Anda di halaman 1dari 2

Kepada Yth: Ketua IDI Cabang Surabaya Di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat/ Tanggal

Lahir : Status : Dokter Umum/ Spesialis *) Perguruan Tinggi : Anggota IDI Cabang : NPA IDI : No. STR : Tgl. Berakhir STR : Alamat sesuai KTP : No. HP Email : :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi untuk Membuat/ Merubah/ Memperpanjang *) SIP di Adapun sebagai persyaratan bersama ini saya lampirkan: 1. Fotocopy KTP 2. Fotocopy KTA 3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) 4. Fotocopy Ijazah 5. Fotocopy SIP/ SP yang telah dimiliki 6. Surat Keterangan Sehat Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Surabaya,

2013 Pemohon,

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Melakukan praktek di sarana kesehatan sebagai berikut: Tempat I Nama Sarana Alamat : :

Ijin SIP

: Sudah/ Belum *) Membuat/ Merubah/ Memperpanjang *)

Tempat II Nama Sarana Alamat : :

Ijin SIP

: Sudah/ Belum *) Membuat/ Merubah/ Memperpanjang *)

Tempat III Nama Sarana Alamat : :

Ijin SIP

: Sudah/ Belum *) Membuat/ Merubah/ Memperpanjang *)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surabaya,

2013 Pemohon,

*) Coret yang tidak perlu