Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Tempat / tanggal lahir Asal FK / lulusan tahun Alamat Se"arang N$. Telp N$. %p : dr. : : FK Universitas Airlangga / tahun 2 : #l. : : !

&enyata"an bahwa saya bersedia untu" ditempat"an di seluruh pel$s$" 'nd$nesia selama men(alani )r$gram )endidi"an *$"ter Spesialis+, -))*S+,., untu" )r$gram Studi Ur$l$gi pada Fa"ultas Ked$"teran Universitas Airlangga Surabaya. *emi"ian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh+sungguh.

Surabaya, 2/ September 2 , &engetahui, 0ang membuat pernyataan,

dr. -1rang tua / wali.