Anda di halaman 1dari 12

ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Nama : Ny. DA Umur : 35 tahun

Ruang : Kelas :

Nama Usia Jenis kelamin Alamat pekerjaan Pendidikan Terakhir

: Ny. DA : 35 tahun : Perempuan : jl. Talang Tengah desa Rambutan I : Ibu Rumah Tangga : SMA

Dokter yang Merawat : Dr.HJ. Hasmeinah, Sp.M Dokter Muda : Otchi Putri Wijaya

Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2013 Keluhan Utama : Mata kanan Kabur Keluhan Tambahan : Mata terasa nyeri, berair, merah, dan pedih 1. Riwayat Penyakit Sekarang 2 bulan yang lalu pasien merasakan sakit kepala hebat setelah pasien menangis lalu pasien merasakan mata kanannya sakit, merah, dan pandangan agak kabur. Lalu pasien pergi ke puskesmas dan hanya di beri obat sakit kepala, keluhan sakit kepala hilang namun keesokan harinya sakit kepala timbul lagi keluhan pada mata tidak hilang malah semakin berat. Sakit kepala disertai mual dan muntah disangkal pasien, melihat pelangi di sekitar lampu (-), pandangan kabur seperti tertutup tirai (+), melihat seperti ada yang terbang (-). pemakaian kontak lensa (-), trauma di sekitar mata (-), gigi berlubang (+), pada saat kejadian pasien mengku sedang batuk pilek. 1 hari SMRS pasien mengeluh sakit kepala sebelah yang menjalar kemata,

mata merah, perih berair, sekret di pagi hari sedikit, os tidak mengobati matanya dengan obat-obatan yang dibeli diwarung.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat trauma pada mata disangkal Riwayat kemasukan benda asing pada mata disangkal Riwayat mengkonsumsi obat steroid jangka panjang disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

4. Riwayat pengobatan Pasien hanya berobat kepuskesmas dan mendapat obat sakit kepala, pasien tidak menggunakan obat tetes mata yang di belinya diwarung. PEMERIKSAAN FISIK Nama : Ny. DA Umur : 35 tahun Ruang : Kelas :

Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : Baik : Compos mentis :

Tekanan Darah Nadi Laju Napas Suhu

: 130/90 mmHg : 108 x/menit : 21 x/menit : 36,5oC

Status Oftalmologis

OD

OS

No. 1. 2. 3. Visus

Pemeriksaan

OD 20/50 Meningkat /palpasi

OS 20/20 Normal/ palpasi

Tekanan Intra Okuler Kedudukan Bola Mata Posisi Eksoftalmus Enoftalmus

Ortoforia (-) (-)

Ortoforia (-) (-)

4.

Pergerakan Bola Mata Atas (+) Baik (+) Baik

Bawah Temporal Temporal atas Temporal bawah Nasal Nasal atas Nasal bawah Nistagmus 5. Palpebrae Hematom Edema Hiperemis Benjolan Ulkus Fistel Hordeolum Kalazion Ptosis Ektropion Entropion Sekret Trikiasis Madarosis 6. Punctum Lakrimalis Edema Hiperemis Benjolan

(+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (-)

(+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (-)

(-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Fistel 7.

(-)

(-) (diperiksa) (-) (-) (-) (-)

Konjungtiva Tarsal Superior (tidak diperiksa) Edema Hiperemis Sekret Epikantus (-) (-) (-) (-)

8.

Konjungtiva Tarsalis Inferior Kemosis Hiperemis Anemis Folikel Papil Lithiasis Simblefaron (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

9.

Konjungtiva Bulbi Kemosis Pterigium Pinguekula Flikten Simblefaron Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Injeksi episklera Perdarahan subkonjungtiva (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-)

10.

Kornea Kejernihan Edema Keruh (+) Jernih (-)

Ulkus Erosi Infiltrat Flikten Keratik presipitat Macula Nebula Leukoma Leukoma adherens Stafiloma Neovaskularisasi Imbibisi Pigmen iris Bekas jahitan Tes sensibilitas 11. Limbus kornea Arkus senilis Bekas jahitan 12. Sklera Sklera biru Episkleritis Skleritis 13. Kamera Okuli Anterior Kedalaman Kejernihan Flare Tidak

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak dilakukan

dilakukan

(-) (-)

(-) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Dangkal Keruh (-)

Cukup Jernih (-)

Sel Hipopion Hifema 14. Iris Warna Gambaran radier Eksudat Atrofi Sinekia posterior Sinekia anterior Iris bombe Iris tremulans 15. Pupil Bentuk Besar Regularitas Isokoria Letak Refleks cahaya langsung Refles Pupil Seklusio pupil Oklusi pupil Leukokoria 16. Lensa Kejernihan Shadow test

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Coklat Jelas/tidak jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Coklat Jelas/tidak jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Bulat 5 mm Reguler (-) Sentral Disentral (-) (-) (-) (-)

Bulat 3 mm Reguler (+) Lateral Kearah medial nasal (+) (-) (-) (-)

Jernih Tidak ada

Jernih Tidak ada

Refleks kaca Luksasi Subluksasi Pseudofakia Afakia

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

17.

Funduskopi (tidak dilakukan) Refleks fundus Papil - warna papil - bentuk - batas Retina (-) (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama :Ny. DA Umur: 35 tahun

Ruang : Kelas :

Anjuran Pemeriksaan: Tonometri Funduskopi Gonioskopi Perimetri / Kampimetri

Laboratorium : Kimia Klinik (Gula darah sewaktu/BSS)

RINGKASAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : Ny. DA Umur: 35 tahun

Ruang : Kelas :

2bulan yang lalu pasien sakit kepala lalu menjalar emata sebelah kanan diikuti mata merah, berair, pedih, nyeri, kabur. Mata kabur seperti tertutupi tirai Pemeriksaan visus mata kanan 20/50 pinhole tidak dilakukan Mata kanan palpebra edema (+), hiperemis (+), Konjungtiva tarsalis inferior hiperemis (+), korne keruh (+), edema(+), COA dangkal (+), pupil bulat disentral midilatasi, reflex pupil (-).

Mata kiri injeksi konjungtiva bulbi (+)

Daftar Masalah: Penglihatan mata kanan kabur seperti tertutup tirai, merah, berair, pedih dan nyeri Visus : OS 20/50 tidak dipinhole Mata kanan palpebra edema (+), hiperemis (+), Konjungtiva tarsalis inferior hiperemis (+), korne keruh (+), edema(+), COA dangkal (+), pupil bulat disentral midilatasi, reflex pupil (-). Kemungkinan Penyebab Masalah : OD Susp. Glaucoma akut

RENCANA PENGELOLAAN 1. Medikamentosa a. Karbonik Anhidrase inhibitor oral b. beta-blocker tetes mata c. diuretic oral d. antibiotik salep mata

Nama : Ny. DA Umur : 35 tahun

Ruang : Kelas :

Edukasi a. jangan terlalu stress dan terlalu emosi b. jangan terlalu lama berada di tempat gelap c. jangan terlalu dekat ketika membaca d. rutin control ke dokter spesialis mata e. rutin minum obat yang di berikan oleh dokter spesialis mata.

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Diperiksa dan disahkan oleh Dokter pembimbing : Tanggal 28 November 2013

Tanda Tangan,

dr. hj. Hasmeinah, Sp.M

ANALISA KASUS

Seorang perumpuan berusia 35 tahun dating ke RSMP dengan keluhan mata kanan kabur, merah, berair, pedih, nyeri.sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengalami sakit kepala hebat lalu pasien berobat kepuskesmas dan di beri obat sakit kepala keluhan sakit kepala hilang sesaat dan keesokan harinya sakit kepala muncul lagi, mata kanan semakin merah, nyeri, pedih, dan berair. Pandangan kabur terjadi tiba-tiba. Pasien mengaku mata kanan seperti ada yang menutupi pandangannya. Mual dan muntah saat sakit kepala disangkal pasien, melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu juga disangkal pasien. Berdasarkan keluhan utama pasien mengalami penurunan penglihatan secara tibatiba, mata merah, berair, pedih dan nyeri maka dapat dipikirkan kemungkinan terjadi ulkus kornea, keratitis, glaucoma akut dan endoftalmitis. Kemungkinan keratitis dan ulkus kornea dapat disingkirkan karena riwayat pamakaian kontak lensa atau trauma dan kemasukan benda asing disangkal pasien dan pada pemeriksaan fisik dengan menggunakan slit lamp tidak ditemukannya tanda-tanda erosi kornea, dan infiltrate. Kemungkinan terjadinya endoftalmitis dapat di pertimbangkan karena pada pasien terdapat factor penyebab endogen yaitu pada saat kejadian pasien sedang mengalami batuk pilek yang lama dan terdapat lubang pada giginya, akan tetapi menjadikan endoftalmitis sebagai diagnosis utama dan pasti tidak dapat diakukan karena untuk memeriksa segmen posterior bola mata tidak dapat di nilai hal ini di karenakan kekeruhan yang terjadi pada segmen anterior bola mata. Kemungkinan glaucoma akut dapat di tegakkan karena pada pasien ini penurunan visus terjadi tiba-tiba yang di awali dengan sakit kepala hebat. Meskipun tidak di temukan mual dan muntah pada pasien saat sakit kepala ataupun halo ketika melihat lampu akan tetapi, mata merah, pegih, nyeri dan berair serta di ikuti pandangan kabur yang mendadak bias menunjang diagnosis ini untuk ditegakkan meskipun tidak

dilakuakan tonometri akan tetapi pada saat palpasi tekanan bola mata sebelah kanan pasien memang meningkat di bandingkan tekanan bola mata kiri yang sehat. Penatalaksaanan pada pasien ini adalah dengan cara menurunkan tekanan bola mata dengan di berikan obat karbonik anhidrase inhibitor secara oral untuk mengurangi produksi dari akuos humor pada pasien ini, lalu dapat di berikan analgetik untuk pereda nyeri, dapat juga di berikan diuretic oral untuk mempercepat menurunkan tekanan bola mata dengan mensekresikan air melalui urin, dapat juga di berikan beta bloker tetes mata, dan antibiotic salep mata karena pada saat dating mata pasien merah kecurigaan terhadap peradangan kemungkinan ada. Prognosis penderita ini quo ad vitam bonam, karena tanda- tanda vitalnya masih dalam batas normal, sedangkan quo ad functionam dubia jika di tangani dengan cepat dan tepat serta pasien rutin control tekanan bola mata tidak terus meningkat maka fungsi penglihatannya tidak akan bertambah jelek tetapi tidak bias kembali seperti semula, sedangkan untuk quo ad sanationamnya dubia ad malam, karena kemungkinan untuk kambuh itu besar.