MORNING REPORT

20 Januari 2014

DATA SUBJEKTIF
Nama : An.Fitria Usia : 2 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : bekasi MR : 79-70-04-00 TM IGD : 20 Januari 2014 BB : 10kg

Anamnesis
Keluhan utama : demam
Keluhan tambahan : Batuk berdahak, pilek .

RPS
O Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari smrs.

Keluhan demam dirasakan naik turun, dan naik pada malam hari, ibu pasien tidak mengukur suhu pasien. Pasien sudah berobat dan diuap selama 3 hari, dalam sehari 2 kali diuap, kejang(-), keringat malam(-), pasien menjadi rewel semenjak keluhan demam muncul. Kurang lebih 2 hari smrs, pasien sudah tidak demam. Pasien juga mengalami batuk disertai dahak berwarna putih dan pilek dengan ingus berwarna bening sejak 2 minggu yang lalu. Batuk dan pilek dirasakan hilang timbul. Mual- muntah (-), napsu makan semenjak sakit berkurang, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ditemukan adanya gusi berdarah ataupun mimisan. O Ibu pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat, maupun makanan.

RPD : disangkal RKP : Pasien sebelumnya aktif dalam pergerakan

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Tampak sakit sedang (tampak lemah, sianosis - , nafas cepat ) Kesadaran : Composmentis (kontak mata +, tidak kooperatif) Frekuensi nafas : 30 x/mnt (reguler, adekuat) Frekuensi nadi : 110 x/mnt (reguler, kuat angkat, isi cukup) Suhu : 36,7oC BB : 10kg

DATA OBJEKTIF
Kepala Mata : Bulat, ubun-ubun besar sudah menutup : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung -/-, air mata +/+ : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/: Mukosa bibir kering (-), lidah kotor, tepi tidak hiperemis & tidak tremor : T1/T1, faring tidak hiperemis : normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -/: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Hidung Mulut

Tengorokan Telinga Leher

DATA OBJEKTIF
Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan & kiri, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus simetris kanan & kiri Perkusi : Sonor simetris kanan & kiri Abdomen : BND vesikuler, ronki(-), wheezing (-) BJ I, II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi dan lien tidak teraba membesar Anus : tidak diperiksa Ekstremitas : Pergerakan ke segala arah, tonus baik, akral hangat , capillary refill time <2 detik, sianosis (-) : Perut tampak datar : Bising usus + 5-6kali/menit : hipetimpani, nyeri ketok (-) : Supel, nyeri tekan (-), turgor tidak menurun, hepar

ASSESSMENT
O Diagnosis kerja: Demam Dengue
O Diagnosis banding : DHF grade I

TATALAKSANA
O Diet
Lunak tidak merangsang

O IVFD
NaCl 0,9% 705ml 36tetes /menit (makro)

selama 5jam dr 21.30 s/d 02.30 WIB Lanjut dengan KaEn 3a 12tetes /menit
O mm/ : domperidon syr 3x1/3 cth
O Pedialite 100ml
O Sanmol syr drop 3x1ml (k/p)

TATALAKSANA
O Konsul bedah

RENCANA TINDAKAN
O Feses lengkap
O Elektrolit

DATA OBJEKTIF
14 JULI 2013 20:42 DARAH LENGKAP Laju endap darah Hb Leukosit HASIL 18 11,8 12,1 NILAI NORMAL < 10 14 16 5 10 SATUAN Mm/jam g/dL 103/uL

Eritrosit
Hematokrit Trombosit

4,42
34 319

4,5 5,5
40- 48 150 400

Juta/mL
% 103/uL

DATA OBJEKTIF
28 JUNI 2013 20:42 DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMAL SATUAN

MCV MCH
MCHC

76,9 (L) 26,8 (L)

34,8

82 92 27 31
32 36

/fL Pg
%

TERIMA KASIH