Anda di halaman 1dari 23

BAB 1 PENDAHULUAN

Latar Belakang Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah penderita kanker 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kankerdiantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Di Jakarta dan sekitarnya dengan jumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan terdapat 650 anak yang menderita kanker pertahun.Menurut Errol untung hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumortulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas.Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis ( Smeltzer. 2001: 2347 ).. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun ( pada usia pertumbuhan ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak lakilaki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui.Melihat jumlah kejadian diatas serta kondisi penyakit yang memerlukan pendeteksian dan penanganan sejak dini.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian Osteosarkoma adalah tumor tulang ganas yang berasal dari sel primitif pada regio metafisis tulang panjang orang berusia muda. (Sarkoma Osteogenik) adalah tumor tulang ganas, yang biasanya berhubungan dengan periode kecepatan pertumbuhan pada masa remaja. Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun.Angka kejadian pada anak laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi pada akhirmasa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki.Penyebab yang pasti tidak diketahui. Bukti-bukti mendukung bahwa osteosarkomamerupakan penyakit yang diturunkan. Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan atas (ujungatas) dan tulang kering (ujung atas).Ujung tulang-tulang tersebut merupakan daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan pertumbuhan yang terbesar. Meskipun demikian, osteosarkoma juga bisa tumbuh di tulang lainnya.3. Sarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung. Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang menginvasi jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh( Wong. 2003). Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang. Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangatganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut ( Wong. 2003). Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor inimenyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketikapasien pertama kali berobat( Smeltzer. 2001).

2. Etiologi Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan osteosarcoma antara lain :

1. Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah

terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarcoma. 2. Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma. 3. Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma. 4. Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarcoma baru

dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada osteosarcoma manusia tidak berhasil. Walaupun

beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarcoma dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya osteosarcoma selama masa pubertas. Hal ini

menunjukkan bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan osteosarcoma. 5. Keturunan ( genetik )

3. Anatomi dan fisiologi Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk gerak pasif, proteksi alat-alat di dalam tubuh, pembeda Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik yang membentuk berbagai sel darah dan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan posfat. Ruang ditengah tulang-tulang

tertentu berisi jaringan hematopoietik yang membentuk berbagai sel darah dan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan posfat. Sebagaimana jaringan pengikat lainnya, tulang terdiri dari komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non-kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri dari osteoblas, oisteosit, dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteosid melalui suatu proses yang disebut osifikasi.Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulan90g sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah (Setyohadi, 2007; Wilson. 2005; Guyton. 1997).

4. Patofisiologi Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. Penyebab osteosarkoma belum jelas diketahui, adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi. Begitu pula adanya hereditery. Dikatakan beberapa virus onkogenik dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma. Akhir-akhir ini dikatakan ada 2 tumor suppressor gene yang

berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma yaitu protein P53 ( kromosom 17) dan Rb (kromosom 13). Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai tumbuh bisa didalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor kedalam sendi. Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen paling sering keparu atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, beberapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid. Sementara tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang. Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif. Keganasan sel pada mulanya berawal pada sumsum tulang (myeloma) dari jaringan sel tulang (sarcoma) sel-sel tulang akan berada pada nodul-nodul limfe, hati dan ginjal sehingga dapat mengakibatkan adanya pengaruh aktifitas

hematopeotik sumsum tulang yang cepat pada tulang sehingga sel-sel plasma yang belum matang/tidak matang akan terus membelah terjadi penambahan jumlah sel yang tidak terkontrol lagi (Setyohadi, 2007; Wilson. 2005; Guyton. 1997).

5. Klasifikasi Klasifikasi menurut WHO ditetapkan berdasarkan atas criteria histologist, jenis diferensiasi sel-sel tumor yang diperhatikan dan jenis inter seluler matriks yang di produksi. Dalam hal ini dipertimbangkan sifat-sifat tumor, asal usul sel serta pemeriksaan histologist menetapkan jenis tumor bersifat jinak atau ganas. Sel-sel dari musculoskeletal berasal dari mesoderm tapi kemudian berdiferensiasi menjadi beberapa sel osteoklas, kondroblas, fibroblas, mieloblas. Oleh karena itu sebaiknya klasifikasi tumor tulang berdasarkan atas asal sel, yaitu bersifat osteogenik, kondrogenik atau mielogonik.Meskipun demikian terdapat kelompok yang tidak termasuk dalam kelompok tumor yaitu kelainan reaktif (reactive bone) atau hamartoma yang sebenarnya berpotensi menjadi ganas. Beberapa hal yang penting yang sehubungan dengan penetapan klasifikasi yaitu : a. Jaringan yang mudah menyebar tidak selalu harus merupakan jaringan asal. b. Tidak ada hubungan patologis atau klinis dalam kategori khusus. c. Sering tidak ada hubungan antara kelainan jinak dan ganas dengan unsureunsur jaringannya. Misalnya osteoma dan osteosarkoma. d. Beberapa tumor hanya disebut dalam suatu kelompok yang sederhana, misalnya osteosarkoma Tabel 2.1 Klasifikasi tumor tulang berdasarkan criteria histologik

tumor tulang (WHO) Asal sel Osteogenik Jinak Osteoma Osteoid Osteoma Osteoblastoma Kondrogenik Osteoblastoma Kondroma Osteokondroma Kondrosarkoma Kondrosarkoma Kortikal Juksta Ganas Osteosarkoma Parosteal Osteosarkoma

Fibroma Kondromiksoid

Kondroblastoma Fibroma Kondromiksoid

Giant Cell Tumor Mielojenik

Osteoklastoma Sarkom Ewing Sarkoma Retikulum Limfosarkoma Mieloma

Vaskuler

Hemangioma Limfangioma

Angiosarkoma

Intermediate : Hemangio-Endotelioma Hemangio-Perisitoma Jaringan Lunak

Tumor Glomus

Fibroma Desmo Plastik Lipoma

Fibrosarkoma Liposarkoma Mesenkimoma Ganas Sarkoma berdeferesiansi tak

Tumor lain

Neurinoma Neurofibroma

Kondroma Adamantinoma

Tumor tanpa klasifikasi

Kista Soliter Kista Aneurisma Kista Juksta-Artikuler Defek Metafisis Granuloma Eosinofil Displasia Fibrosa Miositis Osifikans Tumor Brown Hiperparatiroidisme

6. BEBERAPA VARIASI DARI OSTEOSARKOMA a. Parosteal Osteosarkoma

Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblast dan membentuk waven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 40 tahun. Bagian posterior dari distal fermur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang yang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatanny adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80-90%. b. Periosteral Osteosarkarmo Periosteral osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga dapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%-35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical resection), dengan didahului preoperative kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi. c. Telangiectasis Osteosarkoma Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurismal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsy sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat reposif terhadap adjuvant chemotherapy. d. Osteosarkarmo Sekunder

Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur yang lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor, Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pegetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur yang tua. Lokasi yang tersering adalah humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri nertambah, disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pegetic osteosarcomas sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah. e. Osteosarkarmo Intrameduler derajat Rendah Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Secara mikrospik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu 1565 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteral osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan local eksisi saja. f. Osteosarkarmo Akibat Radiasi Osteosarkarmo bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3-35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi. g. Multisentrik Osteosarkarmo Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarcoma memang terjadi bersamaan

pada lebih dari satu tempat lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.

7. Manifestasi Klinik a. Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit) b. Fraktur patologik c. Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas d. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena e. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise.

8. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Radiologi Biasanya gambaran radiogram dapat membantu untuk menentukan keganasan relatif daritumor tulang. Sebagai contoh, suatu lesi bertepi bulat dan berbatas tegas cenderung bersifatjinak. Lesi seperti itu sering kali memiliki tepi yang sklerotik, menunjukkan bahwa tulangyang terserang memiliki cukup waktu dan kemampuan untuk memberikan respon terhadapmassa yang tumbuh. Gambaran tepi lesi yang tidak tegas menandakan bahwa proses invasitumor ke jaringan tulang yang berada di sekitarnya.Lesi ini tumbuh dengan cepat dan tulang tidak mempunyai cukup waktu guna mengadakanrespon pembelahan untuk bereaksi melawan massa tersebut. Perluasan lesi melalui kortekstulang merupakan cirri khas suatu keganasan. Kalau tumor menembus korteks, periosteumnyamungkin akan terkelupas. Mungkin periosteumnya akan mengadakan respon denganmenimbun suatu

10

lapisan tipis tulang yang reaktif, lalu tulang akan terangkat, dan reaksiperiosteal tersebut berulang kembali. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk membantumenegakkan diagnosis meliputi foto sinar-x lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh tulang ( bone survey ) apabila ada gambaran klinis yang mendukung adanya tumor ganas/ metastasis. Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang: 1) Lokasi lesi yang lebih akurat, apakah pada daerah epifisis, metafisis, diafisis, atau pada organ - organ tertentu. 2) Apakah tumor bersifat soliter atau multiple. 3) Jenis tulang yang terkena. 4) Dapat memberikan gambaran sifat tumor, yaitu: Batas, apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak. 5) Sifat tumor, apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah memberikanreaksi pada periosteum, apakah jaringan lunak di sekitarnya terinfiltrasi. 6) Sifat lesi, apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun. Pemeriksaan radiologi lain yang dapat dilakukan, yaitu: 1) Pemindaian radionuklida. Pemeriksaan ini biasanya dipergunakan pada lesi yang kecil seperti osteoma. 2) CT-scan. Pemeriksaan CT-scan dapat memberikan informasi tentang

keberadaantumor, apakah intraoseus atau ekstraoseus. 3) MRI . MRI dapat memberika informasi tentang apakah tumor berada dalam tulang,apakah tumor berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan lunak.

b. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang dalam membantumenegakkan diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi: 1) Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah, haemoglobin, fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum, fosfatase asam serum yang memberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang. 2) Urine . Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones. c. Biopsi

11

Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaanhistologist, untuk membantu menetapkan diagnosis serta grading tumor. Waktu pelaksanaanbiopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologi yangdipergunakan pada grading. Apabila pemeriksaan CT-scan dilakukan setelah biopsi, akan tampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu keganasanpada jaringan lunak. Ada dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu : 1) Biopsi tertutup, dengan menggunakan jarum halus ( fine needle aspiration, FNA) dengan menggunakan sitodiagnosis, merupakan salah satu biopsi untuk melakukandiagnosis pada tumor. 2) Biopsi terbuka Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui tindakan operatif. Keunggulan biopsi terbuka dibandingkan dengan biopsi tertutup, yaitu dapatmengambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologis dan pemeriksaanultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan jaringan, dan mengurangikecenderungan perbedaan diagnostik tumor jinak dan tunor ganas (seperti antaraenkondroma dan kondrosakroma, osteoblastoma dan osteosarkoma). Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya, misalnya pada reseksi end-block .

9. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul,antara lain gangguan produksi antibodi,infeksi yang biasa disebabkan oleh kerusakan sumsum tulang yang luas dan merupakan juga efek dari kemoterapi,radioterapi,dan steroid yang dapat menyokong terjadinya leucopenia dan fraktur patologis,gangguan ginjal dan system hematologis,serta hilangnya anggota ekstremitas.Komplikasi lebih lanjut adalah adanya tanda tanda apatis dan kelemahan

10. PENATALAKSANAAN Osteosarkoma mempunyai program yang lebih baik, disebabkan oleh prosedur penegakkan diagnosis dan staging dari tumor yang lebih baik, begitu juga dengan adanya pengobatan yang lebih canggih. Dalam penanganan

12

osteosarkoma modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua bagian yaitu dengan kemoterpai dan dengan operasi. a. Kemoterapi Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakukan prosedur operasi penyelamatan

ekstremitas (limb salvage proceure) dan meningkatkan survival rute dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkamo adalah kemoterapi preoperative (preoperative

chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperative (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy. Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstrimnya. Pemberian kemoterapi posperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi. Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah : doxorubicin (Andriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Rheumatrex). Protocol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terai adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan

menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate 60-80%. b. Operasi Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalamoperasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor

13

dan melakukan rekrontruksinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterpi preoperatif (induction = neodjuvant ekstremitas chemotherapy) (limb-sparing melakukan resection) operasi dan mempertahankan melakukanj

sekaligus

rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma. Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaab survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-savage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dan ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-protesis dari methal. Protesis ini

memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilitas secara cepat, memberikan stabilitassendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga endoprotesis methal meminimalisasi komplikasi post operasinya disbanding dengan menggunakan bone graft. c. Follow-up Post-operasi Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara local maupun adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah : longgarnya protesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemerikasaan fisik secara rutin pada tempat operasinya mupun secara sistematik terhadap terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari local ekstremitasnya maupun paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemerikasaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam 2

14

tahun pertama post operasinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.

11. PROSES KEPERAWATAN DENGAN OSTEOSACROMA


a. pengkajian 1) Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, pendidkan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, dan lain-lain. 2) Anamnesa Pengkajian berdasarkan karakterisitik nyeri: P : palliative : tidak teridentifikasi Q : quality/quanty : pada kasus nyeri yang dirasakan klien terus menerus. R ::region ; nyeri terletal pada tungkai bawah kanan. S : scale ; klien menyatakan bahwa nyerinya ada pada skala 9 (0-10) T : nyeri terjadi sejak 3bulan yang lalu dan akan bertambah nyeri apabila area bengkaknya disentuh atau bergesekan dengan kain. 3) Riwayat kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengeluh nyeri pada daerah tulang yang terkena. Klien mengatakan susah untuk beraktifitas/keterbatasan gerak Mengungkapkan akan kecemasan akan keadaannya b) Riwayat kesehatan dahulu Perlu dikaji apakah klien pernah menderita suatu penyakit yang berat/penyakit tertentu yang memungkinkan berpengaruh pada

kesehatan sekarang, kaji adanya trauma prosedur operatif dan penggunaan obat-obatan. c) Riwayat kesehatan keluarga Kaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti yang dialami klien/gangguan tertentu yang berhubungan secara langsung dengan gangguan hormonal seperti gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

15

3. Pengkajian fisik Inspeksi : a. Postur: terlihat massa sebesar bola tenis di tungkai kanan,kemerahan,dan mengkilap b. Gaya berjalan: nyeri dirasakan klien pada skala9 sehingga dapat dipastikan klien tidak bisa berjalan dengan baik. c. ROM : klien tidak dapat bergerak bebasd. Perubahan warna kulit : terlihat perubahan kulit berupa rubor dan mengkilat pada areapembengkakan,ditemukan adanya pus berwarna hijau. Palpasi: a. Nyeri tekan bertambah apabila disentuh dan bergesekan dengan kain,sehingga perawat tidak bolehmenekannya. b. Edema (tempat,ukuran,temperature)Edema pada tungkai bawah kanan klien sebesar bola tennis dan timbul rubor dan mengkilat. 4. Hasil laboratorium/radiologi Terdapat tulang baru. Adanya gambaran sun ray spicules atau benang-benang tulang dari kortek tulang. Terjadi peningkatan kadar alkali posfatase. gambaran adanya kerusakan tulang dan pembentukan

b. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan proses patologik dan pembedahan (amputasi). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah nyeri akut teratasi seluruhnya. DS : Klien mengatakan nyeri sebelum dan setelah pembedahan DO : Fokus diri klien tampak menyempit, dan Perilaku klien tampak melindung diri / berhati-hati.

16

Kriteria Hasil : Klien mengatakan nyeri hilang dan terkontrol, Klien tampak rileks, tidak meringgis, dan mampu istirahat/tidur dengan tepat, Tampak memahami nyeri akut dan metode untuk menghilangkannya, dan Skala nyeri 0-2.

Intervensi: a) Catat dan kaji lokasi dan intensitas nyeri (skala 0-10). Selidiki perubahan karakteristik nyeri. R : Untuk mengetahui respon dan sejauh mana tingkat nyeri pasien. b) Berikan tindakan kenyamanan (contoh ubah posisi sering, pijatan lembut). R : Mencegah pergeseran tulang dan penekanan pada jaringan yang luka. c) Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka. R : Peningkatan vena return, menurunkan edema, dan mengurangi nyeri. d) Berikan lingkungan yang tenang. R : Agar pasien dapat beristirahat dan mencegah timbulnya stress. e) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik, kaji efektifitas dari tindakan penurunan rasa nyeri. R : Untuk mengurangi rasa sakit / nyeri.

2) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan muskuluskletal, nyeri, dan amputasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah kerusakan mobillitas fisik teratasi seluruhnya.

DS : Klien mengatakan sulit untuk bergerak DO : Klien tampak mengalami Gangguan koordinasi; penurunan kekuatan otot, kontrol dan massa.

17

Kriteria Hasil : a) Pasien menyatakan pemahaman situasi individual, program pengobatan, dan tindakan keamanan, b) Pasien tampak ikut serta dalam program latihan / menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas, c) Pasien menunjukan teknik / perilaku yang memampukan tindakan beraktivitas, dan d) Pasien tampak mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal.

Intervensi : a) Kaji tingkat immobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang immobilisasi tersebut. R /: Pasien akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proporsional). b) Dorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton TV, membaca koran dll ). R / : Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian, meningkatkan perasaan mengontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial. c) Anjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak. R / : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan. d) Bantu pasien dalam perawatan diri. R / : Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh. e) Berikan diit Tinggi protein Tinggi kalori , vitamin , dan mineral.

18

R / : Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB. f) Kolaborasi dengan bagian fisioterapi. R / : Untuk menentukan program latihan.

3) Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan penekanan pada daerah tertentu dalam waktu yang lama. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah kerusakan integritas kulit / jaringan taratasi seluruhnya. Kriteria Hasil : Klien Menunjukkan prilaku / tehnik untuk mencegah kerusakan kulit tidak berlanjut.

Intervensi : a) Kaji adanya perubahan warna kulit. R / : Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit. b) Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan. R / : Untuk menurunkan tekanan pada area yang peka resiko kerusakan kulit lebih lanjut. c) Ubah posisi dengan sesering mungkin. R / : Untuk mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan resiko kerusakan kulit. d) Beri posisi yang nyaman kepada pasien. R / : Posisi yang tidak tepat dapat menyebabkan cedera kulit / kerusakan kulit. e) Kolaborasi dengan tim kesehatan dan pemberian zalf / antibiotic. R / : Untuk mengurangi terjadinya kerusakan integritas kulit.

4) Resiko infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka kerusakan jaringan lunak. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah resiko infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil :

19

a) Tidak ada tanda-tanda Infeksi, b) Leukosit dalam batas normal, dan c) Tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi : a) Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa. R/ : Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi. b) Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka. R/ : Meminimalkan terjadinya kontaminasi. c) Rawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik R/ : Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. d) Mewaspadai adanya keluhan nyeri mendadak, keterbatasan gerak, edema lokal, eritema pada daerah luka. R/ : Merupakan indikasi adanya osteomilitis. e) Kolaborasi pemeriksaan darah : Leukosit R/ : Leukosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi.

20

Daftar Pustaka

1. Brunner & Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC 2. Hide G. 2007. Osteosarkoma, Variants. (online), (http://www.emedicine. com). 3. http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20siki_9.pdfhttp://repository.usu.ac.i d/bitstream/123456789/19573/4/Chapter%20II.pdf. 4. http://ifaria.files.wordpress.com/2010/01/patofis-osteosarcoma.doc. 5. http://www.scribd.com/doc/49448400/PATOFISIOLOGIOSTEOSARCOMA 6. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19573/4/Chapter%20II.pd f. 7. http://wikimedya.blogspot.com/2010/11/definisi-konsep-penyakitosteosarcoma.html. 8. National Cancer Institute. 2008. Osteosarkoma/Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment. (online), (http://www.cancer.gov). 9. Otto, Shirley E. 2003. Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC. 10. Patel SR, Benjamin RS. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone Metastases. Dalam: Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th ed. USA: McGRAW-HILL. 2005 11. Rasjad, Choiruddin. (2003). Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makasar : Bintang Lamimpatue. 12. Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC 13. Springfield D. Orthopaedics. Dalam: Brunicardi FC. Schwartzs Manual of Surgery 8th ed. USA: McGRAW-HILL. 2006. 14. Syamsuhidayat, R dan Wim de Jong. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC. 15. Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.

21

PATHWAY

GENETIKA

VIRUS ONKOGENIK

TUMOR

TERPAPAR RADIASI

KELAINAN GENETIK PADA LENGAN PANJANG KROMOSOM 13

MASUK KEDALAM TUBUH

TUMBUH KEDALAM JARINGAN METAFIN


TERJADI DELESI PADA TULANG

MENGEROSI KORTEKS
PERTUMBUHAN TULANG ABNORMAL

OSTEOLITIK

JARINGAN LUNAK TERSERANG OSTEOBLASTIK

OSTEOSARKOMA
TULANG RUSAK

TIMBUL LESI DESTRUKTIF IREGULAR

NYERI TULANG RAWAN METASTASIS KE ORGAN LAIN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT INFEKSI

TERAPI

KOMPLIKASI PENYAKIT

RADIASI X-RAY

BEDAH

KEMOTERAPI

MUAL/ MUNTAH

ALOPESIA KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT INTOLERANSI AKTIVITAS; KELETIHAN GANGGUAN CITRA TUBUH GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI BIOPSI AMPUTASI

PERUBAHAN NUTRISI

BERAT BADAN TURUN

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK