SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nomor Pokok Mahasiswa Tempat dan Tanggal Lahir Alamat

: : : : :

Mahasiswa Fakultas . Universitas Padjadjaran, dengan ini menyatakan dan berjanji : 1. Bahwa saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas Padjadjaran. 2. Bahwa saya bersedia menyelesaikan Program.. paling lambat sampai dengan bulan .................................. 3. Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan seperti tercantum pada butir 1 dan 2, saya bersedia mengundurkan diri dan tidak mengajukan keberatan apapun karena saya telah mendapatkan perpanjangan studi sebanyak ................................ (...................................) kali. 4. Surat pengunduran diri akan saya buat selambat lambatnya 5 hari sesudah batas waktu pada butir 2, bila sampai dengan batas waktu tersebut belum dibuat maka surat perjanjian ini dianggap sebagai bukti pengunduran diri. Demikian pernyataan dan perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : Dosen Wali

Bandung, ................................................. Yang membuat pernyataan / perjanjian

Materai Rp.6000

(........................................)

(...............................................................) NPM.