I. IDENTITAS PASIEN Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Agama No. Rekam Medis Tanggal Masuk : By.

Santinah : 1 hari : perempuan : Kp. Sinargalih : Islam : 447296 : 10 September 2013

Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2013 Identitas Ayah Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Identitas Ibu Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : :

: : : :

II. ANAMNESA : (Alloanamnesa dari ibu penderita, 10 september 2013) Keluhan Utama : sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dikeluhkan sesak napas sejak 2 jam SMRS. Keluhan sesak napas dirasakan semakin memberat. Keluhan sesak napas disertai batuk-batuk, keluhan dialami pasien ketika lahir saat pasien belum mendapat minum apapun dikarenakan ASI ibunya belum keluar, keluhan tidak disertai dengan ketuban hijau saat melahirkan di bidan, panas badan -, riwayat melahirkan ketuban jernih, menangis kuat berat lahir 3200 gram.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kehamilan dan kelahiran a. b. Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan

Anamnesa Makanan Riwayat Imunisasi Vaksinasi BCG DPT Polio Hepatitis B Campak Anamnesa Pertumbuhan BB : TB : U: TB/U : BB / U : BMI : I II III IV Ulangan

Sosial ekonomi dan lingkungan 1. Sosial ekonomi

2. Lingkungan

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Kesadaran Tanda Vital: Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status Gizi: Umur Berat badan Panjang badan BB/U TB/U BMI Kesimpulan : : 3200 gram : : : : : : : 154 kali/menit (N : 120-160 x/ menit) : 56 kali/menit (N : 40-60 x/menit) : 36,5 C (N : 36,5-37,5 C ) : letargis, menangis lemah

Pemeriksaan khusus: 1. Kepala Ubun-ubun Mata Hidung Mulut : cekung : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Pernapasan cuping hidung (+) : Perioral sianosis (+), mukosa mulut basah .

2. Leher Retraksi suprasternal KGB

: (+) : tidak tampak dan tidak teraba membesar

3. Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru kanan Bentuk dan gerak simetris, Paru-paru kiri Bentuk dan gerak simetris

BVS (+) ICS IV midclavicula dextra Ronkhi (-) Wheezing (-)

linea BVS (+) ICS IV midclavicula dextra Ronkhi (-) Wheezing (-)

linea

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : :Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-), split +

4. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 5. Ekstremitas Akral Capilary refill

: datar, retraksi epigastrium + : bising usus (+) normal : turgor kulit kembali lambat :

: cianosis +, akral dingin :

V. DIAGNOSIS BANDING 1. Dextrocardia + D-transposition of great arteri 2. L- transposition of great arteri + congenital defect 3. Dextrocardia + total anomalus pulmonary venous return 4. Dextrocardia + tetralogy of fallot VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Rontgen thorax 2. electrocardiografi VII. DIAGNOSA KERJA Dextrocardia + D-transposition of great arteri VIII. USULAN PEMERIKSAAN 1. 2. 3. 4. 5. Saturasi O2 Analisis gas darah Gula darah sewaktu Elektrolit darah Echocardiography

IX. PENATALAKSANAAN Pasang o2 IV line dextrose 5% Pge1 Koreksi asidosis Koreksi elektrolit BAS Definitif terapi

X. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad malam Quo ad functionam : ad malam

Pemmbahasan Mengapa pasien ini didiagnosa sebagai Dextrocardia + D-transposition of great arteri 1. Pasien lahir dengan kondisi langsung biru dan sesak yang merupakan bagian dari penyakit jantung bawaan cianotik 2. Dari pemeriksaan fisik hanya didapatkan bunyi jantung split presisten lebar tanpa mur-mur sistolik diastolik ataupun gallop 3. Dari foto rontgen didapatkan gambaran dextrocardia tanpa gambaran jantung lainnya.