A. ANAMNESIS Dokter (D): Selamat pagi, Pak/Bu. Silahkan duduk. Pasien (P): Terima kasih, Dok.

D: Perkenalkan saya dokter muda Anggi. Dengan bapak/ibu siapa ini? P: Dimas/Gita, Dok. D: Baiklah, Pak/Bu, ada keluhan apa? I. Identitas pasien Pertanyaan Jawaban (Diabetes mellitus) Dengan Bapak/Ibu siapa? Usianya berapa, Pak/Bu? Apakah Bapak/Ibu sudah menikah? Asal dari mana, Pak/Bu? Jenis kelamin Pekerjaannya apa, Pak/Bu? Pendidikan terakhir Bapak/Ibu? Maaf, agama Bapak/Ibu apa ya? II. Keluhan utama Pertanyaan Jawaban (DM) Baik, Pak/Bu. Ada keluhan apa? Sudah berapa lama berat badannya terus turun, Pak/Bu? Mm.. Berat badan saya terus menurun, Dok Kira-kira 2 bulan terakhir ini, Dok Jawaban (Hipertiroid) Mm.. Berat badan saya terus menurun, Dok Sudah 2 bulan, Dok Muslim Muslim Sarjana Sarjana Dari Solo, Dok. Perempuan Ibu rumah tangga Dari Semarang, Dok. Laki-laki Saya guru, Dok. Gita, Dok. 50 tahun Sudah, Dok. Jawaban (Hipertiroid) Dimas, Dok. 45 tahun Sudah, Dok.

III.

Riwayat penyakit sekarang Pertanyaan Apakah sebelum terjadi keluhan ini Bapak/Ibu sehat-sehat saja atau ada penyakit tertentu yang diderita? Berat badan Bapak/Ibu sebelumnya berapa? Dan sekarang jadi berapa? Apa yang Bapak/Ibu rasakan saat pertama kali keluhan ini terjadi? Bapak/Ibu sedang dalam program diet? Nafsu makan Bapak/Ibu selama 2 bulan terakhir ini bagaimana? Saya jadi sering laper, Dok. Makanya saya makan terus. Tapi berat badannya malah turun Sering merasa haus? Iya, Dok. Belakangan ini saya kalo minum bisa sampe 5 botol aqua gede Buang air kecilnya jadi sering ga? Iya, Dok. Saya kan minum terus tuh, bolakbalik WC bisa sampe 15 kali dalam sehari Kalo malam hari pas lagi tidur, suka terbangun untuk buang air kecil ga? Kalo iya, berapa kali? Sering, Dok. Bisa sampe 5 kali dalam semalem. Saya tidurnya jadi kurang nyenyak deh Ngga, Dok Ngga kok, Dok. Sama aja kayak sebelum berat badannya turun Mm biasa-biasa aja sih, Dok Wah, saya laper terus bawaannya, Dok Sebelumnya berat badan saya 75 kg, sekarang jadi 65, Dok Badan saya jadi sering lemes, Dok. Udah gitu lemah aja deh rasanya Tidak kok, Dok Sebelumnya berat badan saya 75 kg, sekarang jadi 65, Dok Saya sering kepanasan, Dok. Keringetaaan terus deh pokoknya Tidak kok, Dok Jawaban DM Sebelumnya saya baikbaik saja, Dok Jawaban hipertiroid Sebelumnya saya baikbaik saja, Dok

Buang air besarnya gimana, Pak/Bu?

Ngga ada masalah kalo itu, Dok

Jadi lebih sering, Dok. Bahkan saya kemarin diare

Haidnya ada gangguan ga, Bu? Bapak/Ibu sering merasa kesemutan atau baal di ujung-ujung jari tangan atau kaki ga? Sering merasa gatalgatal?

Ngga kok, Dok

Nah, itu juga sering, Dok

Ngga, Dok

Iya, Dok. Kesel deh saya padahal nyamuk udah pada mati saya semprot

Ngga, Dok

Apa ada gangguan penglihatan yang Bapak/Ibu rasakan?

Iya sih, Dok. Saya ngeliat Ngga, Dok jadi kurang jelas, udah gitu saya sering gantiganti kacamata lagi

Bapak/Ibu sering merasa kepanasan ga?

Ngga sih, Dok

Iya, Dok. Saya heran kalo di ruangan temen-temen saya ga keringetan, kok saya keringetan sendiri ya

Sering merasa jantungnya berdebardebar ga, Pak/Bu? Tangan Bapak/Ibu sering bergetar ga? Kalo Bapak/Ibu luka, sembuhnya cepet ga? Apakah Bapak/Ibu merasa ada pembesaran di leher disertai benjolan? Benjolannya nyeri, Pak?

Ngga, Dok

Iya, Dok. Hampir tiap hari kali deg-degannya

Ngga, Dok

Iya, Dok. Tremor ya istilahnya kalo ga salah

Lama, Dok, 2 minggu ga sembuh-sembuh lukanya Ngga sih, Dok

Ngga, Dok

Iya, Dok kayaknya. Nanti tolong dicek ya, Dok

Ngga sih, Dok

Apakah ada perubahan suara?

Ngga, Dok

Belakangan ini saya merasa suaranya jadi agak serak, Dok

Pernah mengalami sesak napas, Pak/Bu?

Ngga, Dok

Pernah, Dok, tapi langsung sembuh sendiri gitu, kok

Rambutnya jadi rontok ga, Pak/Bu? Sering merasa gelisah ga, Pak/Bu?

Ngga, Dok

Iya, Dok. Rambut saya mulai menipis nih

Ngga, Dok

Iya, Dok. Bahkan saya sekarang jadi lebih gampang kepancing emosi

Ada gangguan tidur yang dirasakan ga, Pak/Bu? Keadaan sakit sekarang

Ngga, Dok

Iya, Dok. Sekarang saya susah tidur

Dokter: Jadi sekarang Ibu Dokter: Jadi sekarang mengalami penurunan berat badan yang cukup signifikan, padahal nafsu makan Ibu meningkat. Ibu juga sering merasa lemas dan lelah. Sering merasa kehausan dan frekuensi buang air kecil meningkat, malam hari juga sering terbangun untuk buang air kecil. Benar begitu, Bu? Bapak mengalami penurunan berat badan padahal nafsu makan meningkat. Sering merasa kepanasan dan mudah berkeringat. Ada benjolan di leher yang tidak nyeri.

Alasan berobat sekarang

Jadi, alasan Ibu berobat sekarang karena terjadi penurunan berat badan selama 2 bulan terakhir

Jadi, alasan Bapak berobat sekarang karena terjadi penurunan berat badan dalam 2 bulan

IV.

Riwayat penyakit dahulu Pertanyaan Apakah Bapak/Ibu ada riwayat alergi? Atau alergi terhadap obatobatan tertentu? Saat ini sedang mengkonsumsi obatobatan, ga? Kalau iya, obat apa? Ada riwayat hipertensi dan penyakit jantung? Kadar kolesterolnya tinggi ga, Pak/Bu? Iya, Dok. Saya minum obat hipertensi. Kalo ga salah ada Captopril sama apaaa gitu saya lupa Iya, Dok. Saya emang sakit darah tinggi Iya, Dok. Beberapa bulan lalu saya cek kolesterol saya dan hasilnya agak tinggi Bagaimana kondisi Ibu ketika hamil? Wah, saya berat badannya naik banget, Dok. Waktu itu kata dokter kandungan, saya sakit diabetes kehamilan Berat badan bayi Ibu ketika lahir berapa? Apakah Bapak/Ibu ada riwayat penyakit gondok? Dulu pernah dirawat di rumah sakit? Kalau iya, karena sakit apa? Pernah, Dok. Waktu itu tensi saya tinggi banget. Pas abis melahirkan saya juga dirawat lebih lama karena diabetes hamil Besar, Dok. Sekitar 4.5 kilo Ngga, Dok Wah.. kayaknya sih ngga, Dok Pernah dulu gara-gara demam berdarah, Dok Ga tau, Dok. Saya belum pernah periksa kolesterol saya Ngga sih, Dok Ngga sih, Dok Jawaban (DM) Tidak ada, Dok Jawaban (hipertiroid) Tidak ada, Dok

V.

Riwayat hidup pribadi dan kebiasaan Pertanyaan Bapak/Ibu di rumah tinggal sama siapa? Jawaban (DM) Sama suami, 2 anak, sama 2 pembantu, Dok Jawaban (Hipertiroid) Istri, 3 anak, dan 1 pembantu rumah tangga, Dok Bagaimana pola makan sehari-hari Bapak/Ibu? Saya kan sekarang jadi lebih sering laper, jadi saya lebih sering makan dan porsinya juga nambah, hehe. Ngemil saya juga suka, Dok Makanan apa yang Bapak/Ibu suka? Manismanis atau asin? Bapak/Ibu olahraganya gimana? Teratur ga? Bapak/Ibu merokok ga? Kalau iya, sehari berapa batang? Bapak/Ibu pernah melakukan pemeriksaan berkala ga? Kalau iya, apa aja yang diperiksa dan hasilnya bagaimana? Beberapa bulan lalu sih, Dok. Hasilnya tekanan darah saya 150/90, kolesterol saya juga tinggi. Oh iya, sama gula darah saya juga tinggi Dulu waktu kecil sudah divaksinasi ga, Pak/Bu? Udah sih, Dok kayaknya. Lupa sih masih kecil hehe Mm seinget saya sih udah, Dok Belum pernah, Dok Wah, saya pecinta makanan manis, Dok. Maklum kan orang Jawa Hehehe.. saya males, Dok. Enakan nonton TV Ngga, Dok. Tapi suami saya perokok berat Iya, Dok. Sehari 3 batang lah Agak jarang, Dok Yang asin, Dok. Lebih ngenyangin Saya sekarang bisa makan 5 kali sehari, Dok. Porsinya juga jadi nambah.

VI.

Riwayat keluarga Pertanyaan Kalau boleh tau, Bapak/Ibu anak ke berapa dari berapa bersaudara? Maaf, Pak/Bu, kalo boleh tau apakah orang tua Bapak/Ibu masih ada? Bapak saya udah meninggal 5 tahun lalu, Dok. Kalo ibu saya sih masih ada Bapaknya Ibu meninggal karena apa ya? Anggota keluarga Bapak/Ibu ada yang mengalami hal seperti Bapak/Ibu alami ga? Baiklah, Pak/Bu, saya rasa cukup tanya jawabnya. Sementara saya simpulkan Ibu menderita penyakit diabetes mellitus atau Bapak menderita penyakit hipertiroid. Untuk lebih memastikan lagi, saya butuh data lebih lanjut yang akan didapatkan dari pemeriksaan fisik dan penunjang. Bagaimana? Bapak/Ibu bersedia? Terima kasih. Karena sakit jantung, Dok Kakak saya yang pertama tuh, Dok. Dia udah lama sih sakitnya Tidak ada, Dok Masih ada, Dok Jawaban (DM) Saya anak ke 3 dari 5 bersaudara, Dok Jawaban (hipertiroid) Saya anak ke 3 dari 5 bersaudara, Dok

B. PEMERIKSAAN FISIK Baik, Pak/Bu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik. Bapak/Ibu tidak perlu takut, tidak usah khawatir. Apabila saat pemeriksaan ada rasa nyeri atau tidak nyaman, tolong dilaporkan ya, Pak/Bu. Saya mencuci tangan dulu ya, Pak/Bu.

I.

Keadaan umum dan tanda vital Inspeksi keadaan umum Kesan sakit Diabetes mellitus Tidak tampak kesakitan Hipertiroid Tidak tampak kesakitan

Habitus Kelainan suara dan cara berbicara

Piknikus Normal

Atletikus Suara serak

Inspeksi kulit Kelainan warna kulit Sawo matang, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak ada eflorosensi yang bermakna Eflorosensi kulit Papul pada tungkai kanan dan kiri serta terdapat ulkus pada telapak kaki Pemeriksaan KGB Tidak teraba Pemeriksaan tanda vital Suhu tubuh Nadi Tekanan darah 36.5oC (normal) 70x/menit (normal) 150/90 mmHg (Hipertensi derajat I) Pernapasan Torako-abdominal (normal) Pemeriksaan BB dan TB (TB-100)-10% Berat badan lebih Normal 37.5oC (subfebris) 110x/menit (takikardi) 150/90 mmHg (Hipertensi derajat I) Abdomino-torakal (normal) Tidak teraba Sawo matang, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak ada eflorosensi yang bermakna Tidak ada eflorosensi yang bermakna

II.

Kepala dan leher Kepala dan rambut Inspeksi dan palpasi kepala Diabetes mellitus Normocephali, lonjong, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, lebat, tersebar merata, dan tidak rontok Hipertiroid Normocephali, lonjong, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, tipis, tersebar merata, dan agak rontok

Inspeksi dan palpasi mata

Alis mata: berwarna hitam, jarang, simetris

Alis mata: berwarna hitam, jarang, simetris

Bulu mata: berwarna hitam, lebat, simetris, dan tidak rontok

Bulu mata: berwarna hitam, lebat, simetris, dan tidak rontok

Palpebra: normal Tekanan bola mata: normal

Palpebra: normal Tekanan bola mata: normal

Luas lapang pandang: 180o

Luas lapang pandang: 180o

Gerak bola mata ke segala arah: baik

Gerak bola mata ke segala arah: baik

Bola mata: normal Konjungtiva palpebra: tidak anemis ataupun hiperemis

Bola mata: eksoftalmus

Konjungtiva palpebra: tidak anemis ataupun hiperemis

Konjungtiva bulbi: normal -

Konjungtiva bulbi: normal

Sklera: tidak ikterik Kornea: jernih Iris: coklat dengan kripta tidak melebar -

Sklera: tidak ikterik Kornea: jernih Iris: coklat dengan kripta tidak melebar

Pupil: bulat, isokor, diameter 3mm -

Pupil: bulat, isokor, diameter 3mm

Lensa: keruh Refleks pupil: langsung +/+, tidak langsung +/+ -

Lensa: jernih Refleks pupil: langsung +/+, tidak

Refleks kornea: +/+ Penglihatan buram -

langsung +/+ Refleks kornea: +/+ Penglihatan diplopia

Inspeksi dan palpasi gigi dan gusi

Jumlah gigi lengkap 32, terdapat karies gigi pada molar atas dan bawah, kiri dan kanan, terdapat banyak kalkulus, gigi caninus dan incisivus goyang, gusi normal, hygiene kurang baik

Jumlah gigi lengkap 32, tidak terdapat karies gigi, gusi normal, hygiene baik

Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan palatum

Warna merah muda, tidak didapatkan adanya bercakbercak, terdapat kelainan berupa stomatitis aphtosa, terdapat bau nafas yang khas

Warna merah muda, tidak didapatkan adanya bercakbercak, gusi normal, tidak terdapat bau nafas yang khas

Bau nafas

Nafas berbau aseton

Tidak terdapat bau nafas yang khas

Leher Inspeksi dan palpasi KGB leher kanan dan kiri Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid Dalam batas normal (DBN) Pembesaran kelenjar tiroid dengan konsistensi lunak, permukaannya halus. Ukurannya sebesar buah kelengkeng. Tidak teraba massa Tidak teraba massa

III.

Thorax Auskultasi thorax Bunyi jantung I dan II Bunyi jantung tambahan Bising jantung Irama dan heart rate Diabetes mellitus Regular Tidak ada Tidak ada Teratur, 70x/menit Hipertiroid Regular Tidak ada Tidak ada Teratur, 105x/menit

IV.

Abdomen Auskultasi Bising usus Diabetes mellitus Hipertiroid

DBN, frekuensi 2x/menit Meningkat, frekuensi 10x/menit

V.

Ekstremitas Ekstremitas Ekstremitas atas Diabetes mellitus Parestesia dan terdapat papul Ekstremitas bawah Parestesia dan terdapat papul dan ulkus Hipertiroid Suhu kulit agak hangat, berkeringat, tremor halus Suhu kulit agak hangat dan berkeringat

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG I. Diabetes mellitus Pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis diabetes mellitus adalah pemeriksaan gula darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah post prandial, tes toleransi glukosa, dan HbA1c. Tes profil lipid juga perlu dilakukan seperti kadar kolesterol total, trigliserida, LDL/HDL.

II.

Hipertiroid Pemeriksaan penunjang yang diajukan adalah kadar TSH dan T3&T4 bebas. Perlu juga dilakukan USG nodul pada leher, dan biopsi.