Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. SEW

No. MR

: 836140

Umur

: 13 tahun

Tgl. Masuk

: 5 Desember 2013

Jenis kelamin : Laki-laki

Tgl. Keluar

Ayah/ Ibu

: Abdul Manaf Sitorus / Suriati

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Sungai Pagar

ANAMNESIS
Alloanamnesis yang diberikan oleh ibu kandung pasien
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas nafas memberat sejak 1 minggu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak dirasakan
tiba-tiba terutama jika sedang beraktifitas (bermain layangan). Pasien pucat dan
berkeringat banyak. Sesak berkurang bila dibawa beristirahat, sesak saat malam
hari (-), bunyi ngik-ngik saat sesak (-), sesak tidak dipicu udara dingin ataupun
debu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
-

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


-

Selama hamil ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan dan tidak pernah
mengkonsumsi obat selama kehamilan. Selama hamil ibu demam (-), HT (-)
DM(-). Anak lahir cukup bulan, lahir spontan yang dibantu oleh bidan,
langsung menangis. BBL : 4500 gram PB : 48 cm

RIWAYAT MAKANAN/MINUMAN
-

ASI usia 0 - 3 tahun

Nasi tim sejak usia 6 bulan 1 tahun

Nasi keluarga usia 1 tahun - sekarang

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


-

Pasien mulai bisa mengangkat kepala usia 3 bulan

Pasien mulai bisa tertawa dan bermain usia 6 bulan

Pasien mulai bisa berjalan sejak usia 1 tahun

Pasien saat ini sudah bisa bicara beberapa kalimat usia 1,5 tahun

Kesan: tumbuh kembang normal

RIWAYAT IMUNISASI
-

Imunisasi dasar dilaksanakan di posyandu

BCG sekali saat baru lahir

DPT 3 kali

Polio 4 kali

Campak 1 kali

RIWAYAT PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN


-

Tempat tinggal permanen,bersama ayah, ibu, dan abang kandung.

Ventilasi dan pencahayaan cukup

Sumber air minum

: air galon

MCK

: air sumur

Buang sampah

: dikumpulkan, kemudian dibuang di tempat


pembuangan sampah umum

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum :

tampak sakit sedang

Kesadaran

komposmentis

Tanda-tanda vital
-

Tekanan darah: 110mmHg/pulse

Laju nafas

Suhu (axilla) : 36,8 0C

Nadi

: 96 x/menit, irama reguler, kuat, isian cukup

Berat badan

: 40 kg

: 34 x/menit.

Gizi
Lila

Tinggi badan : 157cm

: 16 cm

lingkar kepala : 49 cm

Status gizi (standar CDC)


BBi

BB/TB %

Kepala
Bentuk kepala bulat, anteroposterior mendatar
Lingkar kepala 49 cm (normosephali)
Rambut : hitam, agak lebat, tidak mudah dicabut
Mata :

Telinga

- Konjungtiva

: tidak anemis

- Sklera

: tidak ikterik

- Pupil

: isokor, diameter 2 mm, kiri = kanan

- Reflek cahaya

: +/+

: bentuk normal, nyeri tekan preaurikuler tidak ada, nyeri tekan


mastoid tidak ada. Secret (-)

Hidung

: bentuk simetris, datar, tidak ada deviasi septum,

Mulut :

- Bibir

: merah muda, tidak kering

- Mukosa

: basah

- Palatum

: Utuh

- Lidah

: tidak kering, tidak kotor, bentuk besar dan pendek

- Faring

: tidak hiperemis

- Gigi

: caries (-)

Leher : tortikolis (-), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)


Dada
-

Inspeksi

: simetris kanan = kiri, gerakan nafas simetris,


retraksi iga (+), IC terlihat

Palpasi

: fremitus kanan = kiri, IC teraba di RIC V LMCS 2 jari


lateral

Perkusi

: Sonor pada lapang paru, batas jantung kiri satu jari

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, wheezing (-), suara nafas


tambahan (-), ronkhi (-), bunyi jantung irreguler, bising
diastolic 4/6.

Perut
-

Inspeksi

: datar, simetris, venektasi (-), distensi (-)

Palpasi

: dinding perut supel, nyeri tekanepigatrium (+), hepar dan


lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus normal.

Alat Kelamin : LAki-laki. DBN


Ekstremitas

: akral hangat, pucat, refilling kapiler < 3 detik, oedem (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah: (6 Desember 2013):
Hb

: 11,7 g/dl

Leukosit

: 8.600 / mm3

Trombosit

: 479.000/ mm3

Ht

: 32,8 vol %

Kimia darah ( 6 Desember 2013)


Kolesterol total : 152 mg/dl

AST

: 199 IU/L

Ureum

: 99 mg/dl

ALT

: 251 IU/L

Kreatinin

: o,56 mg/dl

BUN : 46,3 mg/ dl

Imunoserologi ( Desember 2013)


ASTO : Reaktif, 800 IU/ml
CRP

: reaktif, 12,8 mg/dl

Urin
Makroskopis

Mikroskopis

Warna

: kuning

Eritrosit

: 0/LPB

Kejernihan

: jernih

Leukosit

: 0/LPB

Feses
Makroskopis
Warna

: kuning kecoklatan

Konsistensi

: lunak

Darah

: (-)

Lendir

: (-)

RESUME
HAL-HAL PENTING DARI ANAMNESA
-

Perdarahan gusi tidak berhenti sejak 8 jam SMRS

Pucat, lemah

Pasien sering mengalami memar jika terbentur, kulit sering membiru

Saat usia 7 bulan pasien didiagnosis hemophilia tipe A oleh dokter


spesialis anak.

Abang kandung dan paman pasien menderita penyakit yang sama dan
sudah meninggal

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK


-

Tampak pucat

Konjungtiva anemis (+/+)

Gusi kanan atas berdarah

Ekstremitas didapatkan hematoma

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG


-

Hb

: 7,1 gr/dl (turun)

Leukosit

: 14.800 (leukositosis)

DIAGNOSA KERJA
Hemofilia tipe A
PENATALAKSANAAN
Terapi :
Non medikamentosa
-

Menghindari hal-hal atau aktifitas fisik yang mudah menimbulkan


cedera atau perdarahan

Bila terjadi perdarahan, maka tindakan awal adalah mencoba


menghentikan perdarahan dengan penekanan, serta bila terjadi di
tungkai bawah maka pasien berbaring dengan tungkai ditinggikan.
Pasien lalu secepatnya dibawa ke rumah sakit.

Medikamentosa
-

O2 1 L/mnt

IVFD NaCL 15 tetes/mnt (mikro)

Koate 2 x 250

Transfusi PRC 2 x 200

Diit

: ML (1000 kkal)

PROGNOSIS
QUO AD VITAM

: dubia

QUO AD FUNCTIONAM

: dubia et bonam

Follow Up Selama Di Bangsal


Tanggal
6-5-2011

Perjalanan penyakit
S : Perdarahan gusi (-)
Keluhan lain (-)
O : kesadaran composmentis,

Terapi
IVFD NaCL 15 tetes/mnt
(mikro)
O2 1 L/ menit

nadi = 135x/i, teratur, isian cukup

Transfusi PRC 1 x 200

RR = 45x/i

Koate 2 x 250

suhu= 36,8oC

Konsul ke dokter gigi

Konjungtiva pucat (+)


Perdarahan gusi (-)
Gusi tampak tanda infeksi
BB : 11 kg,
7-5-2011

A : Hemofilia A
S : Perdarahan gusi (-)
Keluhan lain (-)
O : nadi = 130x/i, teratur, isian cukup

IVFD NaCL 15 tetes/mnt


(mikro)
Amoksisilin 125 mg x 3

RR = 41x/i

PRC 1 x 200

suhu= 36,5oC

Koate 2 x 250

Konjungtiva pucat (+)

advice konsul:

Perdarahan gusi (-)

Pemberian antibiotik/

Gigi molar pada bagian yang

obat kumur (povidone

terinfeksi sudah terlepas

iodine)

BB : 11 kg,
A : Hemofilia A

8-5-2011

S : Perdarahan gusi (-)


Keluhan lain (-)
O : nadi = 130x/i, teratur, isian cukup
RR = 39x/i

IVFD NaCL 15 tetes/mnt


(mikro)
Amoksisilin 125 mg x 3
OS sudah boleh pulang

suhu= 36,2oC
Konjungtiva pucat (-)
Perdarahan gusi (-)
BB : 11 kg,
A : Hemofilia A

PEMBAHASAN
Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat perdarahan yang sulit berhenti,
pasien sering mengalami memar jika terbentur, kulit sering membiru dan saat usia
7 bulan pasien didiagnosis hemofilia tipe A oleh dokter spesialis anak. Selain itu,
dari riwayat keluarga didapatkan bahwa abang kandung dan paman pasien
menderita penyakit yang sama dan sudah meninggal. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan adanya konjungtiva yang pucat, ekstremitas didapatkan hematoma,
serta tidak ditemukannya pembesaran hepar dan lien. Dari pemeriksaan penunjang
didapatkannya kadar hemoglobin yang rendah yang diakibatkan oleh perdarahan
gusi serta kadar leukosit yang meninggi yang kemungkinan besar diakibatkan oleh
proses infeksi.
Hasil yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, dapat disimpulkan pasien mengalami penyakit hemofilia tipe A.
Pasien kemungkinan besar mendapatkan hemofilia melalui garis keturunan
ibunya, dimana ibu kandung pasien bertindak sebagai karier. Hal ini didasarkan
bahwa kedua anak lelakinya menderita penyakit yang sama (hemofilia).
Pengobatan yang diberikan untuk pasien ini adalah antara lain O2 untuk
membantu oksigenasi jaringan yang dikhawatirkan menurun akibat menurunnya
kadar hemoglobin dalam darah pasien. Pasien mendapatkan transfusi sebanyak 2
kantung untuk meningkatkan kadar hemoglobin dalam darahnya. Pemberian koate
ditujukan untuk mengatasi dan menghentikan perdarahan yang timbul. Antibiotik
diberikan untuk mengatasi infeksi pada pasien ini.

10