IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. SEW
No. MR
: 836140
Umur
: 13 tahun
Tgl. Masuk
: 5 Desember 2013
Tgl. Keluar
Ayah/ Ibu
Agama
: Islam
Alamat
ANAMNESIS
Alloanamnesis yang diberikan oleh ibu kandung pasien
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas nafas memberat sejak 1 minggu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak dirasakan
tiba-tiba terutama jika sedang beraktifitas (bermain layangan). Pasien pucat dan
berkeringat banyak. Sesak berkurang bila dibawa beristirahat, sesak saat malam
hari (-), bunyi ngik-ngik saat sesak (-), sesak tidak dipicu udara dingin ataupun
debu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
-
Selama hamil ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan dan tidak pernah
mengkonsumsi obat selama kehamilan. Selama hamil ibu demam (-), HT (-)
DM(-). Anak lahir cukup bulan, lahir spontan yang dibantu oleh bidan,
langsung menangis. BBL : 4500 gram PB : 48 cm
RIWAYAT MAKANAN/MINUMAN
-
Pasien saat ini sudah bisa bicara beberapa kalimat usia 1,5 tahun
RIWAYAT IMUNISASI
-
DPT 3 kali
Polio 4 kali
Campak 1 kali
: air galon
MCK
: air sumur
Buang sampah
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum :
Kesadaran
komposmentis
Tanda-tanda vital
-
Laju nafas
Nadi
Berat badan
: 40 kg
: 34 x/menit.
Gizi
Lila
: 16 cm
lingkar kepala : 49 cm
BB/TB %
Kepala
Bentuk kepala bulat, anteroposterior mendatar
Lingkar kepala 49 cm (normosephali)
Rambut : hitam, agak lebat, tidak mudah dicabut
Mata :
Telinga
- Konjungtiva
: tidak anemis
- Sklera
: tidak ikterik
- Pupil
- Reflek cahaya
: +/+
Hidung
Mulut :
- Bibir
- Mukosa
: basah
- Palatum
: Utuh
- Lidah
- Faring
: tidak hiperemis
- Gigi
: caries (-)
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut
-
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: timpani
Auskultasi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah: (6 Desember 2013):
Hb
: 11,7 g/dl
Leukosit
: 8.600 / mm3
Trombosit
: 479.000/ mm3
Ht
: 32,8 vol %
AST
: 199 IU/L
Ureum
: 99 mg/dl
ALT
: 251 IU/L
Kreatinin
: o,56 mg/dl
Urin
Makroskopis
Mikroskopis
Warna
: kuning
Eritrosit
: 0/LPB
Kejernihan
: jernih
Leukosit
: 0/LPB
Feses
Makroskopis
Warna
: kuning kecoklatan
Konsistensi
: lunak
Darah
: (-)
Lendir
: (-)
RESUME
HAL-HAL PENTING DARI ANAMNESA
-
Pucat, lemah
Abang kandung dan paman pasien menderita penyakit yang sama dan
sudah meninggal
Tampak pucat
Hb
Leukosit
: 14.800 (leukositosis)
DIAGNOSA KERJA
Hemofilia tipe A
PENATALAKSANAAN
Terapi :
Non medikamentosa
-
Medikamentosa
-
O2 1 L/mnt
Koate 2 x 250
Diit
: ML (1000 kkal)
PROGNOSIS
QUO AD VITAM
: dubia
QUO AD FUNCTIONAM
: dubia et bonam
Perjalanan penyakit
S : Perdarahan gusi (-)
Keluhan lain (-)
O : kesadaran composmentis,
Terapi
IVFD NaCL 15 tetes/mnt
(mikro)
O2 1 L/ menit
RR = 45x/i
Koate 2 x 250
suhu= 36,8oC
A : Hemofilia A
S : Perdarahan gusi (-)
Keluhan lain (-)
O : nadi = 130x/i, teratur, isian cukup
RR = 41x/i
PRC 1 x 200
suhu= 36,5oC
Koate 2 x 250
advice konsul:
Pemberian antibiotik/
iodine)
BB : 11 kg,
A : Hemofilia A
8-5-2011
suhu= 36,2oC
Konjungtiva pucat (-)
Perdarahan gusi (-)
BB : 11 kg,
A : Hemofilia A
PEMBAHASAN
Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat perdarahan yang sulit berhenti,
pasien sering mengalami memar jika terbentur, kulit sering membiru dan saat usia
7 bulan pasien didiagnosis hemofilia tipe A oleh dokter spesialis anak. Selain itu,
dari riwayat keluarga didapatkan bahwa abang kandung dan paman pasien
menderita penyakit yang sama dan sudah meninggal. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan adanya konjungtiva yang pucat, ekstremitas didapatkan hematoma,
serta tidak ditemukannya pembesaran hepar dan lien. Dari pemeriksaan penunjang
didapatkannya kadar hemoglobin yang rendah yang diakibatkan oleh perdarahan
gusi serta kadar leukosit yang meninggi yang kemungkinan besar diakibatkan oleh
proses infeksi.
Hasil yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, dapat disimpulkan pasien mengalami penyakit hemofilia tipe A.
Pasien kemungkinan besar mendapatkan hemofilia melalui garis keturunan
ibunya, dimana ibu kandung pasien bertindak sebagai karier. Hal ini didasarkan
bahwa kedua anak lelakinya menderita penyakit yang sama (hemofilia).
Pengobatan yang diberikan untuk pasien ini adalah antara lain O2 untuk
membantu oksigenasi jaringan yang dikhawatirkan menurun akibat menurunnya
kadar hemoglobin dalam darah pasien. Pasien mendapatkan transfusi sebanyak 2
kantung untuk meningkatkan kadar hemoglobin dalam darahnya. Pemberian koate
ditujukan untuk mengatasi dan menghentikan perdarahan yang timbul. Antibiotik
diberikan untuk mengatasi infeksi pada pasien ini.
10