FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

ANAMNESIS Nama : An. I Umur : 3 tahun : An. I : n. P : .iras/asta : N+. E : IR : #0%&#%(&#3 Jam : #1.&&

NO.RM : --

Ruang Kelas Jenis Kelamin Umur Umur Pen!i!ikan a+ah Umur Pen!i!ikan i*u

: Anggrek : III : Perempuan : 3 tahun # *ulan : ,& tahun : Sar-ana S# : (' tahun : SMA

Nama Lengkap Nama A+ah Peker-aan a+ah Nama i*u Peker-aan i*u Alamat Masuk RS tanggal 2iagn3sis masuk

empat !an tanggal lahir : Jakarta" #$%&'%(&&)

: Pasar Minggu" Jakarta Selatan : 3*s. 4e*ris hari ke I5 !! 24 " 264" ISK" OMA" R4A" h+p3i! 4e7er

23kter +ang mera/at anggal: #0%&#%(&#3

: !r. S. Larasati" Sp.A Pukul #1.&& .I9

K3 asisten

: Se8tiana Sa8tari

Al3anamnesis !i!apat !ari i*u !an rekam me!is sei:in !3kter spesialis anak. KELU6AN U AMA #. Ri/a+at Pen+akit Sekarang : 2emam

Jumat

Sa*tu

Minggu

Senin

( 6SMRS ; Sa*tu " #( Januari (&#3< 2 HSMRS anak demam mendadak , suhu 37-38, orang tua memiliki termometer sendiri di rumah. Dirumah anak demam diobati orang tua dengan paracetamol, panas naik turun. asien batuk berdahak, tidak sesak na!as dan tidak pilek. Masalah telinga tidak ada. "#" dan "#$ seperti biasa, RM.&#.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

seperti teh. Mimisan &-' , gusi berdarah &-' # 6SMRS ;Minggu" #3 Januari (&#3<

NO.RM : --

tidak diare. "#$ normal %arna urin kuning, tidak keruh, tidak ber%arna kemerahan, tidak ber%arna

asien masih demam , panas masih naik turun, perut terasa mual, perut terasa sakit, muntah ( 2), berisi makanan dan cairan. *a!su makan menurun, minum masih lancar. "#$ lancar. 6MRS ;Senin" #0 Januari (&#3< $eadaan anak tidak membaik. anas masih belum membaik. asien diba%a ke RS+D anembahan Senopati dan disarankan ra%at inap. (. Ri/a+at Pen+akit 2ahulu ,ampak &-' ,acar air &-' $e-ang &-' Maag &-' Radang hati &-' "atuk .ama &-' /i!oid &-' #lergi makanan0 cuaca0 udara &-' Kesan : ti!ak a!a RP2 ;Ri/a+at Pen+akit 2ahulu< +ang *erhu*ungan !engan RPS ;Ri/a+at Pen+akit Sekarang< 3. Ri/a+at Pen+akit keluarga #lergi &-' $encing manis &-' #sam urat &-' #sma &-' : :

RM.&(.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

/uberkulosis &-' Hipertensi a1ah

NO.RM : --

Kesan : ti!ak a!a RPK ;Ri/a+at Pen+akit Keluarga< +ang *erhu*ungan !engan RPS ;Ri/a+at Pen+akit Sekarang< Pedigree

Hipertensi

28

9
3

Kesan : ti!ak a!a pen+akit keluarga +ang !iturunkan kepa!a pasien. RI.A=A PRI9A2I #. Ri/a+at kehamilan !an persalinan a. Ri/a+at kehamilan Saat hamil ibu merasa sehat, tidak ada ri%a1at tekanan darah tinggi dan tungkai tidak membengkak. ada a%al kehamilan, ibu pernah mual dan muntah tetapi tidak mengganggu, pusing &-', na!su makan baik. 2bu mengkonsumsi tablet besi 34 tablet selama 3 bulan. $onsumsi susu khusus ibu hamil &5'. Sa1ur- sa1uran serta buah-buahan ban1ak dikonsumsi. $onsumsi -amu--amuan &-'. #*, dilakukan 6 kali kun-ungan 7 8. Satu kali kun-ungan pertama &$8' selama trimester pertama 2. Satu kali kun-ungan kedua &$2' selama trimester kedua RM.&3.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

3. Dua kali kun-ungan ketiga dan keempat &$3 dan $6' selama trimester ketiga.

*. Ri/a+at persalinan #nak lahir ditolong oleh dokter. +mur kehamilan ( 3 bulan, lahir spontan, langsung menangis. /idak ada pen1ulit saat bersalin. "erat badan lahir 3644 gram, pan-ang badan :4 cm. "a1i tidak tampak kebiruan dan tidak tampak kuning. #ir ketuban -ernih, ketuban pecah dini ; >. Ri/a+at pas>a persalinan "a1i dan ibu dira%at di rumah sakit selama 3 hari. "a1i mendapatkan suntikan <itamin $ 8 mg dan <aksin hepatitis ". #S2 ibu langsung keluar, ibu bisa men1usui dengan baik. #S2 ekslusi! = bulan dan dilan-utkan hingga 2 tahun. Kesan ri/a+at kehamilan *aik" persalinan *aik" !an pas>a persalinan *aik. 0. Ri/a+at makanan Umur 4-6 bulan 6-= bulan Makanan Han1a #S2 #S2 Jumlah 4rekuensi Sesuai kemauan ba1i 8)0lebih 8: menit Sesuai kemauan 8)0lebih ba1i

7-82 bulan

82-26 bulan

26sekarang

#S2 Sesuai kemauan ba1i Sesuai kemauan ba1i "ubur tim 0ba1am0%ortel0tempe0 =-8 sdm 3)0hari, dengan, a1am0ati telur, a1am, ati masing-masing2mgg "uah&pisang0-eruk' sekali 2sdm 2)0hari kadangkadang #S2 Sesuai kemauan ba1i Sesuai kemauan ba1i *asi 84 sdm 3 kali0 hari, dengan lembek0sa1ur0telur0a1am0tempe0 a1am 8 minggu 3 Daging kali, daging 8 minggu sekali "uah&pisang0 epa1a' 3-6sdm 2) sehari kadangkadang Makanan 1ag biasa dimakan Sesuai kemauan 3) per hari anak oleh keluarga &nasi, lauk pauk, sa1ur' RM.&0.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Kesan kualitas !an kuantitas makanan : ASI eksklusi8" kualitas >ukup" kuantitas >ukup. ,. Perkem*angan !an kepan!aian : Kateg3ri Motorik kasar Umur 8 bulan 2 bulan 3 bulan 6 bulan = bulan 3 bulan 83 bulan 86 bulan 8= bulan 26 bulan 3 th-Sekarang 3 bulan : bulan 7 bulan 8: bulan 26 bulan 2:bln-sekarang "icara 2 bulan :-= bulan = bulan 8-8: bulan Sekarang 2 bulan 3 bulan :-84 bulan 3 th-sekarang Perkem*angan !an kepan!aian /angan dan kaki bergerak akti! Mengangkat kepala ketika tengkurap Miring-miring /engkurap dan telentang sendiri Merangkak dan duduk tanpa pegangan "erdiri sebentar lalu -atuh lagi "er-alan dengan pegangan "er-alan dan -atuh "er-alan sendiri tanpa -atuh "erlari *aik sepeda, berlari, mengancingkan ba-u. Menahan barang 1ang di pegangn1a Meraih dan memegang tangan Memegang mainan kecil Memungut benda kecil dengan ibu -ari dan telun-uk Mencoret Sudah bisa makan sendiri menggunakan sendok Mengoceh spontan "ereaksi -ika dipanggil nama Mengeluarkan kata-kata tanpa arti "erbicara 2 kata &mama, papa' Dapat lancar berbicara Sen1um spontan Meraih mainan apa 1ang dipegang Men1ikat gigi "ermain bersama teman-teman seumuran.

Motorik halus

Sosial

Kesan perkem*angan !an kepan!aian sesuai umur 1. Ri/a+at Imunisasi IMUNISASI A. PPI ",> Hepatitis " D / : 4REKUENSI 8? 6? 3? 8 bulan 4,2,3,6 bulan 2,3,6 bulan UMUR KE ERAN?AN Di Rumah Sakit &Skar 5' Di Rumah Sakit Di Rumah Sakit RM.&,.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

olio 6? 4,2,3,6 bulan ,ampak 8? 3 bulan 9. NON PPI @ Kesan imunisasi !ilakukan sesuai umur !an lengkap menurut PPI a. S3sial

NO.RM : --

Di Rumah Sakit Di Rumah Sakit

$. S3sial" ek3n3mi !an lingkungan serta pen!apatan keluarga per*ulan : Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar keluarga ter-alin baik. *. Ek3n3mi #1ah mendapat penghasilan setiap bulan Rp ( 3.444.4440bulan 1ang digunakan untuk menghidupi keluargan1a 1ang terdiri dari a1ah, ibu dan 8 orang anak. .ebih dari cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. >. Lingkungan /inggal menempati rumah pribadi dihuni 3 orang, 1ang terdiri dari a1ah, ibu, dan anak. Dinding tembok, lantai keramik dan atap genting. @entilasi dan pencaha1aan baik sehingga udara dan caha1a bisa masuk. Aarak sumur antara rumah dengan septi tank ( 84 m. Kesan s3sial >ukup *aik" k3n!isi ek3n3mi *aik" k3n!isi lingkungan *aik . '. Anamnesis sistem Sistem susunan sara! 7 Demam&5' Sistem kardio<askuler 7 /ak ada kelainan Sistem respirasi 7 "atuk &5', ilek &-', Sesak na!as &-' na!su makan menurun Sistem urogenital Sistem #nogenital Sistem integumentum 7 /idak n1eri saat "#$, %arna urin keruh &-', kemerahan &-', seperti teh & -', %arna urin kuning 7 "#" cair &-' "#" ber%arna gelap &-' 7 /idak tampak pucat Sistem gastrointestinal 7 *1eri perut, "#" ber%ana gelap&-', tidak cair, mual &-', muntah&5',

Sistem muskuloskeletal 7 *1eri &-' kelemahan anggota gerak &-'

RM.&1.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

PEMERIKSAAN JASMANI KESAN UMUM $+ AN2A U AMA *adi Suhu ernapasan /ekanan darah "erat "adan

Nama : An. Intan .ulan!ari Umur : 3 tahun

Ruang Kelas

: Anggrek : III

7 /ampak sakit sedang, compos mentis. 7 824 )0menit, isi dan tegangan cukup teratur 7 37,: B , 7 34 )0m , teratur, tipe abdominothorakal 7 844074 mmHg 7 83,= kg

PEMERIKSAAN UMUM $ulit $elen-ar lim!e Ctot /ulang Sendi 7 Sianosis &-', rash &-', petechie &-' 7 lim!adenopati ser<ikal, suprakla<ikular, a)illa, inguinal &-' 7 Eutrofi, tonus otot baik 7 /anda radang &-', gerakan akti! &5' 7 >erakan bebas &5'

PEMERIKSAAN 4ISIK Kepala "entuk Rambut Mata Hidung /elinga Mulut 7 Mesocephal 7 Rambut hitam, pen1ebaran merata, tidak mudah dicabut 7 Mata co%ong &-', air mata &5', edema palpebra &-0-', con-ungti<a anemis &-0-', sklera ikterik &-0-' 7 simetris, discharge &-', na!as cuping hidung &-', epistaksis 7 serumen &-', discharge &-', n1eri mastoid &-', n1eri tragus &-' 7 Mukosa bibir basah &5', saria%an &-', perdarahan gusi &-', lidah kotor &-' Daring hiperemis &-' RM.&$.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Leher Simetris, kelen-ar tiroid tidak membesar, !aring tidak hiperemis, lim!onodi ser<ikal tidak teraba, Jugularis Vena Pressure tidak meningkat. 2a!a%Paru 2 2epan ;kanan%kiri< *ormochest, de!ormitas &-0-', sikatrik &-0-', retraksi subcost &-0-', retraksi 2nterkostal &-0-', ketinggalan gerak &-0-' @okal Dremitus normal Sonor pada semua lapang paru @esikuler normal, R"$ &-0-', R"H &-0-', krepitasi &-0-', wheezing&-0-' 9elakang ;kanan%kiri< *ormochest, de!ormitas &-0-', sikatrik &-0-', retraksi subcost &-0-', retraksi 2nterkostal &-0-', ketinggalan gerak &-0-' @okal Dremitus normal Sonor pada semua lapang paru @esikuler normal, R"$ &-0-', R"H &-0-', krepitasi &-0-', wheezing&-0-'

a c #u

Jantung 2nspeksi alpasi erkusi 7 2ktus cordis tidak kuat angkat 7 2ktus cordis teraba di S2, 2@ linea midkla<ikula kiri 7 "atas -antung 7 SIC 22 linea para sternalis kanan 7 SIC 22 linea para sternalis kiri 7 SIC 2@ linea midkla<ikula kiri

$anan atas $iri atas $iri ba%ah #uskultasi A*!3men 2nspeksi #uskultasi erkusi alpasi An3genital

$anan ba%ah7 SIC 2@ linea para sternalis kanan 7 S8ES2, bising -antung &-'

7 Dinding dada sama tinggi dengan dinding perut, sikatrik&-', petechie &-', Rash &-' 7 eristaltik &5' * 7 /1mpani &5', pekak beralih &-', undulasi &-' 7 *1eri tekan &-', turgor elastisitas kembali cepat, hepar teraba 3 -ari diba%ah costa, n1eri &-', tepi tumpul, konsistensi lunak, lien dan gin-al tidak teraba. *1eri ketok gin-al &-'.

RM.&'.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

#nus >enital Ekstremitas #kral hangat, nadi kaki kuat, per!usi -aringan baik emeriksaan >erakan /onus Sensibilitas /ungkai $anan "ebas *ormal &5' $iri "ebas *ormal &5' 7 &5' 7 erempuan, +$$ &-'

NO.RM : --

.engan $anan $iri "ebas "ebas *ormal *ormal &5' &5'

Meningeal sign7 kaku kuduk &-', $ernig &-', "rudFinski 2 &-', "rudFinki 22 &-'. PEMERIKSAAN PENUNJAN? La*3rat3rium : #0 Januari (&#3 6ASIL 88.3 2.6 6.8= 32 3=,8 4 4 : 6: 63 = $uning Aernih *eg *eg *eg 8,484 *eg 7,4 *eg 4,2 UNI grG Ribu0ul Auta0ul Ribu0ul G G G G G G G NILAI NORMAL .783-87 782-8= D%s76-84 #nk73-82 .76,:-:,: 76,4-:,4 8:4-6:4 .762-:: 73=-6= 2-6 4-8 2-: :8-=7 24-3: 6-8 $uning Aernih *eg *eg *eg 8,48:-8,42: *eg 6,8-7,6 *eg 4,29u0dl RM.&). emeriksaan Hematologi PARAME ER Hematology Automatic Hemoglobin #ngka leukosit #ngka eritrosit #ngka trombosit Hematokrit Hitung Jenis Leukosit 9osino!il "aso!il "atang Segment .im!osit Monosit ;Urine Lengkap Otomatis Harna $ekeruhan Reduksi "ilirubin $eton "A "lood h rotein +robilinogen

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

*itrit .eukosit 9sterase Sedimen 9ritrosit .eukosit Sel 9pitel Kristal ,a Cksalat #sam urat #mor! Silinder 9ritrosit .eukosit >ranula "akteri .ain-.ain *eg *eg 4-8 8-2 os *eg *eg *eg *eg *eg *eg *eg *eg

NO.RM : --

*eg *eg 4-8 8-= ositi! *eg *eg *eg *eg *eg *eg *eg *eg

Kesan : #/ HM/ turun diba%ah 844 ribu dan leukopenia, urine dalam batas normal. 2A A 2ASAR Anamnesis 8. Debris hari 2@. engobatan &5' tidak membaik. Mual &-', Muntah &5' sebelum masuk RS, *1eri perut &5'. Suhu meningkat pada %aktu malam &-', mengigau &-', menggigil &-', berkeringat ban1ak &-' 2. "atuk &5' berdahak. ilek &-' 3. Intake7 na!su makan menurun. Mau minum, bisa ban1ak 6. Daktor resiko7 &5' disekitar ban1ak n1amuk. :. R D7 campak &-', ke-ang demam&-' =. R $7 #lergi &-' udara dingin, #sam urat &-' , Hipertensi &-' 7. Ri%a1at asupan giFi kualitas cukup, kuantitas cukup. 8. $esan sosial cukup baik, kondisi ekonomi baik, kondisi lingkungan baik Masalah #kti! 7 #nak demam mendadak , dirumah suhu 37-38 diukur dengan termometer RM.&#&.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Masalah asi! 7 /ampak lemas "atuk /idak ada gangguan pada telinga /idak ada mimisan /idak ada gusi berdarah. Ro /hora) # R.D 7 e!!usi pleura

NO.RM : --

Pemeriksaan 8isik 8. $+7 /ampak sakit sedang, compos mentis. 2. @S7 suhu !ebris 3. 9!usi pleura &5' 6. erisaltik &5' *, *1eri abdomen &-', n1eri ketok gin-al &-' :. /anda-tanda asites &-' =. /anda dehidrasi &-' 7. /anda s1ok &-' 8. Re!leks patologis &-' 3. Meningeal sign &-' 84. /anda !isik lain dalam batas normal 2iagn3sis Sementara Masalah akti8: @ O*ser7asi 4e*ris I5

RM.&##.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Differential diagnosis 4e*ris e.c.: DD DHD 2S$ CM# RD# /h1poid De<er Planning #. Me!ikament3sa (. Supp3rti8 Cbser<asi vital sign, intake dan output cairan. 3. E!ukasi 2irumah sakit: Crang tua segera memberitahukan kepada paramedis bila panas mulai tinggi mendadak atau ke-ang, dan apabila kaki terasa dingin tiba-tiba, dan sulit minum. Crang tua memberikan ban1ak minum ke anak. 2n!us R. : cc kgbb0-am aracetamol 3-6 dd 8 I cth #/ HM/ 0 = -am

2irumah: ersonal higiene, cuci tangan pakai sabun sebelum makan

RM.&#(.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

RM.&#3.