Anda di halaman 1dari 11

FORM.

UJI COBA

ASSESMEN PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pengkajian Nama lengkap

Umur
Kondisi Saat Masuk Asal Pasien Informasi Didapat dari Perawat Pemeriksa Dokter Pemeriksa Diagnosis Masuk Cara datang

: 25 Januari 2014 : Sdr. Y No. Register : 168595 : 17 Jenis Kelamin : Pria tahun / bulan / hari TEMPAT TIDUR DIPAPAH LAINNYA : MANDIRI IGD KAMAR OPERASI LAINNYA : POLIKLINIK KELUARGA LAINNYA : PASIEN : : DPJP : : Closed Fracture Cruris Sinistra : Compos mentis : sepeda motor Intoksikasi mobil kijang :

: : Jalan raya :

Tanggal Kejadian JAM ANAMNESA

Keadaan Umum Kecelakaan Lantas :

vs

: Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE

00.30

Klien mengeluh nyeri skala 9 pada tungkai bawah kiri dan tidak bisa digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas (menabrak mobil kijang dari belakang tadi sore. Klien memakai helm, benturan di kepala (-), dada (-), perut (-) deformitas (+)

PEMERIKSAAN NYERI

Tidak ada nyeri ( 0 ) Ringan (1 - 3 ) Sedang ( 4 - 6 ) Berat ( 7 - 9 ) Nyeri Sangat Berat ( 10 )

Tidak Ada Nyeri ( 0 ) Nyeri Sangat Ringan ( 1 ) Nyeri Ringan ( 2 ) Nyeri sedang ( 3 ) Nyeri Berat ( 4 ) Nyeri Sangat Berat ( 5 )
Frekuensi : sering Faktor Pemberat Durasi : Faktor Peringan

Lokasi Nyeri Sifat Nyeri

: nyeri bagian bahu kana Kualitas Nyeri

Efek Nyeri

Kejang Konstan Intermitten Lainnya

Nyeri Menusuk Tajam Terbakar Tumpul Tertekan Kram Nyeri tembak

Cahaya Gerakan Gelap Berbaring Lainnya

Makan Dingin Sunyi Panas Lainnya

Mual Emosi Muntah Tidur Tidur Aktifitas Aktifitas Nafsu makan

TD :: 120/90 mmHg GDA : Mg/Dl


AIRWAY ( A )

Nadi : 94 SaO :
BREATHING ( B ) Gerakan dada

Vital Sign x/menit Nafas : 28 x/menit Suhu : 36,5 C % Alergi : Tidak ada Ada Jenis Alergi :
CIRCULATION ( C ) Kulit mukosa

TB : BB :

cm kg

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Paten Gurgling Snoring

Simetris Normal Retraktif Reguler Irreguler Kusmaul

Asimetris Dangkal Takipneu Bradipneu Ronchi Wheezing

Pernafasan

Normal Jaundice Cyanosis Pucat Berkeringat


Akral :

Hipertensi PPOK Diabetus Kanker Hepatitis Alkohol / Obat : Merokok

hangat DISABILITY ( D)

Gangguan jiwa TB Infark Miokard Stroke Jantung Kejang Ulkus Asma Penyakit Ginjal Jml/hr : lupa Tidak Ya Berhenti Jml/hr : Tidak Ya Berhenti

Kesadaran : Kompos Mentis (14-15) Apatis (12-14 ) Samnolen (10-11)

Delirium (7-9)

Stupor (4-6)

Koma (3) PEMERIKSAAN FISIK


KEPALA Normal Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Inspeksi Burn Laserasi Swelling Rachon Eyes Rhinorea Otorea Battle sign Reaksi Pupil Isokor Unisokor Palpasi Normal Tenderness Instabilitiy Krepitasi

LEHER
Normal Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Inspeksi Burn Laserasi Swelling DVJ Palpasi Normal Tenderness Trakea Instabilitiy Trakea Krepitasi Trakea

DADA
Normal Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Auskultasi Perkusi Inspeksi Paradoksal Movement Burn Laserasi Swelling Palpasi Normal Tenderness Instabilitiy Krepitasi

Normal Sonor

Ronchi Hipersonor

Wheazing Redup

Gallop

Mur-mur

ABDOMEN Inspeksi Normal Contusio Penetrasi Deformitas Abrasi Burn Laserasi Swelling Supel Distensi Palpasi Kaku Nyeri tekan Auskultasi Bising Usus 15 x/menit

EKSTREMITAS
EKSTREMITAS ATAS Inspeksi Normal Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Burn Laserasi Swelling Palpasi Pulse Normal Motorik Tenderness Sensorik Instabilitiy Krepitasi EKSTREMITAS BAWAH Palpasi Inspeksi Normal Penetrasi Normal Pulse Tenderness Motorik Deformitas Burn Laserasi Instabilitiy Sensorik Contusio Swelling Krepitasi Abrasi

Pemeriksaan Norton scale ( Skor Resiko Decubitus ) Kondisi Fisik 1 Sangat Buruk 2 Buruk 3 Cukup 4 Baik Kondisi Mental 1 Stupor 2 Delirium 3 Apatis 4 Composmentis Aktifitas 1 Tirah Baring 2 Kursi Roda 3 Dipapah 4 Mandiri Mobilitas 1 Imobilisasi 2 Sangat Terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik Inkontinensia 1 Inkontinensia 2 Sering 3 Terkadang 4 Tidak Total Score Catatan : < 10 = Resiko Sangat Tinggi, 10-14 = Resiko Tinggi, 15-18 = Resiko Sedang, >18 = Resiko Kecil Pemeriksaan Aktifitas Dasar ( ADL ) Makan / Memakai Baju 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu Berjalan 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu Mandi / Buang Air 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu Total Score Catatan : Skor 0 = Mandiri, 1-3 = Minimal, 4-6 = Partial, 7-9 = Total Pemeriksaan Resiko Jatuh ( MORSE ) Skala Riwayat Jatuh Ya Tidak Diagnosis Sekunder ( 2 Diagnosis Medis ) Ya Tidak Alat Bantu Perabot Faktor Resiko

3 = 75% Dibantu 3 = 75% Dibantu 3 = 75% Dibantu

Poin 25 0 15 0 30

Skor 0 14

Tongkat / Alat Penopang Tidak Ada / Kursi Roda / Perawat / Tirah Baring Terpasang Infus Ya Tidak Gaya Berjalan Terganggu Lemah Normal / Tirah Baring / Imobilisasi Status Mental Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimiliki Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri Sendiri Total Skor Catatan : Resiko Tinggi = 45, Resiko Sedang = 25 - 44, Resiko Rendah = 0 - 24

15 0 20 0 20 10 0 15 0

0 20

10 0 0 44

Psikososial / Ekonomi Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Duda / Janda Keluarga : Tinggal Serumah Tinggal Sendiri Tempat Tinggal : Rumah Panti Asuhan Lainnya : .................................. Curiga Penganiayaan / Penelantaran : Ya Tidak Status Emosional Kooperatif Cemas Depresi Ketakutan Potensial Bunuh Diri Menyakiti Orang Lain

MASALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Gangguan jalan napas Tidak efektifnya bersihan jalan napas Pola napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan rasa nyaman Gangguan volume cairan tubuh Gangguan perfusi serebral Gangguan termoregulasi

PERAWAT IGD

......................................................