Emc - Examen Clinique Articulaire Et Bilan

26-074-A-10
Examen clinique articulaire et bilan

M. Dufour
Lexamen clinique dune articulation demande une pratique aguerrie de la mise en application des principes de base : distinction entre les critres qualitatifs et quantitatifs, choix du geste examinatoire le mieux adapt la recherche du renseignement souhait, choix de la technique de mobilisation passive la plus approprie la mesure, choix des items pouvant tre remis en cause par la pathologie, laboration dun bilan et choix du mode de transmission le plus simple et le plus adapt au cas prsent. La notion dvaluation ne se limite pas la mesure, et la notion de normalit doit tre apprcie dans le contexte du patient : ainsi, il est normal quun essum articulaire de genou se traduise par une boiterie. De plus, labord dune zone articulaire doit faire prendre en compte la qualit des rapports osseux (axialit dun segment par rapport un autre, courbure du rachis), ainsi que ltat des parties molles immdiatement en rapport (cul-de-sac synovial, gonement ligamentaire...). Au total, les gestes reprennent toujours les mmes lments, avec une adaptation propre larticulation concerne.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Articulation ; Bilan articulaire ; Examen articulaire ; Rapports osseux ; Mobilisation passive
Plan
Introduction Gnralits Smantique examinatoire Examen orthopdique Examen qualitatif Examen quantitatif Analyse des informations Bilan articulaire Examens rgionaux Examen articulaire de lpaule Examen articulaire du coude Examen articulaire du poignet Examen articulaire de la main Examen articulaire de la hanche Examen articulaire du genou Examen articulaire de la cheville Examen articulaire du pied Examen articulaire du rachis cervical Examen articulaire du rachis thoracolombal Examens articulaires complmentaires Conclusion 1 1 1 4 4 5 10 11 11 11 13 13 14 15 17 18 18 19 19 19 22
-dire fiable), simple (cest--dire rapide) et comparatif (au ct sain, lorsquil existe, ou la norme habituelle dans le contexte concern). La pratique utilise les moyens classiques (inspection, palpation, mensuration, mobilisation), sans les hirarchiser individuellement puisque ce sont des moyens, non des buts, et quils sont souvent intriqus. Nous ne mentionnons donc pas, volontairement, ces procds examinatoires. Un examen doit donner un rsultat, qui doit tre exprim clairement, de faon immdiatement comprhensible par un membre quelconque de lquipe soignante, ou correspondant mdical. Ce rsultat est une valuation, quelle rsulte dun fait objectif (mesure) ou subjectif. Lexamen articulaire tient compte de lapprciation conjointe de la morphologie rgionale, du tissu cutan de recouvrement, voire des muscles rgionaux. Les informations se recoupent. Il convient simplement de dissocier les critres propres chaque domaine afin de gagner en clart sur le plan pdagogique et dviter les assemblages htroclites propices la confusion.
Gnralits
Smantique examinatoire
Afin dviter les confusions de langage, il est utile de prciser le sens qui est donn aux mots loccasion de lexamen clinique et des mouvements recherchs. Nous indiquons les principaux.
Introduction
Lexamen clinique dune articulation est une ncessit courante en kinsithrapie. Il permet de procder au bilan articulaire, tabli dans le cas o une dficience articulaire paratrait tre implique dans un trouble segmentaire. Cette valuation suppose quatre remarques. Comme tout examen, celui-ci doit tre dat (pour tre comparable dans le temps), reproductible et fidle (cest-Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
Examen
Lexamen dsigne lacte de prendre en considration un lment en vue den dterminer les caractristiques essentielles. Concernant lexamen du malade, cet acte est diffrent selon le but et les modalits : examen radiologique, examen bactriologique, examen clinique...
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Clinique
Le terme de clinique (du latin clinicus, dsignant le mdecin se rendant au lit du malade, cest--dire avec ses propres moyens dinvestigation, excluant, par exemple, les examens dits complmentaires) voque des gestes examinatoires pratiqus manuellement, cest--dire en prise directe sur le malade, sans passer par lintermdiaire de procdures instrumentales (tel llectromyogramme ou enregistrements divers). Les seuls complments de la main concernent le petit matriel tel que le mtre ruban et le goniomtre.
Examen articulaire
Cet examen clinique se cantonne lexamen de larticulation et de ses annexes (il nexclut pas les temps examinatoires consacrs la peau, aux muscles, au systme vasculaire, qui sont traits par ailleurs et entrent dans le rsultat final de lexamen clinique). Il est divis schmatiquement en trois temps conscutifs et complmentaires prenant en compte : labord orthopdique, laspect qualitatif de la mobilit et son aspect quantitatif.
Figure 1. lpaule.
Mouvement de exion effectu dans le secteur dextension de
Bilan
Il suit lexamen clinique. Le terme de bilan (du latin bi-, deux, et lanx, -cis, plateau dune balance) voque une balance deux plateaux servant peser le pour et le contre, cest--dire les lments qui vont faire pencher la balance en faveur de telle ou telle opinion. Le bilan financier dune entreprise reflte la sant de celle-ci et un bilan non quilibr relve du contrle fiscal. Le bilan se diffrencie de lexamen clinique : lexamen cumule les preuves, le bilan dtermine les responsabilits. Le bilan articulaire prend en compte les diffrentes conclusions de lexamen et tablit une opinion, pour solde de tout compte. Il peut commencer par ces mots : Au total... . son terme, on doit connatre lessentiel et pouvoir en tenir compte, tant pour proposer un objectif thrapeutique adapt, que pour tablir le pronostic probable.
lat
sup ant
Figure 2. Mouvements sagittaux de la scapulohumrale correspondant un pivotement de la tte sur la glne.
ROMP
Ce sont les initiales de relat observ mesur planifi (Delplanque, 2005 ; Viel, 2000), adaptes par Viel par rapport au dossier du patient anglo-saxon (SOAP notes : subjective, objective, analysis, plan). Cest une faon concise de reprendre les moyens prcits. Le relat regroupe tout ce qui est recueilli par le praticien, aussi bien dans le dossier du malade que dans son interrogatoire ou ce qui est appris incidemment au cours des sances. Lobserv regroupe tout ce que le praticien a pu constater, que ce soit par linspection, la palpation ou toute valuation. Le mesur regroupe tout ce que le praticien a pu objectiver laide dinstruments. Le planifi voque la dduction (bilan) qui dcoule de lexamen et permet une vue prospective du traitement (buts et moyens).
Mouvements et secteurs
Il ne faut pas confondre un mouvement de flexion (type daction) et un secteur de flexion (lieu de laction). Ainsi, lorsquon a le bras derrire le dos et quon le ramne la verticale, on fait une flexion tout en tant dans le secteur dextension dpaule (Fig. 1). Si lon prolonge ce mouvement vers lavant, la flexion seffectue dans le secteur de flexion. Inversement, le retour le long du corps est une extension, dans le secteur de flexion.
Mouvements analytiques
Ce sont des mouvements (flexion-extension, abductionadduction, rotations latrale et mdiale, pronosupination, cf. infra) qui sont artificiellement isols de leur contexte fonctionnel (Fig. 2). De ce fait, ils se dfinissent comme ayant un plan, un axe (on sait que, fonctionnellement, ces mouvements ne seffectuent jamais dans un plan pur, ni autour dun axe unique), une amplitude nette et visible, des muscles moteurs. Ainsi, il nest pas admissible de parler dadduction du coude (cf. mouvements spcifiques).
Mesure
Elle dsigne tout systme dobjectivation dune grandeur grce une rfrence talonne. En matire articulaire, il peut sagir de distances droites (linaires, exemple : distance talonfesse) ou non (primtres, exemple : primtre du genou en cas dhydarthrose), dangles (degrs, exemple : angulation dune flexion du coude), dampliations (diffrentiel entre deux primtres, exemple : cart entre les primtres inspiratoire et expiratoire un niveau donn, pour traduire [entre autres] la mobilit articulaire des ctes).
Mouvements spciques
Ce sont des mouvements physiologiques, existant au sein de certaines articulations non congruentes et non concordantes (Fig. 3). Ils se traduisent par de minimes billements ou glissements, non mesurables, simplement apprciables qualitativement. Leur importance varie en fonction de la laxit du sujet. Sils dpassent une certaine importance, ils deviennent anormaux et traduisent une instabilit passive de larticulation. Ainsi au coude, lorsquune lgre flexion dsengage lolcrane de sa cavit humrale, un petit billement mdial est possible, ce nest pas une adduction.
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
valuation
Elle dsigne toute apprciation qualitative, par dfinition subjective (exemple : les bruits et ressauts articulaires), ou quantitative, mais ne pouvant faire lobjet dune mensuration (exemple : la libert fmoropatellaire doit tre value en quantit, mais nest gure mesurable). Tout est valuable, mme une douleur ligamentaire qui doit faire lobjet dune valuation de type chelle visuelle analogique (EVA) ou tre mise en parallle avec la posologie dun antalgique.
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Tableau 1. Mouvements du pied.

Dans un plan (Fig. 4) Dans deux plans Flexion plantaire Adduction Supination Abduction Pronation Flexion dorsale Varisation Varisation Valgisation Valgisation Dans trois plans (Fig. 5) Inversion Inversion Inversion version version version
Figure 3. Pied orthogonal la jambe : de lgers glissements antropostrieurs sont possibles au niveau talocrural.
Mouvements anormaux
Ils sont de deux types. Mouvements analytiques ou spcifiques, donc normaux, mais en amplitude anormale. Par exemple, un billement mdial du genou peut devenir, pathologiquement, un mouvement de latralit mdial (distension ou rupture du ligament collatral tibial). Mouvements anormaux demble traduisant une subluxation articulaire ou un diastasis (ballottement du talus dans la pince tibiofibulaire).
Flexion et extension
Ce sont des mouvements analytiques effectus dans le plan sagittal du corps, autour dun axe situ lintersection des plans transversal et frontal passant par le centre articulaire thorique. Il faut dissocier le sens mcanique et le sens anatomique. Le premier parle de flexion quand les deux extrmits dun segment se rapprochent, et dextension quand elles sloignent, le deuxime parle de flexion et dextension de faon conventionnelle (et non systmatisable), par exemple : la flexion traduit un dplacement gnralement en avant du plan frontal du corps et lextension en arrire. Mais ce nest pas toujours le cas : ainsi, au genou cest linverse. De mme, le terme peut parfois prter confusion et lon prcise : flexion dorsale ou flexion plantaire de la cheville.
Figure 4. Le plateau instable est un instrument de choix pour lentranement proprioceptif de la cheville.
Rectitude, dexion
Ces deux termes animent parfois des querelles striles. Le terme de dflexion, ou retour de flexion, est parfois utilis propos dune articulation ne possdant pas de secteur dextension (coude, genou). En effet, ltymologie indique que la rectitude est une position o deux segments sont aligns et que le terme dextension a une double signification : soit rectitude (synonyme), soit mouvement allant vers la rectitude, cest-dire tendant aligner deux segments qui ne le sont pas.
Pour lavant-bras, ce sont des rotations axiales du segment par dplacement du radius (en haut par rotation de sa tte, en bas par translation circonfrentielle de son extrmit infrieure). Le mouvement doit tre isol dune participation dune rotation dpaule et, pour ce faire, le coude est gnralement flchi angle droit. La position de rfrence est la position intermdiaire (main dans le plan vertical), la supination amne la main paume en lair, la pronation paume en bas (supinare signifie tre couch sur le dos et pronare : pendre en avant [dans cette position, la main chute vers lavant]). Pour le pied, cest une rotation du pied autour de son axe longitudinal. La supination est le relvement du bord mdial (et abaissement du latral) et inversement pour la pronation.
Mouvements du pied
La complexit de leur dnomination vient du fait des nombreuses articulations concernes, de leur interaction, due limpossibilit deffectuer des mouvements purs et, enfin, du fait que laxe du pied est perpendiculaire laxe anatomique du corps et que, de ce fait, la dnomination risque de porter confusion, par exemple propos du plan transversal (celui du pied diffre de celui du corps). Il est donc utile de prciser. Une caricature conventionnelle permet dtablir dix mouvements du pied (dont huit sont thoriques puisque difficiles isoler) en fonction des plans dans lesquels on les prend en compte (Tableau 1) (Fig. 4, 5).
Abduction et adduction
Ce sont des mouvements analytiques effectus dans le plan frontal du corps, autour dun axe situ lintersection des plans sagittal et transversal passant par le centre articulaire thorique. Le segment distal mobile scarte du corps (ab-) ou sen rapproche (ad-).
Rotations latrale et mdiale

Ce sont des mouvements analytiques effectus dans le plan transversal du corps, autour dun axe situ lintersection des plans sagittal et frontal passant par le centre articulaire thorique. Le dplacement seffectue vers le latral ou le mdial.
Mots latins
Lexamen articulaire utilise parfois des mots latins. Classiquement, ces termes sont rservs des positions et non des mouvements. De plus, ils ont une connotation pathologique. Il est donc recommand de veiller leur emploi. Par exemple, un pied pronatus est une varit de pied bot dans lequel le pied est install en position de pronation (rductible ou non). On parle aussi de pied valgus, de metatarsus varus, de genu varum (dans un certain nombre de cas, la dvaluation des mots a conduit utiliser le terme de faon courante et physiologique ; dans ce
Pronation et supination
Mouvements analytiques. Le terme est utilis pour lavantbras et pour le pied.
du ct sain, mais rester dans une marge acceptable, ce qui doit amener surveiller son volution ventuelle, mais il peut aussi tre trs marqu (et donc chiffr).
Examen qualitatif
Il porte sur des lments valuables, mais non mesurables. On y trouve plusieurs items, absents dans le cas dun sujet sain, et reprsentant donc des aspects ngatifs.
Mobilit spontane
Bien quun examen articulaire doive toujours utiliser le mouvement passif (cf. infra), cette rgle connat ponctuellement quelques exceptions : devant un sujet prsentant une ventuelle atteinte articulaire, il est utile de lui demander sil souffre et sil peut bouger, ce quil effectue en actif. La souffrance est gnralement le motif premier qui justifie la demande du patient. La difficult bouger permet, avant tout examen, de constater quels secteurs et quels plans doivent tre plus spcialement investigus. Cest donc un pralable ; dans le cadre dun examen dj bien cern, on peut tre conduit raccourcir le temps dexamen en se contentant dune mobilisation active (cf. infra) ; certaines articulations se prtent mal au maniement dun instrument de mesure en mme temps quune mobilisation passive (cf. infra).
Figure 5. La cheville sassocie aux mouvements globaux du pied pour donner de linversion (A) et de lversion (B).
Figure 6. La fracture de Pouteau-Colles provoque une dsaxation du poignet.
Douleur
La douleur articulaire ne doit pas tre confondue avec une douleur dune autre origine (musculaire, tendineuse, cutane). Elle peut se manifester de trois faons. Douleur spontane. Le malade y fait rfrence, en dehors de tout lment tendant la provoquer. Son articulation est lobjet dun ressenti douloureux, soit global et imprcis (exemple dun panchement synovial), soit parfaitement localis (exemple dune entorse), plus ou moins intense, rythme mcanique ou inflammatoire. Douleur lie la palpation. Elle est recherche sur tout le pourtour de linsertion capsulaire, voire des culs-de-sac, quand cest le cas. Autant cela est ais pour une articulation superficielle comme celle du genou, autant cela ne lest pas pour une articulation profonde comme celle de la hanche. Cette palpation doit tre tendue aux ligaments, sur leurs insertions et leur trajet selon les modalits habituelles (mise en tension et palpation transversale). Douleur lie au mouvement. La douleur peut apparatre au cours dun mouvement. Cela peut concerner un mouvement normal, lors de la mise en tension capsulaire en fin damplitude. Par exemple, dans le cas dune hydarthrose du genou, on parle de douleur symtrique, puisque la position de plus grande contenance est la position moyenne et que la flexion comme lextension majorent la douleur. Dans le cas dune souffrance ligamentaire, la douleur est de type asymtrique, du fait quelle est provoque par le mouvement qui met en tension le ligament ls et non par le mouvement inverse. Cela peut aussi concerner les micromobilits provoques afin de crer une convergence, ou une divergence, de linterligne. Dans le premier cas, la douleur met en cause la compression dun lment intra-articulaire, de type synovial, inclusion mniscode, mnisque, cartilage. Dans le second cas, la douleur met en cause des lments extra-articulaires, de type ligamentaire. Par exemple, une douleur apparaissant en forant le valgus du genou peut mettre en cause le ligament collatral tibial, si la douleur est mdiale, ou le mnisque latral, si la douleur est latrale.
cas, il est bon de prciser que la valeur est physiologique, par exemple : valgus physiologique du genou, recurvatum physiologique [ou non], lordose physiologique...).
Examen orthopdique
Cest la premire dmarche, souvent rapide, parfois vidente, mais pouvant revtir une importance capitale. Il sagit dobserver si larticulation est normoaxe ou non (dformation). Par exemple, arrivant au lit dun malade porteur dune prothse de hanche, il est inutile de sortir un goniomtre si le premier coup dil montre un grand trochanter remontant dans la surface glutale (signe de Nlaton), preuve dune luxation de la prothse, parfois survenue entre deux sances de rducation, au cours dun retournement nocturne. En dautres endroits, cela concerne la position des malloles, la ligne bistylodienne du poignet, le valgus du coude, laxialit vertbrale, ou autres. En cas danomalie, lensemble de lexamen clinique doit immdiatement prciser le contexte ; cest--dire indiquer sil sagit dun cas ncessitant lenvoi du patient en secteur durgence (afin de diagnostiquer une fracture ou une luxation prsumes) (Fig. 6) ou si lon reste dans un cas relevant de la comptence kinsithrapique. Dans ce dernier cas, la dformation observe doit tre apprcie en valeur et en rductibilit. Cette phase de lexamen doit conclure sur le fait que larticulation est, ou nest pas, normoaxe, et, dans ce dernier cas, en quoi elle scarte de la norme et dans quelle proportion. Par exemple, un genu valgum observ peut tre plus important que
Manque de uidit
Il se traduit par un mouvement au glissement ralenti, frein. Pour ce faire, il faut mobiliser larticulation, plan par plan, secteur par secteur, en allers et retours lents (mouvement de type conduit, ne pas confondre avec le geste du ballant musculaire, dans lequel le segment est balanc librement en va-et-vient, qui est un mouvement lanc). Un secteur peut tre libre et un autre non. Il convient de les noter.
Ressauts
Ils traduisent des accrochages, des ruptures du rythme articulaire au cours du droulement du mouvement, voire des dsaxations soudaines lors de la mobilit physiologique. Il faut les diffrencier des ressauts tendineux priarticulaires provoqus, eux aussi, par le mouvement lors de la mise en tension dun tendon sur un amarrage dficient (comme ce peut tre le cas pour les tendons fibulaires, au contact de la mallole latrale, la cheville).
Arthrophonie (bruits articulaires)

Ces sonorits accompagnent souvent les ressauts. Elles sont dlicates interprter. Le bruit peut tre mat et sourd, voquant un choc cartilagineux, ou plus sec et aigu, voquant le claquement dune partie molle. Cest le contexte (symtrique ou non, reproductible ou non, douloureux ou non, suite un accident articulaire ou non) qui permet de donner une apprciation pathologique.
Volume
Il reprsente celui de la poche articulaire. Cela concerne exclusivement les articulations suffisamment sous-cutanes pour quil soit visible (comme au genou). Il doit tre diffrenci dun dme local, ou dun hmatome, concernant les parties molles environnantes. Son apprciation peut tre objective par une prise de circonfrence au niveau articulaire ou lexistence dun signe particulier (choc patellaire, sensation de flottement la palpation). Laugmentation de volume traduit soit un panchement (hydarthrose, hmarthrose), soit une raction inflammatoire avec paississement synovial.
Figure 7. articulaire.
Utilit dune contre-prise pour mesurer une amplitude
conclusion pathologique. En effet, il existe des faux positifs et des faux ngatifs et, comme dans une enqute policire, il faut une convergence de preuves pour faire un coupable.
Examen quantitatif
Cest le cadre de lobjectivation damplitude. Plusieurs lments sont prendre en compte.
Mouvements anormaux
Aux mouvements normaux, dont on apprcie les qualits, il faut ajouter la recherche de mobilits pathologiques traduisant un dysfonctionnement plus ou moins grave, soit en rapport avec une perte de la stabilit passive (par exemple une rupture ligamentaire), soit avec une destruction des surfaces articulaires et donc une perte de guidage du mouvement. Les mouvements anormaux sont rpertoris et varient dune articulation lautre. Ils sont type de billements ou glissements, mais dexistence ou dimportance non physiologique. Ainsi, au niveau du genou, il existe deux grands types de mouvements anormaux : ceux de latralit (billements mdial et/ou latral majors) et ceux de tiroir (antrieur et/ou postrieur). Un affinement fait intervenir les placements rotatoires simultans, qui permettent de dfinir les structures incrimines. La recherche de tels mouvements procde du diagnostic mdical, cependant le kinsithrapeute doit les connatre, car, tant des lments de rfrence, ils font partie du langage commun. Il faut noter que, en fonction de la laxit propre un sujet, il existe toujours de minimes mobilits physiologiques annexes, dites spcifiques, diffrencier des mouvements anormaux, pathologiques (rappel : il faut diffrencier clairement les mobilits spcifiques des analytiques et ne jamais les nommer avec des noms semblables. Ainsi, un billement frontal de linterligne du coude peut tre appel : billement en valgus ou en varus , exagration ou diminution du valgus physiologique , billement mdial ou latral, mais jamais abduction ou adduction ).
Rgles
Mouvement passif. Pour se rapporter uniquement larticulation, la mobilisation doit concerner le seul mouvement passif. Ainsi, limpossibilit dlever le bras en abduction, en raison dune paralysie du deltode (examen musculaire), ne doit pas tre confondue avec une raideur articulaire empchant le mouvement dabduction (examen articulaire). Une seconde raison est quune amplitude active est gnralement infrieure lamplitude passive, ce qui est une scurit fonctionnelle. Cette rgle connat parfois des exceptions : C dans le cadre dun examen dj bien cern, il est possible de raccourcir le temps dexamen en se contentant dune mobilisation active. Cest le cas, par exemple, des estimations intermdiaires pratiques en cours de sance. En effet, la marge derreur est constante et, en dehors du cas de retranscription sur un dossier, le geste reste suffisamment fiable pour donner une estimation en cours de traitement ; C certaines articulations se prtent mal au maniement dun instrument de mesure en mme temps quune mobilisation passive. Cest, par exemple, le cas de la rgion cervicale. La technique passive est toujours possible mais, par souci de simplification, certains praticiens utilisent le mouvement actif, comme voqu ci-dessus. Cependant, le plus satisfaisant est de demander au patient de faire le mouvement, le praticien sassurant passivement de la fin de lamplitude (Fig. 7). Mouvement analytique. Cest une ncessit afin de ne pas risquer dimputer un dficit un autre lment dun complexe articulaire.
Tests
Pour clore cet aspect qualitatif, il faut mentionner les diffrentes faons dinvestiguer une articulation. Les recherches de mouvements anormaux, notamment, font lobjet de tests permettant de dfinir un type de lsion. Ainsi, au genou, le test de Lachmann est un mouvement de tiroir effectu 20 de flexion du genou et tmoigne dune lsion du ligament crois antrieur, ou postrieur selon le sens trouv. Ces tests sont souvent rpertoris par des noms propres, ils sont parfois nombreux pour une mme articulation et seuls les plus importants sont connus. Il faut savoir que leur valeur prdictive est variable selon les tests : gnralement, quand il existe plusieurs tests pour un mme signe, cest quaucun nest fiable et il faut faire se recouper plusieurs signes positifs pour conforter une
Diffrents types de mesures

La mesure angulaire est la plus courante. Elle reflte la valeur de langle form par le dbattement des segments concerns. Ces dplacements tant trs gnralement de type angulaire, il sensuit que la mesure lest aussi. La mesure linaire est moins frquente. Elle correspond deux circonstances : soit dans le cas dune articulation servie par des segments de grande taille, lorsque ceux-ci arrivent en fin de course articulaire. Par exemple, en fin de flexion du genou, la mesure linaire fesse-talon (plus exactement dos os : ischion-calcanus), soit dans le cas dun segment polyarticul (comme le rachis, par exemple). Il faut signaler le cas
particulier du rachis thoracolombal, o lon mesure une distance cutane comme tant le reflet dune amplitude articulaire (il existe une cohrence entre les qualits mcaniques des diffrents tissus dune mme zone, raide ou laxe ; lorsque les articulations sont peu mobiles, les muscles sont fortement fibreux et aponvrotiques, la peau paisse et adhrente, et inversement dans les zones laxes).
Valeur des mesures

Selon le mode choisi Le chiffre a une valeur intrinsque : cest le cas des chiffrages angulaires. Une amplitude de 30 dabduction de scapulohumrale est facile imaginer quel que soit le sujet, langulation est toujours identique elle-mme, quil sagisse dun petit enfant ou dun gant. Le chiffrage na aucune valeur intrinsque : cest le cas des chiffrages linaires. linverse de la valeur angulaire, le nombre de centimtres na aucune valeur en lui-mme : un cartement du coude (olcrane-crte iliaque) de lordre de 15 cm chez un petit enfant ne reprsente pas la mme amplitude sil sagit dun adulte, a fortiori dun gant. Selon lunit choisie Les degrs sont donner 5 prs, cest--dire de 5 en 5. Quelles que soient les qualits du praticien, la marge derreur est denviron 5. On parle donc de 65 dabduction de la scapulohumrale et non de 67. Lexception rside dans le calcul des angles radiologiques (par exemple dans les scolioses), o langle est calcul au degr prs, avec un rapport, ou bien lorsquon effectue des mesures sur toute une population de sujets (lerreur est ainsi traite statistiquement). Les centimtres ne sont exploitables qu condition de prendre en compte une distance courte (une flexion du genou traduite par une distance ischion-calcanus de 7 cm est acceptable, mais pas une valeur de 83 cm). Ils donnent une prcision de lordre du centimtre ou, au mieux du demicentimtre, mais certainement pas du millimtre. Les travers de doigts ne relvent pas dune unit de mesure (cf. infra), mais dune simple quantification faite par le malade, ou dune approximation faite par le praticien. Les pourcentages. Ils sont utiliss pour les dbattements articulaires ne pouvant faire lobjet dune mesure, soit en raison du manque de reprage fiable (exemple pour larticulation fmoropatellaire), soit en raison de lassemblage de plusieurs interlignes rendant le mouvement complexe et peu isolable (exemple pour linversion-version du pied). Il sagit l dune estimation et les chiffres doivent donc tre arrondis : 100 % tant la norme de mobilit, on peut dire que la patella est libre 80 % dans le sens transversal (cest--dire avec des pourcentages allant de 20 en 20, ou de 25 en 25...). Les croix. Elles sont rserves lvaluation des mouvements anormaux et sont rparties en trois valeurs croissantes : + (mouvement anormal discret), ++ (mouvement anormal net), +++ (mouvement anormal trs important). Cest ainsi que lon nomme, par exemple, les mouvements de tiroir du genou, ou ses latralits. Le nombre de croix traduit en fait une mesure qualitative ordonne ( discret , net , trs important ).
Figure 8. Distance centimtrique calcanus-ischion.
Instruments
Le mtre ruban, ou mtre souple. Il est utilis pour les mesures linaires. Il doit tre tendu entre deux repres osseux et non dans le relief cellulograisseux et, de ce fait, les points de mesure du ruban doivent tre appuys sur les tissus pour prendre appui sur los sous-jacent. Par exemple, la flexion de hanche mesure par la distance bord suprieur de la patella mamelon est critiquable pour toutes les raisons : dune part, le segment mesur intgre la bascule pelvienne et le rachis lombal, dautre part la prise en compte du mamelon est trop sujette erreur en fonction de la position, chez une femme. De mme, la distance connue sous le vocable talonfesse est en ralit une mesure calcanus-ischion (Fig. 8). Le goniomtre branches. Il est utilis pour les mesures angulaires. Il existe plusieurs modles, des plus simples (deux axes de matire plastique monts sur un rapporteur) aux plus sophistiqus (lectrogoniomtres), en passant par toutes les
variantes de tailles (petit goniomtre de Balthazar pour les doigts, goniomtre bras tlescopiques pour les grands segments) (Fig. 9). Le meilleur choix est celui de la simplicit : le goniomtre simple, dit de Cochin est le plus frquemment utilis. Linclinomtre. Il est utilis pour les mesures angulaires pour lesquelles la rfrence est la verticale. Les modles utilisent un index plomb mont sur un rapporteur (cadran de 360, mobile) et plac sur une branche axiale (Fig. 10). Le plurimtre de Rippstein est un modle semblable. Linclinomtre peut tre mont sur un serre-tte auquel est adjoint un rapport, plac latralement et muni dun index mobile et plomb qui indique la verticale : la flexion-extension cervicale est ainsi mesure directement (Fig. 11). Un glissement du serre-tte permet de placer le rapport dans le plan frontal et de mesurer linclinaison latrale. La critique que lon peut apporter tous ces appareils de mesure spciaux est que la pratique courante saccorde mal avec la multiplicit instrumentale. Les travers de doigts. Ils sont le reflet dune poque o lvaluation tait trs figure. Les recettes de cuisine parlaient de cuillre soupe, dessert, caf, de petite pince ou de grosse pince, et la mdecine parlait de tumeur de la taille dune noisette, dune petite prune, dun petit uf, dun bel uf, ou de pamplemousse (on peut noter quau niveau intestinal, le mot duodnum est un mot latin signifiant douze (travers de) doigts et quau Moyen ge, le duodnum sappelait, effectivement, le douze doigtier ). Actuellement, le scanner donne des valeurs millimtriques. Dans cette logique, le travers de doigts (sous-entendu : les doigts du malade, car il faut tenir compte du gabarit du sujet) tait pratique courante pour les mesures linaires de peu dtendue (en dessous de dix doigts). De fait, ce mode dapprciation est toujours trs utile, soit au cours dune sance (par exemple au cours dune posture du genou en flexion) lorsquon se rapproche dune distance infrieure une dizaine de centimtres, soit lorsque le malade lui-mme sautocontrle chez lui, pour ces mmes valeurs (Fig. 12). Lestimation lil. Appele vulgairement pifomtre , il sagit dune valuation rserve aux habitus, cest--dire aux experts. Comme dans tout mtier, le coup dil du matre est plus fiable que celui du novice. Il nen reste pas moins que, quand il y a doute, il est bon de prciser par lobjectivation instrumentale.
Validit des mesures

Quel que soit le type dinstrument choisi, la validit des mesures est fonction de la qualit des points de repre choisis et de leur constance. Cette dernire exige parfois de reprendre les points de reprage cutan, la peau pouvant bouger au cours du mouvement.
Rfrences
Rfrence spatiale Elle concerne lun des plans anatomiques. Les avantages sont doubles. Dune part, cest davoir une rfrence stable et connue, facile situer et, par voie de consquence, davoir une lecture directe sur le goniomtre.
16
180
15
11
10
20
10
50 0 10 20 30 40
60
A
1
B
90 90
14
14 0 1 60 180 160
120
0 100 80 6
70
00
180
180
Figure 10. A, B. Modles de goniomtres avec un index plomb soumis laction de la pesanteur. 1. Verticale.
Figure 9. A, B, C. Modles de goniomtres deux branches. 1. Branches repliables.
Dautre part, cest que la recherche du centre articulaire est inutile, puisque deux angles ayant leurs bords parallles sont gaux (cela dit, lorsque la mesure est faite partir dun goniomtre deux branches, il est intellectuellement rassurant de placer le centre du goniomtre en regard du centre articulaire thorique) (Fig. 13). Linconvnient rside dans le risque de compensation du sujet, en cas de difficult (Fig. 14). Les techniques utilisant cette rfrence doivent donc imprativement inclure une contre-prise de bonne qualit (Fig. 13). Il
faut toutefois mentionner que celle-ci na dimportance que pour la ralisation de lamplitude maximale, elle peut tre abandonne sans inconvnient au moment de la prise de mesure qui ne prend en compte que le plan de lespace concern. Rfrence segmentaire Elle concerne le segment fixe. Lavantage est le rapport segmentaire direct de langle mesur. Nous sommes dans le cas dune contre-prise inutile, puisque seuls sont pris en compte les segments adjacents de larticulation concerne, quel que soit leur placement spatial (Fig. 15).
80
0 15 140 90 10 0 110 120 130
14
13
12
16
01
70
180
170 160 150 140
130
0 12
40
20
20
40
90
90
20 21
01 00 90 11
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
80 70 60 50
40
30
60
20 80 100 1
Figure 13.
Lecture directe sans recherche du centre articulaire.
Figure 11.
Mesure de la exion laide du plurimtre de Rippstein.
Figure 14.
Risque derreur en labsence de contre-prise.
Figure 12. Flexion dorsale de la cheville en charge, apprcie en travers de doigts par le patient.
Cela se prte parfaitement au cas des articulations des extrmits des membres, sauf rare exception, ou aux intermdiaires (coude, genou). En revanche, les inconvnients sont que ce type de rfrence est malais et complexe pour les articulations proximales. Malais, car la morphologie dune scapula ou dun os coxal se prte mal au placement fiable dune branche de goniomtre, malais car ce reprage est tel quen position anatomique de rfrence, langle de dpart nest pas nul : il faut donc mesurer langle de dpart et en soustraire langle darrive, ce qui est plus long et augmente le risque derreur (Fig. 16). Le meilleur choix Compte tenu de ce qui vient dtre dit, on peut comprendre que le meilleur choix soit tantt une technique, tantt lautre. Ainsi, pour mesurer la flexion du coude, il serait vain de choisir
Figure 15.
Flexion du coude, avec rfrences segmentaires.
la rfrence spatiale alors que les deux longs segments adjacents du coude se prtent trs bien la rfrence segmentaire. En revanche, pour les articulations de la racine des membres, il est difficile dobjectiver le segment crnial et donc plus facile dopter pour la rfrence spatiale ; cependant, dans ce cas, la contre-prise est obligatoire.
Pratique
Elle fait rfrence la notion de technicit, cest--dire des choix requis. Savoir ce que lon veut mesurer. On cherche mesurer langle damplitude maximale ; il est donc inutile et maladroit de chercher mobiliser le sujet et le goniomtre en mme
Figure 16. Abduction scapulohumrale : soustraction de langle de dpart form par lpine scapulaire et laxe humral vertical (A) et langle darrive (B).
temps. Le goniomtre ne doit tre mis en place quune fois lamplitude maximale atteinte. Savoir si lon pourra interprter les rsultats. Utiliser une mesure spciale, connue ou utilise par un seul praticien, limite la porte des renseignements obtenus. Il faut rester dans le domaine de la pratique courante. Choix de la technique. Selon larticulation (grands segments ou non), selon lamplitude (importante ou non) et surtout selon la variation entre deux mesures (grande ou rduite), on peut opter pour une mesure de type angulaire, ou linaire. Une faible flexion de genou est plus facile objectiver par mesure angulaire. Inversement, en fin damplitude, on apprcie mieux une faible variation par une mesure linaire : lorsque la distance talon-fesse (cf. paragraphe sur lutilisation du mtre-ruban) passe de 8 cm 7 cm, le progrs est rel, mais ne serait pas nettement apprciable avec une mesure angulaire. Choix de la procdure passive. Plusieurs choix sont utiles : C celui dune technique autopassive, ce qui libre les mains du thrapeute. On peut aussi demander au patient de participer en maintenant le segment, qui a t mobilis par le praticien, avec une autre partie de son corps (main, jambe...) ; C celui de dissocier les diffrentes phases de lopration, lorsquon se rfre un plan de lespace. Dans ce cas, il y a un premier temps o la contre-prise neutralise les compensations jusquau terme de lamplitude maximale. ce stade, la contre-prise peut tre abandonne puisque la tricherie du segment proximal nintervient pas dans la mesure, ce qui libre une main. Cette mesure prend en compte langulation entre le segment distal, mobilis, et la verticale (ou lhorizontale, selon le cas) ; C celui de reporter le moment de la lecture du rsultat aprs ralisation de la manuvre. Choix de repres. Ils doivent tre osseux. Il importe donc de choisir soit des repres sous-cutans, facilement visibles, soit de se fier laxialit dun segment long. Tout autre repre, mme sil est dfendable, ncessite un marquage cutan, ce qui nest pas pratique sur un malade, plus long effectuer et sujet erreur du fait du dplacement de la peau au cours de la mobilisation. Position du sujet. Il semble vident que le sujet doit tre install confortablement, dans une position stable et le restant au cours du mouvement. Position du praticien. Il ne doit pas se contorsionner, mais garder une position ergonomiquement correcte (proscrire les positions accroupies, genoux, tordues). Linverse limite la systmatisation des examens en raison de leur caractre pnible pour le praticien. Pour sassurer du bon placement du goniomtre, le kinsithrapeute doit placer son regard dans laxe du segment concern. Par exemple, pour placer une
branche de goniomtre sur la face latrale de la cuisse, plutt que se placer face celle-ci ( moins davoir un instrument grandes branches), il est plus facile dtre dans laxe de la cuisse et de sassurer que la branche de lappareil est bien dans lalignement de lpicondyle latral et du grand trochanter. Technique de lecture. La lecture se fait bonne vue et non sur un goniomtre en place sur le patient. Cest un dfaut courant chez les tudiants, qui nimagineraient pourtant pas une infirmire lisant la temprature du malade sur un thermomtre en place ! On peut ajouter quil faut connatre lusage dun goniomtre et viter les erreurs de confusion entre un angle et son angle complmentaire.
Interprtation des valeurs

On ne peut statuer sur ce que signifie une flexion maximale 100 pour un coude. Par rapport la valeur normale absolue, denviron 150 160, il est vident que celle-ci est en dessous, mais on ne peut en conclure que ce chiffre est normal ou non. En effet, si le sujet vient dtre dpltr le matin mme, ce chiffre na rien de surprenant, cest un tat normal relatif ; en revanche si ce mme sujet conserve 100 2 mois de son dpltrage, on peut conclure que cela est anormal.
Retranscription
Elle pose le problme de lcriture chiffre et du choix qui en dcoule : comment aligner des chiffres et faire en sorte quils soient facilement et rapidement compris, signifiants de ltat articulaire. Diffrents auteurs justifient leurs prfrences en invoquant des rfrences administratives, caractre plus ou moins international ; la ralit reste floue et il est ncessaire de comparer les avantages et inconvnients des diffrents systmes. Modle littral Cest un systme simpliste, car spontanment utilis dans la communication crite. Facile lire et comprendre, il pose vite le problme du cumul des donnes. Dans le temps, il devient impossible de retrouver linformation l o elle se trouve, noye dans le texte dun compte-rendu. Cela peut convenir, la rigueur, pour linformation donne par un simple courrier, encore quil y ait plus radical (cf. infra : Modle en graphique ). Modle six chiffres Cest un systme cod. Il est utilis, mais sujet difficults dinterprtation. Il se prsente sous la forme de six nombres donns dans un ordre conventionnel immuable : flexion/ extension/abduction/adduction/rotation latrale/rotation mdiale. Ce qui donne, par exemple, un chiffrage de la hanche comme ceci : 60/10/40/20/40/30 . Le moins que lon puisse dire, cest que la vue de ces chiffres nen donne pas la porte immdiate et que, lorsquon commence aligner les chiffres des examens ultrieurs, la
comparaison devient difficilement lisible : rien ne se dtache clairement. De plus, toutes les articulations ne possdent pas trois degrs de libert, ce qui est dautant plus dlicat que lon ne mesure, gnralement, que les amplitudes dficitaires. la complexit sajoute donc un risque derreur de lecture. Modle trois chiffres, dit du zro neutre (de Brunner) Cest un systme cod et intellectuel. Il requiert une bonne connaissance de la mthode dcrite par Brunner. Il se veut complet, car prenant en compte la position neutre. Or, ce dernier lment napporte aucune connaissance nouvelle et peut tre une source de difficult de comprhension pour un correspondant non initi, voire une source derreur (en effet, certains praticiens utilisent parfois aussi un systme trois chiffres, pour certaines articulations (notamment le genou), en incluant une mesure active, afin de regrouper les aspects articulaires et musculaires). Par exemple, une hanche avec une flexion de 60 et une extension de 10 est retranscrite : 60/0/10 . Sil y a un flessum de hanche de 5 interdisant lextension et crant donc une position initiale 5 de flexion, on crit : 60/5/0 . Si la hanche est bloque en flessum 20, on crit : 20/0/0 . Certaines fiches de bilan reprennent ce modle, ce qui montre lcart entre lapproche intellectuelle et lutilisation pratique au quotidien, car la transposition dans le temps se heurte aux mmes critiques que pour la mthode six chiffres. Modle en tableau Cest un systme synthtique. Il permet de regrouper toutes les amplitudes, date par date. Le problme est la lisibilit : tous les chiffres nont pas le mme intrt et, lorsquil y en a beaucoup, cela devient vite illisible, moins dentourer certaines valeurs en rouge, ou de les distinguer par tout autre signe. Un tableau se veut exhaustif, mais exhaustivit et limpidit font rarement bon mnage. Modle en graphique Cest un systme synoptique. Il est plus visuel quintellectuel et du premier coup dil, on peut se faire une ide juste de la progression du malade, au jour le jour, sans tre oblig de lire le chiffrage prcis. Ce systme ajoute un lment important et nouveau par rapport aux autres : la pente de la courbe, tmoin de la vitesse de progression, ce qui est un lment dterminant pour le bilan qui suivra. Pour toutes ces raisons, cest un procd nettement suprieur tous les autres. Le graphique est mis jour chaque examen, il peut tre transmis par simple photocopie un correspondant qui aura ainsi, chaque fois, une ide fidle non seulement des valeurs quantitatives atteintes, depuis le dbut de la prise en charge, mais aussi de la valeur qualitative de la progression, ce qui est un lment trs important prendre en compte. Contrairement aux autres modles, ce systme na pas dinconvnient. De plus, tout changement de progression de la courbe peut faire lobjet dune remarque, comme on le fait pour une courbe de temprature ou des volumes durine. Ainsi, un plateau doit tre flch avec lindication du contexte (par exemple : fentre thrapeutique, interruption momentane des sances), une inflexion descendante de la courbe de mme (par exemple : crise inflammatoire), une inflexion ascendante trop raide , donc trop rapide, doit veiller lattention sur un risque de surdosage (avec son corollaire de risque inflammatoire). Cas particuliers Mobilit des segments rachidiens. Elle est difficilement aborde en goniomtrie. On utilise classiquement des mesures linaires de deux types. Test de Schber. Cest la transposition de la mobilit du rachis sur celle de la peau le recouvrant. Cest ainsi que Schber a mis au point son test, mesurant une distance de rfrence en position daxialit du tronc entre deux points de repre marqus sur la peau et une nouvelle mesure entre ces mmes repres en flexion rachidienne. Ce procd connat plusieurs variantes : initialement dcrit au niveau lombal partir de L5 (et 10 cm au-dessus), il a t modifi en prenant lorigine sur S1 (afin dinclure la mobilit du dernier arthron, qui est importante), puis en tageant le procd de 10 cm en 10 cm sur le reste du rachis.
Distance doigts-sol. Elle prend, thoriquement, en compte la mobilit thoracolombale dans son ensemble, soit en avant (flexion), soit latralement (inclinaisons latrales). Principalement utilis en flexion, ce test a deux inconvnients importants : il mesure autant lextensibilit des muscles ischiojambiers (sinon plus) que la flexion du rachis ; il est dcrit partir dune position debout, et le test, pratiqu chez des patients lombalgiques, ralise justement le type de mouvement proscrit ! Il est donc conseill, si lon veut lutiliser, de placer le patient en dcubitus dorsal, sur une table dont une extrmit est plaque contre un mur, ou un objet vertical ; on demande alors au patient, quitte laider, daller toucher le mur avec ses mains (toucher les pieds expose la compensation par une flexion dorsale des chevilles et une extension des orteils). Mouvements globaux du rachis (rachis cervical except). Ils sont souvent apprhends par des mesures linaires entre points de repre osseux. Ainsi la rotation du tronc est apprcie par la distance entre le bord latral de lacromion et lpine iliaque antrosuprieure du ct oppos. En ce qui concerne le rachis cervical, on reste dans le cas classique des mesures linaires entre deux repres osseux : menton-sternum, menton-acromion, tragus-acromion. Mobilits spcifiques un tage (arthron). Elles ne peuvent tre chiffres, mais peuvent tre values sur un graphe appel toile de Maigne . noter que cette toile, dont les rayons ont une longueur gale, connat deux versions, celle de Robert Maigne, puis celle de son fils J.-Y. Maigne. Dans le premier cas, ltoile figure une croix dont chacun des deux secteurs suprieurs est travers par une bissectrice. Le segment suprieur reprsente la flexion, linfrieur lextension, le bras gauche la rotation gauche, le bras droit la rotation droite, la bissectrice gauche linclinaison latrale gauche et la bissectrice droite linclinaison latrale droite. Dans le second cas, les deux bissectrices sont remplaces par des arcs de cercle lgrement recourbs vers le ct. Les segments verticaux sont les mmes, mais le bras gauche reprsente linclinaison latrale gauche, le droit la droite, larc de cercle gauche reprsente la rotation gauche et larc droit la rotation droite. Dans les deux cas, on indique la limitation du mouvement et sa cause : soit arrt pur et simple (blocage) marqu dune croix, soit arrt d une douleur faible (une barre oblique), forte (deux barres) ou trs intense (trois barres). chaque fois, la croix ou les barres sont places dans le secteur incrimin : prs du centre de ltoile, lorsque larrt est ds le dbut du mouvement, au milieu du rayon, lorsque larrt est en secteur moyen, ou dans la partie distale du rayon, lorsque larrt est proche de la fin de lamplitude physiologique. Au total, on peut regrouper les principales caractristiques des mthodes proposes dans un tableau (Tableau 2).
Analyse des informations

Lexamen dune articulation attire lattention sur tout ce qui peut perturber la mobilit. Il est complt par une suite : lexamen clinique fonctionnel, o sont testes la mobilit fonctionnelle (tests), la stabilit et la capacit supporter des contraintes. Par ailleurs, nous avons indiqu que lexamen doit faire se recouper des informations dautres provenances (cutane, musculaire...) que de lexamen articulaire. Les causes dune gne peuvent tre extra-articulaires : ainsi, une rtraction capsuloligamentaire peut donner le mme tableau que la rtraction dun muscle monoarticulaire croisant le mme interligne. Dans ce but, nous pouvons prsenter deux tableaux schmatiques. Le premier concerne les manifestations (signes de limitation ou de gne), le type de sensation recueilli et les interprtations possibles (Tableau 3). Le second propose lexemple dun raisonnement dductif, partir de questions-rponses binaires. Lexemple est parfaitement schmatique et ne peut servir de recette diagnostic (Fig. 17).
10
Tableau 2. Modles de retranscription des mesures de lexamen.

Mthode Littrale 6 chiffres trois chiffres (zro neutre) Tableau Graphique Synthtique Synoptique Exhaustif Consultable dans le temps Visuel vident Pente de progression Consultable dans le temps Comprhension immdiatement lisible, indpendamment des chiffres Type Simple Cod Cod Avantages vident Normatif Normatif Inconvnients Difficile consulter date aprs date Complexe Difficile lire date aprs date Peu vidente Difficile lire date aprs date Peu utile quand il y a peu de chiffres Illisible quand il y a trop de chiffres Insuffisamment pratiqu
Tableau 3. Manifestations lexamen dune articulation.

Manifestation Bute, maintien impossible Arrt brutal, lastique dure Arrt brutal, rsistance visqueuse Arrt progressif, avec rebond Rsistance modre, douloureuse Rsistance soudaine, douloureuse Aucune sensation darrt Sensation Sec et dur Ferme Plastique lastique Mou Saccad Vide Causes possibles Os, ostome... Capsuloligamentaire Musculotendineux
Examens rgionaux
Nous allons, non pas dvelopper lexamen articulaire complet de chaque rgion articulaire, ce qui serait lourd et fastidieux, mais numrer les caractristiques propres lexamen de chacune delles. De mme, nous ne rappelons aucun principe gnral (tel llment comparatif).
Examen articulaire de lpaule

Spasme musculaire Souffrance musculaire Contracture Laxit ou lorsque le mouvement est arrt avant sa limite articulaire (douleur, protection...) et que le mouvement pourrait se poursuivre Nerf Mnisque, synoviale Ligament Capsule, hydarthrose Ligament Muscle, fascia Gaine synoviale
Rappel
Lpaule regroupe cinq, voire six articulations, au sens fonctionnel du terme. La scapulohumrale, lacromioclaviculaire et la sternoclaviculaire sont des articulations synoviale classiques, bien que de types diffrents ; la scapulothoracique est aussi une articulation anatomique, mais dun type particulier (syssarcose), la coracoclaviculaire est une syndesmose inconstante, quant la fausse articulation de de Sze , ou subdeltodienne, ce nest pas une articulation, au sens anatomique, mais on la considre comme telle fonctionnellement parlant, du fait de limportance de ses glissements.
valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire, la palpation et le droulement des mouvements. Labord orthopdique doit situer le centrage de la tte sur la glne, sous la vote acromiale. Tout dcalage inspire une suspicion de placement en subluxation ; a fortiori, une absence de volume en dessous de lacromion (signe de lpaulette) associe une exagration du volume antrieur traduisant une tte luxe. La palpation ligamentaire est effectue grce au reprage, car les faisceaux ne peuvent pas tre individualiss par la palpation. La recherche de mobilit qualitative rpertorie les ventuels craquements, les amplitudes douloureuses, les ressauts, les conflits mcaniques. La recherche de mobilits anormales recherche les glissements pathologiques de la tte sur la glne, les instabilits passives. Examen quantitatif du complexe global Ce type dapprciation est souvent assimil du fonctionnel du fait de lassociation des diffrents interlignes. En fait il faut distinguer ce qui est global, le cas ici, et le fonctionnel (lexamen clinique fonctionnel prend galement en compte les mobilits, mais en les traitant de faon diffrente, notamment laide de gestes-tests [main-bouche, main-front, maintte, etc.]), ce qui est diffrent. Cette globalit limine la proccupation des contre-prises et les mesures sont simples puisque rfrences la verticale. noter que la technique autopassive, consistant incliner le tronc par rapport au bras qui pend verticalement, facilite grandement les choses. Pour les rotations, il faut distinguer les positions mettant en tension les ligaments (position coude au corps, dite R1) de celles les dtendant (coude en lvation antrieure, dite R2, ou latrale, dite R3).
Fourmillement, paresthsie Douleur la convergence Douleur la divergence Douleur symtrique Douleur non symtrique Douleur si modification polyarticulaire Douleur en dynamique seule
lectrique crasement Dstension Global Localis Extraarticulaire Glissement
On constate ainsi quune plainte, provenant dun ressenti articulaire plus ou moins net de la part du patient, met en cause neuf causes possibles. Cela illustre le fait que larticulation est un thtre dopration aux implications multifactorielles et que la perspicacit du praticien est de savoir poser les bonnes questions, comme de pratiquer les bons gestes.
Bilan articulaire
Il clt le processus denqute. Comme dans une enqute policire, le praticien a relev des indices et des coupables potentiels. Certains ont des alibis irrfutables (symptomatologie prexistante, symptomatologie concourante mais imputable une autre cause), dautres ont des alibis suspects (signes non pathognomoniques), dautres enfin nen ont pas, ce qui nen fait pas pour autant des coupables certains, il peut y avoir une concidence. Toute la difficult rside donc dans ltablissement du bilan.
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Gne articulaire
Y a-t-il douleur ?
Oui
Non
La mise en tension active est-elle douloureuse ?
Oui
Non
Y a-t-il une explication radiologique ?
Non
Oui
Non
L'tirement distance est-il douloureux ?
Le relchement distance diminue-t-il la gne ?
Non
Oui
Oui
Non
Muscle / tendon mono- ou polyarticulaire
lment articulaire
lment non articulaire
lment polyarticulaire
lment monoarticulaire
La sollicitation statique est-elle douloureuse ?
La sollicitation dynamique est-elle douloureuse ?
La douleur est-elle symtrique?
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Muscle Tendon
Frottement en cause
Ligament
Capsule articulaire
Nerf ou fascia
Os Cartilage Mnisque
Rtraction Rtraction Rtraction muscle muscle capsulopolyarticulaire monoarticulaire ligamentaire ou fascia
Figure 17.
Arbre dcisionnel. Analyse des informations partir de questions/rponses binaires.
Niveau scapulohumral Cest larticulation la plus examine, compte tenu de la complexit de son fonctionnement et, partant de l, de la frquence de ses atteintes. La recherche quantitative porte gnralement sur trois mouvements principaux : labduction, la flexion, la rotation latrale (les mesures inverses rpondent une stratgie quivalente). Labduction. Elle peut utiliser soit la technique spatiale, avec une contre-prise efficace (cf. Fig. 13), soit la technique segmentaire, avec soustraction de langle darrive langle de dpart (cf. Fig. 16). La flexion. Elle est gnralement pratique en lecture directe (technique spatiale) avec une contre-prise adquate. Le patient est assis. Le kinsithrapeute est assis du ct mesurer, il maintient la scapula fixe (gnralement deux mains) et mobilise le bras avec son avant-bras. Au terme de lamplitude permise, il lche la contre-prise et saisit le goniomtre. Il en place le centre en regard du tubercule majeur (deux doigts sous lacromion), la branche de rfrence est abaisse verticalement, la branche brachiale est en direction de lpicondyle latral de lhumrus (Fig. 18).
La rotation latrale. Elle est galement pratique en lecture directe (technique spatiale) avec une contre-prise adquate. Le patient est assis, le praticien assis un peu plus haut, du ct mesurer. De sa main dorsale, il maintient lacromion, son avant-bras tant plaqu sur la face postrieure de la scapula pour empcher tout recul. De lautre main, il soutient le coude, flchi, par dessous et supporte lavantbras quil entrane latralement. Au terme de lamplitude permise, il lche la contre-prise et saisit le goniomtre. Il en place le centre sur la face suprieure de lacromion, la branche de rfrence doit tre aligne sagittalement vers lavant, la branche mobile doit se superposer laxe de lavant-bras lors dune observation faite par le dessus (Fig. 19). Les normes. Elles refltent les valeurs suivantes : C flexion : 60 90 ; C extension : 30 ; C abduction : 60 100 ; C adduction : 30 ; C rotation latrale : 45. Les 45 sont obtenus en position
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Figure 20. Pronosupination en rfrence segmentaire (humrale). Figure 18. Flexion scapulohumrale, en rfrence spatiale.
valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire, la palpation et le droulement des mouvements. Labord orthopdique se caractrise par le respect des trois repres osseux : lolcrane et les deux picondyles humraux (aligns en rectitude et trianguls en flexion), ainsi que la valeur du valgus physiologique. La palpation ligamentaire porte sur les ligaments collatraux, plus spcialement lulnaire, qui contrle le valgus. Linterligne latral peut tmoigner de souffrances de linterligne humroradial, o le contact varie selon la position et lappui. La recherche de mobilit qualitative rpertorie la fluidit, la sensation darrt brusque et surtout la localisation des douleurs au mouvement (en flexion : douleur postrieure = tension postrieure, douleur antrieure = blocage antrieur, par exemple un ostome). La recherche de mobilits spcifiques recherche les minimes billements latraux, une ventuelle micromobilit humroradiale. Il ny en a pas au niveau radio-ulnaire suprieur, ainsi que dmontr exprimentalement. Examen quantitatif La flexion-extension. La taille des segments fait prfrer la technique segmentaire la technique spatiale. La contreprise et le centrage sur le centre articulaire sont particulirement faciles (cf. Fig. 15). La pronosupination. Cest une technique particulirement simple. Le patient tient une baguette pleine main (la flexion en force des doigts stabilise le poignet et interdit les compensations ce niveau, sans affecter linterligne du coude). Celle-ci sert de rfrence, lavant-bras tant plac en flexion de coude angle droit et en pronosupination neutre, cest--dire la baguette tant verticale. Linclinaison de la baguette permet de caler la branche mobile du goniomtre, lautre branche restant dans la verticale (rfrence spatiale) (Fig. 20) ou dans laxe humral (rfrence segmentaire). Les normes. Elles refltent les valeurs suivantes : C flexion : 150 160 ; C extension : 0 ; C pronation : 80 ; C supination 85.
Figure 19.
Rotation latrale scapulohumrale, en rfrence spatiale.
coude au corps (position R1), en flexion (R2) et en abduction (R3), les chiffres sont plus importants, presque le double, du fait de la dtente ligamentaire ; C rotation mdiale : 90. Niveau des autres interlignes En pratique quotidienne, ils font plutt lobjet dune estimation, cest--dire valus en pourcentages, bien que la littrature donne parfois des mesures centimtriques ou angulaires titre de rfrence (ces mesures ne sont pas reproductibles en clinique courante, ce qui en limite lintrt). La scapulothoracique doit passer en revue les mouvements dlvation-abaissement, abduction-adduction, sonnette mdiale et latrale (ces mouvements analytiques sont thoriques, cest--dire quils reprsentent une vision caricaturale et dcompose de la ralit tridimensionnelle). Lacromioclaviculaire est simplement teste sous forme de mobilits spcifiques. La sternoclaviculaire de mme, encore que llvationabaissement soit associ la scapulothoracique.
Examen articulaire du coude

Rappel
La caractristique de cette articulation est dassocier trois interlignes au sein dune seule et mme capsule. Cela dit, les mobilits sont clairement dissocies et leur mesure aise. La flexion-extension met en jeu les trois os (humrus, dune part, radius-ulna, dautre part), la pronosupination, cheval sur le coude et la rgion du poignet, seulement les deux derniers.
Examen articulaire du poignet

Rappel
Le poignet intgre fonctionnellement la pronosupination (cf. coude). Seule la jonction avant-bras est prise en compte ici. Elle concerne deux interlignes indissociables : le radiocarpien et le mdiocarpien. Les mouvements analytiques affectent deux plans : sagittalement la flexion-extension et frontalement labduction-adduction (ou inclinaisons radiale et ulnaire).
13
Figure 21.
Extension du poignet en rfrence segmentaire.
Figure 22.
Flexion du poignet en rfrence segmentaire.
valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire, la palpation et le droulement des mouvements. Labord orthopdique se caractrise par lobservation de la ligne bistylodienne (le processus stylode radial est plus bas que le stylode ulnaire), laxialit de lavant-bras passant par laxe du 2e doigt (une dsaxation caractrise une fracture de type Pouteau-Colles), le plan de la main dans le prolongement du plan de lavant-bras (un dos de fourchette caractrise aussi une fracture de Pouteau-Colles). Le diastasis radio-ulnaire infrieur ne peut tre confirm que radiologiquement. La palpation ligamentaire porte sur les ligaments collatraux ( noter quune douleur dans la tabatire anatomique peut correspondre une entorse du ligament collatral radial ou une fracture du scaphode. En revanche, la percussion dans laxe du pouce est douloureuse pour la fracture, pas pour lentorse). Elle est complte par la palpation de la face dorsale de larticulation (seule atteignable), qui peut prsenter des kystes synoviaux. La recherche de mobilit qualitative rpertorie la fluidit, les ressauts (ne pas confondre avec les ressauts tendineux, frquents ce niveau), la sensation darrt brusque, les douleurs associes. La recherche de mobilits spcifiques recherche les mouvements de glissement de larticulation radio-ulnaire infrieure, ainsi que ceux de chaque os du carpe. Examen quantitatif Lextension. Les techniques autopassives sont les plus simples : la main est fixe et lavant-bras mobile ; elles permettent une technique de mesure segmentaire. La paume repose plat sur la table, avec la prcaution de laisser les doigts pendre en dbord de table afin de ne pas tre limit par leffet tnodse. Lamplitude maximale est obtenue par une lvation du coude au-dessus du plan de la table (Fig. 21). La flexion. Le placement est inverse, il suffit de placer le patient en consquence (Fig. 22). Labduction-adduction. La main est pose plat et le coude est rapproch ou cart du corps (Fig. 23). Les normes. Elles refltent les valeurs suivantes : C flexion : 75 ; C extension : 75 ; C abduction : 15 ; C adduction : 35/45.
Figure 23.
Adduction du poignet en rfrence segmentaire.
la trapzomtacarpienne du pouce est regroupe avec la colonne du pouce ou traite isolment. On peut distinguer une valuation globale de la colonne du ou des doigt (s) et une valuation propre chaque interligne.
valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire, la palpation et le droulement des mouvements. Labord orthopdique doit noter lalignement des rayons de la main ou non, les altrations en regard des interlignes, les positions en griffe et dformations typiques (col de cygne, maillet, etc.). La palpation ligamentaire porte sur les ligaments collatraux des doigts. La recherche de mobilit qualitative rpertorie la fluidit, la sensation darrt brusque, les ressauts imputables larticulation et non lappareil musculofibreux (comme dans le doigt ressort). La recherche de mobilits spcifiques recherche le jeu discret de chaque interligne, notamment au niveau mtacarpophalangien. Examen quantitatif au niveau mtacarpophalangien Pour labduction-adduction (cartement-rapprochement), deux techniques sont possibles. Dune part, la mesure centimtrique (cartement entre lextrmit de deux doigts voisins, ou cartement maximal entre lextrmit du pouce et celle du
Examen articulaire de la main

Rappel
Lvaluation concerne les mouvements des doigts et, particulirement, ceux du pouce. Deux niveaux sont isoler : le niveau mtacarpophalangien (flexion-extension et abductionadduction) et les niveaux interphalangiens (flexion-extension) ;
14
Figure 24.
cartement des doigts, en mesure angulaire.
petit doigt). Dautre part, la mesure angulaire, chaque branche du goniomtre tant place dans laxe des deux doigts voisins (Fig. 24). Pour la flexion-extension, deux techniques sont possibles : globale (cest--dire associe aux articulations interphalangiennes) ou isolment (cf. infra). Examen quantitatif au niveau interphalangien Le seul mouvement est sagittal (flexion-extension) et peut tre associ la mobilit mtacarpophalangienne (pour ce qui concerne la flexion), ou dissoci. En global : il sagit dune mesure centimtrique de la flexion. Elle est mesure par la distance ongle (coup court), paume de la main ( proximit du sillon palmaire proximal). En analytique : il sagit dune mesure angulaire pour chaque mouvement (flexion-extension). Les diffrentes possibilits concernent le matriel employ. Ce peut tre un goniomtre classique, un goniomtre plus petit, spcialement adapt aux doigts : le goniomtre de Balthazar, un simple fil en plomb (utilis pour la soudure) qui est moul sur le doigt et permet ensuite dappliquer les branches du goniomtre sur les segments (Fig. 25), et enfin le marquage du contour du doigt sur une feuille de papier pour y lire le rsultat avec un goniomtre ou un rapporteur. Les moyens sont divers, il faut choisir le plus simple en fonction du matriel dont on dispose et lintrt recherch (global ou analytique). Les normes. Elles refltent les valeurs donnes dans le Tableau 4.
Figure 25. Utilisation dun l en plomb plaqu sur linterphalangienne proximale en exion maximale.
Tableau 4. Normes lexamen quantitatif au niveau interphalangien.

Niveau MP Flexion 90 (+5 par doigt en allant vers le V) 100 85 Extension 20/40 Adduction/abduction 20/30
IPP IPD
0 30*
Examen articulaire de la hanche

Rappel
Larticulation coxofmorale possde un interligne bien isol et bien embot. Sa mobilisation est cependant dlicate en raison du poids du segment mobilis (le membre infrieur) et de la difficult empcher la participation de la colonne lombale (bascules du bassin). Il en ressort trois types de choix. Le choix dune technique segmentaire, qui offre une rigueur thorique, mais une ralisation dlicate (soustraction de langle darrive langle de dpart, avec un point de repre lpine iliaque antrosuprieure difficilement situable en flexion). Le choix dune technique autopassive, qui vite leffort mobilisateur du praticien, mais ncessite encore une technique segmentaire dlicate (cf. supra). Le choix dune technique spatiale, qui, condition dune bonne contre-prise, offre une rfrence simple avec lecture directe. Ce dernier choix semble le plus raliste. Il nexclut dailleurs pas la participation du patient.
MP : mtacarpophalangienne ; IPP : interphalangienne proximale ; IPD : interphalangienne distale. *Amplitude passive uniquement. En actif : 0 5.
valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire, la palpation et le droulement des mouvements. Labord orthopdique se caractrise par la ligne de NlatonRoser (alignement de lischion grand trochanter pine iliaque antrosuprieure) et, ventuellement, par lapprciation de la hauteur du membre infrieur partir de la crte iliaque (un raccourcissement apparent et une ligne de Nlaton brise en triangle indiquent une luxation de hanche ; par exemple, ce coup dil est immdiat au lit du malade en cas de luxation de prothse de hanche). La palpation ligamentaire est impossible ce niveau. La recherche de mobilit qualitative rpertorie la fluidit, la sensation darrt brusque, la douleur antrieure lors de la flexion (bursite du posas). Il nexiste pas de mobilits spcifiques.
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Figure 27.
Extension de hanche en rfrence spatiale.
Figure 26. Flexion maximale avec contre-prise (A) et mesure en rfrence spatiale en lchant la contre-prise (B).
Examen quantitatif Flexion. Le patient est couch sur le dos. Loprateur est sur le ct de la hanche tester et, avant de soulever la cuisse (genou flchi), il place lminence thnar de sa main crniale sous lpine iliaque postrosuprieure afin de crer un obstacle la rtroversion du bassin (contre-prise). Il ralise la flexion de hanche. Lorsque le mouvement est frein, il doit garder ferme lappui sous lpine iliaque postrosuprieure et il arrte le mouvement quand, malgr lappui d la flexion de hanche, le bassin tend dcoller de la table. cet instant, le kinsithrapeute lche la contre-prise (qui na plus dintrt) et demande au patient de tenir sa cuisse immobile avec ses mains. Il peut alors manier tranquillement le goniomtre : centre de rotation plaqu sur le bord suprieur du grand trochanter, branche de rfrence parallle la table en direction des pieds (le goniomtre peut tre pos sur la table de faon ce que la branche fmorale aligne le grand trochanter et lpicondyle), branche fmorale dans laxe grand trochanter picondyle latral (Fig. 26). Extension. Les positions respectives sont identiques. Il est bon que le patient soit prs du bord de la table et la cuisse concerne en lgre abduction afin de pouvoir pendre dans le vide. Avant cela, le membre controlatral doit tre plac en crochet sur la table, afin dviter une antversion pelvienne (voire le genou tenu par le patient chez les personnes laxes, sans toutefois entraner de rtroversion). La lecture est directe : une branche lhorizontale de la table, lautre dans laxe fmoral (Fig. 27). noter que cette amplitude, faible, peut ne pas exister (flessum de hanche) et dans ce cas cest un angle de flexion irrductible qui est not. Abduction. Le plus simple est souvent de mobiliser en abduction un patient en dcubitus dorsal, avec ou sans contre-
Figure 28. bi-iliaque).
Abduction de hanche en rfrence segmentaire (ligne
prise. Au terme de lcartement, qui entrane plus ou moins une lvation de lhmibassin homolatral, on place le centre du goniomtre en regard du milieu du pli de laine, la branche fmorale dans laxe de la cuisse (en direction du milieu du bord suprieur de la patella), et la branche de rfrence parallle la ligne bi-iliaque (reliant les deux pines iliaques antrosuprieures). Cette ligne, facile trouver, est perpendiculaire laxe mcanique de la cuisse en position de rfrence ; il suffit donc de lire le chiffre de la mesure et den soustraire 90 (Fig. 28). Adduction. Le processus est le mme. Il faut toutefois penser flchir lautre membre infrieur pour pouvoir mobiliser en adduction, en imprimant le mouvement (Fig. 29A) ou en utilisant la pesanteur (Fig. 29B). Rotations latrale et mdiale. Les rotations sont classiquement plus importantes en flexion de hanche quen rectitude, du fait de la dtente des ligaments, principalement antrieurs. Il est donc ncessaire de le prciser dans les rsultats. Le plus simple est, gnralement, de placer le segment jambier pendant verticalement hors de la table (le sujet tant assis ou allong, selon la mesure choisie). Le risque de compensation, par rapport au maintien horizontal du bassin, doit tre couvert par un appui des mains du sujet du ct oppos la tricherie possible (par exemple : pour une rotation latrale de la hanche droite, le sujet tient le bord de la table situ sa gauche) (Fig. 30). Les normes. Elles refltent les valeurs suivantes : C flexion : 100/110 ;
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Figure 31.
Flexion de genou (pied retenu) en rfrence segmentaire.
Pour la premire, il existe des mouvements isols de glissement et bascule, ainsi que des mouvements sagittaux associs la flexion du genou. Pour la deuxime, il existe une flexion, une extension (appele aussi retour de flexion) et des rotations.
valuation
Examen qualitatif des deux interlignes Il porte sur laspect articulaire, la palpation et le droulement des mouvements. Labord orthopdique se caractrise par lapprciation du valgus, physiologique ou non, voire un varus, par laspect empt de larticulation et son volume (primtre), les signes tmoignant dun panchement (choc patellaire), la position subluxe de la patella. La palpation capsuloligamentaire porte sur les ligaments collatraux et leur mise en tension, le glissement du cul-desac sous-quadricipital, le glissement des rampes capsulaires des condyles fmoraux. Les ligaments croiss ne peuvent tre palps mais doivent tre tests par les glissements sagittaux (existence dun tiroir ou non). La recherche de mobilit qualitative de la fmoropatellaire est apprcie sur un genou en extension maximale, dans les sens transversal et vertical. Elle apprcie la libert (sauf si un flessum trop important de la fmorotibiale annule cette recherche) et les ventuels ressauts pouvant traduire une tendance luxante. La recherche de mobilit qualitative de la fmorotibiale rpertorie la fluidit du droulement de la flexion, les ventuels dcalages de trajectoire, freinage ou arrt brusque. La recherche de mobilits spcifiques recherche les petits billement latraux sur un genu dverrouill ainsi que les minimes glissements sagittaux. Lorsque ces mouvements sont importants, ils relvent des mouvements anormaux. La recherche des mouvements anormaux est celle des latralits et des tiroirs. Ils sont cots en croix (1, 2 ou 3) selon leur importance. Examen quantitatif Pour la fmoropatellaire. La mobilit est apprcie en pourcentage, par rapport aux 100 % de la norme physiologique. Cela porte sur les mobilits transversale et verticale. Pour la fmorotibiale. La flexion est mesure en technique segmentaire. Le patient est allong sur le dos, le praticien sassoit sur le bord de la table de faon pouvoir lui bloquer le pied en position de flexion maximale du genou. Le goniomtre est plac au niveau de lpicondyle latral du fmur, une branche en direction du milieu du bord suprieur du grand trochanter et lautre en direction de lapex de la mallole latrale. La lecture est directe (Fig. 31) (cf. Fig. 8).
Figure 29. Adduction de hanche en dcubitus dorsal (A) ou latral (B).
Figure 30.
Rotation latrale de hanche en exion.
extension : 0/20 ; abduction : 45 ; adduction : 30 ; rotation latrale : en flexion 50/60 ; en rectitude 40/ 45 ; C rotation mdiale : en flexion 30/45 ; en rectitude 20/30. C C C C
Examen articulaire du genou

Rappel
Le genou associe deux articulations au sein dune seule et mme capsule : fmoropatellaire et fmorotibiale. Ces articulations doivent tre examines sparment, en commenant par la fmoropatellaire (qui conditionne la flexion du genou).
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Figure 32. Extension de genou (avec recurvatum) en rfrence segmentaire. Figure 34. Flexion dorsale de cheville, pied xe et horizontal.
Labord orthopdique se caractrise par la ligne bimallolaire et lventuelle dsaxation du pied (en varus ou valgus). La palpation ligamentaire porte sur les ligaments collatraux, faisceau par faisceau. La recherche de mobilit qualitative rpertorie la fluidit, la sensation darrt brusque. noter quune douleur antrieure lors de la flexion dorsale traduit souvent une compression du cul-de-sac antrieur, coinc entre le pilon tibial et la crte transversale du talus. La recherche de mobilits spcifiques vise la libert des articulations tibiofibulaires suprieure et infrieure (glissements). Elle sassure des minimes glissements sagittaux entre talus et tibia. Examen quantitatif
Figure 33. Rotation latrale de genou (pied xe) en rfrence segmentaire.
Lextension est mesure en position dorsale, un coussin sous le cou-de-pied de faon laisser sinstaller un ventuel recurvatum (Fig. 32). Les rotations latrale et mdiale sont mesures en flexion de genou. La technique la plus simple est autopassive : le patient est assis sur un tabouret large, ou un banc, laxe de son pied doit tre sagittal (2e rayon) et il glisse ses fesses du ct homolatral (rotation latrale) ou controlatral (rotation mdiale). Le goniomtre est plac au centre du genou, la branche de rfrence est sagittale (en superposition du 2e rayon du pied), la branche fmorale est dans laxe de la cuisse. Il faut soustraire langle lu des 180 de lalignement initial (par exemple : le goniomtre indique 150, qui, soustraits 180 donnent 30 de rotation) (Fig. 33). Les normes. Elles refltent les valeurs suivantes : C flexion : 140 ; C extension : 0. Il peut exister un lger recurvatum (0 10) ; C rotation latrale : 40 50. Ces chiffres sont variables, notamment en rpartition autour de la position moyenne ; C rotation mdiale : 20 40. Ces chiffres sont variables, notamment en rpartition autour de la position moyenne.
Compte tenu des difficults mobiliser le pied, tout en maintenant ses diffrents interlignes fixes, et manier ultrieurement le goniomtre, le plus simple est gnralement de placer le pied plat au sol et de mouvoir linclinaison du segment jambier (Fig. 34). Les normes. Elles refltent les valeurs suivantes : C flexion dorsale : 20 ; C flexion plantaire : 40.
Examen articulaire du pied

Rappel
Le pied (cheville exclue) regroupe les articulations darrirepied (subtalaire et transverse du tarse), du mdiopied (tarsomtatarsienne) et de lavant-pied (mtatarsophalangiennes et interphalangiennes).
valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire et le droulement fluide des mouvements. Labord orthopdique se caractrise par lexamen des diffrents axes et angles du pied. Ils sont nombreux et leur choix dpend du ciblage de la zone examine. La palpation ligamentaire porte sur les ligaments dorsaux qui, bien que moins importants que les plantaires, sont les seuls palpables. La recherche de mobilit qualitative rpertorie la fluidit, la sensation darrt brusque, les douleurs localises. La recherche de mobilits spcifiques recherche les petits billements-glissements de chaque os du tarse, mtatarse et phalanges. Examen quantitatif Pour larrire-pied . Lvaluation donne le pourcentage de mobilit autour de laxe subtalaire (Henke), tant en inversion quen version (100 % tant la norme physiologique dans chaque sens).
Examen articulaire de la cheville

Rappel
Cette articulation, un seul degr de libert (sagittal), dpend de la libert des articulations tibiofibulaires. Lapprciation de celles-ci est dordre subjectif (cf. supra, mobilits spcifiques).
valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire et le droulement fluide des mouvements.
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valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire et lapprciation des mouvements. Labord orthopdique se caractrise par lalignement de processus pineux. Ces lments sont relatifs car aussi bien en rapport avec des souffrances musculaires et des troubles orthopdiques (examen morphostatique) dbordant le strict examen articulaire. De plus, lexamen radiologique est instructif, souvent plus riche, il ne doit cependant pas tre lobjet dune interprtation fantaisiste et sen tenir lavis du spcialiste. La palpation capsuloligamentaire est impossible, les interlignes tant inaccessibles. La recherche de mobilit qualitative rpertorie la fluidit, la sensation darrt brusque, les douleurs la convergence ou la divergence, la respiration. La recherche de mobilits spcifiques cherche apprcier le jeu de chaque arthron et y ajoute le jeu costovertbral, intercostal, costo-chondro-sternal. Examen quantitatif Au niveau rachidien. Toutes les mesures cliniques sont de type linaire, car plus simples. Pour la flexion-extension, deux types de mesures sont utiliss. Le test de Schber mesure lextensibilit de la peau rgionale comme tmoin de la mobilit articulaire sous-jacente, quoique de fiabilit relative (cf. gnralits). Pour le test (adapt), on marque un point en regard de S1 et un 10 cm plus haut (Fig. 37). Lors de la flexion maximale, la distance entre les deux points doit passer environ 14 15 cm. Pour ce faire, le patient est assis et procde un enroulement du rachis ; il peut aussi tre genoux puis passer en position genu pectorale. Il est dconseill de le placer debout et le faire se pencher en avant (cf. infra). La distance doigts-sol en flexion antrieure mesure, thoriquement, la flexion. Deux remarques importantes sont faire. Dune part, il est vraisemblable quune modification de cette distance soit plus imputable aux ischiojambiers quau rachis. Dautre part, ce test, pratiqu souvent chez des lombalgiques, reproduit le mcanisme vulnrant (le redressement favorise la pousse postrieure des noyaux discaux et risque de provoquer une lombalgie aigu, voire une lombosciatique ou, pire, une hernie discale). Ce risque peut tre vit en demandant au patient de sallonger sur le dos, pieds au contact dun appui fixe (mur...), on lui demande de venir toucher lappui, quitte laider, et on mesure la distance doigts-appui (Fig. 38). Pour les inclinaisons latrales . On utilise aussi la distance doigts-sol. Le sujet est assis haut (ou debout, avec un cart de confort des pieds) et il doit abaisser ses doigts latralement en direction du sol, droite puis gauche. Pour les rotations. Il est habituel de se rfrer la distance linaire entre le milieu du bord latral dun acromion et lpine iliaque postrosuprieure du ct oppos (il est prfrable de prendre la mesure la face postrieure du tronc en raison des reliefs antrieurs : abdomen, et les seins chez la femme). On calcule le diffrentiel entre la longueur en position anatomique et la position en rotation maximale, dun ct et de lautre. Pour viter le jeu de larticulation scapulothoracique, il est recommand de stabiliser les paules en faisant tenir un bton au patient, derrire son cou et en travers des paules. Au niveau costal. La mesure ne peut porter que sur lampliation thoracique, cest--dire sur le diffrentiel des primtres inspiratoire et expiratoire forcs (Fig. 39). Ces derniers sont pris au niveau axillaire et au niveau xiphodien (le niveau dit mamelonnaire est peu judicieux en raison des seins [chez la femme] et de la variation positionnelle de leur volume).
Figure 35. Extension de la mtatarsophalangienne de lhallux en rfrence segmentaire.
Pour lavant-pied. Lvaluation est souvent pratique au coup dil, les petites articulations mtatarsophalangiennes et interphalangiennes tant souvent le sige de variables importantes, voire dankyloses. Seule la mtatarsophalangienne de lhallux, dont la taille et limportance fonctionnelle sont considrables, fait lobjet dun chiffrage goniomtrique classique (Fig. 35).
Examen articulaire du rachis cervical

Rappel
Le rachis cervical est compos dun segment haut (occiputatlas-axis) et dun segment bas (C2 C7).
valuation
Examen qualitatif Il porte sur laspect articulaire et le droulement fluide des mouvements. Labord orthopdique se caractrise par lalignement de processus pineux et le port de tte. Ces lments sont relatifs car aussi bien en rapport avec des souffrances musculaires. De plus, lexamen radiologique est instructif, souvent plus riche, il ne doit cependant pas tre lobjet dune interprtation fantaisiste et sen tenir lavis du spcialiste. La palpation capsuloligamentaire porte sur les ligaments vertbraux accessibles (ligament nucal) et sur les capsules de processus articulaires postrieurs. La recherche de mobilit qualitative rpertorie la fluidit, la sensation darrt brusque, les douleurs la convergence ou la divergence. La recherche de mobilits spcifiques cherche apprcier le jeu de chaque arthron. Examen quantitatif Il est rarement dordre angulaire, bien quil existe des inclinomtres destins mesurer les ampliations cervicales. La ncessit de lutilisation dun matriel courant fait prfrer les mesures linaires, bien quelles naient pas de valeur intrinsque. La flexion-extension est mesure par la distance mentonsternum, compare la valeur en position neutre (regard horizontal) (Fig. 36A, B). Linclinaison latrale est mesure par la distance tragusacromion (Fig. 36C). Les rotations, droite et gauche, sont mesures par la distance menton-acromion (Fig. 36D).
Examen articulaire du rachis thoracolombal

Rappel
Il est impossible disoler ltage thoracique et ltage lombal. Leur apprciation est donc conjointe. En revanche, il est utile de dissocier la mobilit costale au niveau thoracique.
Examens articulaires complmentaires

Jonction sacro-iliaque
Cette articulation a des caractristiques trs particulires. Son type est mixte, mi-synoviale mi-symphyse, variant selon les parties antrieure ou postrieure et selon lge. Cest un
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Figure 36. Mesures centimtriques des amplitudes cervicales.
Lexamen articulaire consiste en une srie de gestes de mobilisations spcifiques pour lesquels on relve sils sont douloureux ou non. Les plus connus sont : C tests de nutation/contre-nutation (sur un sujet en dcubitus ventral) (Fig. 40) ; C tests dantriorisation-postriorisation (sur un sujet en dcubitus latral) (Fig. 41) ; C tests de cisaillement (sur un sujet en position debout) (Fig. 42).
Jonctions sacrococcygienne et symphyse pubienne

La jonction sacrococcygienne est variable : un interligne, mais parfois deux ou aucun (soudure). Sa symtrie nest pas constante et ne doit pas tre interprte comme forcment pathologique. La palpation externe est gnralement suffisante, elle peut toutefois ncessiter un toucher rectal (abord antrieur de linterligne). Une ventuelle malposition nest pas ncessairement en rapport avec la plainte manifeste. De plus un placement rsolument en flexion ne prjuge pas dune avance du coccyx, pas plus que lextension pour un recul (on peut parfaitement avoir un coccyx en position de flexion tout en ayant un recul de la berge coccygienne de linterligne). Lexamen clinique se borne un constat dindolence ligamentaire ou non (les luxations restant de la comptence du mdecin). La symphyse pubienne a un placement analogue : la symtrie absolue est rare, elle doit tre note. Les douleurs sigeant ce niveau peuvent tre dorigine ligamentaire, mais elles sont surtout dorigine tendineuse.
Figure 37.
Mesure de Schber en position assise, partir de S1
joint dabsorption de mobilit et de fragmentation des contraintes, en rapport avec la symphyse pubienne. Cest donc un interligne de mobilit extrmement rduite, trs stable. Sa localisation profonde en rend la palpation trs limite sa priphrie postrieure. Les projections douloureuses peuvent stendre distance et, inversement, les douleurs locales peuvent tre en rapport avec une zone diffrente, notamment lombale haute. Son valuation porte davantage sur laspect qualitatif que quantitatif. Il existe un nombre important de tests, ce qui signifie quaucun nest satisfaisant et quil faut une convergence de tests pour affirmer une implication articulaire.
Articulation temporomandibulaire
Il sagit dune articulation trs particulire : chaque ct est divis en deux compartiments par un disque articulaire mobile et elle est en rapport avec larticul dentaire. Sa physiologie est complexe et son valuation aussi. Les mouvements
20
Figure 38. A. Distance doigts-mur (le praticien tient le mtre entre ses deux mains) et aide la exion du tronc. B. Mesure classique, mais dangereuse : distance doigts-sol.
Figure 41. Test dantriorisation. Figure 39. Primtre xiphodien. Figure 42. Test de cisaillement.
Figure 40. Test de contre-nutation.
(abaissement-lvation et propulsion-rtropulsion) font lobjet de deux apprciations : une subjective, qui value limportance, la fluidit et labsence de bruit et de ressaut, lors de louverture de bouche (qui associe un premier temps angulaire et un second temps linaire). Le mouvement de diduction, qui est une propulsion unilatrale, permet lvaluation de chaque ct sparment ; une objective, qui comprend trois mesures : C louverture de bouche, qui est mesure en millimtres ou centimtres, avec un pied coulisse, entre le sommet des incisives suprieures et infrieures (Fig. 43). Louverture de
bouche maximale est value trois travers de doigts du patient ; C la symtrie, qui est mesure en millimtres, avec un pied coulisse, entre le sillon sparant les incisives suprieures et celui sparant les infrieures ; la norme est de 0 ;
21
Le processus gnral est celui dun cumul de critres, servis par diffrents indicateurs, permettant dtablir la mise en cause de telle ou telle partie de larticulation et dtablir son bilan. Celui-ci est complt par les autres domaines de lexamen clinique, notamment par laspect fonctionnel, qui comporte une autre approche des mobilits.
Pour en savoir plus

Debrunner HU. La cotation de la mobilit articulaire par la mthode de la rfrence 0; mesures des longueurs et primtres. Berne: Organe officiel de lassociation suisse pour ltude de lostosynthse; 1976. Delplanque D. Contribution lanalyse des processus cognitifs mis en jeu dans la dmarche dvaluation diagnostique en kinsithrapie respiratoire. [mmoire de Master 2], Universit de Corse, Dpartement des Sciences de lducation, 2004-2005. Dufour M, Pillu M. Biomcanique fonctionnelle (membres, tronc, tte). Paris: Masson; 2005. Gerhardt JJ, Rondinelli RD. Goniometric techniques for range of motion assessment. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12:507-27. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities. New York: Appleton Century Crosts; 1976. Neiger H, Genot C. Goniomtrie articulaire. Recherche des amplitudes articulaires et transcription des rsultats. Ann Kinsithr 1983;10:215-9. Pninou G, Dufour M. Mesure de la position spontane de lomoplate dans le plan sagittal et frontal. Ann Kinsithr 1985;12:365-9. Poichotte E. Inclinomtre et standardisation des mesures damplitude articulaire. Kinsithr Scient 2005(n460):37-43. Lea RD, Gerhardt JJ. Range-of-motion measurements. J Bone Joint Surg Am 1995;77:784-98. Viel E. Le diagnostic kinsithrapique. Paris: Masson; 2000.
Figure 43. Mesure de louverture de bouche.
C le chemin douverture, qui est la mme mesure, prise en position douverture de bouche maximale ; la norme est de 0.
Conclusion
Lexamen clinique articulaire doit reflter une approche systmatique et raisonne, base sur la biomcanique rgionale. partir de cette base, chaque interligne prsente des particularits qui modifient plus ou moins les gestes dinvestigation.
M. Dufour (michel.dufour12@libertysurf.fr). EFOM, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dufour M. Examen clinique articulaire et bilan. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-074-A-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Examen clinique articulaire et bilan

26-074-A-10 Examen clinique articulaire et bilan

Mouvement de exion effectu dans le secteur dextension de

Figure 2. Mouvements sagittaux de la scapulohumrale correspondant un pivotement de la tte sur la glne.

Examen clinique articulaire et bilan 26-074-A-10

Tableau 1. Mouvements du pied.

Rotations latrale et mdiale

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Figure 6. La fracture de Pouteau-Colles provoque une dsaxation du poignet.

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Arthrophonie (bruits articulaires)

Utilit dune contre-prise pour mesurer une amplitude

Diffrents types de mesures

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Valeur des mesures

Figure 8. Distance centimtrique calcanus-ischion.

Validit des mesures

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Figure 9. A, B, C. Modles de goniomtres deux branches. 1. Branches repliables.

0 15 140 90 10 0 110 120 130

170 160 150 140

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Lecture directe sans recherche du centre articulaire.

Mesure de la exion laide du plurimtre de Rippstein.

Risque derreur en labsence de contre-prise.

Flexion du coude, avec rfrences segmentaires.

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Interprtation des valeurs

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Analyse des informations

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Tableau 2. Modles de retranscription des mesures de lexamen.

Tableau 3. Manifestations lexamen dune articulation.

Examen articulaire de lpaule

lectrique crasement Dstension Global Localis Extraarticulaire Glissement

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La mise en tension active est-elle douloureuse ?

Y a-t-il une explication radiologique ?

L'tirement distance est-il douloureux ?

Le relchement distance diminue-t-il la gne ?

Muscle / tendon mono- ou polyarticulaire

lment non articulaire

La sollicitation statique est-elle douloureuse ?

La sollicitation dynamique est-elle douloureuse ?

La douleur est-elle symtrique?

Rtraction Rtraction Rtraction muscle muscle capsulopolyarticulaire monoarticulaire ligamentaire ou fascia

Arbre dcisionnel. Analyse des informations partir de questions/rponses binaires.

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Rotation latrale scapulohumrale, en rfrence spatiale.

Examen articulaire du coude

Examen articulaire du poignet

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Extension du poignet en rfrence segmentaire.

Flexion du poignet en rfrence segmentaire.

Adduction du poignet en rfrence segmentaire.

Examen articulaire de la main

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cartement des doigts, en mesure angulaire.

Tableau 4. Normes lexamen quantitatif au niveau interphalangien.

Examen articulaire de la hanche

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Extension de hanche en rfrence spatiale.