Formulir 1 Formulir Rekap Kartu - Sekolah Daftar Siswa Miskin Yang Diusulkan Sekolah Untuk Mendapat BSM Periode

____________________________ Nama Sekolah/Madrasah NPSN Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No HP Kepala Sekolah
No. NISN Nomor Kartu Perlindungan Sosial (KPS)

Formulir 1 diisi oleh Sekolah untuk diserahkan ke Dinas Pendidikan Kab/Kota

: : : : : : :
Nomor Kartu Keluarga (jika ada) Nama Siswa Jenis Kelamin (L/P) Kelas (X-XII) Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir Nama Ibu Nama Ayah Nama Wali

, 2013 Kepala Sekolah

( __________________ )

Formulir 2 Formulir Rekap Usulan Sekolah Daftar Siswa Miskin Yang Diusulkan Sekolah Untuk Mendapat BSM Periode ____________________________ Nama Sekolah/Madrasah NPSN Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No HP Kepala Sekolah
No. NISN Nama Siswa Jenis Kelamin (L/P)

Formulir 2 diisi oleh Sekolah untuk diserahkan ke Dinas Pendidikan Kab/Kota

: : : : : : :
Kelas (X-XII) Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir Nama Ibu Nama Ayah Nama Wali Kriteria Siswa (Sesuai Juknis)*

KETERANGAN: Tanda * = disikan sesuai dengan kriteria siswa sebagai berikut: . (2) siswa berasal dari keluarga Program Keluarga Harapan (PKH); (3) siswa terancam putus sekolah karena kesulitan biaya; atau (4) Yatim dan/atau piatu; atau (5) Pertimbangan lain (misalnya: siswa dengan kelainan fisik, korban musibah berkepanjangan, memiiliki 3 saudara atau lebih berusia dibawah 18 tahun)

, 2013 Kepala Sekolah

Formulir 3 Formulir Rekap Tambahan Manfaat Daftar Siswa Miskin Yang Diusulkan Sekolah Untuk Mendapat BSM Periode ____________________________ Nama Sekolah/Madrasah NPSN Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No HP Kepala Sekolah
No. NISN Nomor Kartu Perlindungan Sosial (KPS)

Formulir 3 ) ( __________________ diisi oleh Sekolah untuk diserahkan ke Dinas Pendidikan Kab/Kota

: : : : : : :
Nomor Kartu Keluarga (jika ada) Nama Siswa Jenis Kelamin (L/P) Kelas (X-XII) Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir Nama Ibu Nama Ayah Nama Wali

, 2013 Kepala Sekolah ( __________________ )

Rekap Siswa Miskin Yang Diusulkan Untuk Mendapat BSM Dinas Pendidikan Kab/Kota_________________________ Periode ____________________________ Formulir4: Format RekapDinasPendidikanKab/Kota Provinsi
NO KAB/ KOTA

Formulir4 Disusun Oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota Rekapitulasi Usulan Siswa Calon Penerima BSMAPBN-P 2013 dari Sekolah untuk Diverifikasi dan Disetujui sebagai Siswa Calon Penerima Bantuan dan disampaikan ke Direktorat Pembinaan SMA

: ....................................
NPSN ALAMAT SMA NAMA SISWA NISN NO KARTU KPS KELAS (X-XII) JENIS KELAMIN (L/P) Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir NAMA IBU KANDUNG NAMA AYAH NAMA WALI KRITERIA SISWA (SESUAI JUKNIS)*

NAMA SMA

KETERANGAN: Tanda * = disikansesuaidengankriteriasiswasebagaiberikut: . (1) siswaberasaldariRumahTanggapemegangKartuPerlindunganSosial (KPS) (Formulir 1) (2) siswaberasaldarikeluarga Program KeluargaHarapan (PKH); - (Formulir 2) (3) siswaterancamputussekolahkarenakesulitanbiaya; atau- (Formulir 2) (4) Yatimdan/ataupiatu; atau- (Formulir 2) (5) Pertimbangan lain (misalnya: siswadengankelainanfisik, korbanmusibahberkepanjangan, memiiliki 3 saudaraataulebihberusiadibawah 18 tahun)- (Formulir 2) (6) Siswa penerima dana Tambahan Manfaat APBN-P 2013 dengan kriteria siswa tersebut pemegang KPS dan telah menerima BSM APBN 2013 (Formulir 3)

., 2013 Kepala DinasPendidikan

(___________________________)