Anda di halaman 1dari 12

REKRUTMEN CALON TENAGA NON PNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH TAHUN ANGGARAN 2014 Dalam rangka

mencapai tujuan nasional dan menuju tata kelola pemerintahan yang baik (good governance), maka dibutuhkan Tenaga Non PNS yang profesional, berkualitas dan bertanggungjawab dengan mutu profesionalisme yang memadai, berdayaguna dan berhasilguna dalam melaksanakan tugas kedinasan dan pelayanan publik di Lingkungan Pemerintah Kota Banda Aceh, salah satunya dengan melaksanakan rekrutmen Calon Tenaga Non PNS yang netral, objektif, terbuka, transparan, akuntabel, bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme dan didasarkan atas syarat-syarat yang telah ditentukan yaitu dalam upaya mendapatkan Sumber Daya Manusia Tenaga Non PNS yang berkualitas untuk mendukung kebutuhan tenaga operasional di SKPD, dengan rincian sebagai berikut: No Kualifikasi Pendidikan DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH Tenaga Kontrak Dokter S.I Kedokteran Umum Umum ( Kode: Dinkes I) Nama Jabatan Jumlah Formasi 3 Org 2 Org Kriteria

Tenaga Kontrak Dokter Gigi S.I Kedokteran Gigi (Kode : Dinkes II)

1 Org

a. Warga Kota Banda Aceh dan Aceh Besar; b. Bertaqwa kepada Allah SWT, setia kepada Syariat Islam, Pancasila dan UUD 1945; c. Mampu membaca Al-Quran; d. Berakhlakul karimah, jujur, adil dan berwibawa; e. Nilai IPK 2,75; f. Telah memiliki STR; g. Tidak terikat kontrak kerja dengan Instansi lain; h. Bersedia ditempatkan pada UPTD Puskesmas di wilayah Kota B.Aceh i. Bersedia menempati rumah dinas; j. Surat Keterangan berbadan sehat dari RSUD/Puskesmas setempat; k. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara /kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; l. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RSUD Meuraxa (setelah lulus seleksi akademik); m. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS Kota Banda Aceh.

SATPOL PP DAN WH KOTA BANDA ACEH Tenaga Kontrak Administrasi S.I Hukum Kantor (Laki-Laki/Perempuan) S.I Syariah (Kode:Satpol dan WH I) S.I Psikologi

79 Org 2 Org 2 Org 2 Org 2 Org 30 Org

D.II atau D.III Komputer/Ekonomi Tenaga Kontrak Satpol Pamong SLTA/Sederajat Praja (Laki-Laki) (Kode: Satpol PP dan WH II) Tenaga Kontrak Satpol Pamong a. S.I Ilmu Praja (Perempuan) Hukum/S.I Ekonomi/S.I (Kode:Satpol PP dan WH III) Ilmu Komunikasi/S.I Psikologi/S.I Ilmu Politik/ S.I Sosilogi /S.I Syariah/S.I Dakwah/ S.I Ushuluddin / D.III Ekonomi b. SLTA/Sederajat

6 Org

6 Org

Tenaga Kontrak Wilayatul a. S.I Syariah/S.I Hisbah (WH) Dakwah/S.I Ushuluddin/S.I ( Khusus Laki-Laki) Ilmu Hukum (Kode: Satpol PP dan WH IV) b. SLTA /Sederajat

14 Org

15 Org

a. Warga Kota Banda Aceh dan Aceh Besar; b. Bertaqwa kepada Allah SWT, setia kepada Syariat Islam, Pancasila dan UUD 1945; c. Wajib mampu membaca AL-Quran (Tenaga Kontrak WH); d. Mampu membaca AlQuran (Tenaga Kontrak Administrasi&Tenaga Kontrak Satpol PP); e. Berakhlakul karimah, jujur, adil, berwibawa dan mampu berkomunikasi dengan baik; f. Usia minimal 19 Tahun dan Maksimal 25 Tahun dengan nilai rata-rata Ijazah minimal 7.00 untu pelamar tingkat SLTA/Sederajat; g. Usia Maksimal 30 Tahun untuk pelamar tingkat D.II/D.III; h. Usia Maksimal 32 Tahun untuk pelamar tingkat Sarjana (S.I); i. Tinggi Badan 160 cm (Laki-Laki) dan 155 cm (Perempuan); j. Surat Keterangan berbadan sehat dari RSUD/Puskesmas setempat; k. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara /kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; l. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RSUD Meuraxa (setelah lulus seleksi akademik) m. Tidak bertato/bekas tato bagi pelamar pria tidak ditindik/bekas ditindik teliganya atau anggota badan lainnya kecuali karena ketentuan adat; n. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS Kota Banda Aceh

DISHUBKOMINFO KOTA BANDA ACEH 1 Transportasi Tenaga Kontrak Teknis a. D.IV Darat (untuk bidang Perhubungan/Tenaga STTD LLAJ) (Khusus Laki-Laki) b. D.III LLAJ (untuk (Kode: Dishubkominfo I) bidang LLAJ) c. D.III LLASDP (untuk bidang LLASDP) d. D.II Pengujian Kenderaan Bermotor 2 Tenaga Kontrak Elektro S.I Teknik Elektro Traffic Light (Khusus Laki-Laki) (Kode:Dishubkominfo II) Tenaga Kontrak Lapangan D.III Maritim LLAJ (DAL OPS) (Khusus Laki-Laki) (Kode:Dishubkominfo III) Tenaga Kontrak S.I Komunikasi Korespodensi (Untuk Bidang (Jurusan Jurnalistik) KOMTEL) (Khusus Laki-Laki) (Kode:Dishubkominfo IV) Tenaga Kontrak Asisten Tenaga Ahli Teknik Informasi untuk bidang PSI (laki-laki dan Perempuan) terdiri dari : a. Tenaga Kontrak Jaringan Min D.II Komputer/ (Kode:Dishubkominfo V.J) Informatika/ Elektro b. Tenaga Kontrak Min D.II Komputer/ Informatika/ Elektro Programmer (Kode:Dishubkominfo V.P)

23 Org 1 Org

3 Org 2 Org

2 Org 2 Org

10 Org

1 Org

1 Org

1 Org

a. Warga Negara Indonesia; b. Bertaqwa kepada Allah SWT, setia kepada Syariat Islam, Pancasila dan UUD 1945; c. Berakhlakul karimah, jujur, adil, berwibawa dan mampu berkomunikasi dengan baik; d. Usia Maksimal 27 Tahun dan belum menikah (khusus Tenaga STTD, Tenaga Kontrak Elektro Traffic Light, Tenaga Kontrak Lapangan LLAJ (DAL OPS); e. Usia Maksimal 32 Tahun (khusus Tenaga Kontrak Korespodensi); f. Usia Maksimal 30 Tahun (khusus Tenaga Jaringan dan Tenaga Programmer); g. Memiliki KTP yang sah; h. Paham dan mengerti tentang jaringan internet dan trouble shoot dan pernah mengaplikasikannya, mengetahui tentang kabel Fiber Optic (FO), mengerti konsep Networking dan jaringan menguasai konfigurasi Router (Bandwith Management, Firewall, Routing, Troubleshooting) yang berbasis Cisco/ Mikrotik/ Open source/dll, menguasai Wired dan Wireless (Khusus Tenaga Jaringan); i. Menguasai PHP Mysql, Ajax, JQuery, Visual Basic, Java,dll dan menguasai Algoritma, Pemrograman serta memahami DBMS, dapat membaca Flow dan Business Process dari System dan pernah membuat Aplikasi berbasis Web dan Database (dibuktikan dengan print screen Web/ Database. (Khusus Tenaga Programmer);

j. Berpengalaman kerja minimal 1 tahun dibuktikan dengan CV (khusus Tenaga Jaringan dan Tenaga Programmer); k. Surat Keterangan berbadan sehat dari RSUD/Puskesmas setempat; l. Surat Pernyataan tidak
pernah dihukum penjara /kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; m. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RSUD Meuraxa (setelah lulus seleksi akademik) n. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS Kota Banda Aceh

DPKAD KOTA BANDA ACEH Tenaga Kontrak SENIOR S.I Teknik PROGRAMMER Informatika (Kode: DPKAD. I) Tenaga Kontrak PROGRAMMER (Kode DPKAD. II) JUNIOR D.III / S.I Teknik Informatika

2 Org 1 Org

1 Org

a. Warga Negara Indonesia; b. Bertaqwa kepada Allah SWT, setia kepada Syariat Islam, Pancasila dan UUD 1945; c. Berakhlakul karimah, jujur, adil, berwibawa dan mampu berkomunikasi dengan baik; d. Usia maksimal 32 tahun ; e. Memiliki pengalaman sebagai Software Enginer minimal 2 tahun untuk Tenaga Senior Programmer dan 1 tahun untuk Tenaga Junior Programmer; f. Menguasai bahasa Pemrograman ASP/ ASP NET dan jika menguasai PHP akan lebih diutamakan, menguasai dan familiar dengan DBMS MS.SQL SERVER/ POSTGRESQL, CSS, JAVA SCRIPT, implementasi XML dan menguasai ADOBE PHOTOSHOP/ ADOBE ILUSTRATOR/ COREL DRAW. g. Memahami prosedur pengelolaan Keuangan Daerah (lebih diutamakan); h. Mampu berkomunikatif dan dapat bekerjasama dalam tim, menyukai tantangan dan kreatif serta dapat bekerja sesuai tuntutan target (dapat bekerja full time sesuai ketentuan jam kerja; i. Surat Keterangan berbadan sehat dari RSUD/Puskesmas setempat; j. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara /kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

k. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RSUD Meuraxa (setelah lulus seleksi akademik); l. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS Kota Banda Aceh; 1 RSUD MEURAXA KOTA BANDA ACEH Tenaga Kontrak Perawat Ahli S.I Keperawatan + Ners (Laki-laki/ Perempuan) (Kode: RSUDM. 1) Tenaga Kontrak Akuntan S.I Ekonomi Akuntansi +Profesi (Khusus Laki-Laki) (Kode: RSUDM . 2) Tenaga Kontrak Perancang S.I Ilmu Hukum Perundang-undangan (Laki-laki/ Perempuan) (Kode: RSUDM. 3) Tenaga kontrak Pengumpul dan S.I Kesehatan Pengolah data Masyarakat (Khusus Laki-Laki) (Kode:RSUDM . 4) Tenaga kontrak Pengelola Unit S.I Kesehatan Program Masyarakat (Khusus Laki-Laki) (Kode: RSUDM. 5) Tenaga Kontrak Apoteker S.I Farmasi + (Laki-laki/ Perempuan) Apoteker (Kode: RSUDM. 6) Tenaga Kontrak Asisten D.III Apoteker Apoteker (Laki-laki/ Perempuan) (Kode: RSUDM.7) Tenaga Kontrak Pranata D.III Analis Laboratorium Kesehatan Kesehatan (Khusus Laki-Laki) (Kode: RSUDM.8) Tenaga Kontrak Perekam Medik D.III Rekam Medik Pelaksana (Laki-laki/ Perempuan) (Kode: RSUDM. 9) Tenaga Kontrak Operator D.III Komputer Komputer (Laki-laki/ Perempuan) (Kode: RSUDM. 10) Tenaga Kontrak Programmer D.III Komputer Komputer (Laki-laki/ Perempuan) (Kode: RSUDM. 11) Tenaga Kontrak Pengelola D.III Komputer Jaringan Internet (Bidang Minat Jaringan) (Laki-laki/ Perempuan) (Kode: RSUDM. 12) Tenaga Kontrak Pengelola D.III Keperawatan Ausransi Kesehatan (Laki-laki/ Perempuan) (Kode:RSUDM: 13) 40 Org 5 Org a. Warga Kota Banda Aceh dan Aceh Besar; b. Warga Propinsi Aceh (khusus Tenaga S.I 2 Org Kesehatan Masyarakat); c. Warga Negara Indonesia (khusus untuk S.I Farmasi 1 Org + Apoteker, Tenaga Programmer dan Tenaga Jaringan Internet); d. Bertaqwa kepada Allah 1 Org SWT, setia kepada Syariat Islam, Pancasila dan UUD 1945; e. Mampu membaca Al1 Org Quran; f. Berakhlakul karimah, jujur, adil, berwibawa dan mampu berkomunikasi 2 Org dengan baik; g. Usia minimal 19 Tahun dan Maksimal 25 Tahun 3 Org dengan nilai rata-rata Ijazah minimal 7.00 untuk pelamar tingkat SLTA/Sederajat; 1 Org h. Usia Maksimal 30 Tahun untuk pelamar tingkat D.II/D.III; i. Usia Maksimal 32 Tahun 1 Org untuk pelamar tingkat Sarjana (S.I); j. Paham dan mengerti tentang jaringan internet 4 Org dan trouble shoot, mengetahui tentang kabel Fiber Optic (FO), mengerti konsep 1 Org Networking dan jaringan mengetahui konfigurasi Router (bandwith management Firewall, 1 Org Routing, Troubleshooting) yang berbasis Cisco/ mikrotik/ open source/dll, mengerti Wired dan 1 Org Wireless (Khusus Tenaga Jaringan);

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Tenaga Kontrak Penata IPS-RS (Khusus Laki-Laki) (Kode:RSUDM. 14) Tenaga Kontrak Perawat Fisioterapi (Khusus Laki-Laki) (Kode: RSUDM. 15) Tenaga Kontrak Radiografer Pelaksana (Khusus Laki-Laki) (Kode: RSUDM. 16) Tenaga Kontrak Sekretaris (Khusus Perempuan) (Kode: RSUDM. 17) Tenaga Kontrak Kasir (Laki-laki/ Perempuan) (Kode: RSUDM. 18) Tenaga Kontrak Satpam (Khusus Laki-laki) (Kode: RSUDM. 19) Tenaga Kontrak Petugas Oksigen (Khusus Laki-laki) (Kode: RSUDM. 20) Tenaga Kontrak Penata Boga (Khusus Perempuan) (Kode: RSUDM. 21) Tenaga Kontrak Penata Laundry (Khusus Perempuan) (Kode: RSUDM. 22)

D.III Teknik Elektro Medik D.III Fisioterapi

1 Org

1 Org

D.III Radiologi

1 Org

D.III Kesekretariatan SMA/ Sederajat

1 Org

2 Org

SMA/ Sederajat

4 Org

SMA/ Sederajat

1 Org

SMK Tata Boga

3 Org

SMK Tata Busana

2 Org

k. Menguasai PHP Mysql, Ajax, JQuery, Visual Basic, Java dan menguasai Algoritma, Pemrograman, memahami DBMS, dapat membaca Flow dan Business Process dari System dan pernah membuat Aplikasi berbasis Web dan Database (dibuktikan dengan print screen Web/ Database (Khusus Tenaga Programmer); l. Surat Keterangan berbadan sehat dari RSUD/Puskesmas setempat; m. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara /kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; n. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RSUD Meuraxa (setelah lulus seleksi akademik); o. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS Kota Banda Aceh;

A.

PERSYARATAN YANG HARUS DILAMPIRKAN 1. Surat permohonan lamaran ditulis tangan di atas materai 6000 ditujukan kepada Walikota Banda Aceh u.p BKPP Kota Banda Aceh, sebutkan formasi dan kode yang akan dilamar (sesuai format); Fotocopy Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; Pas Photo terbaru berlatar belakang merah menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lebar dan 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar; Foto Copy KTP dan KK legalisir oleh pejabat yang berwenang; Surat Keterangan berbadan sehat dari RSUD/Puskesmas setempat; Biodata Calon Non PNS diketik (sesuai format); Melampirkan Surat Keterangan/pernyataan yang telah ditentukan diketik (sesuai format): dan Syarat pendaftaran disusun rapi berdasarkan urutan di masukkan ke dalam Map: a. Map berwarna Hijau bagi pelamar Tenaga Kontrak Satpol PP dan WH; b. Map berwarna Biru bagi pelamar Tenaga Kontrak Dishubkominfo; c. Map berwarna Merah bagi pelamar Tenaga Kontrak Dinas Kesehatan; d. Map berwarna Kuning bagi pelamar Tenaga Kontrak RSUD Meuraxa; e. Map berwarna Orange bagi pelamar Tenaga Kontrak DPKAD. (PADA MAP TULISKAN KODE FORMASI YANG DILAMAR DENGAN MENGUNAKAN TINTA HITAM/SPIDOL HITAM).

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

B. TEMPAT PENDAFTARAN Pengumuman tentang Formasi dan rekrutmen Tenaga Non PNS di lingkungan Pemerintah Kota Banda Aceh diumumkan melalui website Pemko Banda Aceh (bandaacehkota.go.id) dan website BKPP Kota Banda Aceh (BKPP.bandaacehkota.go.id) dan pendaftaran dilakukan oleh setiap calon Tenaga Non PNS di Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Banda Aceh Jl.Twk. Hasyim Banta Muda No.1 Kota Banda Aceh.

C. TAHAPAN DAN WAKTU 1. Pengumuman melalui website Pemko dan website BKPP 10 Februari sampai dengan 14 Februari 2014; 2. 3. Pendaftaran Calon Tenaga Non PNS dimulai tanggal 17 s/d 22 Februari 2014; Seleksi Administrasi oleh Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Banda Aceh dilaksanakan pada tanggal 23 Februari s/d 2 Maret 2014 ; 4. Pengumuman lulus seleksi administrasi tanggal 3 Maret 2014 melalui website Pemko dan website BKPP; 5. Pengambilan nomor ujian bagi yang lulus seleksi administrasi pada tanggal 5 s/d 7 Maret 2014; 6. 7. Tes Akademik pada tanggal 09 Maret 2014; Pengumuman Test Akademik pada tanggal 15 Maret 2014 melalui website Pemko dan website BKPP; 8. Tes Kesamaptaan (Tes Fisik), Tes Wawancara, Test Skill dan Test Kesehatan dilaksanakan pada tanggal 16 s/d 23 Maret 2014, yang dilaksanakan oleh Tim Kesamaptaan dan Tim

Wawancara; 9. Pengumuman kelulusan akhir tanggal 28 s/d 30 Maret 2014 melalui website Pemko dan website BKPP; 10. Bagi yang dinyatakan lulus sesuai formasi wajib melapor ke BKPP Kota Banda Aceh, pada Selasa tanggal 01 April 2014, pukul 09.00 Wib. 11. Usia pelamar/peserta seleksi per tanggal 01 April 2014; 12. Seleksi penerimaan Calon Tenaga Non PNS menggunakan sistem gugur yaitu para peserta dapat mengikuti tahap berikutnya apabila dinyatakan lulus/memenuhi syarat pada tahap sebelumnya; 13. Tenaga Non PNS dinyatakan lulus apabila dapat mencapai nilai minimal 70 (tujuh puluh); 14. Apabila jumlah peserta yang mendapat nilai 70 melebihi formasi yang tersedia, maka kelulusan akan dirangking berdasarkan nilai tertinggi.

D. TIM PEGUJI TENAGA NON PNS 1. Narasumber/ Instruktur/ Fasilitator dari PEMKO (Seleksi Administrasi, Ujian Tulis, Test Wawancara, Test Skill dan Test Kesehatan) 2. Narasumber/Instruktur/ Fasilitator dari TNI/Kepolisian (Test Fisik) 3. Narasumber/Instruktur/ wawancara/interview) 4. Test kemampuan baca Al-Quran (Hiqqah Kota Banda Aceh) Fasilitator dari luar PEMKO ( Psikolog untuk test

E. MATERI UJIAN 1. Test Kemampuan Dasar (TKD) yang meliputi: a. Pancasila b. Undang-Undang Dasar 1945; c. Bhineka Tunggal Ika; d. Negara Kesatuan Republik Indonesia (sejarah perjuangan bangsa, peranan Bangsa Indonesia dalam tatanan regional maupun global) 2. Pengetahuan Agama Islam; 3. Bahasa Indonesia; 4. Bahasa Inggris; 5. Matematika 6. Test Kemampuan Bidang (TKB)

TTD

PANITIA PENERIMAAN CALON TENAGA NON PNS DI LINGKUNGAN PEMKO BANDA ACEH

Banda Aceh,

2014

Kepada Yang Terhormat : Walikota Banda Aceh u.p BKPP Kota Banda Aceh di Banda Aceh DenganHormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat/TanggalLahir Pendidikan Agama Formasi Kode Formasi Alamat NomorTelepon : (sesuaidenganijazah).. : (sesuaidenganijazah).. : (sesuaidenganijazah)... : .... : : : (sesuai KTP) :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudikiranya menerima saya menjadi Calon Non Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Banda Aceh Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan : 1. Surat permohonan lamaran di atas materai 6000; 2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3. Pas Photo terbaru berlatar belakang merah menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lebar dan 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar; 4. Foto Copy KTP dan KK legalisir oleh pejabat yang berwenang; 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari RSUD/Puskesmas setempat; 6. Biodata Calon Non PNS; 7. Surat Keterangan/pernyataan di atas materai 6000. Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terimakasih. Hormat saya, Materai 6000 ( )

CONTOH
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

Banda Aceh,.. 2014 Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(..................................)

Pas Foto berwarna 3x4

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON NON PNS TAHUN ANGGARAN 2014


I. ASAL DAERAH
a.Provinsi

b. Kabupaten/Kota : II. IDENTITAS PESERTA a. Nama Lengkap c. Jenis Kelamin d. Agama e. Tinggi Badan f. Berat Badan g. Alamat Domisili h. Nomor Telp/HP III. PENDIDIKAN a. Jenis Pendidikan b. Nama Fakultas/Sekolah - Tahun Lulus - Nilai IPK c. Jurusan IV. ORANG TUA a. Nama Ayah Pekerjaan b. Nama Ibu Pekerjaan : : : : :( SI-D.II-D.III -SLTA/SEDERAJAT )* : : : : : : : : : : :

b. Tempat/Tgl Lahir :

- Nilai Rata-Rata STTB/Ijazah :

c. Alamat Orang Tua :

...................................2014 Calon Tenaga Non PNS,

*) Coret yang tidak perlu

( ... )