STATUS PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI

Nama Jenis Kelamin Tempat lahir Umur Agama Bangsa/Suku Status pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Tn. Okky : Laki-laki : Jakarta/ 20 April 1993 : 20 Tahun : Islam : Indonesia/ Jawa : BelumMenikah : STM : Buruh pabrik : Kp. Melayu kecil V Rt 014 /003 Kelurahan Bukit Duri Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan

Masuk RSJSH

: 29 Oktober 2013

Riwayat Perawatan Pada bulan Agustus 2013, pasien dibawa ke pengobatan alternatif dikarenakan pasien menjadi lebih senang untuk berada di dalam kamar, melamun, mengurung diri dan jarang bersosialisasi dengan teman-teman di sekitar rumah, termasuk dengan keluarganya.

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Alloanamnesis : 29 Oktober 2013 : 29 Oktober 2013 (yang dilakukan kepada ibu pasien Ny.N dan bapak pasien Tn.M)

A. Keluhan Utama/Alasan Perawatan/Alasan Berobat

Pasien datang ke RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan oleh ibu dan keluarga pasien lainnya, karena pasien melarikan diri dari rumah tanpa tujuan yang jelas dengan tidak menggunakan alas kaki setelah marah-marah tanpa alasan yang jelas sampai

berteriak ketakutan pasien akan kematian, sering berbicara sendiri, sehingga sangat mengganggu dan tidak dapat dipertahankan dirumah lagi.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSJSH diantar oleh Ibu (Ny.N) pada tanggal 29 Oktober 2013 dikarenakan pasien melarikan diri dari rumah tanpa tujuan yang jelas dengan tidak menggunakan alas kaki setelah marah-marah tanpa alasan yang jelas sampai berteriak ketakutan pasien akan kematian, sering berbicara sendiri. Karena hal tersebut keluarga pasien merasa khawatir jika pasien melarikan diri lagi dari rumah dan merasa sangat terganggu dengan sikap pasien. Pasien mulai mengalami gangguan seperti ini sejak 6 bulan yang lalu. Berawal dari pasien aktif mengikuti kegiatan pengajian mingguan di dekat lingkungan tempat kerja pasien sejak setahun yang lalu, dan hal tersebut menjadikan pasien sering melamun sendirian di dalam kamar tanpa alasan yang jelas dengan tatapan kosong memandang ke atas sambil berbicara sendiri. Menurut pengakuan pasien, pasien sering dibisikan perihal kematian dan pasien juga mengatakan baha pasien merupakan seorang wali. Menurut pengakuan pasien, pasien mendengar adanya suara-suara yang seolah seperti menceritakan tentang kematian dan membuat pasien menjadi ketakutan, kemudian pasien seperti berteriak, dan kemudian mulai memukul dadanya sendiri karena merasa tidak kuat mndengar bisikan tersebut. Pasien sendiri merasa terganggu dengan suara tersebut, namun pasien tidak bisa menghalau suara tersebut. Pasien juga merasa memiliki kemampuan untuk mengobati orang lain. Pasien pertama kali menunjukkan perilaku seperti ini kurang lebih sekitar 11 tahun yang lalu, pada saat itu pasien baru lulus SLTA, awalnya pasien mulai sering mengurung diri di kamar dan menjadi jarang bergaul dengan teman-temannya, pasien menjadi lebih banyak berada di dalam kamar dan menghabiskan sebagian besar waktunya dengan mendengarkan lagu-lagu dengan suara yang keras sehingga mulai mengganggu angota keluarga yang lain. Bersamaan dengan itu keluarga pasien merasakan beberapa perubahan pada pasien dimana pasien menjadi mulai sering mengamuk di rumah, membanting-banting barang-barang di rumah, bicara sendiri, dan sering seperti ingin menyerang anggota keluarga lainnya.

C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya 2

a. Gangguan psikiatri

Menurut keluarga pasien, pada saat pasien berusia 19 tahun (lulus SMA) pasien menjadi lebih senang untuk berada di dalam kamar, melamun, mengurung diri dan jarang bersosialisasi dengan teman-teman di sekitarnya, termasuk dengan keluarganya. Keluarga merasa aneh dengan perilaku pasien, kemudian pasien dibawa ke pengobatan alternatif.

b. Gangguan medik. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit.

c. Penggunaan zat psikoaktif dan alkohol. Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif ataupun mengkonsumsi minuman beralkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama hamil, ibu pasien tidak pernah sakit. Pasien lahir cukup bulan, spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak ada cacat bawaan.

2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat, jarang sakit, tidak pernah kejang. Tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak seusianya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun) Masa ini dilalui dengan baik dan normal seperti anak sebayanya. Pasien memilikiprestasi belajar rata-rata, namun tidak pernah tinggal kelas.

1.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja).

a. Hubungan Sosial Hubungan pasien dengan keluarga mulai kurang dekat, pasien sering mengalami pertengkaran dengan adik-adiknya, hubungan dengan orang tua 3

kurang dekat. Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang pendiam dan cenderung sulit bergaul sehingga sulit memperoleh teman saat sekolah. Dan lebih banyak menghabiskan waktunya menyendiri di dalam kamar.

b. Riwayat Pendidikan Pasien pernah bersekolah di: 1. SD , Tangerang (tamat) 2. SMP,Tangerang (tamat) 3. SMA, Tangerang (tamat)

c. Riwayat Psikoseksual Pasien tidak memiliki pasangan pada saat remaja.

d. Latar Belakang Agama Pasien beragama Islam, namun tidak taat beragama.

5. Masa Dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja di pabrik mayora setelah lulus dari pendidikan terakhir

b. Aktivitas Sosial Pasien jarang bergaul dengan lingkungan sekitarnya, pasien jarang berpartisipasi pada kegiatan di sekitar rumahnya. Dalam 2tahun terakhir pasien mengikuti kegiatan keagamaan liberal.

c. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien mempunyai dua adik laki-laki. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti pasien. Pohon Keluarga

Keterangan : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

F.Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang Pasien masih tinggal bersama kedua orang tua dan tiga orang adiknya, dan pendapatan diperoleh dari orang tua pasien yang membuka warung nasi, dan adik kedua pasien bekerja sebagai pelayan toko, adik ketiga pasien baru lulus sekolah, sedangkan adik laki-laki pasien masihbersekolah.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupannya Pasien saat ini tidak mengetahui sedang berada di RSJSH, pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki berusia 23 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya, berperawakan kurus, berpakaian santai menggunakan kaos dan celana jeans, kebersihan dan perawatan diri kurang. Saat wawancara pasien tampak tidak tenang. Kontak mata dengan pemeriksa baik.

2. Kesadaran Kesadaran neurologis : Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum wawancara Selama wawancara : Pasien datang di IGD : Pasien tidak tampak gelisah, banyak bergerak, mau diajak bicara, sulit berkonsentrasi, ada kontak mata, pasien terlihat bingung saat menjawab pertanyaan, suara pasien kurang jelas dan terlalu terburu-buru selama wawancara Sesudah wawancara : Pasien dibawa ke PICU laki-laki.

4. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara Pembicaraan : terburu-buru : tidak ada gangguan : cukup jelas dan dapat diikuti

5. Sikap terhadap pemeriksa

: Cukup

kooperatif

dan

menjawab

setiap

pertanyaan.

B. Alam Perasaan 1. keadaan perasaan (mood) : eutimia

2. Ekspresi Afektif Afek Keserasian : irritable : appropiate

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan Taraf pengetahuan Taraf kecerdasan 2. Daya konsentrasi 3 Daya orientasi waktu Daya orientasi tempat : SLTA (tamat) : Cukup : Cukup : Kurang : Cukup : Cukup 6

Daya orientasi personal 4 Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat sesaat 5. Pikiran abstrak 6. Kemampuan menolong diri

: Cukup : Kurang : Cukup : Cukup : Cukup : Cukup

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : Auditorik : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas pikiran Hendaya berbahasa : Miskin ide : Asosiasi longgar : Tidak Ada

2. Isi Pikir Preokupasi Waham : Tidak ada : Waham kebesaran

F. Pengendalian Impuls

Cukup

G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Daya penilaian realita : Terganggu : Terganggu : Terganggu

H. Tilikan

: Derajat I

I. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK A. Status Internus Tanda vital Kesadaran Keadaan umum Tekanan darah N S RR Mata : Compos mentis : Baik : 110/70 mmHg : 80 x/menit : Afebris : 20 x/menit : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/THT Leher Toraks : Tidak ada kelainan : KGB tidak teraba membesar : Jantung : S1-S2 reg, Murmur (-), Gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), hepar tak teraba membesar, lien tidak teraba. Bising usus (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat

B. Status Neurologis 1. Rangsangan meningeal 2. Refleks fisiologis 3. Refleks patologis : Tidak ada : +/+ normal : Tidak ada

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 23 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya, berperawakan kurus, berpakaian kurang rapi, kebersihan dan perawatan diri kurang. Selama wawancara konsentrasi pasien kurang, pasien tidak tampak gelisah, banyak bergerak, kontak mata dengan pewawancara cukup, setiap menjawab pertanyaan yang diajukan pasien tampak bingung dalam menjawab. Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Pasien belum menikah.

Pasien pertama kali mulai memiliki keluhan pada usia 19 tahun , dimana pasien sering terlihat murung, sedih, menjadi lebih senang untuk berada di dalam kamar, mengurung diri dan jarang bersosialisasi dengan teman-teman di sekitarnya, termasuk dengan keluarganya. Pasien juga sering terlibat pertengkaran dengan adik-adiknya.Pada saat itu pasien dibawa ke pengobatan alternatif Namun karena pasien dianggap sudah membaik, keluarga tidak membawa pasien berobat ke RS. Pada saat 2minggu terakhir pasien sering mengamuk di rumah, memecahkan kaca, melukai diri dengan pecahan kaca, membanting-banting barang-barang di rumah, bicara sendiri, dan sering seperti ingin mengobati anggota keluarganya dengan cara-cara kasar. Pasien mengatakan kepada ayahnya, bahwa pasien seolah mendengar adanya suara-suara yang mengganggu seperti mengejek dan mengajaknya untuk bertengkar, dan biasanya setelah mendengar suara seperti itu, pasien mulai berteriak dan berkatakata kasar, setelah mulai mengamuk. Pasien juga merasa dapat mengobati orang lain. Pada tanggal 10 Mei 2013 pasien dibawa ke RSJSH karena keluarga pasien sudah tidak tahan dengan perilaku pasien yang semakin sering marah-marah tanpa alasan yang jelas, sering berbicara sendiri, sering membanting-banting barang di sekitarnya, serta menyerang anggota keluarga lainnya.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran

neurologis

compos

mentis.

Didapatkan adanya halusinasi auditorik serta waham kebesaran. Uji daya nilai pada pasien ini terganggu dan tilikan pada pasien ini adalah derajat 1.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian klinis Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka pasien ini dapat digolongkan ke dalam kriteria: Gangguan psikotik, karena terdapat hendaya dalam menilai realitas yang ditandai dengan : Gangguan jiwa berupa : waham kebesaran dan halusinasi auditorik Gangguan fungsi (hendaya) : gangguan dalam sosialisasi dan bekerja

Gangguan jiwa ini sebagai gangguan jiwa mental non organik, karena tidak adanya: 9

 Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya Penurunan kesadaran neurologis Gangguan sensorium ataupun gangguan neurologis Gangguan kognitif (memori, intelektual, dan belajar)

Menurut PPDGJ III: Gangguan psikosis ini adalah F20.0, ganguan skizofrenia karena dalam diagnostik: 1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia 2. Adanya halusinasi auditorik yang menonjol 3. Adanya waham kebesaran 4. Tidak terdapatnya ganguan afektif yang menonjol

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Pasien ini digolongkan dalam gangguan kepribadian F60.1 (gangguan kepribadian skizoid), karena sejak remaja menurut keluarga, pasien mengalami kesulitan bergaul dengan teman sebayanya, sehingga sedikit memiliki teman, lebih menyukai kesendirian.

AKSIS III : Kondisi Medis Umum Tidak ditemukan gangguan medis umum.

AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan primary support group Sebelumnya keluarga yang menganggap kondisi pasien akan membaik dengan pengobatan alternatif, sampai pada akhirnya kondisi pasien semakin parah lalu keluarga membawa pasien ke rs. Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Pasien mengalami kesulitan bergaul di lingkungannya Masalah pekerjaan Pasien pernah bekerja di pabrik mayora selama 2 bulan.

10

AKSIS V : Penilaian Fungsi secara Global Skala GAF : 41-50 (gejala berat, hendaya berat)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : Skizofrenia Tipe Paranoid : Gangguan Kepribadian Skizoid : Tidak ada diagnosis : Terdapat permasalahan berkaitan dengan primary support group, lingkungan sosial, dan masalah pekerjaan Aksis V : Skala GAF 41-50 ( gejala berat, hendaya berat)

VIII. DAFTAR PROBLEM 1. Organobiologik 2. Psikoedukatif 3. Sosiokultural : Tidak ditemukan adanya kelainan organik :Waham kebesaran, disertai halusinasi auditorik : Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan.

IX. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan 1. Terdapatgejalapositif 2. Tidak adanya faktor herediter B. Faktor yang memperberat 1. Onset pada usia muda 2. Riwayat pengobatan yang terlambat 3. Faktor pencetus yang tidak jelas 4. Riwayat kehidupan sosial dan pekerjaan yang tidak baik 5. Tidak memiliki pasangan hidup

X.

RENCANA TERAPI 1. Farmakoterapi Risperidon 2 x 2mg 11

 Trihexyphenidyl 2 x 2mg Lorazepam 1 x 1mg

2. Psikoterapi Psikoterapi supportif Psikoterapi supportif dapat dilakukan dalam bentuk bimbingan maupun terapi kelompok dengan tujuan agar pasien dapat menceritakan seluas-luasnya tentang isi hatinya, menerangkan gejala-gejala yang timbul akibat penyakit yang diderita, serta meyakinkan pasien bahwa pasien sanggup mengatasi penyakit yang dialaminya. Psikoterapi Reedukatif A. Terhadap pasien o Memeberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala, dampak, penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat minum obat. o Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur o Mengajarkan terapi relaksasi pada apsien sehingga saat pasien tidak dapat mengontrol emosinya dan menyampaikan emosinya dengan cara yang lebih baik B. Terhadap keluarga o Memberikan edukasi dan infoemasi mengenai penyakit, gejala, pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhannya o Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya dukungan pasien dalam perbaikan kondisi pasien 3. Sosioterapi Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan-kegiatan Rehabilitasi di RSJSH untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lainnya serta melatih keterampilan yang dimiliki oleh pasien.

12

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Nama Usia Agama Status Pendidikan terakhir

: Tn. U : 23 tahun : Islam : Belum menikah : SLTA

2009 Pasien sering terlihat murung, sedih, menjadi lebih senang untuk berada di dalam kamar, mengurung diri dan jarang bersosialisasi dengan teman-teman di sekitarnya, termasuk dengan keluarganya. Pasien juga sering terlibat pertengkaran dengan adikadiknya.Pada saat itu pasien dibawa ke pengobatan alternatif Namun karena pasien dianggap sudah membaik, keluarga tidak membawa pasien berobat ke RS

2013

Pada saat 2minggu terakhir pasien sering mengamuk di rumah, memecahkan kaca, melukai diri dengan pecahan kaca, membanting-banting barang-barang di rumah, bicara sendiri, dan sering seperti ingin mengobati anggota keluarganya dengan cara-cara kasar. Pasien mengatakan kepada ayahnya, bahwa pasien seolah mendengar adanya suara-suara yang mengganggu seperti mengejek dan mengajaknya untuk bertengkar, dan biasanya setelah mendengar suara seperti itu, pasien mulai berteriak dan berkatakata kasar, setelah mulai mengamuk. Pasien juga merasa dapat mengobati orang lain. Pada tanggal 10 Mei 2013 pasien dibawa ke RSJSH

13