Anda di halaman 1dari 9

Tanggal wawancara KUESIONER PENELITIAN STATUS GIZI BADUTA 0-23 BULAN DI KELURAHAN PAMPANG KOTA MAKASSAR TAHUN 2009

I IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama Kelurahan 2 Nama RW/RT 3 Nama Anak 4. Nama Ibu 5. Nama Ayah II DATA KELUARGA 6 Umur anak (dalam bulan) Umur Ibu (dalam !ahun) " Umur ayah (dalam !ahun) # $umlah an%%&!a keluar%a 1' $umlah anak 11 (end)d)kan ayah 1. T)dak !ama! 67 12 13 14 15
2. Tama! 67 3. Tama! 68T( (end)d)kan )bu 4. Tama! 68TA 5. (er%uruan T)n%%) (eker*aan ayah 1. (e!an) 6. T)dak beker*a 2. 9uruh har)an (eker*aan )bu 3. W)ra1-a1!a 4. keluar%a Karya-an (enda+a!an ra!a,ra!a +erbulan 5. (e%a-a) ne%r) 6.

PELA!ANAN KESEHATAN IBU HAMIL 1. R)-aya! keham)lan . / .ra0)d ( / (ar!u1 A / Ab&r!u1 .2 (2 A2

2.

(ada keham)lan !erakh)r3 1. 5a a+akah )bu memer)k1akan 2. T)dak keham)lan4

3. 4.

$)ka ya3 1udah bera+a kal) )bu memer)k1akan keham)lan4 9era+a kal) keham)lan 4 +ada

:::::.. kal) 1. 2. 3.

u1)a 1. Tr)me1!er I 2. Tr)me1!er II 3. Tr)me1!er III

5.

7)mana )bu keham)lan4

memer)k1akan 1. (&1yandu 2. 9)dan 3. (u1ke1ma1 4. Rumah 1ak)! 5. (rak!ek d&k!er

6.

;en%a+a ke1ana 4

)bu

mem)l)h 1. ;udah d)*an%kau 2. T)dak bayar 3. (elayanan ba)k

9en!uk +elayanan yan% )bu 1. T)mban% 99 da+a!kan 1elama memer)k1a 2. (en%ukuran T9 keham)lan 4 3. (en%ukuran 8I8A 4. (emer)k1aan !ekanan darah 5. Imun)1a1) TT 6. (en%ukuran !)n%%) <undu1 . (ember)an !able! => ". (enyuluhan %)?) ;enuru! )bu3 +emer)k1aan 1. @ 4 kal) keham)lan m)n)mal bera+a 2. 4 kal) kal)4 3. 2,3 kal) 4. Auku+ 1 kal) 9era+akah 99 dan T9 )bu 99 2 :::::. +ada 1aa! bulan !erakh)r T9 2 :::::. keham)lan4

".

B KESEHATAN BADUTA 1. 2. 3. 4. 5.. ;enuru! 1audara bera! badan bay) ke!)ka lah)r / 1. 6an%a! keA)l A+akah -ak!u 2. KeA)l 3. N&rmal lah)r bay) 1. 5a 4. 9e1ar

d)!)mban% 4 2. T)dak 9)la ya3 bera! lah)r dalam ::::. %ram ukuran (%ram) 4 (an*an% badan 1aa! lah)r3 ................... Am dalam ukuran (Am) 4 7ar)mana 1umber )n<&rma1) 1. 9uku KIA / K;6 / Ba!a!an bera! lah)r / kelah)ran ke!)ka 2. (en%akuan )bu/b)dan )bu 1. 5a +ernah 2. T)dak keham)lan b)dan a!au

6.

A+akah men%andun%3

memer)k1akan +ada . d&k!er3

+era-a!4 Tan%%al +en%ukuran 9era+a 99 dan (9 anak +ada 1aa! +en)mban%an !erakh)r 4 99 2 :::.. k% T9 2 :::...Am Tan%%al +en%ukuran bulan 1 9era! badan 99 2 ::: k% (9 2 ::: Am 99 2 ::.. k% (9 2 ::: Am 99 2 ::: k% (9 2 ::: Am (an*an% badan Tan%%al +en%ukuran bulan 2 9era! badan (an*an% badan Tan%%al +en%ukuran bulan 3 9era! badan (an*an% badan

"

1'

11

" ASUPAN MAKANAN PADA BADUTA

A+akah bay) d)ber) k&l&1!rum (A6I yan% +er!ama kal) keluar yan% ber-arna kekun)n%, kun)n%an) ke!)ka baru lah)r4 A+akah anak ma1)h menda+a!kan A6I 4

1. 5a 2. T)dak

1. 5a 2. T)dak 1. 4,5 men)! 2. 5,1' men)! 3. 1',15 men)! 1. 1,2 kal) 2. 3,4 kal) 3. @ 5 kal) 1. 5a 2. T)dak

6e!)a+ kal) anak menyu1u)3 ra!a,ra!a bera+a lama -ak!u yan% d)bu!uhkan 4 9era+a kal) bay) d)ber) makanan !ambahan 1elama 1ehar) 4 A+akah ada +erubahan <rekuen1) na<1u makan +ada anak dalam 1a!u bulan !erakh)r 4

A+akah anak )bu +ernah mender)!a 1. 5a 1ak)! dalam 1a!u bulan )n) 4 2. T)dak 1. ;enAre! 2. 9a!uk 3. ()lek

$)ka ya3 1ak)! a+a yan% +ernah d)der)!a4

$)ka menAre!3 bera+a kal) 9uan% A)r 9e1ar dalam 1ehar) 4

4. 7emam 1. 1 , 2C 1ehar) 2. 3C 1ehar) 3. @ 3C 1ehar)

A+akah +ada 1aa! d)are (menAre!)3 d)a!a1) den%an &ral)!/+ember)an

1. 5a 2. T)dak 1. 7) ba-a ke (K; 2. 8a)nnya

laru!an %ula %aram 4 $)ka !)dak3 d)mana )bu memer)k1akan anaknya 4

A+akah anak )bu +ernah mender)!a 1. 9a!uk 1ak)! 4 2. 6e1ak na+a1 3. ()lek 9era+a lama anak )bu mender)!a 4. 7emam 1. 9a!uk 2. 6e1ak na+a1 3. ()lek 1. :.. har) 2. :.. har) 3. :.. har) 4. :.. har)

4. 7emam A Da#$ar P%r$an&aan P%'(%r)an ASI *an P%'(%r)an MP + ASI

1. A+akah )bu member)kan (re 8ak!a! =eed)%) (Aa)ran yan% d)ber)kan 1ebelum k&l&1!rum d)ber)kan ) ke+ada bay) anda 4 a. 5a b. T)dak 2. A+akah bay) d)ber) k&l&1!rum (A6I yan% +er!ama kal) keluar yan% ber-arna kekun)n%,kun)n%an) ke!)ka bay) baru lah)r 4 a. 5a b. T)dak 3. A+akah )bu member)kan A6I ke+ada bay) 1elama 6 bulan4 a. 5a b. T)dak 4. $)ka ya3 ra!a,ra!a bera+a lama -ak!u yan% d)bu!uhkan )bu 1e!)a+ kal) menyu1u) 4 5. $)ka !)dak3 +ada umur bera+a bay) )bu berhen!) d)1u1u) 4 6. A+akah )bu member)kan 1u1u <&rmula +ada bay) 4 a. 5a b. T)dak . 9era+a umur bay) -ak!u +er!ama kal) d)ber) ;(,A6I 4 ". $en)1 ;( D A6I yan% +er!ama kal) d)ber)kan4 a. ;(,A6I (abr)kan b. ;(,A6I l&kal A. ;(,A6I %abun%an ((abr)kan dan 8&kal) #. $en)1 ;( D A6I yan% d)ber)kan 1aa! )n)4 a. ;akanan / <&rmula +abr)kan b. ;akanan ha1)l &lahan 1end)r) A. ;akanan &lahan +abr)k dan *u%a &lahan 1end)r) 1'. 9era+a kal) bay) d)ber) makanan !ambahan 1elama 1ehar) 4

,-r'.l)r r%call 2/ 0a'

6ebu!kan 1eluruh makanan dan m)numan yan% d)k&n1um1) anak )bu kemar)n +a%) 1am+a) malam. Wak!u d)k&n1um1) ;akan +a%) $en)1 ;akanan (en%&lahan/Aara ma1aknya $umlah (ukuran RT)

6naAk

;akan 1)an%

6naAk

;akan ;alam

6ebelum T)dur

A+akah )n) +&la makan yan% b)a1anya d)k&n1um1) 4 5a / T)dak 9)la !)dak3 men%a+a A+akah men%k&n1um1) 1u+lemen! 0)!am)n/makanan !ambahan4 5a/T)dak 9)la ya3 a+a namanya 4

SURVEY KONSUMSI GIZI


1. Frekuensi Konsumsi pada Anak Balita

Dalam sebulan yang lalu sampai kemarin (sebagai patokan tgl wawancara), apakah anak makan bahan makanan tersebut di bawah ini "dk 1#$ hari% 1#& hari% $#' hari% Bahan !akanan "iap hari pernah bulan minggu minggu Formula ( )*!%)&'%+romil%,n-amil%Babalac%dll 1 & $ . / )un%prominal%cerelac, dll (buatan bubur pabrik) 1 & $ . / )usu sapi segar, susu kental manis, susu bubuk, susu kedelai 1 & $ . / Daging sapi%kerbau%kambing 1 & $ . / 0kan segar, ikan asin, makanan lain (kepiting, udang, tripang, dll) 1 & $ . / Daging ayam%unggas (burung dara) 1 & $ . / 1ati ayam%sapi, kambing, kerbau 1 & $ . / "elur (ayam, itik, burung) 1 & $ . / "empe, tahu, oncom 1 & $ . / Kacang hi2au%tanah 1 & $ . / )ayuran berwarna hi2au tua (bayam, kangkung, dll) 1 & $ . / )ayuran berwarna merah%kuning (wortel, labu kuning, ubi 2alar, dll) 1 & $ . / Buah berwarna merah%kuning (pepaya, mangga, dll) 1 & $ . / Buah lainnya (pisang, apel, dll) 1 & $ . / 3us buah 1 & $ . / )nack, kerupuk, taro, chicki, dsb 1 & $ . /

&.

Frekuensi Konsumsi pada Keluarga

Beberapa hari dalam 1 bulan terakhir keluarga mengkonsumsi bahan makanan Frekuensi Konsumsi 3enis Bahan !akanan '#4 hari%minggu 1#/ hari%minggu 0. Bahan !akanan 1ewani 1. "elur &. Daging ayam, kambing, sapi, kerbau $. 0kan .. 5dang%6umi%kepiting%kerang /. 1ati '. 3eroan 4. Bahan lainnya 00. Bahan )ayuran 1. Daun hi2au tua &. Daun hi2au muda $. Kacang pan2ang%kacang#kacangan .. 7ortel /. "omat '. 8abu#labuan 4. 3agung muda 9. Bahan lainnya 000. Buah#buahan 1. +epaya &. :angka $. !angga .. :enas /. +isang '. )awo 4. Bahan lainnya

1#$ hari%bulan

"idak pernah

KUESIONER LEMBAR OBSER1ASI 1. Keadaan rumah 1. lan!a) 2. d)nd)n% 3. A!a+ 1. 6emen 2. 9a!u 3. Tanah 1. 4. Kayu 5. 9ambu 2. 6. 6en% . 8a)nnya3 1ebu!kan 3. '. T)dak 1. 5a

2. A+akah ba+ak/)bu mem)l)k) 0en!)la1)4

3. 9a%a)mana !em+a! 1. 9er1)h berma)n anak44 2. T)dak 9er1)h 4. 9a%a)mana Aara +en%a1uhan anak4 5. 9a%a)mana 8)n%kun%an +en%a1uhan anak4 1. 9a%a)mana !em+a! (enyed)aan ;akan4 2. 9a%a)mana keadaan kuku anak4 3. ba%a)mana keadaan h)%)ene anak4 4. 9a%a)mana !em+a! mand) anak4 1. 9a)k 2. Buku+ ba)k 3. T)dak 1. 2. 9er1)h T)dak 9er1)h

1. ber1)h 2. !)dak ber1)h 1. 2. ber1)h 1. ber1)h 2. !)dak ber1)h 1. ber1)h 2. !)dak ber1)h ber1)h !)dak