HTA RHINOSINUSITIS

DEDE HIDAYAT 2008730060 Dr.Dian Nurul Al Amini Sp.THT

Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal. Peradangan ini sering bermula dari infeksi virus pada selesma, yang kemudian berkembang karena menjadi keadaan infeksi tertentu bakterial

dengan penyebab bakteri patogen yang terdapat di saluran napas bagian atas

Proses terjadinya sinusitis diawali oleh adanya oklusi atau penyumbatan ostium sinus yang akan menghambat ventilasi dan drainase sinus sehingga terjadi penumpukan sekret dan mengakibatkan penurunan oksigenisasi serta tekanan udara di rongga sinus. Penurunan oksigenisasi sinus akan menyuburkan pertumbuhan bakteri anaerob.Tekanan dalam rongga sinus yang menurun pada akan menimbulkan rasa nyeri di daerah sinus yang terkena sinusitis. Karena ventilasi terganggu, PH dalam sinus akan menurun dan hal ini akan menyebabkan silia menjadi hipoaktif dan mukus yang diproduksi menjadi lebih kental. Bila sumbatan berlanjut akan terjadi hipoksia dan retensi mukus yang merupakan kondisi ideal untuk tumbuhnya kuman patogen

Infeksi dan toksin bakteri selanjutnya akan mengganggu fungsi mukosa karena menimbulkan inflamasi pada lamina propia dan mukosa menjadi bertambah tebal yang kemudian memperberat terjadinya oklusi, sehingga terjadi semacam lingkaran setan.

Sinus grup anterior lebih sering terkena sinusitis karena di meatus media terdapat celah-celah sempit yang mudah mengalami penyumbatan, daerah tersebut disebut komplek osteomeatal yung terdiri dari resesus frontal, infundibulum dan bulaetmoid. Permukaan mukosa di daerah osteomeatal komplek berdekatan satu sama lain, bila terjadi edema maka mukosa yang berhadapan pada daerah sempit ini akan menempel erat atau kontak sesamanya sehingga silia tidak dapat bergerak

dan mukus tidak dapat dialirkan dan pada saat yang bersamaan dapat terjadi edeme serta oklusi ostium sinus grup anterior yang merupakan awal dari proses terjadinya sinusitis.

Khusus untuk sinus maksilaris dasarnya berbatasan dengan akar gigi premolar I sampai molar III atas dan bila terjadi infeksi pada gigi tersebut dapat menyebar ke sinus maksila dan biasanya unilateral.

 Penyebab lain adalah infeksi jamur, infeksi gigi, dan

yang lebih jarang lagi fraktur dan tumor

Insidens kasus baru rinosinusitis pada penderita

dewasa yang datang di Divisi Rinologi Departemen

THT RSCM Januari-Agustus 2005, adalah 435

pasien, 69% (300 pasien) adalah sinusitis
Konsensus

internasional yang merupakan hasil

International Conference on Sinus Disease 1993,

dan telah disepakati untuk dipakai di Indonesia, mendefinisikan rinosinusitis akut dan kronis lebih berdasarkan pada patofisiologinya.

KLASIFIKASI RHINOSINUSITIS
1.

Rinosinusitis diklasifikasikan sebagai akut jika episode infeksinya sembuh dengan terapi

medikamentosa, tanpa terjadi kerusakan mukosa.

2.

Rinosinusitis akut rekuren didefinisikan sebagai episode akut berulang yang dapat sembuh dengan terapi medikamentosa, tanpa kerusakan

mukosa yang menetap

3.

Rinosinusitis kronis ialah penyakit yang tidak dapat sembuh dengan terapi medikamentosa

Hal yang merupakan paradigma baru dari konsensus internasional ini ialah, baik pada rinosinusitis akut maupun kronis, jika obstruksi ostium dihilangkan dan terjadi aerasi yang

adekuat dari sinus-sinus yang menderita maka

mukosa yang telah rusak dapat mengalami regenerasi kembali.

Diagnosis

Kriteria rinosinusitis akut dan kronis pada penderita dewasa dan anak berdasarkan gambaran klinik dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Kriteria Rinosinusitis Akut dan Kronik pada Anak dan Dewasa Menurut International Conference on Sinus Disease 1993 & 2004.
KRITERIA 1. Lama Gejala dan Tanda 2. Jumlah episode serangan akut, masingmasing berlangsung minimal 10 hari 3. Reversibilitas mukosa RINOSINUSITIS AKUT DEWASA < 12 minggu ANAK < 12 minggu RINOSINUSITIS KRONIK DEWASA > 12 minggu ANAK > 12 minggu

< 4 kali / tahun

< 6 kali / tahun

> 4 kali / tahun

> 6 kali / tahun

Dapat sembuh sempurna Tidak dapat sembuh dengan pengobatan sempurna dengan medikamentosa pengobatan medikamentosa

Diagnosis Rinosinusitis Akut Pada Dewasa

1.

Anamnesis Riwayat rinore purulen yang berlangsung lebih dari 7 hari, merupakan keluhan yang paling sering dan paling menonjol pada rinosinusitis akut.

Keluhan ini dapat disertai keluhan lain seperti

sumbatan hidung, nyeri/rasa tekanan pada muka, nyeri kepala, demam, ingus belakang hidung, batuk, anosmia/hiposmia, nyeri periorbital, nyeri gigi, nyeri telinga dan serangan mengi (wheezing) yang meningkat pada penderita asma.

Rinoskopi Anterior Rinoskopi anterior merupakan pemeriksaan rutin untuk melihat tanda patognomonis, yaitu sekret purulen di meatus medius atau superior; atau pada rinoskopi posterior tampak adanya sekret purulen di nasofaring (post nasal drip). 3. Nasoendoskopi Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan untuk menilai kondisi kavum nasi hingga ke nasofaring. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan dengan jelas keadaan dinding lateral hidung. 4. Foto polos sinus paranasal Pemeriksaan foto polos sinus bukan prosedur rutin, hanya dianjurkan pada kasus tertentu, misalnya:
2.

LANJUTAN ....
-Rinosinusitis akut dengan tanda dan gejala berat. -Tidak ada perbaikan setelah terapi medikamentosa optimal -Diduga ada cairan dalam sinus maksila yang memerlukan tindakan irigasi - Evaluasi terapi - Alasan medikolegal 5. Tomografi Komputer dan MRI Pemeriksaan tomografi komputer tidak dianjurkan pada rinosinusitis akut, kecuali ada kecurigaan komplikasi orbita atau intrakranial. Pemeriksaan MRI hanya dilakukan pada kecurigaan komplikasi intrakranial

Diagnosis Rinosinusitis Kronis Pada Dewasa

Anamnesis Riwayat gejala yang diderita sudah lebih dari 12 minggu, dan sesuai dengan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor dari kumpulan gejala dan tanda menurut International Consensus on Sinus Disease Kriteria mayor terdiri dari: sumbatan atau kongesti hidung, sekret hidung purulen, sakit kepala, nyeri atau rasa tertekan pada wajah dan gangguan penghidu Kriteria minornya adalah demam dan halitosis. Keluhan rinosinusitis kronik seringkali tidak khas dan ringan bahkan kadangkala tanpa keluhan dan
1.

Rinoskopi anterior Terlihat adanya sekret purulen di meatus medius atau meatus superior. Mungkin terlihat adanya polip menyertai rinosinusitis kronik. 3. Pemeriksaan nasoendoskopi Pemeriksaan ini sangat dianjurkan karena dapat menunjukkan kelainan yang tidak dapat terlihat dengan rinoskopi anterior, misalnya sekret purulen minimal di meatus medius atau superior, polip kecil, ostium asesorius, edema prosesus unsinatus, konka bulosa, konka paradoksikal, spina septum dan lain-lain. 4. Pemeriksaan foto polos sinus Dapat dilakukan mengingat biayanya murah, cepat dan tidak invasif, meskipun hanya dapat mengevaluasi kelainan di sinus paranasal yang besar.
2.

Pemeriksaan CT Scan Dianjurkan dibuat untuk pasien rinosinusitis kronik yang tidak ada perbaikan dengan terapi medikamentosa. Untuk menghemat biaya, cukup potongan koronal tanpa kontras. 6. Pungsi sinus maksila Tindakan pungsi sinus maksila dapat dianjurkan sebagai alat diagnostik untuk mengetahui adanya sekret di dalam sinus maksila dan jika diperlukan untuk pemeriksaan kultur dan resistensi. 7. Sinoskopi Dapat dilakukan untuk melihat kondisi antrum sinus maksila serta. Pemeriksaan ini menggunakan endoskop, yang dimasukkan melalui pungsi di meatus inferior atau fosa kanina. Dilihat apakah ada sekret, jaringan polip, atau jamur di
5.

Tabel 2. Gejala dan Tanda Rinosinusitis Kronis

Penderita
Dewasa dan Anak

Gejala & Tanda

Mayor Minor

Kongesti hidung atau sumbatan Sekret hidung purulen Sakit kepala Nyeri atau rasa tertekan pada wajah Gangguan penghidu

Demam Halitosis

Anak

Batuk Iritabilitas/Rewel

PANDUAN BAKU PENATALAKSANAAN SINUSITIS pada DEWASA (LIHAT TABEL)

Rinosinusitis kronik yang tidak sembuh setelah

pengobatan medikamentosa adekuat dan optimal, serta adanya obstruksi KOM merupakan indikasi tindakan bedah. Beberapa macam tindakan bedah yang dapat dipilih untuk dilakukan, mulai dari pungsi dan irigasi sinus maksila, operasi Caldwell-Luc, etmoidektomi intradan ekstranasal, trepanasi sinus frontal dan bedah sinus endoskopik fungsional Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) merupakan langkah maju dalam bedah sinus. Jenis operasi ini menjadi pilihan karena merupakan

 Bedah

sinus endoskopik fungsional (BSEF) merupakan langkah maju dalam bedah sinus. Jenis operasi ini menjadi pilihan karena merupakan tindakan bedah invasif minimal yang lebih efektif dan fungsional Keuntungan BSEF adalah penggunaan endoskop dengan pencahayaan yang sangat terang sehingga saat operasi, kita dapat melihat lebih jelas dan rinci adanya kelainan patologi di rongga-rongga sinus Jaringan patologik dapat diangkat tanpa melukai jaringan normal dan ostium sinus yang tersumbat diperlebar Dengan ini drenase dan ventilasi sinus akan lancar kembali secara alamiah, jaringan normal tetap berfungsi dan kelainan di dalam sinus-sinus

ANAMNESIS Rinore purulen > 7 hari (Sumbatan hidung, nyeri muka, sakit kepala, demam dll.)

RINOSKOPI ANTERIOR Polip? Tumor? Komplikasi Sinusitis? TIDAK Lama gejala > 8 minggu? Episode serangan akut > 4

YA

Lakukan pentalak sanaan yg sesuai

TIDAK SINUSITIS AKUT Rinoskopi Anterior (RA) AB empirik (2x24 jam) Lini I: Amoksil 3x500mg / Cotrimoxazol 2x480mg + Terapi tambahan

Faktor predisposisi 1.Deviasi septum 2.Konka bulosa, Hipertrofi Adenoid

YA SINUSITIS RA / Naso-endoskopi Ro polos / CT scan Pungsi & Irigasi sinus/ Sinuskopi Y Faktor A Predisposisi? Tatalaksa na yang sesuai TIDAK

Perbaikan ? TIDAK Lini II AB (7 hari) Amoks.klav/ Ampi.sulbaktam Cephalosporin gen.keII Makrolid + Terapi tambahan Perbaikan ? TIDAK Kelainan YA Lakuka n YA teruskan

Terapi tambahan: Dekongest. oral, Kortikost.oral dan atau topikal, Mukolitik Antihistamin (pasien atopi) Diatermi, Proet, Irigasi sinus YA

Terapi sesuai pada episode akut lini II +Terapi tambahan Perbaikan ?

TIDAK AB alternatif 7 hari Atau buat kultur

Teruskan

Perbaika n

Perbaikan TIDAK

Ro.polos/CT scan dan / Naso-endoskopi (NE)

Evaluasi kembali: NE,Sinuskopi (Irigasi 5x tidak membaik) Obstruksi KOM?

Evaluasi diagnosis kembali 1.Evaluasi komprehensif alergi 2.Kultur dari pungsi sinus

TIDAK

YA

Cari alur diagnostik lain

TINDAKAN BEDAH: BSEF atau Bedah Konvensional