Anda di halaman 1dari 11

http://id.wikibooks.

org/wiki/Catatan_Dokter_Muda/Pemeriksaan_Fisik

Keadaan Umum Kesan sakit o sakit ringan o sakit sedang o sakit berat Kesadaran o kualitatif o kuantitatif (GCS)

Tanda-tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi pernapasan Suhu

Status Generalis

Kepala
bentuk o normocephal o brachycephal (kepala bulat) o dolicocephal (kepala panjang)

Rambut
Rambut mudah tercabut? Warna rambut rambut jagung?

Wajah
Wajah bulan (moon face) o Sindrom nefrotik o Sindrom metabolik o Dekompensasi kordis dekstra o Gagal jantung kongestif (CHF) pucat ikterik sianosis simetri

Mata
Oedem kelopak mata o Sindrom nefrotik o Chronic kidney disease Ptosis Eksoftalmos o tanda Stellwag: mata jarang berkedip o tanda von Graefe: palpebra superior tidak ikut turun saat melihat ke bawah o tanda Joffroy: dahi tidak berkerut saat melihat ke atas o tanda Moebius: sukar melakukan atau menahan konvergensi o tanda Rosenbach: tremor palpebra saat mata ditutup Endoftalmos Conjungtiva anemis Sklera ikterik Mata cowong Reflek cahaya Pupil o Isokor o Anisokor o Pupil kanan lebih besar o Pupil kiri lebih besar

Mulut
Bibir kering Sariawan Mukosa mulut Gusi berdarah o DF o DHF o Dosis berlebih obat antikoagulan (misal: warfarin) o trombositopenia Lidah o ukuran makroglosia mikroglosia o Papil lidah atrofi o Lidah kotor halitosis o fetor hepatika o fetor uremia o bau manis (DKA) Terpasang mayo

THT
Telinga o pinna o kanalis auditus eksterna o sekret o nyeri tekan tragus o nyeri tekan mastoid Hidung o sekret o mukosa Tenggorok o Tonsil ukuran kriptus detritus o Faring tenang hiperemis

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP: Jugular venous pressure) o 5 +/-2 Tak ada kelainan (T.a.k) o > 5 + 2 Meningkat Peningkatan tekanan jantung kanan Sindrom vena kava superior Dekompensasi kordis dekstra Gagal jantung kongestif (CHF)[1] o Sulit dievaluasi (sde) Sindrom nefrotik Sindrom metabolik Dekompensasi kordis dekstra Gagal jantung kongestif (CHF)[1] Gagal napas Kelenjar getah bening (KGB) o Tidak teraba o Teraba Limfadenitis Limfadenopati Kelenjar tiroid o teraba membesar o tidak teraba membesar Trakea o deviasi o di midline

Thoraks
Simetris Retraksi sela tulang iga

Paru
Inspeksi
Hemithoraks yang patologis disebutkan terlebih dahulu. Statis o kanan = kiri

T.a.k.

kiri < kanan

Massa di kiri

PD kanan < kiri

Massa di kanan

Dinamis o PD kanan = kiri T.a.k.

o PD kiri < kanan atau dada kiri tertinggal Massa di kiri

o PD kanan < kiri atau dada kanan tertinggal Massa di kanan

Palpasi
Fremitus raba (FR) Kesan FR kanan = kiri FR kanan > kiri FR kiri > kanan Paru fisiologis Massa di kanan Massa di kiri

Perkusi
Perkusi Kesan Isi Dominan Diagnosis Banding

Hipersonor Udara

Pneumothoraks PPOK Paru fisiologis Efusi pleura Hidrothoraks Hemothoraks Pyothoraks atau Empyema Kilothoraks Bronkopneumonia Pneumonia Massa mediastinum Massa paru

Sonor

Jaringan paru

Redup

Cairan

Pekak

Padat

Auskultasi

Suara dasar

Vesikuler

Vesikuler normal

Jantung terkompensasi

Vesikuler meningkat Vesikuler menurun

Udara

Pneumothoraks

Massa

Tumor

Cairan -> Efusi pleura


Hidrothoraks Hemothoraks Pyothoraks atau Empyema Kilothoraks

Bronkhial Bronkhovesikuler

Suara tambahan

Mengi (wheezing)

Asma Udem pulmo


Dekompensasi kordis sinistra Gagal jantung kongestif (CHF)

Ronkhi basah kasar (RBK)

Udem pulmo

Dekompensasi kordis sinistra Gagal jantung kongestif (CHF)

Ronkhi basah halus (RBH)


Infeksi saluran napas akut (ISPA) Udem pulmo


Dekompensasi kordis sinistra Gagal jantung kongestif (CHF)

Gallop

Gagal jantung kongestif (CHF)

Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis (IC) Kesan

Tidak tampak

Jantung terkompensasi (Cor compensated)

Tampak

Gizi kurang Kardiomegali (pembesaran jantung)

Palpasi

Letak IC Pada orang dewasa normal, IC ada pada Septum intercostal (SIC) V di sebelah medial linea midklavikularis sinistra.
Letak IC Kesan

Tidak bergeser Bergeser

Jantung terkompensasi

Kardiomegali

Ke lateral Ke kaudolateral

Right ventricle enlargement(RVE) Left ventricle enlargment (LVE)

Kekuatan IC
Kekuatan IC Kesan

Tidak kuat angkat

Jantung terkompensasi

Kuat angkat

Gizi kurang Kardiomegali

Perkusi

Batas jantung normal pada orang dewasa


Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra Kesan perkusi batas jantung
Batas Jantung Kesan

Kesan tidak melebar Kesan melebar

Jantung terkompensasi

Kardiomegali

Ke lateral Ke kaudolateral

RVE LVE

Auskultasi

Bunyi jantung (BJ) I-II

Interval

Normal

Jantung terkompensasi Atrial fibrillation (AF)[1]

Tidak normal

Keteraturan

Reguler

Jantung terkompensasi AF

Ireguler

Bising

Pansistolik

Kelainan katup

Mitral stenosis (MS) Mitral regurgitasi (MR) Hipertension heart disease (HHD) Penyakit jantung rematik (PJR)

Diagnosis banding

Abdomen
Inspeksi

Dinding dada (DD) sejajar dinding perut (DP) T.a.k. DD > DP


Gizi buruk

PPOK DP > DD Hamil Asites Ileus

Skar Kaput medusa Simetri

Auskultasi
Bising usus (BU) per menit atau peristaltik:

(-) (+)

< 6 Menurun 6 - 12 Normal > 12 Meningkat

Perkusi

Timpani/hipertimpani/pekak

Pekak alih (PA), pekak sisi (PS) Nyeri ketok CVA

Palpasi
1.

Otot perut

Supel Distended Epistotonus

Tetanus 2. Nyeri tekan 3. Massa 4. Hepar


Tidak teraba besar (ttb) -> T.a.k. Teraba besar -> Hepatomegali

Deskripsi

Teraba sekian (sebutkan) cm di bawah Arcus Costa Dextra (BACD) Sekian (sebutkan) cm di bawah Processus Xyphoideus (BPX) Dekompensasi kordis sinistra Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

Diagnosis diferensial

5. Lien

Liver span normal -> T.a.k. Liver span di atas normal -> Splenomegali

Schuffner 1-8

Pemeriksaan khusus abdomen


Murphy sign Asites shifting dullness / redup alih fluid wave / gelombang cairan Puddle sign knee-chest position Appendicitis nyeri tekan McBurney nyeri lepas/rebound tenderness (Blumberg sign) psoas sign

obturator sign Rovsing sign Dunphy sign * Alvarado score: MANTRELS - Migration to the right iliac fossa, Anorexia, Nausea/Vomiting, Tenderness in the right iliac fossa, Rebound pain, Elevated temperature (fever), Leukocytosis, and Shift of leukocytes to the left

Organ Anogenital
Organ genital bengkak o Sindrom nefrotik o GGK o Dekompensasi kordis dekstra o Gagal jantung kongestif (CHF) Terpasang kateter o Gagal jantung kongestif (CHF) Rectal toucher o massa ada/tidak o bentuk ireguler/tidak o curiga keganasan? Hemoroid? o spinchter ani menjepit kuat/ lemah o mukosa recti (licin/tidak) o ampulla recti (kolaps/tidak) o prostat pembesaran .................... cm o sulcus mediana (teraba/tidak) o pole atas teraba/tidak teraba licin atau berdungkul o BCR (+/-) o Nyeri tekan arah jam 3, 6, 9, 12 o Handscoen apakah terdapat feses, darah, pus, dl

Ekstremitas (Ext)
Akral hangat Akral dingin Oedem o Sindrom nefrotik o Dekompensasi kordis dekstra o Dekompensasi kordis sinistra o Gagal jantung kongestif (CHF) Ulkus Jari tabuh (Clubbing finger) Flat nail Spoon nail