Anda di halaman 1dari 2

Print Formulir

http://registrasi.osnpertamina.com/print-form.php?print=ya&no_reg=2802027

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE OSN PERTAMINA 2013 Biodata Pendaftaran OSN-Pertamina 2013 KODE PESERTA Nama Lengkap NIM Tempat, Tanggal Lahir Alamat Rumah Kode Pos No HP Email Bidang Kompetisi Asal Provinsi : 2802027 : Abdul mursyid : A1C312031 : DONGKALA, 7 MEI 1994, : jln heamokodompit, depan kampus baru unhalu, lorong perintis, asrama wabula

: 93232 : O82343067553 : abdulmursyid96@yahoo.com : FISIKA : SULAWESI TENGGARA

DATA UNIVERSITAS Asal Universitas Jenjang Pendidikan Fakultas Jurusan Alamat Kampus / Universitas Semester Tahun Angkatan : UNIVERSITAS HALU OLEO : S1 : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN : PENDIDIDIKAN FISIKA : JLN HEAMOKODOMPIT, ANDONOHU, KENDARI : 3 : 2012

Dengan ini saya menyatakan data yang saya kirim adalah benar, dan memenuhi segala persyaratan dalam Kompetisi Sains yang diadakan OSN-Pertamina 2013.

Peserta OSN-Pertamina 2013

Ketua Jurusan / Dekan Fakultas / Panitia Propinsi (PIC)

( Abdul mursyid )

( ................................................................. )

1 of 2

10/9/2013 6:30 AM

Print Formulir

http://registrasi.osnpertamina.com/print-form.php?print=ya&no_reg=2802027

2 of 2

10/9/2013 6:30 AM

Beri Nilai