Anda di halaman 1dari 7

BAB III PENYAJIAN KASUS

3.1. Identitas a. Nama : An. I

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki c. Tanggal Lahir : 23/05/2012 d. Umur e. Agama : 1 tahun 8 bulan : Islam

f. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia g. Pekerjaan h. Alamat i. Nama Ayah j. Nama Ibu k. No. RM l. No. Register : Belum bekerja : Jl. Sepakat 2 Gg Usaha No 4 : Tn.P : Ny. W : 9042xx : 0012xx

Masuk RS tanggal : 23/1/ 2014 (pukul 17.10 WIB) 3.2. Anamnesis Dilakukan tanggal 25 Januari 2014 (aloanamnesis dengan ibu pasien) a. Keluhan utama Buang air besar (BAB) cair b. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). BAB cair sebanyak 3 kali, volume setiap kali 50 cc, ampas (+), warna kuning, lendir (+), darah (-), bau busuk (-), mual (-), muntah (-), demam (-). 1 hari SMRS BAB cair makin sering, yakni 5 kali, volume 50 cc, ampas (-), warna kuning, lendir (+), darah (-), bau busuk (-), mual (-), muntah 3 kali setelah makan, anak menjadi rewel, sering dan banyak

minum, nafsu makan berkurang. Pasien dibawa oleh orangtuanya ke dokter Ani di Sui Raya diberikan obat kotrimoksazol sirup 2 x 1 sendok teh, domperidon sirup 3 x sendok teh, L-bio sachet 2 x1, dan puyer obat mencret. Setelah minum obat muntah berkurang namun BAB cair tidak berkurang. Hari masuk rumah sakit pasien BAB cair makin sering yakni lebih dari 10 kali, ampas (-), volume 50 cc, warna kuning, ampas (-), lendir (+), bau busuk (-), mual (-), muntah (-), demam (-), pasien menjadi lebih rewel, mata menjadi cekung, pasien tidak mau makan, namun pasien masih mau minum banyak. Pasien dibawa ke puskesmas, tetapi disarankan untuk dirawat di rumah sakit. Saat di IGD pasien muntah 1 kali setelah minum, BAK berkurang. Setelah 2 hari dirawat di rumah sakit keluhan BAB cair berkurang. BAB cair sebanyak 2 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-), mual (-), muntah (), BAK normal, nafsu makan masih kurang. Batuk pilek disangkal, kejang disangkal, lemah dan tidak mau minum disangkal.

c. Riwayat penyakit dahulu Os pernah dirawat di rumah sakit sebanyak 2 kali karena keluhan yang sama.

d. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa

e. Riwayat sosial, ekonomi dan kebiasaan Di rumah pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Ibu pasien sering tidak mencuci tangan sebelum memegang, menyusui, dan memberi makan pasien maupun setelah membersihkan BAB pasien.

Penggunaan Minum

Sumber air Air hujan dan galon

Memasak Mencuci piring Mandi Mencuci baju

Air hujan Air hujan Air hujan, air sungai Air hujan, air sungai

f. Riwayat kehamilan - Riwayat Kehamilan - Perawatan antenatal - Tempat lahir - Berat badan lahir - Panjang badan - Keadaan waktu lahir - Kelainan bawaan : G1P0A0M0 : lebih dari 5 kali ke bidan : di rumah ditolong bidan : 2600 gram : tidak diketahui : langsung menangis : tidak ada

g. Riwayat perkembangan - Pandai tengkurap - Belajar berjalan : umur 6 bulan : umur > 1 tahun (ibu pasien lupa kapan umur

.....................................pastinya) h. Riwayat makanan Umur 09 bulan 10 bulan-1 tahun ASI V V Bubur V Nasi Tim Nasi, lauk-pauk, sayur -

i. Riwayat imunisasi Ibu OS mengatakan berdasarkan umur OS sudah mendapatkan imunisasi sebanyak 3 kali saat umur 3 bulan, 7 bulan, dan 10 bulan di posyandu. Ibu tidak mengetahui jenis imunisasi yang diberikan. Ibu hanya mengingat pasien pernah disuntik di lengan dan paha. Ibu tidak rutin melakukan imunisasi karena pasien demam setelah imunisasi

j. Riwayat anggota keluarga DATA Umur sekarang Perkawinan ke Umur saat menikah Agama Suku bangsa Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan perbulan Keadaan kesehatan Penyakit AYAH 30 1 28 Islam Jawa SMP Buruh lepas 2.000.000 Baik IBU 23 1 21 Islam Jawa SMP IRT Baik -

3.3. Pemeriksaan Fisik Dilakukan tanggal 25 Januari 2014 (ruang anak) a. Keadaan Umum: Tampak sakit ringan b. Tanda-tanda vital 1) Kesadaran 2) Nadi 3) RR 4) Suhu c. Antropometri 1) Berat badan 2) Tinggi badan d. Status gizi - Perbandingan berat badan menurut umur (BB/U) adalah 75% (gizi kurang). : 9 kg : 80 cm : compos mentis : 112 x/menit, irama reguler, isi cukup : 24 x/menit, tipe abdominotorakal : 36,7oC

- Perbandingan panjang badan menurut umur (TB/U) adalah 95,3% (normal). - Perbandingan BB saat ini dengan BB sesuai panjang badan adalah 79,6% (gizi kurang). Kesimpulan : status gizi pada anak ini gizi kurang. a. Status generalis dan lokalis 1) Kulit 2) Kepala 3) Mata : sianosis (-), anemis (-) : normosefalik, deformitas (-) : mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera

.............................. ikterik (-/-) 4) Telinga 5) Hidung 6) Tenggorokan 7) Mulut 8) Leher 9) Paru a. Inspeksi ............... b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi ............... 10) Jantung a. Inspeksi ................. b. Palpasi ................... c. Perkusi d. Auskultasi :ictus cordis terlihat di SIC V linea midclavicula .sinistra :ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra : jantung dalam batas normal : S1-S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) :gerak dinding dada simetris saat inspirasi dan ..ekspirasi. :taktil fremitus paru kiri dan kanan simetris. :sonor di kedua lapang paru :suara dasar napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing ..(-/-). : otorhea (-/-) : rhinorea (-/-) :arkus faring hiperemis (-), edema (-/-), tonsil T1/T1 : bibir kering (-) :pembesaran kelenjar getah bening servikal (-)

11) Abdomen a. Inspeksi b. Auskultasi c. Palpasi : distensi (-), : bising usus (+) : turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba d. Perkusi 12) Punggung 13) Anus & Genitalia 14) Ekstremitas : timpani (+) : tidak ditemukan kelainan : diaper rash (+) : akral hangat, capillary refill time <2 detik

15) Kelenjar getah bening : tidak membesar

3.4. Pemeriksaan Penunjang 1) Darah rutin Dilakukan tanggal 23 Januari 2014 (pukul 21.43) a. WBC b. RBC c. HGB d. PLT : 11.0 K/uL : 5.64 K/uL : 11.9 g/dl : 280 K/uL

3.6. Resume : Seorang anak laki-laki usia 1 tahun 8 bulan, datang berobat dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari sebelum dirawat di RS. Soedarso. BAB cair 3 kali meningkat sampai lebih dari 10 kali, volume 50 cc/BAB, warna kuning, terdapat ampas dan lendir. Muntah 1-3 kali. Anak rewel, mata cekung, haus, banyak minum. Saat dilakukan anamnesis anak tidak rewel, mata tidak cekung, banyak minum, tidak muntah. Keluhan lain tidak nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, gizi kurang. Pada palpasi abdomen didapatkan turgor kembali cepat, diaper rash, akral hangat, CRT < 2 detik. Pemeriksaan penunjang darah tepi tidak didapatkan kelainan hematologi.

3.7. Daftar Masalah : 1. BAB cair 2. Gizi kurang

3.8. Diagnosis sementara/tetap 1. Diare cair akut e.c viral tanpa dehidrasi 2. Gizi kurang

3.9. Diagnosis banding 1. Diare cair akut e.c bakteri

3.10.

Tatalaksana

- Rehidrasi menggunakan ASI, larutan oralit, air matang, atau cairan rumah tangga (seperti sup, kuah sayuran) 100 cc setiap kali BAB - Zinc syr 20 mg/hari selama 10-14 hari - Diet lunak rendah serat

3.11.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan feses rutin

3.12.

Prognosis Ad vitam Ad fungtionam Ad sanactionam : ad bonam : ad bonam : dubia ad malam