Anda di halaman 1dari 21

Pasien Tertusuk Paku 12 Hari yang lalu, Tidak Diobati

Timothy Osho*

Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Terusan Arjuna no. 6 Jakarta 11510 Pendahuluan Tetanus merupakan penyakit yang akut dan seringkali fatal, penyakit ini disebabkan oleh eksotoksin yuang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanos, yang diambil dari kata teinein yang berarti teregang. Penyakit ini merupakan penyakit yang serius namun dapat dicegah kejadiannya pada manusia. Tetanus merupakan salah satu penyakit yang jika tidak segera diobati akan menyebabkan kematian. Negaranegara yang beriklim tropis dan negara-negara berkembang masih belum terbebas dari tetanus, salah satunya termasuk Indonesia.

* Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana * NIM: 10-2010-133 * Kelompok C1 * Email:brockkoli@gmail.com

Definisi Tetanus adalah gangguan neurologia yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. 1 Clostridium tetani sebenarnya memproduksi 2 toksin, yaitu tetanolisin dan tetanospamin. Tetanolisin adalah suatu hemolisin yang dapat diinaktivasi oleh kolestrol dan tidak berperan pathogenesis. Tetanospamin adalah neurotoksin yang bersifat spasmogenik (menimbulkan kekakuan otot) dan menyebabkan timbulnya gejala klasik tetanus.2 Menurut WHO Neonatal tetanus adalah suatu penyakit yang terjadi pada anak yang memiliki kemampuan menghisap dan menangis di hari pertama setelah lahir tapi kehilangan kemampuan itu diantara hari ketiga dan kedua puluh delapan dan menjadi kaku dan kejang.2 Menurut WHO Maternal tetanus adalah tetanus yang terjadi pada saat kehamilan atau 6 minggu setelah berakhirnya masa hamil.2 Anamnesis Anamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan nonverbal mengenai riwayat penyakit si pasien.3 Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.3 Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orang lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.3 Seorang laki-laki berusia 20 tahun, dibawa oleh keluarganya ke UGD karena kejang. Anamnesis yang didapat berdasarkan skenario adalah alloanamnesis, dikarenakan kondisi 2

yang tidak memungkinkan pasien untuk memberikan informasi. Pada alloanamnesis didapatkan informasi bahwa pasien pernah tertusuk paku pada kaki kanannya 12 hari yang lalu namun tidak diobati. Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, terdapat kekakuan pada wajah, leher, dan anggota gerak. Perut kaku seperti papan dan telapak kaki kanan bengkak, dan kulit tegang kemerahan. Pada telapak kaki kanan juga ditemukan luka tusuk yang dalam dan bernanah. TD 130/80 mmHg, nadi 88 kali/menit frekuensi napas 28 kali/menit, suhu tubuh 38,80C. Pada klien tetanus biasanya didapatkan peningkatan suhu lebih dari normal 38-40 derajat celcius. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dan toksin tetanus yang sudah menganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan otak. Apabila disertai peningkatan laju frekuensi pernapasan sering berhubungan dengan peningkatan laju metabolism umum. Tekanan darah biasanya normal.4 B1 (breathing) Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan yang sering didapatkan pada klien tetanus yang diserti adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas. Palpasi torak didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemamapuan batuk yang menurun4 B2 (blood) Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan syok hipovolemik (shock karena kekurangan plasma) yang sering terjadi pada klien tetanus. Tekanan darah biasanya normal, peningkatan denyut jantung, adanya anemia karena hancurnya eritrosit.4 B3 (brain)

Pengkajian tingkat kesadaran. Kesadaran klien biasanya compos mentis (sepenuhnya sadar). Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran pasien tetanus dapat mengalami letargi, stupor, dan semikomatosa, dan bisa terjadi koma.4 Pengkajian fungsi serebral. Status mental : observasi penqmpilan, tingkah laku, nili gaya bicara, ekspresi wajah, dan ativitas motorik lien. Pada klien tetanus tahap lanjut biasanya status mental lien alami perubahan. 4 Saraf 1 tidak ada kelainan Saraf 2 tidak ada kelainan Saraf 3, 4, 6 biasanya klien tetanus mengeluh mengalami fotofobia atau sensitive terhadap cahaya. Respons kejang umum akibat stimulus cahaya perlu diperhatikan perawat guna memberikan intervensi untuk menurunkan stimulasi cahaya tersebut. Saraf 5 refleks maseter meningkat, mulut condong ke depan seperti mulut ikan (ini merupakan gejala khas tetanus) Saraf 7 dan 8 tidak ada kelainan Saraf 9 dan 10 kemampuan menelan kurang baik kesulitan membuka mulut (trismus) Saraf 11 diadapatkan kaku kuduk, ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) Saraf 12 tidak ada kelainan

Pengkajian system motorik. Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan. 4 Pengkajian system reflek semua respons reflek profunda, pengetukan pada tendon, ligament atau periosteum normal. 4 Pengkajian sensoris perabaan, perasaan nyeri, perasaan suhu, perasaan propriosefsi dan perasaan diskriminatif normal. 4 B4 (Bladder) Penurunan volume urine output berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. Adanya retensi urine karena kejang umum. Pada klien yang sering kejang sebaikknya urine dikeluarkan dengan menggunakan kateter. 4 B5 (bowel) 4

Mual sampai muntah disebabkan peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun karena anoreksia dan adanya kejang, kaku dinding perut (perut papan) merupakan gejala khas tetanus. Adanya spasme otot yang menyebabkan kesulitan BAB. 4 B6 (Bone) Adanya kejang umum sehinggaa mengganggu mobilitas klien dan menurunkan aktivitas sehari-hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami patah tulang terbuka yang memungkinkan port de entre kuman Clostridium tenani, sehingga memerlukan perawatan luka yang optimal. Adanya kejang memberikan risiko pada fraktur vertebra pada bayi, ketegangan, dan spasme otot pada abdomen. 4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang penyakit tetanus meliputi : Pemeriksaan laboratorium bakteriogenika, ditemukan Clostridium tetani.5 Pemerikasan darah, mungkin leukosit meningkat.1

Etiologi Tetanus disebabkan oleh basil gram positif, Clostridium tetani. Bakteri ini terdapat dimana-mana, dengan habitat alamnya di tanah, tetapi dapat diisolasi dari kotoran binatang peliharaan dan manusia. Clostridium tetani merupakan bakteri gram positif berbentuk batang yang selalu bergerak, dan merupakan bakteri anaerob obligat yang menghasilkan spora. Spora yang dihasilkan tidak berwarna, berbentuk oval, menyerupai raket tenis atau paha ayam. Spora ini dapat bertahan selama bertahun-tahun pada lingkungan tertentu, tahan terhadap sinar matahari dan bersifat resisten terhadap berbagai desinfektan dan pendidihan selama 20 menit. Spora bakteri ini dihancurkan secara tidak sempurna pada pendidihan, tetapi dapat dieliminasi dengan autoklav pada tekanan 1 atmosfer dan 120 0C selama 15 menit. Sel yang terinfeksi oleh bakteri ini dengan mudah dapat diinaktivasi dan bersifat sensitive terhadap beberapa antiobiotik (metronidazole, penisilin, dan lainnya). Bakteri ini jarang dikultur, karena diagnosanya berdasarkan klinis.1 Epidemiologi

Tetanus terjadi secara sporadic dan hampir selalu menimpa individu non imun, individu dengan imunitas parsial dan individu dengan imunitas penuh yang kemudian gagal mempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksinasi ulangan. Walaupun tetanus dapat dicegah dengan imunisasi, tetanus masih merupakan penyakit yang membebani di seluruh dunia terutama di Negara beriklim tropis dan Negara-negara berkembang, sering terjadi di Brazil, Filipina, Vietnam, Indonesia, dan Negara-negara lain dibenua Asia. Penyakit ini umum terjadi di daerah pertanian, di daerah pedesaan pada daerah dengan iklim hangat, selama musim panas dan pada penduduk pria. Pada Negara-negara tanpa program imunisasi yang komprehensif, tetanus terjadi terutama pada neonatus dan anak-anak.1 Patogenesis Clostridium tetani tidak menyebabkan inflamasi dan port dentrae tetap tampak tenang tanpa tanda inflamasi, kecuali apabila ada infeksi oleh mikroorganisme lain. Clostridium tetani tidak bersifat invasive.1 Kumannya tetap diluka, apabila keadaannya memungkinkan, yaitu keadaan anaerob yang biasanya terjadi karena adanya:6 Jaringan nekrotik Adanya garam kalsium Adanya kuman piogenik lainnya maka spora akan jadi bentuk vegetative dan eksotoksin akan dibentuk akan menjalar menuju SSP melalui jaringan perineural, pembuluh darah atau pembuluh limfe Pada kondisi anaerobik jaringan nekrotik dan terinfeksi, basil tetanus mensekresi dua macam toksin: tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin mampu secara lokal merusak jaringan yang masih hidup dan mengoptimalkan kondisi untuk multiplikasi bakteri. Tetanospasmin menghasilkan sindroma klinis tetanus dan memungkinkan masuknya toksin ke dalam sel serta berperan untuk mencegah pelepasan neurotransmitter dari neuron yang dipengaruhi. 1 Jika toksin yang dihasilkan banyak, ia akan memasuki aliran darah yang kemudian berdifusi untuk terikat pada ujung-ujung saraf di seluruh tubuh. Toksin kemudian akan menyebar dan ditransportasikan dalam axon dan secara retroged ke dalam badan sel di batak otak dan saraf spinal. Transport pertama kali terjadi pada saraf motorik, lalu saraf sensorik dan saraf otonom. Toksin masuk ke dalam sel dan berdifusi keluar dan akan masuk 6

mempengaruhi neuron di dekatnya. Apabila interneuron inhibitori spinal terpengaruh, gejalagejala tetanus akan muncul.1 Toksin ini mempunyai efek dominan pada neuron inhibiori, ia akan memblokade pelepasan neurotransmitter inhibitori, yaitu glisin dan asam aminobutirik (GABA). Interneuron yang menghambat neuron motorik alfa yang pertama kali dipengaruhi, sehingga neuron motorik kehilangan fungsi inhibisinya. Lalu neuron simpatik preganglionic pada ujung lateral, pusat parasimpatik, dan neuton motoric juga diperharuhi. 1 Aliran eferen yang tidak terkendali dari saraf motorik pada korda dan batang otak akan menyebabkan kekakuan dan spasme muskuler, yang dapat menyerupai konvulsi. Otot rahang, wajah, dan kepala sering terlibat pertama kali karena jalur aksonnya lebih pendek. Tubuh dan anggota tubuh mengikuti, sedangkan otot-otot perifer tangan dan kaki jarang terlibat. Terikatnya toksin pada neuron bersifat ireversibel. Pemulihan membutuhkan tumbuhnya ujung saraf yang baru yang menjelaskan mengapa tetanus berdurasi lama.1

Gambar 1.1 Tetanus

Manifestasi Klinis Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma. Kontaminasi luka dengan tanah, kotoran binatang, atau logam berkarat dapat menyebabkan tetanus. Tetanus dapat pula berkaitan dengan dengan luka bakar, infeksi telinga tengah, pembedahan, aborsi dan persalinan. Trauma yang menyebabkan tetanus dapat hanyalah trauma ringan, dan sampai 7

50% kasus trauma terjadi di dalam gedung yang tidak dianggap terlalu serius untuk mencari pertolongan medis. Pada 15-20% pasien, tidak terdapat bukti adanya perlukaan baru.1 Pada bentuk yang paling umum dari tetanus, yaitu tetanus generalisata, otot-otot diseluruh tubuh terpengaruh. Otot-otot di kepala dan di leher yang biasanya pertama kali terpengaruh dengan penyebaran kaudal yang progresif untuk mempengaruhi seluruh tubuh.1 Terdapat trias klinis berupa rigiditas, spasme otot, dan apabila berat disfungsi otonomik. Kaku kuduk, nyeri tenggorokan, dan kesulitan untuk membuka mulut, sering merupakan gejala awal tetanus.1 Spasme otot masseter menyebabkan trismus atau rahang terkunci. Spasme secara progesif meluas ke otot-otot wajah yang menyebabkan ekspresi wajah yang khas, risus sardonicus dan meluas ke otot-otot menelan yang menyebabkan disfagia.1 Rigiditas otot leher menyebabkan retraksi kepala. Rigiditas tubuh menyebabkan opsitotonus dan gangguan respirasi dengan menurunnya kelenturan dinding dada. Reflex tendo dalam meningkat. Pasien dapat demam, walaupun banyak yang tidak, sedangkan kesadaran tidak berpengaruh.1 Spasme yang terjadi dapat bervariasi berdasarkan keparahannya dan frekuensinya tetanus dapat sangat kuat sehingga menyebabkan fraktur atau rupture tendon. Spasme yang terjadi dapat sangat berat, terus-menerus, nyeri bersifat generalisata sehingga menyebabkan sianosis dan gagal nafas. Spasme faringeal sering diikuti dengan spasme laryngeal dan berkaitan dengan terjadinya aspirasi dan obstruksi jalan nafas akut yang mengancam nyawa.1 Akibat trauma perifer dan sedikitnya toksin yang dihasilkan, tetanus local dijumpai. Spasme dan rigiditas terbatas pada daerah tubuh tertentu. Mortalitasnya sangatlah berkurang. Pengecualian untuk ini adalah tetanus sefalik di mana tetanus local yang berasal dari luka di kepala mempengaruhi saraf kranial; paralisis lebih mendominasi gambaran klinisnya, daripada spasme. Tetapi progresi ke tetanus generalisata umum terjadi dan mortalitasnya tinggi.1 Tetanus neonatarum baisanya terjadi dalam bentuk generalisata dan biasanya fatal apabila tidak diterapi. Tetanus neonatarum terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah perawatan bekas potongan tali pusat

yang tidak steril. Rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, dan spasme merupakan gambaran khas tetanus neonatarum.1 Sebelum adanya ventilasi buatan, banyak pasien dengan tetanus berat yang meninggal akibat gagal nafas akut. Dengan perkembangan perawatan intensif, menjadi jelas bahwa tetanus yang berat berkaitan dengan instabilitas otonomik yang nyata. System saraf simpatiklah yang paling jelas dipengaruhi. Secara klinis, peningkatan tonus simpatik menyebabkan takikardia persisten dan hipertensi. Dijumpai vasokonstriksi yang tampak jelas, hiperpireksia, keringat berlebihan.1 Perjalanan Klinis Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Inkubasi dan onset yang lebih pendek berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit yang lebih berat. Minggu pertama ditandai dengan rigiditas dan spasme otot yang semakin parah. Gangguan otonomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu. Spasme berkurang setelah 2-3 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan terjadi karena timbulnya lagi akson terminal dan karena penghancuran toksin. Pemulihan bisa memerlukan waktu sampai 4 minggu. 1 Derajat Keparahan Klasifikasi beratnya tetanus oleh Ablett:1 Derajat I (ringan) : trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisata, tanpa gangguan pernapasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia.1 Derajat II (sedang) : trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang dengan frekuensi pernapasan lebih dari 30, disfagia ringan.1 Derajat III (berat) : trismus berat, spastisitas generalisata, spasme refleks berkepanjangan, frekuensi pernapasan lebih dari 40, serangan apnea, disfagia berat dan takikardia lebih dari 120.1

Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan gangguan otonomik berat melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipertensi berat dan takikardia terjadi berselingan dengan hipotensi dan brakikardia, salah satunya dapat menetap. 1 Diagnosis Diagnosis tetanus mutlak didasarkan pada gejala klinis dan riwayat cedera, meskipun hanya 50% pasien tetanus yang menderita cedera mencari pertolongan medis. Meningkatnya tonus pada otot sentral (wajah, leher, dada, punggung dan perut) yang tumpang tindih dengan spasme generalisata dan tidak terlibatnya tangan dan kaki secara kuat menyokong diagnosa tetanus. 1 Tetanus tidaklah mingkin apabila terdapat riwayat serial vaksinasi yang telah diberikan secara lengkap dan vaksin ulangan yang sesuai telah diberikan. Secret luka hendaknya dikultur pada kasus yang dicurigai.1 Kultur yang positif bukan merupakan bukti bahwa organisme tersebut menghasilkan toksin dan menyebabkan tetanus. Karena bakteri ini mungkin bagian dari flora normal.6 Lekosit mungkin meningkat.1 Diagnosis diferensial mencakup kondisi lokal yang menyebabkan trismus, seperti abses alveolar, keracunan striknin, reaksi obat distonik (misalnya terhadap fenotiasin dan metoklorpramid), tetanus hipokalsemik, perubahan-perubahan metabolik dan neorologis pada neonatal, meningitis (kaku kuduk), abses gigi (trismus), peritonitis (kekakuan abdomen), rabies (disfagia), epilepsy, dan nacrotic withdrawal.1,4 Reaksi distonik terhadap obat antiepilepsi dapat dibedakan dengan adanya riwayat minum obat dan berkurangnya gejala pada pemberian benztropin atau difenhidramin. Keracunan striknin dapat menyerupai tetanus dengan peningkatan eksitabilitas neuron akibat gangguan pada inhibisi postsinaps, dan pemeriksaan biokimia untuk striknin dapat menegakkan diagnosis.4 Rabies dapat dibedakan dengan tetanus melalui masa inkubasinya yang pendek, adanya trismus, LCS normal. Ensefalitis dapat dibedakan dengan metode pemeriksaan virus dan tidak dijumpai hidrofobia. 1 Secara klinik, gejala utama hipokalsemia adalah peningkatan iritabilitas neuromuscular yang dapat kesemutan pada ujung-ujung jari dan sekitar mulut.1

10

Penatalaksanaan Ada tiga prinsip penatalaksanaan: organisme yang terdapat dalam tubuh hendaknya dihancurkan untuk mencegah pelepasan toksi lebih lanjut; toksin yang terdapat di dalam tubuh, di luar system saraf pusat hendaknya dinetralisasi; dan efek dari toksin yang telah terikat pada system saraf pusat diminimisasi.1 Penatalaksaan Umum Pasien ditempatkan di ruangan yang tenang ICU, dimana observasi dan pemantauan kardiopulmoner dapat dilakukan terus-menerus, dan stimulasi dieliminasi.1 Perlindungan terhadap jalan napas bersifat vital. 1 Luka dieksplorasi, dibersihkan secara hati-hati dan dilakukan debridemen secara menyeluruh. 1 Netralisasi dari Toksin yang Bebas Antitoksin menurunkan mortalitas dengan menetralisasi toksin yang beredar di sirkulasi dan toksin pada luka yang belum terikat, walaupun toksin yang terlah melekat pada jaringan saraf tidak terpengaruh. Immunoglobulin tetanus manusia (TIG) merupakan pilihan utama dan hendaknya diberikan segera dengan dosis 3000-6000 unit intramuscular, biasanya dengan dosis terbagi karena volumenya besar. Dosis maksimal belum diketahui. Pemberian secara intratekal masi dalam penelitian. Akan tetapi, sudah ada bukti pada pemberian TIG secara intratekal menghambat perkembangan penyakit dan menuju ke hasil yang lebih baik. 1 Dapat juga diberikan 10.000-20.000 unit Equine antitoxin intramuscular dalam satu dosis. Antitoksin tetanus kuda tidak tersedia di Amerika Serikat, tapi masih dipergunakan di tempat lain. Lebih murah dibanding antitoksin manusia, tapi waktu paruhnya lebih pendek dan pemberiannya sering menimbulkan hipersensitifitas dan serum sickness syndrome. 1 Menyingkirkan Sumber Infeksi JIka ada, luka yang tampak jelas hendaknya didebridemen secara bedah. Walaupun manfaat belum terbukti, terapi antibiotic diberikan pada tetanus untuk mengeradikasi sel-sel vegetative, sebagai sumber toksin. Penggunaan penisilin (10 sampai 12 juta unit intravena setiap hari selama 10 hari) , tetapi merupakan antagonis GABA dan berkaitan dengan konvulsi. Metronidazole mungkin merupakan antibiotic pilihan (400mg rectally or 500 mg

11

intravena setiap 6 jam selama 7 hari). Metronidazole aman dan pada penelitian yang membandingkan dengan penisilin menunjukan angka harapan hidup yang lebih tinggi. 1 Pengendalian Rigiditas dan Spasme Regimen yang ideal adalah regimen yang dapat meneken aktivitas spasmodic tanpa menyebabkan sedasi berlebihan dan hipoventilasi. Harus dihindari stimulasi yang tidak perlu, tetapi terapi utamanya adalah sedasi dengan menggunakan benzodiazepine. Benzodiazepine memperkuat agonisme GABA dengan menghambat inhibitor endogen pada reseptor GABAA. Diazepam dapat diberikan, pilihan lain adalah lorazepam dengan durasi yang lebih lama dan midazoloam dengan waktu paruh yang lebih singkat. Sebagai sedasi tambahan dapat diberikan antikonvulsan, terutama fenobarbital yang memperkuat aktivitas GABAergik dan fenothiazin, biasanya klorpromazin. 1 Penatalaksanaan Respirasi Intubasi atau trakeostomi dengan atau tanpa ventilasi mekanik mungkin dibutuhkan pada hipoventilasi yang berkaitan dengan sedasi berlebihan atau laringospasme atau untuk menghindari aspirasi oleh pasien dengan trismus, gangguan kemampuan menelan atau disfagia. Kebutuhan akan prosedur ini harus diantisipasi dan diterapkan secara efektif dan secara dini. 1 Pengendalian disfungsi otonomik Banyak pendekatan yang berbeda dalam terapi disfungsi otonomik yang telah dilaporkan. Sampai sejauh ini terapi optimal untuk overaktivitas simpatis belum ditetapkan . metode non farmakologis untuk mencegah instabilitas otonomik didasarkan pada pemberian cairan 8 L/hari. 1 Sedasi merupakan terapi pertama. Benzodiazepine, Antikonvulsan dan terutama morfin sering digunakan. Morfin terutama bermanfaat karena stabilitas kardiovaskuler dapat terjadi tanpa gangguan jantung. Dosisnya bervariasi antara 20-180 mg per hari. Mekanisme aksi yang dipertimbangkan adalah penggantian opioid endogen, pengurangan aktifitas reflex simpatis dan pelepasan histamine. Fenothiazin, terutama klorpromazin merupakan sedative yang berguna, antikolinergik dan antagonis a adrenergic dapat berperan dalam stabilitas kardiovaskular. 1

12

Pada awalnya, obat-obatan pemblokade adrenergic , seperti propanolol dipergunakan untuk mengontrol hipertensi dan takikardia, namun hipotensi, edema paru berat dan kematian mendadak terjadi. Labetolol, yang berefek kombinasi blockade andrenergik dan adrenergic digunakan, tapi hasilnya tidak jauh berbeda (mungkin karena aktivitas -nya jauh lebih rendah dibandingkan dengan ) dan mortalitasnya tetap tinggi. Sekarang, obat kerja singkat seperti esmolol berfungsi sangat baik untuk hipertensi berat, meskipun kadar katekolamin arterial tetap tinggi. 1 Kematian mendadak akibat henti jantung merupakan karakteristik dari tetanus berat. Penyebabnya masih belum jelas, tapi penjelasan yang dapat dipercaya mencakup mendadak hilangnya pacuan simpatis, kerusakan jantung yang diinduksi oleh katekolamin, dan meningkatnya tonus parasimpatik. Blokade bbeta yang menetap dapat memicu penyebabpenyebab henti jantung ini karena aktivitas inotropik negative atau aktivitas vasokonstriksi tanpa hambatan yang menyebabkan gagal jantung akut. Obat-obatan pemblokade adrenergic seperti nethanidin, guanetidin, dan fentolamin telah sukses dipergunakan bersama propanolol bersama obat-obatan lain seperti trimetafan, fenoksibenzamin, dan reserpin. Kerugian penggunaan kelompok obat ini adalah hipotensi yang terinduksi sulit teratasi, takifilaksis terjadi, dan lepas obat bisa menyebabkan hipertensi. Telah dilaporkan keberhasilan penatalaksanaan gangguan otonomik dengan menggunakan atropine IV dosis mencapai 100 mg per jam yang digunakan pada 4 pasien. Tapi dikuatirkan dengan dosis yang tinggi itu, tida hanya berakibat blockade muskarinik, tapi juga nikotinik, sedasi sentral dan blockade neuromuscular. Blockade system saraf parasimpatis dilaporkan menurunkan sekresi dan keringat. 1 Pemberian magnesium sulfat parenteral dan anesthesia spinal atau epidural telah diterapkan, namun pemberian dan monitornya sulit, bupivakain epidural dan spinal telah dipergunakan untuk mengurangi instabilitas kardiovaskuler. Namun demikian infuse katekolamin diperlukan untuk mempertahankan tekanan arterial yang adekuat. Magnesium sulfat telah dipergunakan untuk baik pada pasien yang terpasang ventilator maupun tidak untuk mengontrol spasme. Magnesium sulfat merupakan pemblokade neuromuskuler presinaptik, yang memblokade pelepasan katekolamin dari saraf dan medulla adrenal, mengurangi responsivitas reseptor terhadap katekolamin yang terlepas, dan merupakan antikonvulsan sekaligu vasodilator. Magnesium merupakan antagonis kalsium di miokardium dan pada hubungan neuromuskuler dan menghambat perlepasan hormone paratiroid sehingga mengakibatkan penurunan kadar kalsium serum. Pada keadaan overdosis, dapat 13

menyebabkan paralisis dan kelemahan dengn sedasi sentral, walaupun sedasi sentral masih konroversial. Hipotensi dan bradiaritmia (denyut jantung dibawah normal). Oleh karena itu, sangat penting untuk dapat menjaga kadar magnesium dalam rentang terapi. 1 Beberapa macam obat potensial untuk dipergunakan pada masa yang akan datang. Natrium Valproat yang berfungsi menghambat katabolisme GABA. Pada penelitian klinis dari hewan, Natrium Valproat menghambat efek klinis dari toksin tetanus. ACE inhibitor mungkin membantu menghambat sintesis angiotensin II, yang meningkatkan sintesis norepinefrin dan perlepasannya dai ujung syaraf. 1 Penatalaksanaan intensif suportif Turunnya berat badan umum terjadi pada tetanus. Factor yang jadi penyebabnya mencakup ketidakmampuan untuk menelan, meningkatnya laju metabolism akibat pireksia (demam) dan aktivitas muscular dan masa kritis yang berkepanjangan. Oleh karena itu, nutrisi harus diberikan sedini mungkin. Komplikasi infeksi akibat masa kritis berkepanjangan mencakup pneumonia berkaitan dengan ventilator umum terjadi pada tetanus. Melindungi jalan nafas pada tahap awal penyakit dan mencegah aspirasi dan sepsis merupakan langkah logis untuk mengurangi resiko ini. Pencegahan komplikasi respirasi mencakup perawatan mulut secara cermat, fisioterapi dada, dan penghisapan tracheal secara teratur karena salvias dan ekskresi bronchial sangat meningkat. Sedasi yang adekuat penting sebelum melakukan intervensi pada pasien dengan resiko spasme tidak terkontrol dan gangguan otonomik an keseimbangan antara fisioterapi dan sedasi mungkin sulit dicapai. Pemberian cairan juga harus adekuat. Pemberian heparin atau antikoagulan lainnya juga penting untuk mencegah emboli paru. Fungsi ginjal, kandung kenih dan GIT harus selalu dimonitor. Pendarahan GIT dan ulkus dekubitus harus dicegah dan infeksi sekunder harus diatasi. Pentingnya bantuan psikologis juga tidak dapat diabaikan. 1 Penatalaksanaan Lain Hidrasi, untuk mengontrol kehilangan cairan yang tak nampak dan kehilangan cairan yang lain. 1 Kecukupan gizi dengan meningkat dengan pemberian enteral maupun parenteral. 1 Fisioterapi untuk mencegah kontraktur. 1 Pemberian heparin dan antikoagulan yang lain untuk mencegah emboli paru. 1 Fungsi ginjal, kandung kemih dan saluran cerna harus dimonitor. 1 14

Perdarahan gastrointestinal dan ulkus dekubitus harus dicegah dan infeksi sekunder harus diatasi. 1

Vaksin Pasien yang sembuh dari tetanus hendaknya secara aktif diimunisasi karena imunitas tidak diinduksi oleh toksin dalam jumlah kecil yang menyebabkan tetanus. 1 Farmakologi obat-obatan yang biasa dipakai pad tetanus Diazepam. Dipergunakan sebagai terapi spasme tetanik dan kejang tetanik. Mendepresi semua tingkatan system saraf pust, termasuk bentukan limbic dan reticular, mungkin dengan meningkatkan aktivitas GABA, suatu neurotransmitter inhibitori utama. 1 Dosis dewasa Spasme ringan: 5-10 mg oral tiap 4-6 jam bila perlu Spasme sedang: 5-10 mg IV apabila perlu Spasme berat: 50-100 mg dalam 500 ml D5, diinfuskan 40 mg per jam Dosis pediatric: spasme ringan 0,1-0,8 mg/kg BB?hari dalam dosis terbagi 3-4 kali sehari. Sedangkan spasme sedang sampai berat 0,1-0,3 mg/kg/hari IV tiap 4-8 jam Kontraindikasi: hipersensitivitas, glaucoma sudut sempit Interaksi: toksisitas benzodiazepine pada system saraf pusat meningkat apabila dipergunakan bersamaan dengan alcohol, fenothiazine, barbiturat; cisapride dapat meningkatkan kadar diazepam secara bermakna Kehamilan: tidak aman pada kehamilan (criteria D) Perhatian: hati-hati pada pasien yang mendapatkan depresan system saraf pusat yang lain, pasien dengan kadar albumin rendah atau gagal hati karena toksisitas diazepam dapat meningkat. Fenobarbital. Dosis obat harus demikian rendah sehingga tidak menyebabkan depresi pernapasan. Jika pasien terpasang ventilator, dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk mendapatkan efek sedasi yang diinginkan. 1 Dosis dewasa: 1 mg/kg IM tiap 4-6 jam, tidak melebihi 400 mg/hari Dosis pediatric: 5 mg/kg IV/IM dosis terbagi 3-4 kali/hari

15

Kontraindikasi: hipersensitivitas, gangguan fungsi hati, penyakit paru-paru berat, dan pasien nefritis Interaksi: dapat menurunkan efek kloranfenikol, digitosin, kortikosteroid, karbamazepin, teofilin, verapamil, metronidazol, dan antikoagulan (pasien yang mendapatkan antikoagulan harus ada penyesuaian dosis). Pemberian bersama alcohol dapat menyebabkan efek aditif ke SSP dan kematian. Kloramfenikol dan asam valproat dapat menyebabkan meningkatnya toksisitas fenobarbital. Rifamycin dapat menurunkan efek fenobarbital; induksi enzim mikrosomal dapat menurunkan efek kontrasepsi oral pada wanita.

Kehamilan: Kriteria D- tidak aman pada kehamilan Perhatian: monitor fungsi ginjal, hati, dan system hematopoitik dalam penggunaan jangka panjang. Hati-hati pada DM, miastenia gravis, miksedema, anemia berat

Baklofen. Merupakan relaksan otot kerja sentral telah dipergunakan secara experimental untuk melepaskan pasien dari ventilator dan untuk menghentikan infuse diazepam. Balkofn intratekal 600 kali lebih poten daripada baklofen oral. Injrksi intratekal brulang bermanfaat untuk mengurangi durasi ventilasi buatan dan mencegah intubasi . mungkin brperan dlam menginduksi hiperpolrisasi dari ujung aferen dan menghambat reflex monosimpatik dan polisinaptik pada tingkat spinal. Keseluruhan dosis baklofen dapat diberikan sbagai bolus injeksi. Dosis dapat diulang setelah 12 jam atau lebih jika spam paroksismal kembali terjadi. 1 Dosis dewasa: 100 mcg IT; pada usia >55 tahun: 800 mcg IT Dosis pediatrik: 500 mcg IT Kontraindikasi: hipersensitifitas Interaksi: analgesic opiate, benzodiazepine, alcohol, TCAs, guanabens, MAOI, klindasimin, dan obat anti hipertensi dapat meningkatkan efek Baklofen Kehamilan: keamanannya pada wanita hamil belum diketahui (criteria c) Perhatian: hati-hati pada penderita disrefleksia otonomik Dantrolen. Dantrolen menstimulasi relaksasi otot dengan memodulasi konstraksi otot. Belum disetujui oleh FDA tapi sudah digunakan dalam sebagian kecil kasus. 1 Dosis dewasa: 1 mg/kg IV selama 3 jam, diulang 4-6 jam apabila perlu Dosis pediatric: 0,5 mg/kg/hari IV dua kali sehari pada permulaan, dapat ditingkatkan sampai 4 kali sehari, dengan tidak melebihi 100 mg 4 hari sekali 16

Kontraindikasi: hipersnsitivitas, penyakit hati seperti hepatitis atau sirosis Interaksi: toksisitas meningkat apabila diberikan bersama klofibrat dan warfarin. Pemberian bersama dengan estrogen dapat meningkatkan hpatoksisitas pada wanita diatas 35 tahun

Kehamilan: criteria C Prhatian: dapat menyebabkan hepatoksisitas; hati-hati pada gangguan fungsui paru dan insufiensi kardiak berat, dapat menyebabkan fotosnsitivitas pada matahari.

Penisilin G. Berperan dengan mengganggu pembentukan polipeptida dinding otot selama multiplikasi aktif, menghasilkan aktivitas bakterisidal terhadap mikroorganisme yang rentan. Diperlukan terapi selama 10-14 hari. Dosis besar penicillin IV dapat menyebabkan anemia hemolitik, dan neuro toksisitas. Henti jantung telah dilaporkan pada pasien yang mndapatkan dosis masif penisilin G. 1 Dosis dewasa: 10-24 juta unit/hari IV Dosis pediatric: 100.000 250.000 unit/kg/hari IV terbagi dalam dosis 4 kali sehari Kontraindikasi: hipersensitivitas Kehamilan: criteria B- biasanya aman, tapi dipergunakan apabila manfaatnya melebihi resiko yang mungkin terjadi Perhatian: hari-hati pada gangguan fungsi ginjal

Metronidazol. Berguna untuk melawan bakteri anaerob dan protozoa. Dapat diabsorpsi kke dalam sel dan senyawa termetabolisme sebagian yang terbentuk mengikat DNA dan menghambat sintesis protein, yang menyebabkan kematian sel. Direkomendasikan terapi selama 10-14 hari. Bbrapa ahli merekomendasikan metronidazol sebagai antibiotika sebagai antibiotika pada terapi tetanus karena penicillin G juga merupakan agonis GABA yang dapat memperkuat efek toksin. 1 Dosis dewasa: 500 mg per oral tiap 6 jam atau 1 g IV tiap 12 jam, tidak lebih dari 4g/hari Dosis pediatric: 15-30/kg BB/ hari IV terbagi tip 8-12 jam tidak lebih dari 2 g/hari Kontraindikasi: hipersensitivitas, trimester pertama kehamilan Kehamilan: criteria B- biasanya aman, tapi dipergunakan apabila manfaatnya melebihi resiko yang mungkin terjadi

17

Perhatian: penyesuaian dosis pada penyakit hati, pemantauan kejang dan neuropati perifer Doksisilin. Menghambat sintesis potein da pertumbuhan baktri pada pengikatan sub unit 30s atu 50s ribosomal dri bakteri yang rentan. Direkomndasikan terapi 10-14 hari. 1 Dosis dewasa: 100 mg per oral/IV tiap 12 jam Dosis pediatric: tidak direkomendasikan pada anak umur dibawah 8 tahun. Pada anak dngan berat dibawah 5 kg 4,4 mg/kg/oral/IV dosis terbagi. Pada anak yang beratnya diatas 45 kg sama dengan dosis dewasa. Kontraindikasi: hipersensitivitas, disfungsi hati berat Interaksi: bioavailabilitas menurun dengan antasida yang mengandung alumunium, kalsium, besi, atau subsalisilat bismuth, tetrasiklin dapat meningkatkan efek hipoprotombogenik dari antikoagulan. Kehamilan: criteria D- tidak aman dipergunakan pada kehamilan Perhatian: fotosensitivitas dapat terjadi pada paparan jangka lama terhadap sinar matahari, dosis hendaknya dikurangi pada gangguan ginjal, perlu dipertimbangkan untuk mmriksa kadar obat dalam serum untuk pemakaian jangka panjang. Penggunaan pada masa pembentukan gigi dapat mengubah warna gigi secara permanen. Vekuronium. Merupakan agen pemblokade neuromuscular prototipik yng menyebabkan trjadinya paralisis muskuler. Bayi bersifat lebih bersifat sensitive pada aktivitas blockade neuromuscular, sehingga pada dosis yang sama, pmulihan terjadi lebih lambat pada 50% kasus. Tidak direkomendasikan pada neonatus. 1 Dosis dewasa: 1 mg/kg IV, dapat dikurngi menjadi 0,05 mg/kg apabila sudah diterapi dengan suksinilkolin. Dosis pediatric: 1 mg/kg/dosis diikuti dengan dosis pemeliharaan 0,1 mg/kg tiap 1 jam pada anak umur diatas 10 tahun sama saja dengan orang dewasa. Kontraindikasi: hipersensitivitas, miastenia gravis, dan sindrom yang berkaitan. Interaksi: feknya menjadi lebih lama jika digunakan bersamaan dengan anestesi inhalasi. Gagal hati, gagal ginjal dan pengunaan stroid dapat menyebabkan blockade berkepanjangan meskipun obatnya telah distop Kehamilan: kriteria C 18

Perhatian: pada penderita miastenia gravis atau sindroma miastenik, dosis kecil dapat memberikan efek yang kuat. Pencegahan Imunisasi aktif Imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan tindakan pencegahan paling efektif dalam praktek. Walaupun demikian, tetanus dapat terjadi pda individu yang telah diimunisasi, diperkirakan mencapai 4 dari 100 juta individu imunokompeten. Mekanisme terjadi gagalnya imunisasi belum jelas. Beberapa teori mencakup beban toksin yang melebihi kemampuan pertahanan imunitas pasien, variabilitas antigenic antara toksin dan toksoid serta supresi selektif dari respon imun. Semua individu dewasa yang imun secara parsial atau tidak sama skali hendaknya mendapat vaksin tetanus. Serial vaksinasi untuk dewasa teriri atas tiga dosis: dosis pertama dan kedua diberikan dengan jarak 4-8 minggu dan dosis ketiga diberikan 8-12 bulan stelah dosis pertama. Dosis ulangan dapat diberikan setiap 10 tahun sekali, namun pembrian vaksin lebih dari 5 kali tidak diperlukan. 1 Penatalaksanaan Luka Penatalaksanaan luka yang baik membutuhkan pertimbangan akan perlunya: 1) Imunisasi pasif dengan TIG. Dosis TIG sebagai imunisasi pasif pada individu dengan luka derajat sedang adalah 250 unit intramuskuler yang menghasilkan kadar antibodi serum protektif paling sedikit 4-6 minggu; dosis yang tepat untuk TAT suatu produk yang berasal dari kuda adalah 3000-6000 unit. 1 2) Imunisasi aktif dengan vaksin, terutama Td untuk individu usia di atas 7 tahun. 1 Tetanus neonatorum Penatalaksanaan yang dimaksudkan untuk mencegah tetanus neonatorum mencakup vaksinasi maternal, bahkan selama kehamilan; upaya untuk meningkatkan proporsi kelahiran yang dilakukan oleh rumah sakit dan pelatihan penolong kelahiran non-medis. 1 Prognosis Penerapan metode untuk monitoring dan oksigentasi suportif telah secara nyata memperbaiki prognosis tetanus. Trujilo dkk melaporkan penurunan mortalitas 44% ke 15% setelah adanya penatalaksanaannya di Negara yang sedang berkembang tanpa fasilitas untuk perawatan intensif jangka panjang dan bantuan ventilasi, kematian yang disebabkan tetanus 19

berat mencapai lebih dari 50%. Dengan obstruksi jalan napas, gagal napas, dan gagal ginjal yang merupakan penyebab utama. Perawatan intensif modern hendaknya dapat mencegah kematian akibat gagal nafas akut, tetapi sebagai akibatnya, pada kasus yang berat, gangguan otonomik menjadi lebih nampak. Trujilo dkk melaporkan bahwa 40% kematian setelah adanya perawatan intensif adalah akibat henti jantung mendadak dan 15% akibat komplikasi respirasi. Sebelum adanya ICU, 80% kematian terjadi karena gagal napas akut. Mortalitas bervariasi berdasarkan usia pasien. Prognosis buruk pada usia tua, pada neonatus dan pasien dengan masa inkubasi pendek. Di USA mortalitas pasien dewasa dibawah 30 tahun hampir nol, tetapi pada pasien diatas 60 tahun mencapai 52%. di Afrika mortalitas pada tetanus nonatorum tanpa ventilasi buatan mencapai 79% pada 1991. Dengan ketersediaan ventilasi buatan mortalitasnya dapat serendah 11%. Mortalitas dan prognosis juga tergantung pada status vaksinasi sebelumnya. 1 Tetanus yang berat umumnya mmbutuhkan perawatan ICU sampai 3-5 minggu, pasien mungkin membutuhkan bantuan ventilasi jangka panjang. Tonus yang meningkat dan spasme minor dapat terjadi hingga berbulan-bulan, namun pemulihan diharapkan sempurna, kembali ke fungsi normalnya. Sering juga ditemui menetapnya problem fisik dan psikologis. 1 Kesimpulan Tetanus diakibatkan oleh bakteri basil gram positif, berspora, obligat anaerob, Clostridium tetani. Yang menghasilkan toxin yang dapat menyebabkan gejala penyakit tetanus. Tetanus dikarakteristikan dengan kekakuan umum dan kejang kompulsif pada otototot rangka. Kekakuan otot biasanya dimulai pada rahang dan leher, rigiditas, spasme dan kemudian menjadi umum. Penyakit ini merupakan penyakit yang serius namun dapat dicegah kejadiannya pada manusia. Tetanus merupakan salah satu penyakit yang jika tidak segera diobati akan menyebabkan kematian. Luka dapat berukuran besar atau kecil. Tetanus juga dapat terjadi melalui luka- luka yang kecil. Pengobatan dapat diberikan dengan penggunakan obat diazepam untuk melemaskan otot, pemberian serum Globulin Imun Tetanus (GIT) dan equine antitoxin. Pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian imunisasi aktif maupun pasif. Hipotesis yang dibuat dapat diterima.

20

Daftar Pustaka 1. Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata S K, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi k-V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2911-30 2. Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and et al. Harrisons principles of internal medicine 18th Edition. New York: McGraw Hill; 2011.p.1197-200

3.

Santoso M. Pemeriksaan fisik dan diagnosis. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia; 2004.h.2-14

4. Mutaqin A. Pengantar asuhan keperawatan dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta: Salemba Medika. 2008; h.118-121 5. Muliawan S Y. Bakteri anaerob yang erat kaitannya dengan problem klinik: diagnosis dan penatalaksanaan. Jakarta: EGC: 2009.h.44-5 6. Syahrurachman A, Chatim A, Soebandrio A W K, Karuniawati A, Santoso A U S, Harun B M H. Buku ajar mikrobiologi kedokteran. Edisi revisi. Tanggerang: Bina Rupa Aksara publisher; 2010.h.152-3

21