Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

X GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DENGAN DIAGNOSA MEDIS TBC (TUBERCULOSIS) DI RUANG BUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOETRASNO REMBANG
Tgl. Masuk Jam No. RM Tgl. Pengakjian : 5 Juli 2011 : 08.00 : R. 00023 : 6 Juli 2011

IDENTITAS PASIEN PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat

:_______________________ :_______________________ :_______________________ :_______________________ :_______________________ :_______________________ :_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

PENANGGUNG JAWAB PASIEN Nama :_______________________ Umur :_______________________ Agama :_______________________ Pendidikan :_______________________ Perkerjaan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________ Alamat :_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan saya sesak nafas dan batuk berdahak RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Waktu terjadinya sakit Pasien mengatakan menderita batuk dan sesak ini sudah 6 bulan yang lalu belum sembuh-sembuh dan sampai sekarang Proses terjadinya sakit Pasien mengatakan mulai terjadi ketika ayah menderita batuk yang tinggal satu rumah. Pasien mengatakan merasa tertular penyakit oleh batuknya Upaya yang telah dilakukan Pasien mengatakatan sudah berobat selama lebih 6 bulan dan minum obat dari dokter tapi belum sembuh-sembuh dan sekarang kambuh lagi Hasil pemeriksaan sementara/sekarang Dari hasil pemeriksaan sekarang yang telah dilakukan di dapatkan data TD : 100/70, Nadi : 60x/menit, RR : 32x/menit, suhu : 38,5 C. Auskultasi terdapat ronky, terdapat secret warna hijau dan pasien mengatakan sesak dan batuk RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit dahulu :Pasien mengatakan pernah menderita penyakit demam thipoid Perlukaan :Pasien mengatakan tidak ada riwayat luka yang sulit sembuhnya Di rawat di RS :Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya

Alergi obat/makanan : pasien mengatkan alergi obat amoxillin dan alergi makanan udang Obat-obatan sekarang : Obat yang digunakan sebelumnya PZA(pirazinamide) RIWAYAT KELUARGA Hipertensi Penyakit pembuluh darah Diabetes Militus Penyakit Darah TBC Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit TBC GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit: Pasien mengatakan mengetahui penyakit TBC, Pasien mengatakan tidak mengetahui cara perawatan dan cara minum obat penyakti TBC Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Pasien mengatakan jika sakit ia mengujungi pusat kesehatan rumah sakit dan pergi ke dokter untuk memeriksakan diri Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan : Pasien mengatakan ia merokok dan sering minum-minuman alcohol sebelumnya POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Sebelum Sakit Aktivitas 0 1 Mandi v Berpakaian V Eliminasi V Mobilisasi T. tidur V Berpindah V Ambulasi V Selama Sakit Aktivitas 0 1 Mandi V

Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu Kemampuan perawatan diri : Skor :

Berpakaian V Eliminasi V Mobilisasi T. tidur V Berpindah V Ambulasi V Naik tangga V POLA ISTIRAHAT TIDUR Sebelum Sakit Pasien mengatakan mulai tidur jam 9 malam dan bangun padi jam 4 pagi. Tidak ada gangguan selama ia tidur. Ketika bangun ia merasa segar dan tidak lesu. Pasien mengatakan sebelum tidur ia sering mendengarkan music.

0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit Pasien mengatakan sering terbangun selama tidur karena merasa sesak nafas mulai tidur jam 9 dan kadang terbangun jam 1 dan 2 pagi dan sulit untuk tidur lagi Pasien mengatakan nyaman kalau tidur dengan posisi di ganjal bantal pada punggunnya atau posiis duduk/setengah duduk Pasien mengatan merasa tidak puas dengan tidur nya merasa lesu setela bangun tidur Pasien mengatkan demam saat malam hari dan keluar keringat dingin

POLA NUTRISI METABOLIK Sebelum Sakit Pasien mengatkan makan sehari 3 kali dengan menus 1 porsi nasi dengan lauk pauk, sayur biasa habis. Pasien mengatakan tidak merasa mual, muntah Pasien mengatakan berat badannya dulu ideal 65 kg Pasien mengetakan minum sehari kurang lebih 8 gelas dalam sehari

Selama Sakit Pasien mengatkan makan sehari 3 kali dari menu yang disediakan dirumah sakit, tiap makan hanya habis setengah porsi saja Pasien mengatakan tidak ada nafsu untuk makan dan merasa mual Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat menelan Pasien mengatakan terjadi penurunan berat badan terutama 3 bulan terakir ini dari 65 kg menjadi 55 kg Klien mengatakan minum kurang lebih 8 gelas dalam sehari

POLA ELIMINASI Sebelum Sakit Pasien mengatakan BAB sehari 1 x perhari, dengan konsistensi lembek, warna coklat, tidak ada nyeri saat BAB Pasien mengatakn BAK 5-6 kali perhari dan tergantung dari banyaknya minum, pasien mengatakan tidak ada nyeri saat kencing, pasien mengatakan warna air kencingnya kuning jernih

Selama Sakit Pasien mengatakan BAB sehari 1 x perhari, dengan konsistensi lembek, warna coklat, tidak ada nyeri saat BAB Pasien mengatakn BAK 5-6 kali perhari dan tergantung dari banyaknya minum, pasien mengatakan tidak ada nyeri saat kencing, pasien mengatakan warna air kencingnya kuning jernih

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL Sebelum Sakit Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatannya, pendengarannya, tidak ada gangguan pada berbicaranya (paca inderanya)

Selama Sakit Klien dapat menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan dan dapat mendengar dengan baik apa yang bapak raksakan? Saya merasa sesak dan batuk Klien mengatakan tidak ada ganguan penglihataan saya dapat membaca dan melihat dengan baik Klien mengatahui dimana sekarang, waktu klien mengatakan ia sekarang berada dirumah sakit dan sekarang pukul 5 sore

POLA KONSEP DIRI Gambaran Diri : Pasien mengatakan saya merasa senang dengan anggota tubuh saya meskipun sekarang tampak lebih kurus dari sebelumnya, anggota tubuh yang paling saya senangi adalah hidung saya dan mata saya Identitas Diri : Pasien mengatakan saya senang diciptakan sebagai laki-laki, saya bangga akan diri saya Peran Diri : Pasien mengatkan peran saya dirumah sebagai anak sangat diperhatikan dan dihargai oleh anggota keluarga saya semua sayang pada saya Ideal Diri : Pasien mengatakan harapan saya inigin membahagiakan orang tua saya dan dapat bekerja setelah lulus kuliah nanti, saya ingin sembuh dari penyakit saya ini Harga Diri : Pasien mengatakan saya merasa senang semua keluarga mendukung saya, saya merasa diperhatikan dan bangga terhadap keluarga saya, saya menjadi ingin cepat sembuh

POLA TOLERANSI STRES-KOPING Sebelum Sakit Pasien mengatakan jika terpadapt masalah ia selalu berembug dan membeicarakannya dengan ayah dan ibu dan ia selalu mendapatkan pemecahan masalah dan dapat menyelesaikan masalahnya

Selama Sakit Pasien mengatakan jika terpadapt masalah ia selalu berembug dan membeicarakannya dengan ayah dan ibu dan ia selalu mendapatkan pemecahan masalah dan dapat menyelesaikan masalahnya

POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pada alat kelaminnya pada alat kelaminnya

POLA HUBUNGAN PERAN Sebelum Sakit Pasien mengatakan hubungannya dengan anggoata keluarga baik saling mengerti dan memahami Pasien mengatakan hubungan dengan tengga dan masyarakt sekitar baik dan active dalam kegiatan masyarakat (ronda, perkumpulan pemuda, dan olahraga)

Selama Sakit Pasien mengatakan selama sakit dukungan keluarga baik, hubungan baik tidak ada masalah. Pasien mengatakan hubungan dengan tengga dan masyarakt sekitar baik dan active dalam kegiatan masyarakat (ronda, perkumpulan pemuda, dan olahraga)

POLA NILAI DAN KEYAKINAN Sebelum Sakit Pasien mengatakan saya selalu beribadah dengan baik dan selalu berdoa dimana saya berada

Selama Sakit Pasien mengatakan saya selalu beribadah dan selalu berdoa walaupun saya sedang sakit Saya tetap melaksanakan sholat 5 waktu tidak ada yang tertinggal

PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM Keadaan umum Pasien tampak lemah, lesu, penampilan terlihat bersih dan rapi

Kesadaran GCS TD :

Compos mentis 14 Eye : 4 Verbal :5 Motorik :5 Suhu:38,5 derajat RR : 32x/menit

Nadi : 60x/menit

Berat badan Skala Nyeri HEAD TO TOE Rambut :

55 kg

Tinggi Badan

175 cm

KEPALA DAN LEHER

Lurus, lebat, bersih, warna hitam, tidak ada rontok, kulit kepala bersih tidak ada ketombe Mata : Konjungtiva warna pink, sclera putih, pupil isokor, kornea jernih, reflek kornea bagus, gerakan bola mata baik, penglihatan baik tidak minus, lapang pandang baik Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak luka pada daun telinga, terlihat bersih, terdapat serumen, tidak ada nyeri tekan pada tragus dan prosesus mastoideus, dapat mendengar dengan baik Hidung : Hidung simetris, tidak ada luka, terdapat bulu hidung, tidak terdapat lendir, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, etmoidalis, dan maksilaris. Mulut : Bibir lembab, mulut bersih, lidah wana merah muda, tidak ada sariawan, tonsil merah muda tidak kemerahan Gigi : Gigi bersih tidak ada plak, tidak berlubang, gusi warna merah muda tidak ada peradangan, jumlah gigi lengkap Leher : Leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pemebengkakan, trakea berada ditengah/tidak deviasi, tidak ada nyeri tekan DADA Inspeksi : Ekspansi dada simetris, frekuensi nafas cepat 32x/menit, tidak ada retraksi otot dada, tidak ada lesi pada dada depan dan belakang, konfigurasi dada normal dengan perbandingan 2:1 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris, tidak ada patah tulang kosta, tidak ada massa/tumor

Perkusi : Terdengar sonor pada area paru-paru

Auskultasi : Terdengar suara ronky pada area paru

JANTUNG Inspeksi : Terlihat ictus cordis di itercosta ke lima mid clavikula sinistra

Palpasi : Teraba icturs cordis di intercosta ke lima mid clavikula Perkusi : Terdengar suara pekak/dullness pada area jantung Auskultasi : Terdengar suara S1 dan S2 tidak ada suara jantung tambahan ABDOMEN Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada defans muskuler/perut tegang seperti papan, tidak ada hernia umbilicus Auskultasi : Terdengar peristaltic usus setiap 5-10 detik (peristaltic normal) tidak hiperperistaltik dan hipoperistaltik Perkusi : Terdengar tympany pada perkusi perut tidak ada suara pekak Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran perut, tidak terapa massa atau benjolan pada perut

INGUINAL & GENETALIA Inspeksi : Tidak ada benjolan pada saluran inguinal pada saat batuk (hernia inguinal tidak ada), genetalia tidak terkaji (pasien menolak) Palpasi : Genetalia tidak terkaji (pasien menolak diperiksa) EKSTRIMITAS Inspeksi : Kekuatan otot Tidak ada luka pada ekstrimitas bawah dan kekuatan otot ektrimitas dalam rentang cukup baik atas, simetris kanan dan kiri, tidak ada patah tulang pada ektrimitas 4 4 Warna kulit sawo matang 4 4

Palpasi : Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kedua kaki

________________________, _____ ___________________2011 Dikaji Oleh

(_____________________________________) PEMERIKSAAN PENUNJANG Waktu Tgl dan Jam 5 Juli 2011 6 Juli 2011 Jenis Pemeriksaan Rontgen Dada Pemeriksaan Darah lengkap Hasil Pemeriksaan Terdapat infiltrate pada area hillus paru PLT FLAG : SCH WBC RBC HGB HCT PCT PLT MCU MCH MCHC RDW MPU PDW WBC Flags : L1 %LYM %MON %GRA #LYM #MON #GRA : 19,3% : 3,2 L% : 77,5 H% : 0,9 L 103/mm3 : 0,1 L 103/mm3 : 3,9 103/mm3 : 4,9.103/mm3 : 3,37 L 106 /mm3 : 9,9 Lg/dl : 28,1 L% :109 L 103/mm3 : 116 % : 83 m3 : 29,4 pq : 35,3 Hg/dl : 13,6% : 10,7 m3 : 16,1 %

TERAPI OBAT Waktu Tgl dan Jam 5 juli 2011 09.00 Jenis Obat Isoniazid Rifampicin Infuse RL 500 ml Amoxan 3 x 100 mg Oral 3 x 200 mg Oral 20 tetes/menit 3 x 1 gran IV Dosis

6 juli 2011 09.00

Isoniazid Rifampicin Amoxan Infuse RL 500 ml

3 x 100 mg Oral 3 x 200 mg Oral 3 x 1 gran IV 20 tetes/menit

Data Fokus DATA SUBYEKTIF (DS) Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak Pasien mengatakan demam saat malam hari dan keluar keringat dingin Pasien mengetakan merasa mual dan muntah Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan Pasien mengatakan makan hanya setengah porsi dari porsi makan yang disediakan rumah sakit Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan 3 bulan terakhir dari 65 menjadi 55 kg Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur malam karena sesak nafas Pasien mengatakan sering terbangun selama tidur karena merasa sesak nafas mulai tidur jam 9 dan kadang terbangun jam 1 dan 2 pagi dan sulit untuk tidur lagi Pasien mengatakan nyaman kalau tidur dengan posisi di ganjal bantal pada punggunnya atau posiis duduk/setengah duduk Pasien mengatan merasa tidak puas dengan tidur nya merasa lesu setela bangun tidur Pasien mengatkan demam saat malam hari dan keluar keringat dingin DATA OBYEKTIF (DO) TD : 100/60 mmHg Nadi : 60 x/menit RR : 32 x/menit Suhu : 38,5 derajat celcius BB : 55 kg Klien tampak lemah Klien tampak lemas Rontgen thorak infiltralt pada hillur Terdapat ronky Terdapat sputum kental warna hijau Pernafasan terlihat cepat

ANALISA DATA WAKTU TGL/JAM 6 juni 20011 09.00 SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM Bersihan jalan nafas tidak efektif

DS : Sekresi yang tertahan dan Pasien mengatakan sesak sputum yang berlebih nafas dan batuk berdahak DO : TD : 100/60 mmHg Nadi : 60 x/menit RR : 32 x/menit Rontgen thorak infiltralt pada hillur Terdapat ronky Terdapat sputum kental warna hijau Pernafasan terlihat cepat

6 Juni 2011 09.00

DS: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Pasien mengetakan merasa Faktor biologi (bakteri myobacteriumtuberculosis) kebutuhan tubuh mual dan muntah Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan Pasien mengatakan makan hanya setengah porsi dari porsi makan yang disediakan rumah sakit Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan 3 bulan terakhir dari 65 menjadi 55 kg DO : BB : 55 kg Klien tampak lemah Klien tampak lemas

6 Juni 2011 09.00

DS: Sesak nafas Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur malam karena sesak nafas Pasien mengatakan sering terbangun selama tidur karena merasa sesak nafas mulai tidur jam 9 dan kadang terbangun jam 1 dan 2 pagi dan sulit untuk tidur lagi Pasien mengatakan nyaman kalau tidur dengan posisi di ganjal bantal pada punggunnya atau posiis duduk/setengah duduk Pasien mengatan merasa tidak puas dengan tidur nya merasa lesu setela bangun tidur

Gangguan pola tidur

6 Juni 2011 09.00

DS : Penyakit (infeksi bakteri Pasien mengatkan demam TBC) saat malam hari dan keluar keringat dingin DO : TD : 100/60 mmHg Nadi : 60 x/menit RR : 32 x/menit Suhu : 38,5 derajat celcius

Hipertermia

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sputum yang tertahan Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi bakteri tbc) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d factor bilolgi (Bakteri TBC) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ waktu Hr/tgl jam No. dx

Tujuan keperawatan (noc)

Rencana Tindakan (nic)

Ttd

waktu Hr/tgl jam

No. dx

Tujuan keperawatan (noc)

Rencana Tindakan (nic)

Ttd

PELAKSANAAN TINDAKAN waktu Hr/tgl jam No. dx IMPLEMENTASI RESPON Ttd

EVALUASI waktu Hr/tgl jam Dx. Keperwatan EVALUASI Ttd