Ar t i k e l a s l i

PENGARUH VITAMIN C TERHADAP C-REACTIVE PROTEIN S EB AGAI PETANDA INF L AMAS I PADA GAGAL GINJ AL KRONIK DENGAN HEMODIAL IS IS REGUL ER

Di a hC a t u r Wu l a n d a r i , Ke t u t S u r y a n a , Ke t u t S u wi t r a B a g i a n/ S M FI l muP e n y a k i t Da l a m F K Un u d/ R S UPS a n g l a hDe n p a s a r , B a l i

e-mail: wulan_deca@yahoo.co.id AB S T R AC T E F F E C T OFVI T AM I N C ON C R E AC T I VE P R OT E I N ASA I MF L AM M A T I ON M AR KE RI NR E GUL E R HE M ODY AL I S I SC HR ONI C KI DNE Y DI S E AS EP A T I E NT S

On eo f p o s s i b l et r e a t me n t t od i mi n i s ht h ei n f l a mma t i o ni nr e g u l a r l yh e mo d i a l y s i s c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e( R HC KD) i s a n t i o x i d a n t . As c o r b i c a c i dc a ni n h i b i t n u c l e a r f a c t o r B( NF -B ) a c t i v a t i o n , d e c r e a s e C r e a c t i v e p r o t e i n( C R P ) l e v e l s . T h e o b j e c -

t i v e i s t od e t e r mi n e wh e t h e r a s c o r b i c a c i d10 0 0mgi n t r a v e n o u s l yc a nd e c r e a s e C R Pl e v e l s i nR HC KD. I nt h i s r a n d o mi z e ds i n g l e b l i n dc o n t r o l l e dc l i n i c a l t r i a l , t h i r t yt wop a t i e n t swe r er e c r u i t e d . C R P wa se x a mi n e da t b a s e l i n ea n d4 we e k s . P e r mu t t e db l o c k r a n d o mi z a t i o nwa s d o n et or e c e i v ev i t a mi nC 10 0 0mgo r Na C L0 . 9 %. C R Pl e v e l s we r ec o mp a r e db e t we e nt h et wog r o u p s a s p r i ma r yo u t c o me . Du r i n gs t u d y16p a t i e n t s we r er e c e i v e di . v . a s c o r b i ca c i d10 0 0mga n d16p a t i e n t s we r er e c e i v e dNa C l 0 . 9 %. On e o f p a t i e n t i nv i t a mi nC 10 0 0mgg r o u pwa s d r o p p e do u t d u e t oi n f e c t i o n . Du r i n gf o l l o wu p , b o t hg r o u p s s h o we di n c r e a s e do f C R Pa mo n ga s c o r b i c a c i d10 0 0mgg r o u p s ( f r o m 1. 7 7 mg / L ; 9 5 % C I0 . 2 00 . 2 8

1. 41 mg / Lb e f o r e t o1. 83 1. 7 8 mg / La f t e r s t u d y ; i n c r e a s e b y0 . 0 6 1. 3 8
g r o u p ( f r o m 2 . 83

P= 0 . 7 2 ) a n da mo n gNa C l 0 . 9 %

2 . 86mg / Lb e f o r et o 2 . 9 8 3 . 2 9mg / La f t e r

s t u d yi n c r e a s e b y0 . 15

1. 3 8

mg / L9 5 % C I 0 . 14 0 . 11 P=0 . 82) . Al t h o u g hC R Pl e v e l s we r e i n c r e a s e d , n os t a t i s t i c a l l yd i f f e r e n t

o f C R Pi n c r e a me n t i nb o t hg r o u p s . T h ec o n c l u s i o no f t h i s s t u d yi s a s c o r b i ca c i d10 0 0mgd u r i n g4 we e k s c a nn o t d e c r e a s eC R P l e v e l s i nR HC KD.

Ke y wo r d s : R HC KD, a s c o r b i ca c i d10 0 0mg , C r e a c t i v ep r o t e i n

P E NDAHUL UAN

Be r b a g a ih i p o t e s i st e l a hd i k e mu k a k a nu n t u k me n j e l a s k a n p r o s e s a t e r o s k l e r o s i s . I n f l a ma s i t a mp a k n y a

At e r o s k l e r o s i sme r u p a k a np r o s e smu l t i f a k t o r i a l y a n gd i a wa l io l e hb e r b a g a ir a n g s a n g a nt e r h a d a p e n d o t e l i u m p e mb u l u hd a r a h . Di s f u n g s i e n d o t e l t e r j a d i k a r e n a r a n g s a n g a n a wa ly a n g d i t a n d a id e n g a n p e n i n g k a t a n d a y a a d e s i e n d o t e l i u mt e r h a d a p l e u k o s i t d a n p l a t e l e t s e r t a s i n t e s i s mo l e k u l v a s o a k t i f , s i t o k i n d a n f a k t o r p r o k o a g u l a n . R e s p o np e r t a h a n a ni n i d i t a n d a i d e n g a n p e r u b a h a n i n f l a ma s i y a n g k l a s i k d a n d a p a t me n y e b a b k a n p e mb e n t u k a np l a k , o b s t r u k s i l u me nd a nr u p t u r p l a k .
1

me mp u n y a i p e r a n a np e n t i n gd a l a m p r o s e sp a t o l o g i s t e r s e b u t . I n f l a ma s i me n y e b a b k a np r e s i p i t a s i k a s k a d e p e mb e n t u k a nl e s ia t e r o ma s e b a g a ir e s p o nc e d e r a v a s k u l a r me l a l u i f a g o s i t l i p i do l e hma k r o f a g . B e r b a g a i ma c a m r a n g s a n g a ni n f l a ma s it e r ma s u kreac ti v e ox y-

g en s pec i es ( R OS) d a p a t me n g a k t i v a s i p e l e p a s a nI L 1, I L 6d a nT NF y a n gk e mu d i a n me r a n g s a n gp e l e p a s a n C R Pd a nb e r b a g a i me d i a t o r i n f l a ma s i s e p e r t i monoc yted eri v edmac roph ag e, end oth eli al c ell, ti s s ue f ac tor d a n
J Peny Dalam, V olume 9 Nomor 3 September 2008

184

berbagai

molekul

adesi

yang
1

berperan

dalam

pasien yang menjalani hemodialisis. Peningkatan kadar CRP berhubungan dengan peningkatan risiko infark miokard dan kematian kardiak mendadak. Pada pasien gagal ginjal terjadi peningkatan CRP dan interleukin-6 (IL-6) sebanyak 25% dari seluruh populasi dan adanya hubungan terbalik antara kadar CRP dan IL-6 dengan fungsi ginjal.
3-5

pembentukan plak aterosklerotik.

CRP merupakan protein darah yang terikat dengan C-polisakarida, pentamer 120 kDa. Kadarnya dapat meningkat 100 200 kali atau lebih tinggi pada inflamasi sistemik yang menyebabkan kerusakan endotel. CRP merupakan petanda inflamasi yang paling stabil. Berdasarkan rekomendasi dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC), cut offs point kadar CRP 3 mg/L digunakan untuk membedakan kelompok

Ada beberapa pendekatan terapeutik yang mungkin bisa dilakukan untuk mengurangi risiko berlebihan akibat inflamasi pada gagal ginjal. Antara

penderita risiko rendah dan risiko tinggi terjadinya penyakit kardiovaskular.

1,2

lain obat-obatan yang yang mengintervensi sistem angiotensin, aktivitas adrenergik terhadap anti inflamasi, anti lipid, vitamin, antioksidan bahkan mungkin juga antibiotika.
6

Peningkatan kadar CRP sebagai konsekuensi dari proses inflamasi kronis didapatkan pada kondisi seperti individu perokok, diabetes mellitus, stroke, hipertensi, dislipidemia, gagal ginjal kronik. Pada pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisis regular, proses inflamasi yang terjadi tampak jelas. Proses inflamasi pada gagal ginjal kronik disebabkan oleh keterlibatan berbagai macam faktor seperti akumulasi toksin uremia, malnutrisi, stress oksidatif, disregulasi metabolik dan nutrisi, disfungsi
3

Vitamin C merupakan antioksidan yang larut dalam air. Baru-baru ini Dietary Reference Intake Panel of the Institute of Medicine merekomendasikan diet vitamin C yang disarankan adalah 90 mg/hari untuk lakilaki dan 75 mg/hari untuk wanita. Rekomendasi ini berdasarkan data-data penelitian termasuk jumlah yang diperlukan untuk memelihara konsentrasi netrofil maksimum dengan ekskresi urine yang minimal. Vitamin C dikatakan mempunyai efek antioksidan baik terhadap oksigen reaktif maupun nitrogen. Namun efeknya terhadap biomarker inflamasi belum banyak studi yang mempelajarinya.
7

imun,

terapi

farmakologi

dan

ekstrakorporeal.

Mortalitas pada pasien gagal ginjal tetap tinggi sekitar 23%, walaupun telah banyak kemajuan di bidang dialisis dengan penyebab kardiovaskular sekitar 40 seluruh penyebab kematian. Komplikasi disebabkan oleh penyakit

Block et al .

dalam

45% dari

penelitiannya pada tahun 2004 mendapatkan penurunan kadar CRP sebesar 24% pada perokok aktif dan pasif yang diberikan vitamin C 515 mg / hari selama dua bulan. Studi potong lintang terhadap 3258 laki-laki usia 60 79 tahun tanpa diagnosis infark miokard, stroke, DM mendapatkan bahwa kadar plasma vitamin C, dan diet vitamin C secara signifikan berhubungan terbalik dengan kadar CRP dan tissue plasminogen activator (tPA) antigen yang merupakan suatu marker disfungsi

kardiovaskular

yang

aterosklerosis merupakan penyebab utama kematian pada pasien gagal ginjal.

4,5

Faktor-faktor yang berperan dalam kerusakan arteri pada gagal ginjal bisa dari faktor risiko klasik, faktor risiko khusus seperti anemia, hiperparatiroidisme sekunder, sampai faktor risiko yang baru ditemukan seperti hiperhomosisteinemia, infeksi, akumulasi dari endogenous inhibitor of nitric oxide synthase. Inflamasi merupakan faktor
6

penting

pada

endotel.

patogenesis aterosklerosis, yang ditunjukkan dengan peningkatan kadar serum CRP pada lebih dari 70%

Defisiensi vitamin C sering terjadi pada pasien GGHD akibat restriksi diet sayur dan buah untuk

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, K etut Suryana, K etut Suw itra

185

mencegah terjadinya hiperkalemia, kehilangan vitamin selama dialisis serta kurangnya asupan akibat adanya sindrom uremia. Bukan hanya konsentrasi total vitamin C yang berkurang, namun juga berkurangnya bentuk aktif vitamin C yaitu ascorbic acid.
10

dasar, adanya infeksi akut, gagal jantung, reaksi obat yang tidak diinginkan atau atas keinginan penderita.

HASIL

Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan apakah pemberian vitamin C dapat menurunkan kadar CRP pada pasien gagal ginjal kronik dengan

Selama penelitian 32 pasien GGKHD dimasukkan ke dalam penelitian setelah dilakukan kriteria inklusi dan eksklusi, yang terdiri dari kelompok A (mendapat vitamin C 1000 mg) dan kelompok B (mendapat NaCl 0,9%) dengan jumlah masing- masing 16 orang. 17 or-

hemodialisis reguler.

BAHAN DAN CARA

ang (53,1%) berjenis kelamin laki-laki dan 15 orang (46,9%) wanita.

Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis acak terkontrol buta tunggal. Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisis reguler dua kali seminggu paling sedikit selama 3 bulan di unit hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam, di RSUP Sanglah Denpasar. Penderita dengan penyakit infeksi akut, infeksi kronis, sepsis, menderita sirosis hepatis, penyakit keganasan, sedang menjalani terapi radiasi dieksklusi dari penelitian ini. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap, gula darah, BUN, serum kreatinin, lipid profile, AST/ALT, CRP . Sampel kemudian dilakukan randomisasi dengan permuted block randomiz ation dengan komputer sehingga terbagi menjadi dua kelompok. Kelompok A adalah pasien yang mendapat vitamin C parenteral 1000 mg/5 mL merk EXTRACE pada setiap sesi dialisis 43,8

Didapatkan rata-rata umur kelompok vitamin C

8,51 tahun dengan umur paling muda dan paling 8,40

tua masing-masing 31 tahun dan 65 tahun. Sedangkan rata-rata umur pada kelompok NaCl 0,9% 48,0

tahun dengan umur paling muda 35 tahun dan paling tua 63 tahun. Semua penderita menjalani HD reguler dengan rata-rata menjalani HD masing-masing kelompok selama 34,2

21,21 bulan dan 29,9 28,98 bulan. Mayori-

tas pendidikan penderita SMA, masing-masing 56,3% dan 50,0%. Dari karakterisitik penderita tidak dijumpai perbedaan bermakna antara kelompok vitamin C dan NaCl 0,9%. Data mengenai karakteristik penderita pada kedua kelompok ditunjukkan pada tabel 1. Semua penderita pada kedua kelompok menjalani perlakuan selama 4 minggu. Namun pada akhir penelitian satu orang dari kelompok vitamin C dianggap DO (drop out) karena dicurigai mengalami infeksi dan didukung oleh peningkatan kadar CRP setelah perlakuan > 10 mg/L (17,600 mg/L).

selama 4 minggu, kelompok B mendapat plasebo (NaCl 0,9%) 5 mL pada setiap sesi dialisis selama 4 minggu. Setelah empat minggu, semua sampel dilakukan pemeriksaan ulang CRP . Untuk keamanan terhadap prosedur ini, telah disiapkan obat-obat untuk penatalaksanaan adverse drug reaction (reaksi obat yang tidak diinginkan). Penderita dilakukan pemutusan penelitian bila tidak dapat mengikuti penelitian berhubungan dengan penyakit Umur (tahun) J enis kelamin mg) N = 16 43,7 N = 16 Tabel 1. Karakteristik penderita Karakteristik Kelompok A (Vitamin C 1000 Kelompok B (NaCl 0,9 mg)

8,51

48,0

8,40

186

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 3 September 2008

Laki-laki Wanita Lama HD (bulan) Berat badan (kg) Pre HD Post HD Tekanan darah sistolik Pre HD (mmHg) Post HD (mmHg) Tekanan darah diastolik Pre HD (mmHg) Post HD (mmHg) WBC (10
3

8 (50%) 8 (50%) 34,2

9 (56,3%) 7 (43,8%) 29,9

Tabel 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar CRP

21,21 9,10 8,47

28,98 8,35 8,27

V ariabel

Kelompok A

Kelompok B

(Vitamin C

(NaCl 0,9%)

56,4 53,6

58,2 55,6

1000 mg)

N = 16

N = 16

Tekanan darah sistolik post HD 138,8

148,1 138,8

26,89 23,63

146,3 148,4

23,06 24,34

23,63

148,4

24,34

0,26

Tekanan darah diastolik post HD Kolesterol Trigliserida HDL LDL 88,1

11,09 26,08
49,02

88,8

10,25 37,26 44,71 11,50 28,91

0,87 0,75 0,23 0,74 0,70

180,6 120,3 36,7 117,8

176,9 99,8 35,3 121,8

89,4 88,1

15,26

86,9 88,8 7,3

12,50 10,25 2,31 7,98 23,76 2,69 2,46

11,60 28,07

u/L)

11,09 7,4 1,91

87,1

Dari data-data tekanan darah, kolesterol total, HDL, dan LDL tidak dijumpai perbedaan bermakna pada

Gula darah puasa (mg/dL) BUN (mg/dL) SC (mg/dL) BMI (kg/m )

2

9,49 23,36 3,61 2,62

87,4 69,2 12,2 22,9

kelompok vitamin C dan NaCl 0,9%. Dijumpai peningkatan CRP pada penelitian ini baik pada kelompok vitamin C 1000 mg maupun kelompok NaCl 0,9%. Dibandingkan dengan kadar CRP awal dari 16 orang pada kelompok vitamin C 1000 mg, 7 orang (43,75%) mengalami peningkatan, 8 orang 50

85,5 14,2 22,4

Faktor-faktor yang diperkirakan berpengaruh terhadap kadar CRP pada penderita GGKHD

%) mengalami penurunan dan 1 orang (6,25%) kadarnya tetap. Satu orang mengalami peningkatan kadar CRP yang sangat drastis dari 3,010 mg/L menjadi 17,600 mg/ L. Sedangkan pada kelompok NaCl 0,9%, 8 orang (50%) kadarnya meningkat dan 8 orang (50%) kadarnya menurun.

ditunjukkan pada tabel 2. Pada penelitian ini tidak ada penderita yang merokok, tidak ada penderita yang mendapat terapi statin dan fibrat maupun obat antiagregasi platelet. Tidak ada yang menderita penyakit hati kronis, DM.

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra

187

Tabel 3. Frekuensi perubahan kadar CRP setelah perlakuan Kelompok A (Vitamin C 1000 mg) Meningkat Menurun Tetap Total 7 (43,75%) 8 (50%) 1 (6,25%) 16 (100 %) 8 (50%) 8 (50%) 0 (0 %) 15 (46,88%) 16 (50 %) 1(3,12%) 32 (100%) Kelompok B (NaCl 0,9 %) Total

Tabel 4. Kadar

CRP

sebelum dan setelah perlakuan

pada kelompok vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9%

Kelompok vitamin Sblm Stlh

C 1000 mg IK 95% P Sblm

Kelompok NaCl 0,9 % Stlh Selisih IK 95% 2,83 2,98 - 0,15 - 0,14 s.d 0,11 0,82 P

Selisih

1,77

1,83

- 0,06

- 0,20 0,72 s.d 0,28

1,41

1,78

1,38

2,86

3,29

1,38

16 (100%)

Sebelum dilakukan uji statistik, dilakukan uji normalitas pada kadar CRP sebelum dan sesudah perlakuan dengan analisis Shapiro Wilk didapatkan nilai p masing-masing 0,00 dan 0,00. Nilai P < 0,05 dikatakan sebaran data tidak normal. Untuk itu dilakukan transformasi data kadar CRP dengan fungsi logaritma. Kemudian dilakukan uji normalitas kembali dengan analisis Shapiro-Wilk, ternyata didapatkan nilai P masing-masing 0,16 dan 0,13. Dengan menggunakan

7 6 5 4 3 2 1 0

Beda : 0,06 CI 95% = -0,20 sd 0,28 P = 0,72

Beda : 0,15 CI 95% = -0,14 sd 0,11 P = 0,28

2,83 1,77 1,41 1,83 1,78 2,86

2,9 8 3,29

CRP s e b e l u m p e r l a k u a n

CRP s e t e l a hp e r l a k u a n

analisis uji t berpasangan untuk menganalisis perubahan kadar CRP sebelum dan setelah perlakuan pada masingmasing kelompok didapatkan pada kelompok vitamin C 1000 mg didapatkan kecenderungan peningkatan Gambar 6. Grafik batang kadar CRP sebelum dan setelah perlakuan antara kelompok vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9%

1,38 mg/L dari kadar 1,77 1,41 mg/L sebelum perlakuan menjadi 1,83 1,78 mg/
L setelah perlakuan. Namun secara statistik peningkatan ini tidak bermakna (95% CI -0,20 0,28 P = 0,72).

kadar CRP sebesar 0,06

Dilakukan uji t independent untuk menganalisis beda rerata antara kelompok vitamin C 1000 mg dengan NaCl 0,9%. Pada kelompok vitamin C 1000 mg didapatkan peningkatan CRP sebesar 0,06 dari kadar 1,77 1,83

Pada kelompok NaCl 0,9% didapatkan peningkatan CRP yang lebih besar yaitu 0,15

1,38 mg/L

2,86 mg/L sebelum

1,38 mg/L dari kadar 2,83 perlakuan menjadi 2,98 3,29

1,41 mg/L sebelum perlakuan menjadi 1,38

1,78 mg/L setelah perlakuan. Pada kelompok

mg/L setelah perlakuan (95% CI -0,14 0,11 P = 0,82). Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 4.

NaCl 0,9% didapatkan peningkatan sebesar 0,15 mg/L dari kadar 2,83 menjadi 2,98

2,86 mg/L sebelum perlakuan

3,29 mg/L setelah perlakuan. Didapatkan

perbedaan selisih kadar CRP kelompok vitamin C lebih kecil 0,08 mg/L dibandingkan kelompok NaCl 0,9% (berturut-turut 0,06 L), IK 95% mencakup

1,38 mg/L dengan 0,15 1,38 mg/

IK p > 0,05 menunjukkan tidak

-0,93 1,10 dan p = 0,87. Karena 0 dan

nilai

188

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 3 September 2008

ada perbedaan bermakna antara kelompok vitamin C 1000 mg dengan NaCl 0,9%. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 5.

PEMBAHASAN

Inflamasi merupakan proses yang kompleks dalam perkembangan patologi terjadinya gagal ginjal.

Tabel 5. Beda rerata antara perlakuan kelompok vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9% terhadap kadar CRP

Proses oksidatif multipel terjadi baik sebagai mediator fisiologis dari sel normal dan sebagai mediator patologis bila re a c t i v e o x y g e n s p e c i e s d i p r o d u k s i d e n g a n

V ariabel

Kelompok Vitamin C 1000 mg

Kelompok NaCl 0,9%

Beda rerata IK 95% P

konsentrasi yang tidak sesuai pada lokasi yang tidak sesuai atau bereaksi dengan molekul yang salah. Aspek lokal dan aktivasi jalur seluler spesifik sering membuat

CRP sebelum perlakuan (mg/L)

1,77

1,41

2,83

2,86

-1,06

-2,74 0,61 0,20

kerusakan akibat radikal bebas sulit untuk dinilai. Sebagai contoh pada proses aterosklerosis terdapat peran obscure microenvironment yang dapat dinilai dari perubahan fisiologi, seluler dan biokimia namun tidak

CRP setelah 1,83 perlakuan (mg/L)

1,78

2,98

3,29

-1,15

-3,11 0,81 0,24

tampak pada tingkat sistemik.

11

Faktor intrinsik yang berhubungan dengan uremia

0,08 -0,93 1,10 0,87

Selisih CRP -0,06 1,38 - 0,15- 1,38 (mg/L)

merupakan komponen yang diperkirakan memperburuk dan meningkatkan respon inflamasi seperti halnya faktor kompensasi yang diproduksi untuk meminimalkan

Dengan analisis ANCOV A dilakukan adjustment peranan faktor-faktor seperti hipertensi, kolesterol total, trigliserida, LDL, HDL terhadap kadar CRP. Pemberian vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9% selama 4 minggu terhadap kadar CRP hasilnya tetap tidak bermakna (F = 0,17 ; P = 0,69).

inflamasi. Sebagian besar pasien GGHD mempunyai kadar sitokin dan mediator inflamasi yang tinggi.Terapi pengganti ginjal dan intervensi farmakologi bisa menambah komplikasi inflamasi kronis dan juga berperan dalam mengurangi faktor yang menyebabkan inflamasi kronis. Dengan kata lain beberapa terapi bisa efektif mengurangi faktor intrinsik yang berhubungan

Tabel 6. Pengaruh

beberapa variabel terhadap penu-

dengan

uremia,

sebagian

lagi

berperan

dalam

runan kadar CRP setelah perlakuan V ariabel Hipertensi F 0,00 P 0,96

pembentukannya.

11,13

Inflamasi mempunyai peranan penting dalam proses aterogenesis. CRP merupakan petanda inflamasi yang berkaitan dengan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien gagal ginjal. Defisiensi vitamin antioksidan diperkirakan mempunyai efek buruk

Kolesterol total

0,33

0,57

Trigliserida

1,18

0,46

terhadap sistem vaskular dan berhubungan dengan perkembangan penyakit kardiovaskular. Defisiensi vitamin C sering terjadi pada pasien GGKHD akibat restriksi diet sayur dan buah untuk mencegah terjadinya hiperkalemia, kehilangan vitamin selama dialisis serta

LDL

0,10

0,76

HDL

0,45

0,51

Kelompok vitamin C dan NaCl 0,9%

0,17

0,69

kurangnya asupan akibat adanya sindrom uremia.

4,10

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra

189

Studi tentang efek vitamin C sebagai antioksidan berusaha untuk mengetahui mekanisme kerja vitamin C terutama terhadap plak aterosklerosis. Konsentrasi fisiologis vitamin C secara in vitro dapat menghambat oxidative modification L DL yang merupakan kejadian penting selama aterogenesis dan juga meningkatkan sintesis dan aktivitas NO. Vitamin C juga mempunyai efek antiinflamasi termasuk menurunkan adesi leukosit pada endotelium dan meningkatkan bioavailability ateroprotektif NO. Vitamin C juga menghambat aktivasi nuclear factor

1000 mg dan kelompok NaCl 0,9%. Dengan analisa ANCOV A dilakukan adjustment terhadap faktor-faktor hipertensi, kadar kolesterol total, trigliserida, LDL dan HDL, pemberian vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9% tetap tidak bermakna. Chien et al.
15

dalam penelitiannya pada tahun

2004 menyebutkan bahwa pemberian 2,5 gram vitamin C parenteral 2 kali seminggu pada setiap sesi dialisis selama 6 bulan dapat menurunkan stres oksidatif pada pasien GGKHD. Selain itu terjadi penurunan kadar CRP yang signifikan (dari 1,33

(NF-

B)

yang merupakan pengatur

0,36 mg /L

menjadi 0,28

utama ekspresi gen inflamasi. Pemberian vitamin C dapat memperbaiki disfungsi endotel pada pasien hiperkolesterolemia. Efek vitamin C pada plak yang mengandung kolagen menambah teori-teori rasional penggunaan vitamin C pada pasien dengan risiko aterosklerosis.
14

0,09 mg/L, P < 0,05). Sedangkan penelitian ini tidak mendapatkan perubahan kadar CRP yang bermakna. Pada penelitian ini juga didapatkan peningkatan kadar CRP setelah intervensi baik pada kelompok vitamin C 1000 mg maupun kelompok NaCl 0,9%. Peningkatan kadar CRP pada kelompok NaCl 0,9% lebih tinggi daripada kelompok vitamin C 1000 mg (0,06 L, IK 95% -0,20 0,28 L, IK 95% -0,14 0,11 P = 0,72 vs 0,15

Penelitian tentang pengaruh vitamin C terhadap biomarker inflamasi pada pasien dengan dan risiko

1,38 mg/ 1,38 mg/

perkembangan

aterosklerosis

penyakit

P = 0,82), walaupun secara

kardiovaskular belum banyak dilakukan. Beberapa peneliti melakukan studi terhadap kelompok dengan risiko penyakit kardiovaskular seperti penderita DM, perokok dan pasien gagal ginjal kronik. Penelitian pengaruh vitamin C terhadap kadar CRP sebagai petanda inflamasi pada pasien GGKHD sangat terbatas dengan hasil yang bervariasi. Penelitian ini mendapatkan hasil kadar CRP

statistik peningkatan ini tidak bermakna. Penelitian Chien dilakukan selama 6 bulan dengan pemberian vitamin C intravena 2,5 mg. Sedangkan penelitian ini hanya berlangsung selama 4 minggu dengan pemberian vitamin C intravena 1000 mg. Kemungkinan jangka waktu penelitian yang singkat dan dosis yang lebih kecil menyebabkan hasil yang didapatkan tidak signifikan. Penyebab meningkatnya risiko inflamasi derajat rendah pada pasien GGKHD sangat kompleks dan bervariasi baik yang berhubungan dengan dialisis maupun yang tidak berhubungan dengan dialisis. Kombinasi antara gangguan respon imun dengan stimulasi imun yang persisten berperan penting dalam proses inflamasi derajat rendah dan perubahan keseimbangan sitokin pada pasien GGKHD.
12

1,41 mg/L pada kelompok vitamin C 1000 mg dan 2,83 2,86 mg/L pada kelompok NaCl 0,9% .
Hasil kadar CRP pada kedua kelompok ini lebih rendah dibandingkan penelitian oleh Fumeron yaitu 7,4 mg/L dan 3,4

sebesar 1,77

6,3

2,0 mg/L.
15

10

Sedangkan penelitian yang

dilakukan Chien et al.

pada tahun 2004 mendapatkan

kadar CRP yang lebih rendah yaitu 1,33 pada kelompok vitamin C dan 1,18 kelompok tanpa vitamin C.

0,36 mg/L

0,38 mg/L pada

Dalam penelitian ini ada beberapa variabel luar yang dapat mempengaruhi inflamasi dan kadar CRP . Diantaranya adalah kondisi uremia dan asidosis, membran bioinkompatibilitas, dialisat dan A V shunt. V aria-

Pada penelitian ini tidak didapatkan perubahan kadar CRP yang bermakna pada kelompok vitamin C

190

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 3 September 2008

bel-variabel tersebut sulit untuk diukur seberapa besar pengaruhnya terhadap inflamasi yang terjadi pada pasien sehingga sulit untuk dikendalikan. Mengingat demikian kompleksnya mekanisme inflamasi yang terjadi pada pasien GGKHD maka kemungkinan penyebab hasil penelitian ini tidak bermakna adalah karena kesulitan peneliti untuk mengendalikan faktor-faktor tersebut. Penelitian tentang pengaruh vitamin C terhadap biomarker inflamasi pada pasien GGKHD masih terbatas. Beberapa studi meneliti pengaruh vitamin C pada kelompok penderita penyakit kronis dan kelompok perokok. Hasil penelitian tersebut masih kontradiktif. Block et al .
8

et al. tahun 1998 memberikan vitamin C 250 mg/hari selama 8 minggu kepada 15 sukarelawan dan terjadi penurunan 1,5 2 kali malondiadelhyd yang merupakan biomarker oksidasi lipid. Fumeron et al.
10

19

mengatakan bahwa bukan hanya

terjadi defisiensi vitamin C secara kuantitatif tapi juga kualitatif. Dewasa ini pada pasien GGKHD direkomendasikan vitamin C 1 1,5 gram /minggu atau 300 mg vitamin C parenteral setiap sesi dialisis untuk mengkompensasi defisiensi subklinis, walaupun belum banyak data yang mendukung rekomendasi ini. Penelitian ini seharusnya terlebih dahulu mengukur kadar vitamin C total plasma sehingga betul-betul diketahui apakah pasien dalam kondisi defisiensi vitamin C atau tidak. Dan inipun akan berpengaruh terhadap pertimbangan pemberian vitamin C. Deicher et al.
21

pada tahun

2004

meneliti pengaruh

pemberian vitamin C sebesar 515 mg/hari selama 8 minggu pada perokok aktif dan pasif. Terjadi penurunan kadar CRP 24% (95% CI, -38,9 -5,5%p = 0,0036). Pemberian vitamin C sebesar 2 gram/hari selama 10

pada tahun 2005 meneliti 138

orang pasien GGKHD dan mendapatkan 66,7% diantaranya dengan kadar total vitamin C plasma < 60

hari dapat mengurangi adesi monosit pada individu perokok. Hasil yang kontradiktif didapatkan oleh W eissinger et al.
16

mol/

L. Pada kelompok ini didapatkan kadar CRP yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok dengan total vitamin C plasma

pada tahun 2005 yang meneliti efek vitamin C

60 mol/L yaitu 9,8 mg/l (5,5 16,6)

Deicher mendapatkan

terhadap fungsi endotel serta kadar s-VCAM-1, IL-6 dan TNF-

vs 8,2 mg/l (5,5 13,5) namun perbedaan ini secara statistik tidak bermakna.

pada pasien DM dengan PJK, DM tanpa PJK dan

pada pasien non DM. Pemberian vitamin C 2 gram/hari selama 4 minggu secara signifikan dapat meningkatkan respon vasodilatasi terhadap hiperemia reaktif pada pasien DM dngan PJK namun tidak mempunyi efek terhadap kadar sVCAM-1, IL-6, TNFLu et al.
17

peningkatan risiko 3,9 kali lebih tinggi untuk terjadinya komplikasi kardiovaskular pada kelompok dengan total vitamin C plasma < 60

mol/L. Pada penelitian ini tidak

vitamin C plasma karena

dilakukan pengukuran kadar

.
meneliti efek vitamin C

keterbatasan fasilitas sehingga tidak diketahui status vitamin C penderita yang sesungguhnya dan mungkin ini juga sebagai salah satu faktor yang menyebabkan hasil penelitian tidak bermakna.
20

tahun 2005

terhadap mikrosirkulasi pasien DM tipe II. Setelah pemberian vitamin C 1 gram/hari selama 2 minggu didapatkan hasil tidak ada perubahan signifikan reaktivitas mikrovaskular, demikian pula dengan kadar IL-6, hsCRP dan LDL teroksidasi. Carr menghimpun beberapa hasil penelitian tentang efek vitamin C terhadap biomarker oksidasi lipid. Harrats et al. Pada tahun 1998 penurunan lipid dengan
18

KESIMPULAN

Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa pemberian vitamin C 1000 mg intravena selama 4 minggu tidak dapat menurunkan kadar CRP pada pasien GGKHD.

meneliti terjadinya

pemberian vitamin C 500mg/

hari selama 8 minggu terhadap 36 laki-laki sehat. Naidu

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra

191

SARAN

8.

Block G, Jensen C, Dietrich M, et al. Plasma Creactive protein concentrations in active and pas-

Perlu dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang yang lebih besar, jangka waktu yang lebih lama disertai dengan pengukuran kadar total vitamin C plasma sebelumnya serta pengendalian faktor-faktor yang menyebabkan low grade inflammation seperti membran bioinkompatibilitas, AV shunt , sindrom uremia dan asidosis, sehingga dapat dilihat efek vitamin C yang sesungguhnya terhadap inflamasi pada pasien GGKHD.

sive

smokers:

influence

of

antioxidant

supplementation. Journal of The American College of Nutrition 2004;23:141-7. 9. Wa n n a m e t h e e SG, Lowe GD, Rumley A, of

Bruckdorfer KR, Whincup PH. Association

vitamin C status, fruit and vegetable intakes, and markers of inflammation and hemostasis. American Journal of Clinical Nutrition 2006;83:525-26. 10. Fumeron C, Nguyen-Khoa T, Saltiel C, et al. Effects of oral vitamin c supplementation on

DAFTAR RUJUKAN

1.

Edward TH. CRP as a mediator of disease. Circulation 2004;109:11-14.

oxidative stress and inflammation status in hemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation 2005;20:1874-9. 11. Wratten ML, Atti M. Inflammation and oxidant stress in end stage renal disease. 3
th

2.

Roberts WL. CDC/AHA Workshop on marker of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practise. Circulation 2004;110:e572-e576.

Congress of

Nephrology in Internet 2003;1-13. 12. Yilmaz M. The causes of the inflammation and possible therapeutic options in dialysis patients.

3.

Panichi V , Migliori M, De

Pietro S et al. C-

reactive protein in patients with chronic renal disease. Renal Failure 2001;23:551-62. 4. DeFilippi C, Wasserman S, Rosanio S, et al. Cardiac troponin T and C-reactive protein for predicting prognosis, coronary atherosclerosis, and cardiomyopathy ini patients undergoing long-term hemodialysis. Journal of American Medical Association 2003;290:353-9. 5. Panichi V , Migliori reactive protein in M, De as a Pietro S, et al. of C15. 14. 13.

Gulhane Tip Dergisi 2007;49:271-6. Schindler R. Causes and therapy

th

of

microinflammation in renal failure. 3

Congress

of Nephrology in Internet 2003;1-13. Libby P , Aikawa M. Vitamin C, collagen, and cracks in the plaq ue. Circulation 2002;105:1396-8. Chien CT, Chang WT, Chen HW, et al. Ascorbate supplement reduces oxidative stress in

marker

chronic Blood 16.

dyslipidemic patients undergoing apheresis. Arterioscler Thromb V asc Biol 2004;24:1111-7. Weissinger EM, Nguyen-Khoa T, Fumeron C, et al. Effects of oral vitamin C supplementation in hemodialysis patients: a proteomic assessment. Proteomics 2005;6:993-1000. 17. Lu Q, Bjorkhem I, Wretlind B, et al. Effect of ascorbic acid onmicrocirculation in patients with

inflammation

uremic

patients.

Purification 2000;18:183-90. 6. Z occali C, Mallamaci F, Tripepi G. Inflammation and atherosclerosis in end-stage renal disease. Blood Purification 2003;21:29-36. 7. Jialal I, Singh U. Is vitamin c an inflammatory agent? American Journal Clinical 2006;83:525-6. 192 Nutrition

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 3 September 2008

type 2 diabetes: a randomized placebo-controlled cross-over study. Clinical Science 2005;108:507-13. 18. Carr AC, Frei B. Toward a new recommended dietary allowance for vitamin c based on anti-

20.

Deicher R, Ziai F, Bieglmayer C, Schillinger M, Horl WH. Low total vitamin C plasma level is a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in hemodialysis patients. Journal of American Society of Nephrology 2005;16:1811-8.

oxidant and health effects in humans. American Journal of Clinical 19. Nutrition 1999;69:1086-07. 21.

Deicher R, Horl WH. Vitamin C in chronic kidney disease and hemodialysis patients. Kidney and

Naidu KA. Vitamin C in human health and disease is still a mystery? An overview. Nutrition Journal 2003;2:1-29.

Blood Pressure Research 2003;26:100-106.

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra

193