Anda di halaman 1dari 18

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 STROKE ISKEMIK 2.1.

1 Definisi Stroke iskemik Stroke iskemik didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsi otak yang terjadi secara mendadak dengan defisit neurologis fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, dan dapat menyebabkan kematian disebabkan oleh gangguan aliran darah otak4. Stroke iskemik terjadi akibat thrombus (bekuan darah diareri serebri) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat lain di tubuh)1. 2.1.2 Epidemio o!i i !merika Serikat, diperkirakan

Stroke merupakan masalah bagi negara-negara berkembang. i dunia penyakit stroke meningkat seiring dengan modernisasi. ada "##.### kasus stroke setiap tahunnya, dan 2##.### diantaranya dengan serangan berulang. $enurut %&', ada 1( juta populasi terserang stroke setiap tahun di seluruh dunia dan terbanyak adalah usia tua dengan kematian rata-rata setiap 1# tahun antara (( dan )( tahun. (,*," i +ndonesia penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh sur,ey !S-! (!sean Neurologic Association) di 2) rumah sakit di seluruh +ndonesia, pada penderita stroke akut yang dira.at di rumah sakit dan dilakukan sur,ey mengenai faktor-faktor resiko, lama pera.atan, mortalitas dan morbiditasnya. &asil penelitian menunjukkan bah.a penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia diba.ah 4( tahun cukup banyak yaitu 11,)/, usia 4(-*4 tahun berjumlah (4,"/ dan diatas usia *( tahun sebanyak 00,(/. ) 2.1." 2.1.".1 K #sifik#si Berd#s#rk#n st#di$m% pertim&#n!#n '#kt$(

a. Serangan +skemik Sepintas1Transient Ischemic Attack (2+!) efisit neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam .aktu kurang dari 0# menit.

b.

efisit -eurologik +skemik Sepintas1 Reversible Ischemic Neurological

Deficit (3+- ) 4ejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam .aktu lebih lama dari 24 jam, dan kurang dari 1 minggu. c. Stroke 5rogresif (Stroke in evolution) 4ejala neurologik makin lama makin berat. d. Stroke 6omplet (Completed Stroke/ ermanent Stroke) 6elainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi. 2.1.".2 Berd#s#rk#n pen)e&#& a. Stroke 2rombotik Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. 2rombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. 5ada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau !o" Densit# !ipoprotein (7 7). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. +ni terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis. b. Stroke 8mboli1-on 2rombotik Stroke emboli terjadi akibat adanya gumpalan padapembuluh darah jantung, arteri ekstrakranial maupun emboli parado9ical melalui patent foramen o,ale. Sumber emboli cardiogenik termasuk thrombus ,al,ular (seperti mutral stenosis, endoraditis, katup prostetik), thrombus mural (seperti infark myocardm fibrilasi atrial, cardiomyopathy dilatasi, :&; dan atrial my9oma). +nfark miokard berhubungan dengan 2-0/ insidensi stroke emboli, dimana )(/ kasus terjadi pada bulan pertama setelah infark miokard. 2.1."." Berd#s#rk#n sindrom# k inis )#n! &er*$&$n!#n den!#n ok#si esi ot#k a. 2otal !nterior :irculation (2!:+)

b. 5artial !nterior :irculation (5!:+) c. 5osterior :irculation +nfark (5':+) d. 7acunar +nfarct (7!:+) 2.1.".+ Berd#s#rk#n sistem pem&$ $* d#r#* a. b. Sistem karotis Sistem ,ertebro-basilar 2.1.+ ,#ktor Resiko

;aktor resiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi (non modifiable, modifiable$ or potentiall# modifiable) dan bukti yang kuat (.ell documented or less "ell documented)%( &%Non modifiable risk factors' 1. <sia 2. =enis kelamin 0. >erat badan lahir rendah 4. 3as1etnik (. 4enetik 2. (odifiable risk factors' a. )ell*documented and modifiable risk factor 1. &ipertensi 2. 2erpapar asap rokok 0. iabetes +% Atrial fibrillation and certain other cardiac condition (. islipidemia *. Stenosis arteri karotis ". 2erapi hormone post menopouse ,% oordiet -% h#sical in activit#

&.%/besitas dan distribusi lemak tubuh b% !ess "ell*documented and modifiable risk factor 1. Sindroma metabolik 0% Alcohol abuse 0. 5enggunaan kontrasepsi oral 4. Sleep disordered*breathing (. -yeri kepala migren *. &iperhomosisteinemia ". 5eningkatan lipoprotein (1levatedlipoprotein*associatedphospholipase) ). 2#percoagulabilit# ?. +nflamasi 1#. +nfeksi

2.1.- P#tofisio o!i 'tak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia$ cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 1## miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. 5ada orang de.asa, otak membentuk hanya sekitar 2/ (12##-14## gram) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 2#/ oksigen dan (#/ glukosa yang ada di dalam darah arterial. alam jumlah normal darah yang mengalir ke otak sebanyak (#-*#ml per 1## gram jaringan otak per menit. =umlah darah yang diperlukan untuk seluruh otak adalah "##-)4# ml1menit, dari jumlah darah itu di salurkan melalui arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (dekstra dan sinistra), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteriserebrum anterior, yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior, selanjutnya sirkulasi arteriserebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus )illisi%1#,11 4angguan pasokan darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus "illisi serta cabang-cabangnya. Secara umum, apabila

aliran darah ke jaringan otak terputus 1( sampai 2# menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. 5erlu di ingat bah.a oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang di perdarahi oleh arteri tersebut dikarenakan masih terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut. 5roses patologik yang sering mendasari dari berbagi proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarhai otak diantaranya dapat berupa @12 &% 0% 3% 6eadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti >erkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya 4angguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal pada aterosklerosis dan thrombosis% syok atau hiperviskositas darah% dari jantung atau pembuluh ekstrakranium%

4ambar 2.1 5atofisiologi Stroke +skemik ari gangguan pasokan darah yang ada di otak tersebut dapat menjadikan terjadinya kelainan-kelainan neurologi tergantung bagian otak mana yang tidak mendapat suplai darah, yang diantaranya dapat terjadii kelainan di sistem motorik, sensorik, fungsi luhur, yang lebih jelasnya tergantung saraf bagian mana yang terkena. 2.1.. M#nifest#si K inis

4ambaran klinis utama yang berkaitan dengan insufisiensi arteri ke otak berkaitan dengan pengelompokan gejala dan tanda berikut yang tercantum yang

"

disebut sindrom neurovaskular@ 1. !rteri karotis interna (sirkulasi anterior @ gejala biasanya unilateral) a. b. c. apat terjadi kebutaan satu mata di sisi arteria karotis yang terkena, 4ejala sensorik dan motorik di ekstremitas kontralateral karena 7esi dapat terjadi di daerah antara arteria serebri anterior dan media akibat insufisiensi arteri retinalis insufisiensi arteria serebri media atau arteria serebri media. 4ejala mula-mula timbul di ekstremitas atas dan mungkin mengenai .ajah. !pabila lesi di hemisfer dominan, maka terjadi afasia ekspresif karena keterlibatan daerah bicara motorik 4roca. 2. !rteri serebri media (tersering) a. 2emiparese atau monoparese kontralateral (biasanya mengenai lengan) b. 6adang-kadang hemianopsia (kebutaan) kontralateral. c. Afasia global (apabila hemisfer dominan terkena)@ gangguan semua fungsi yang berkaitan dengan bicara dan komunikasi d% Disfasia 0. !rteri serebri anterior (kebingungan adalah gejala utama) a. 6elumpuhan kontralateral yang lebih besar di tungkai b. efisit sensorik kontralateral c. Demensia, gerakan menggenggam, reflek patologis 4. Sistem vertebrobasilaris (sirkulasi posterior@ manifestasi biasanya bilateral) a. 6elumpuhan di satu atau empat ekstremitas b. $eningkatnya reflek tendon c% Ataksia d. 2anda >abinski bilateral e. 4ejala-gejala serebelum, seperti tremor intention$ vertigo f% Disfagia g% Disartria h. 3asa baal di .ajah, mulut, atau lidah i. Sinkop, stupor, koma, pusing, gangguan daya ingat, disorientasi j. 4angguan penglihatan dan pendengaran (. !rteri serebri posterior

a. 6oma b% 2emiparese kontralateral c. Afasia visual atau buta kata (aleksia) d% 6elumpuhan saraf kranialis ketiga@ hemianopsia$ koreoatetosis%12 2.1.. Pene!#kk#n Di#!nos# 1. !namnesis @ !.al permulaan (akut 1 mendadak, sub akut1dalam beberapa jam), 5ermulaan serangan dia.ali akti,itas atau tidak, progresi,itas gejala, 3i.ayat serangan sebelumnya, -yeri kepala, 5enurunan kesadaran, 6esemutan, 7umpuh, 4angguan intelektual, gangguan penglihatan, ri.ayat hipertensi, ri.ayat penyakit endokrin. 2. 5emeriksaan 'byektif @ 5emeriksaan neurologis meliputiA tingkat kesadaran (4:S), bentuk dan ukuran pupil, -er,i craniales, 2anda rangsang meningeal, 6ekuatan motorik, refle9 patologis dan fisiologis, 5alpasi dan auskultasi cabang arteri karotis, >ruit cranial atau ser,ikal, mengukur tekanan darah pada kedua legan, oftalmoskopi retina. 0. 5emeriksaan penunjang @ :2 scan kepala, $3+, 864, 6adar gula darah, 8lektrolit serum dan faal ginjal, arah lengkap, faal homeostasis, ;oto thora9, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi yaituA 884, Saturasi '2, kadar alcohol dalam darah, analisa gas darah, dan tes faal hati. 10 2.1./ Pro!nosis

5rognosis stroke dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari )#/ pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 1# tahun sekitar 0(/. pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 1(/ memerlukan pera.atan institusional. i +ndonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi (##.### penduduk terkena serangan stroke, dan sekitar 2(/ atau 12(.### orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Sebanyak

2),(/ penderita stroke meninggal dunia, sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. &anya 1(/ saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan. 14 2.2 PENATA0AKSANAAN TERAPI TROMBO0ISIS R1TPA PADA STROKE ISKEMIK 2ujuan utama dalam terapi pada stroke iskemik adalah adalah re,askularisasi pembuluh darah yang mengalami oklusi secepat mungkin dan salah satunya adalah dengan pemberian trombolisis baik intra,ena maupun intraarterial.1( 3-25! (recombinant tissue plasminogen acti,ator) merupakan pengobatan trombolisis pada stroke iskemik akut pada 0 jam pertama setelah timbulnya gejala. 2.2.1 Mek#nisme Trom&o isis 'bat trombolisis yang tersedia saat ini adalah berasal dari serine protease yang bekerja mengubah plasminogen ke dalam plasmin. 5lasmin dapat melisiskan thrombus yang terjadi dengan cara memecah fibrinogen dan fibrin. Sejarah penggunaan trombolisis dimulai pada tahun 1?00 dimana ditemukannya bacteria Streptococcus yang dapat memecah fibrin-clot. 6emudian di tahun 1?(), streptokinase pertama kali digunakan sebagai terapi akut miokard infark. 5emberian terapi trombolitik pada stroke akut adalah berdasarkan mayoritas Stroke iskemik disebabkan oleh adanya pembuluh darah otak yang mengalami thrombosis atau adanya arteri tromboembolik.

1#

>erbagai macam trombolisis agen yang digunakan untuk terapi re,askularisasi pada stroke akut adalah urokinase, alteplase, reteplase, prourikinase (pro-<6) dan streptokinase. Streptokinase dan urokinase merupakan generasi pertama dari trombolisis agen, alteplase dan pro-<6 adalah generasi kedua dan generasi ketiga adalah reteplase serta desmoteplase.1" 2rombolitik agen bekerja dengan cara melisiskan tromboemboli, dengan meningkatkan reologi pembuluh darah dan mampu secara langsung mempengaruhi katabolisme fibrinogen1fibrin di daerah infark sehingga mampu meningkatkan aliran darah ke daerah yang telah mengalami infark (pneumbra). 5emberian anti trombolitik harus cepat dengan harapan agar dapat menghambat thrombus, mencegah luas daerah infark dan defisit neurologis.1) 2urunan 3-25! adalah obat trombolitik yang paling sering digunakan terutama untuk gumpalan darah di koroner dan pembuluh darah serebral, karena kekhususannya mengaktifkan plasminogen yang terikat di fibrin. $ekanisme 25! menghancurkan gumpalan yaitu 25! terikat ke fibrin di permukaan gumpalan darah, mengakti,asi plasminogen yang terikat ke fibrin. 5lasmin dilepaskan dari plasminogen yang terikat fibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkan oleh plasmin dan gumpalan terlarut.

Gambar 2.3 Mekanisme fibrinolitik R-TPA

11

2.2.2 Pem&#!i#n O&#t1o&#t trom&o isis !da tiga kelas utama obat fibrinolitik, yaitu Streptokinase (S6), !kti,ator 5lasminogen =aringan (25!), dan <rokinase (<6). $eskipun obat-obat ini dapat melarutkan gumpalan darah namun berbeda dalam mekanismenya. 2.2.2.1. 2ener#si Pert#m# a. Streptokinase Streptokinase (S6) adalah deri,ate dari protein >eta-&emolitik streptococci. $emilik masa paruh 1*-?# menit. osis yang digunakan adalah 1.(

juta unit intra,enous yang diberikan dalam golden periode 4-( jam setelah serangan Stroke iskemik. Saat ini streptokinase (S6) tidak lagi digunakan sebagi trombolitik agen dalam tatalaksana stroke iskemik.1" 2erdapat tiga penelitian besar di dunia untuk penggunaan S6 dalam terapi S+ namun semuanya dihentikan sebelum .aktunya dengan alasan keselamatan pasien. 5enggunaan S6 pada stroke akut diketahui memiliki efek hipotensi dimana penurunan tekanan darah pada pasien dengan S+ dalam fase akut memiliki efek yang buruk di daerah penumbra dan berhubungan dengan outcome yang jelek. 5emberian S6 juga akan meningkatkan penurunan fibrinogen serta memiliki efek anticoagulant yang dapat mentransformasi stroke iskemik menjadi stroke perdarahan. 5emberian S6 dalam .aktu 4 jam setelah serangan S+ memiliki angka mortality dan morbiditas yang tinggi di 0 bulan pertama.1*,1" b. <rokinase <rokinase (<6) merupakan fibrinolitik potensial yang pertama kali diperkenalkan pada tahun 1?4". <rokinase merupakan serine protease yang memiliki .aktu paruh plasma 14 menit. <rokinase merupakan produk dari ginjal dan dapat dijumpai di dalam urin normal. 5enggunaan <rokinase sebagai terapi emboli pulmonary telah diakui oleh ; !. 2idak seperti streptokinase, <rokinase tidak bersifat antigenic yang dapat menyebabkan hipotensi dan urokinase langsung mengakiti,asi plasminogen menjadi plasmin. 1) osis penggunaan urokinase dalam terapi Stroke +skemik, adalah 2#.### hingga maksimal 1.###.## < yang diinjeksi atau dinfus tepat di pro9imal dari pembuluh darah yang

12

mengalami bekuan selama *#-?# menit. +njeksi secara langsung urokinase adalah dengan cara menyuntikkan intraarterial proksimal dari pembuluh darah yang mengalami bekuan sebanyak 0#.### < selama lebih kurang ( menit dan diulang tergantung seberapa besar pembukaan pembuluh darah yang mengalami bekuan. 5emberian dimulai 4 jam setelah serangan Stroke iskemik. SuareBB et al.,1??? melaporkan penggunaan intrarterial urokinase pada (4 pasien dengan inset maksimal * jam memberikan perbaikan klinis namun memiliki risiko perdarahan intraserebral yang tinggi. ari penelitian ini didapatkan perbaikan skala -ational +nstitutes of &ealth Stroke Scale (-+&SS) lebih atau sama dengan 4 poin dalam 24 jam pertama setelah serangan pada 40/, skala >arthel +nde9 pada 4) / pasien meningkat ?(-1## dalam ?# hari dan mortalitas total sebesar 24/. 5erdarahan intraserebral 24 jam paska pemberian <rokinase terjadi pada 1" / pasien 2). Sebuah studi di =epang yakni $872 ($iddle :erebri 8mbolism 7ocal ;ibrinolytic +nter,ention 2rial) .alau dihentikan sebelum .aktu nya memperlihatkan bah.a pemberian <6 * jam paska S+, delapan puluh enam persen akan mendapatkan penyembuhan yang komplit setelah ?# hari. 6omplikasi yang terjadi adalah perdarahan intraserebral sebanyak ( pasien (?/), edema serebri 0 pasien ((/), dan stroke ulang 4 pasien ("/).19 2.2.2.2 2ener#si ked$# a. !lteplase !lteplase atau lebih sering disebut recombinant 2issue 5lasminogen !cti,ator (3-25!) adalah satu-satunya trombolitik agen yang diakui oleh ; ! pada tahun 1??*. !lteplase adalah serine protease yang memiliki .aktu paruh plasma 0.( menit. 5emberian 3-25! sangat mudah dengan dosis #.? mg1kg berat badan bolus (1#/ dari dosis total) kemudian sisanya (?#/) dilanjutkan dengan infus selama 1 jam. 2otal maksimal dosis adalah ?# mg dan pemberiannya sec9ara intra,ena. secara teoritis kekurangan dari 3-25! adalah .aktu paruhnya yang singkat dan penetrasi ke matri9 clot sangat rendah dikarenakan kuatnya ikatan denga fibrin yang dapat menyebabkan lambatnya recanalisasi dan meningkatkan kemungkinan reoklusi.2# !lteplase mengandung metaloproteinnase yang bersifat neurotoksik yang dapat meningkatkan permeabilitas sa.ar darah otak sehingga

10

menyebabkan perdarahan intracranial serta terjadi neuronal death akibat meningkatnya jumlah -$ ! reseptor. -amun, penggunaan alteplase untuk tatalaksana Stroke iskemik akut sangat ketat dalam pemilihan pasiennya21. 5ada penelitian -ational +nstitute of -eurological isorders and Stroke (-+- S) fase 1 dan 2 terhadap *24 pasien dengan pemberian dosis #.? mg1kg berat badan tiga jam onset ditemukan adanya perbaikan fungsi independen dengan minimal atau disabilitas minor 0 bulan paska stroke. 6omplikasi pedarahan intraserebral dijumpai 1 /. 7iang et al., 2##) menyimpulkan bah.a pemberian 3-25! adalah terapi yang efektif dan telah diterima secasra luas namun dengan pemilihan pasien yangsangat ketat. 5engambilan informed consent sebelum pemberian 3-25! sangat penting mengingat kemunkinan terjadinya perdarahan intraserebral terutama pada usia tua 21. 8fekti,itas pemberian 3-25! secara intra ,ena yang diberikan dalam rentang .aktu 0 hingga 4,( jam paska serangan telah dilakukan oleh &acke et al.,2##), ternyata terdapat perbaikan klinis yang signifikan namun tetap saja 325! lebih sering menyebabkan perdarahan intracranial yang simptomatik 22,20. a. Syarat-syarat pemberian R-TPA22 1. Penegakkan diagnose stroke iskemik menyebabkan deficit neurologis 2. Tanda-tanda deficit neurologis tidak menghilang spontan 3. Bukan gejala neurologis minor 4. Gejala stroke tidak mengarah ke SAH

5. Onset <3 jam sebelum pemberian obat 6. Tidak ada trauma kepala atau stroke dalam 3 bulan 7. Tidak ada serangan jantung dalam 3 bulan

8. Tidak ada perdarahan intestinal atau saluran kemih dalam 3 minggu 9. Tidak ada operasi besar dalam 14 hari

10. Tidak ada punksi arteri dalam 7 hari 11. Tidak ada riwayat perdarahan kepala 12. Tekanan darah sistol <205, diastole <110. 13. Tidak ada perdarahan aktif maupun trauma akut (fraktur) pada saat

14

pemeriksaan 14. Tidak sedang mengkonsumsi antikoagulan/ jika mengkonsumsi , INR <1,7 15. Jika mengkonsumsi heparin, aPTT harus dalam batas normal 16. Hitung platelet lebih dari 100.000 /mm3 17. Konsentrasi glukosa darah lebih atau sama dengan 50 mg/dl 18. Tidak mengalami kejang sebelumnya dan kejang bangkitan 19. Hasil CT scan tidak menunjukkan lobular infark >1/3 serebral. 20. Inform consent terhadap efek samping yang mungkin terjadi dalam pemberian R-TPA. b. 2ata :ara 5emberian 3-25! 1. +nfus #.? mg1kg (dosis maksimum ?# mg) selama lebh dari *# menit dan berikan 1#/ dari dosis total sebagai bolus selama lebih 1 menit. :ontoh pasien dengan berat badan (# kg maka dosis total yang dibutuhkan adalah #.? mg dikalikan (# didapat hasil 4( mg. sebanyak ?# / dari 4( mg yakni 4#.( mg 325! di infuse selama lebih dari *# menit sedangkan 4.( mg sisanya di bolus selama lebih dari 1 menit. 2. 5asien berada di unit ra.at intensif atau unit stroke. 0. $elakukan pemeriksaan neurologis setiap 1( menit selama infuse diberikan dan setiap 0# menit paska pemberian untuk * jam kemudian, selanjutnya setiap jam sampai 24 jam setelah 3-25! diberikan. 4. =ika pasien mengalami nyeri kepala hebat, hipertensi akut, mual dan muntah, pemberian 3-25! tidak dilanjutkan dan segera lakukan pemeriksaan :t Scan kepala. (. 7akukan pemeriksaan tekanan darah setiap 1( menit untuk 2 jam pertama dan selanjutnya setiap 0# menit sampai * jam kemudian dilanjutkan setiap jam sampai 24 jam paska pemberian.

1(

*. >erikan anti hipertensi bila tekanan sistolik lebih atau sama dengan 1)# mm&g atau jika diastolic lebih atau sama dengan 1#( mm&g. :ara 5emberian !ntihipertensi2* @ a. 7abetolol 1#-2# mg +C dalam 1-2 menit atau -itropaste 1-2 atau -icardipine (mg1jam dititrasi dari 2,(mg1jam dalam inter,al (-1( menit dengan dosis maksimum 1( mg1jam. =ika target tekanan darah tercapai maka, kurangi hingga 0 mg1jam. =ika target tekanan darah tidak tercapai , maka pemberian 3-25! tidak dianjurkan. b. $anajemen 2ekanan darah dalam treatment 3-25! dan setelah penggunaan 3-25!, yaitu dengan pengukuran tekanan darag setiap 1( menit dalam 2 jam pertama, setiap 0# menit dalam * jam kedua dan setiap 1 jam dalam 1* jam ketiga. c. 5emberian obat berdasarkan stage tekanan darah @ -=ika sistolik 1)#-20# mm&g atau diastolic 1#(-12# mm&g, maka berikan labetolol 1# mg +C dalam 1-2 menit dan dapat diulang dalam 1#-2# menit, dengan dosis maksimum 0## mg. - =ika sistolik D20# mm&g atau diastolic 121-14# mm&g maka berikan labetolol 1# mg +C dalam 1-2 menit dan dapat diulang dalam 1#-2# menit, dengan dosis maksimum 0## mg atau pemberian labetolol 1# mg intra,ena dengan dosis 2-) mg1menit atau -icardipine (mg1jam dititrasi dari 2,(mg1jam dalam inter,al (-1( menit dengan dosis maksimum 1( mg1jam. - =ika tekanan darah tidak dapat dikontrol maka dapat diberikan sodium nitroprusside. 7. Tunda pemasangan urin cateter, naso gastric tube, atau intraarterial pressure

catheter. 8. Lakukan pemeriksaan follow-up Ct Scan 24 jam sebelum pemberian

antikoagulan atau antiplatelet.

1*

b. Prourikinase Prourikinase atau disebut Pro-UK atau Prolyse adalah proenzim precursor rantai tunggal dari urokinase. Merupakan derivate dari sel hibridoma murin, memiliki waktu paruh plasma 7 menit. Keamanan serta efikasi dari proUK pada pasien SI dengan onset kurang dari 6 jam yang disebabkan oleh adanya oklusi dari midlle cerebral artery (MCA) telah dilaporkan dalam penelitian PROACT I (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Trial). PROACT I adalah penelitian pertama yang menggunakan metode randomized double-blinded multicenter trial (RCT) yang menilai efikasi dosis 6 mg intraarterial pro-UK. . (Neuroendovascular Surgery tambahan 3) Penilaian outcome pada hari ke 7, 30 dan 90 paska pemberian terapi dengan menggunakan skala NIHSS, Modified Rankin Scale dan Barthel Index. Dari 105 pasien yang dilakukan angiography pada PROACT I, 40 pasien masuk kedalam criteria inklusi yang dibagi secara acak kedalam 26 pasien mendapat pro-UK dan 14 pasien mendapat placebo. Semua pasien mendapatkan intravena heparin yang dibagi dalam dosis tinggi (bolus infuse 1000 U/jam selama 4 jam) dan dosis rendah (bolus 500 U/jam selama 4 jam). Efek trombolitik dari pro-UK diperkuat dengan pemberian heparin melalui mekanisme netralisasi atau menstimulasi pelepasan tissue Plasminogen Activator (TPA) dari endothelium. Komplikasi perdarahan intracranial 24 jam paska pemberian obat terjadi 10 % pada grup terapi dan 2 % pada control. Kesimpulan dari studi ini adalah meskipun meningkatnya frekuensi perdarahan intracranial, pemberian pro-UK dalam 6 jam paska stroke iskemik yang disebabkan oleh oklusi dari arteri cerebri media secara significan mempengaruhi outcome klinis 90 hari setelah terapi 24.

2.2.2.3 Generasi ketiga a. Desmoteplase Desmoteplase adalah plasminogen activator yang memiliki spesifitas fibrin yang tinggi, waktu paruh yang panjang serta tidak memiliki efek neurotoksik yang

1"

diambil dari air liur kelelawar Desmodus rotundus. DIAS (Desmoteplase In Acute ischemic Stroke) and DEDAS (Dose Escalation study of Desmoteplase in Acute ischemic Stroke) penelitian tahap ke II, dengan menggunakan dosis intravena 90 mcg/kg dan 125 mcg/kg bolus selama 1-2 menit, desmoteplase aman digunakan serta menunjukkan reperfusi yang lebih tinggi dibanding placebo dan efikasi klinisnya dapat terlihat meski diberikan 9 jam paska serangan SI (desmoteplase & DIAS)24. b.Tenekteplase Tenekteplase (TNK) merupakan variasi dari t-PA yang memiliki waktu paruh lebih panjang. Pada pasien dengan Akut miokard infark (AMI), pemberian TNK 0.5 mg/kg secara intravena bolus memiliki efek mortalitas yang sama dengan pemberian rTPA ptetapi efek perdarahan sistemik lebih rendah TNK disbanding R-TPA. penemuan ini membuat FDA mengakui TNK sebagai terapi pasien AMI. Penelitian penggunaan TNK pada pasein stroke akut menggunakan dosis awal 0.1 mg/kg dengan maksimal dosis adalah 0.6 mg/kg karena pada dosis tersebut dapat terjadi perdarahan hebat pada pasien dengan AMI. Dari penelitian awal ini disimpulkan bahwa dosis TNK 0.1 hingga 0.4 mg/kg aman digunakan pada pasien SI dengan onset 3 jam (TNK1)23. c. Reteplase Reteplase RTP adalah derivate dari R-TPA yang aman serta memiliki efikasi dalam meracanlisasi pasien dengan AMI. Pada pasien stroke akut RTP memiliki recanalisasi sebesar 84-88% dan 25% pasien mengalami operdarahan intracranial pada pemberian intraarterial RTp maupun kombinasi dengan disrupsi mekanik. Pada intraarterial trombolisis dengan menggunakan RTP tidak memiliki perbedaan yang signifikan mdalam efek rekanalisasi, outcome, mortalitas dan perdarahan intracerebrabl dibandingkan dengan intraarterial UK. Dosis RTP adalah 0.1 U yang diencerkan dalam 1 ml normal salin diinjeksi 1-2 menit setelah tip mikrokateter tepat berada proksimal dari pembuluh darah yang mengalami oklusi. dosis maksimal adalah 6 U (RTP 1)22.

1)

2.2.3 Monitoring dalam Pemberian R-TPA26 1. $onitoring selama pemberian 3-25! @ a. 5enilaian skor neurologis -+&SS selama 1( menit dalam 1 jam pemberian 325!. b. :ek kemungkinan perdarahan mayor dan minor 5erdarahan mayor @ +ntrakranial, retroperitoneal, gastrointestinal atau perdarahan dari saluran genital. 5erdarahan minor@ &ematuria, hemoptysis, hematom dan ekimosis. $engurangi tindakan pengambilan darah dari ,ena perifer

c. $onitoring tekanan darah setiap 1( menit dalam 1 jam pemberian 3-25!, jika sistol lebih dari 1)# dan diastol lebih dari 1#(, maka dapat diberikan antihipertensi. d. &entikan pemberian 3-25! dan segera :2 scan kepala, jika terdapat penurunan status neurologis, nyeri kepala hebat, perubahan pada pupil, mual atau muntah dan peningkatan tekanan darah. 2. $onitoring setelah pemberian 3-25! a. 5enilaian Status -eurologis Setiap 1( menit dalam 1 jam pertama. Setiap 0# menit dalam * jam kedua. 1-) jam pertama setelah 24 jam

b. :ek tanda-tanda perdarahan mayor dan minor c. $onitoring tekanan darah dan lakukan pengendalian tekanan darah Setiap 1( menit dalam 1 jam pertama. Setiap 0# menit dalam * jam kedua. 1-) jam pertama setelah 24 jam.

d. :2 scan kepala atau $3+ dalam 24 jam sebelum pemberian antikoagulan atau

1?

antiplatelet.

BAB III KESIMPULAN

1. Stroke iskemik merupakan suatu gangguan fungsi otak yang terjadi secara mendadak dengan defisit neurologis fokal dan dapat menyebabkan kematian disebabkan oleh gangguan aliran darah otak. 2. Stroke iskemik terjadi akibat thrombus (bekuan darah diareri serebri) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat lain di tubuh). 3. 2ujuan utama dalam terapi pada stroke iskemik adalah adalah re,askularisasi pembuluh darah yang mengalami oklusi secepat mungkin. 4. 3-25! (recombinant tissue plasminogen acti,ator) merupakan pengobatan trombolisis pada stroke iskemik akut pada 0 jam pertama setelah timbulnya gejala. 5. alam pemberian 3-25! harus dilakukan monitoring yang tepat sehingga dapat mengurangi resiko yang akan terjadi selama pemberiannya.

2#