Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Uni ersitas Jember di !SD dr" Soebandi Jember

#leh$ Dito Fadilla% S"Ked &IM"'()'***'*'+(

,embimbing$ dr" Justina - y Tyaswati% Sp"KJ dr" .li/ Mardi0ana% Sp"KJ

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER Februari, !"#

STATUS PASIEN I. &ama Umur Jenis kelamin ,eker0aan .lamat .gama Status ,endidikan Tgl ,emeriksaan II. IDENTITAS $ Sdr" 1 $ )( tahun $ Laki2laki $2 $ Karangsono 3renden ,uger $ Islam $ 4elum menikah $ Lulusan SD $ 5' Januari )'*5

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA memukul orang" RIWA$AT PEN$AKIT SEKARAN% $ a. AUTOANAMNESIS .utoanamesis dilakukan pada saat pasien datang ke I3D !SD dr"Soebandi Jember" ,asien dia0ak berkenalan oleh pemeriksa dan mampu men0awab pertanyaan dengan baik meskipun pasien 6enderung untuk diam" Kemudian pemeriksa menanyakan kepada pasien tentang apa yang dikeluhkan sekarang% lalu pasien men0awab bahwa pasien sedang sakit hati" Ketika ditanya lebih lan0ut% pasien men0awab bahwa ia sakit hati dengan teman SD% SM,% dan SM." Saat ditanya mengapa sakit hati% pasien men0awab 7ya karena"""8 tiba2tiba pasien berhenti bi6ara kemudian tidak melan0utkan 0awabannya" Kemudian pemeriksa melan0utkan pertanyaan bagaimana tindakan pasien saat sakit hati% pasien men0awab ia segera duduk dan minum air" Sesekali pasien tertawa dengan sendirinya" $ ,asien marah2marah tanpa sebab dan suka

,emeriksa menanyakan apakah mendengar suara2suara% pasien men0awab ia mendengar suara auman harimau" Suara tersebut sering didengarnya dan saat diperiksa pasien mendengar suara auman tersebut" Kemudian ditanya oleh pemeriksa apakah pasien melihat sesuatu% pasien men0awab ia melihat ada boneka barbie yang ke6il dan boneka tersebut sering berpindah2pindah tempat mengikuti pasien dimanapun berada" ,asien melihat boneka barbie tersebut sudah lama" ,emeriksa menanyakan apakah merasa paling hebat di kampungnya% ia men0awab 7iya8" Kemudian ditanya lagi merasa kuat bagaimana% pasien men0awab 7iya8 tanpa pen0elasan lebih lan0ut" Kemudian pasien ditanya apakah pasien merasa lemah% ia men0awab 7iya8 disertai tertawa dengan sendirinya" Ketika ditanya apakah pasien ra0in mandi dan men0aga kebersihan badan% pasien mengatakan bahwa dia mandi saat kepanasan sa0a" ,emeriksa 0uga menanyakan pola makan pasien% dan pasien mengatakan dirinya bisa makan tanpa disuruh" Kemudian pemeriksa menanyakan apakah pasien dalam melakukan sesuatu bisa di6egah% kemudian pasien men0awab tidak bisa% dan saat ditanya lebih lan0ut mengapa tidak bisa% pasien tidak men0elaskan lebih lan0ut" b. HETEROANAMNESIS &A'a( )a*ie+, #! Ja+uari !"#, Menurut ayah pasien% se0ak ke6il pasien memang mempunyai kepribadian tertutup% 6enderung diam dan suka menyendiri" Setiap ada masalah yang dialami% pasien 0arang men6eritakan kepada keluarganya" ,asien tinggal dirumah bersama kedua orangtuanya%dan neneknya" ,asien merupakan anak kedua dari enam bersaudara" Menurut ayahnya% sebelum sakit pasien tidak bergaul dengan teman2 temannya karena sering die0ek perkara pasien tidak lan6ar bila berbi6ara" 4ila pasien berbi6ara% kadang dapat dengan lan6ar namun kadang tersendat" #leh karena itu pasien men0adi sering menyendiri dan tertutup" ,asien

beker0a sebagai kuli bangunan dan akti itasnya sering menga0i di musholla bahkan menga0ar nga0i" ,asien sempat men6oba bunuh diri saat 5 tahun yang lalu namun berhasil digagalkan dan dibawa ke ,KM untuk dirawat luka" .yah pasien tidak tahu mengapa pasien bunuh diri karena pada saat itu% pasien sedang sakit demam dan tiba2tiba menusuk lehernya dengan pe6ahan gelas" Saat ditanya oleh ayahnya mengapa bunuh diri% pasien tidak men0awab dan 6enderung diam" Satu bulan sesudah per6obaan bunuh diri% pasien men0adi berubah tingkah lakunya" ,asien marah2marah tanpa sebab% sering tertawa dengan sendirinya% sering memukul ayah dan ibunya serta melempar batu dan memukul neneknya dengan kayu% 0alan20alan diluar rumah% dan bila keinginannya tidak dituruti pasien akan lari keluar rumah atau memukul" Saat diluar rumah pasien ke warung sekitar untuk meminta keinginannya yang tidak terwu0ud dan bila tidak dituruti% pasien tidak segan untuk memukul pemilik warung tersebut" Kemudian pasien dibawa ke dr"Su0ono%Sp"KJ untuk berobat 0alan% namun pasien tetap tingkah lakunya sehingga pasien dirantai di belakang rumah untuk menghindari kelakuannya yang dapat merugikan keluarga maupun orang sekitar" ,asien dirantai selama ) tahun" Selama dirantai% pasien sering mengamuk dengan sendirinya" Kemudian pasien dibawa ke !SD dr"Soebandi Jember dan M!S selama *+ hari" Kemudian pasien diru0uk ke !S Menur Surabaya dan M!S selama *%+ bulan" Setelah K!S dari !S Menur Surabaya 9.gustus )'*): sendiri lagi" ,asien menga0i di musholla dan menga0ar nga0i" Kemudian karena tidak ada biaya untuk kontrol dan mendapat pengobatan% pasien kembali marah2marah tanpa sebab% suka tertawa sendiri% dan memukul orang disekitarnya" ,asien kembali seperti ini se0ak *+ hari yang lalu sehingga oleh orangtua pasien dibawa ke ,KM ,uger kemudian diru0uk ke !SD dr"Soebandi Jember" kondisi pasien membaik" ,asien tidak marah2marah% tidak memukul% dan tidak tertawa

RIWA$AT PEN$AKIT DAHULU ,asien mengalami gangguan 0iwa se0ak 5 tahun yang lalu" RIWA$AT PEN%OBATAN ,asien mendapatkan terapi obat oral dari !SUD"dr"Soebandi Jember yang dikonsumsi setiap hari namun tidak tahu nama obatnya" RIWA$AT PEN$AKIT KELUAR%A 1ipertensi 92:% diabetes melitus 92:% asma92:%dan gangguan 0iwa92:" RIWA$AT SOSIAL 2 ,endidikan 2 ,re Morbid 2 Faktor Keturunan 2 Faktor #rganik 2 Faktor ,en6etus 2 Faktor psikososial $ Lulusan SD dan beker0a sebagai kuli bangunan" $ ,asien 6enderung pendiam%pemalu dan tertutup" $ $ 2 2

$ e0ekan teman pasien dan sakit hati dengan temannya" $ 1ubungan pasien dengan keluarga dan lingkunganya Tidak baik"

III. 2

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum Kesadaran Tensi &adi ,ernapasan Suhu 2 $ Komposmentis $ *5'/<' mm1g $ =;>/menit reguler dan kuat angkat $ ))>/menit $ 5?%? o@

,emeriksaan Fisik Kepala Leher $ a2/i2/62/d2 Jantung ,aru2,aru $ S*S) tunggal% e/g/m A2/2/2 $ Besi6uler C/C% !hon6i 2/2% DheeEing 2/2

.bdomen ->tremitas

$ @embung% 4U 9C: normal% timpani% soepel $ .kral hangat di ke2empat e>tremitas Tidak ada oedem di ke2empat e>tremitas

IV.

STATUS PSIKIATRI Kesan umum $ ,enampilan pasien sesuai dengan usianya% tidak rapi% tidak bersih% tidak ada 6a6at /isik%ekspresi muka datar dan tidak banyak bi6ara" Kontak $ mata 9C:% erbal 9C:% rele an% tidak lan6ar Kesadaran ./ek / -mosi ,roses berpikir 4entuk .rus Isi ,ersepsi Kemauan ,sikomotor Intelegensi $ non2realistik $ inkoheren dan blocking $ kemiskinan isi pikiran $ halusinasi auditorik dan isual $ menurun $ meningkat $ dbn Kualitati/ Kuantitati/ $ 4erubah $ 3@S ;2+2? $ inadekuat

V.

DIA%NOSIS .>is I $ F )'"); SkiEo/renia katatonik gaduh gelisah remisi tidak sempurna .>is II $ Tidak ada .>is III $ Tidak ada .>is IB $ Masalah dengan psikososial dan lingkungan yaitu sakit hati dengan temannya .>is B $ 3.F )'2**

VI.

TERAPI a" Farmakoterapi @,F 5>+'mg 9im: DiaEepam )>* ampul 9i : b" ,sikoterapi untuk memperkuat /ungsi ego dengan psikoterapi suporti/ dan agar pasien dapat bersoialisasi 6" Manipulasi lingkungan $ Memahami dan menerima keadaan pasien Membimbing dalam kehidupan sehari2hari Mengawasi minum obat se6ara teratur dan terus menerus serta membawa pasien untuk pemeriksaan ulang"

VII.

PRO%NOSIS Dubia ad bonam karena $ Faktor keturunan 92:% baik" ,en6etus 9C:% baik" Umur permulaan sakit$ usia muda% buruk" ,erhatian keluarga 9C:% baik" Tipe $ skiEo/renia katatonik% buruk" ,er0alanan ,enyakitG Kronis% buruk" ,engobatan dini% baik"