Presentasi Kasus Poliklinik

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT

Oleh : Mursyidah Helmi 0 0!"#0$%&

Pem'im'i():

Dr*Maisarah Zas+ ,-K.

KEPANITERAAN KLINIK ,ENIOR P,IKIATRI /AKULTA, KEDOKTERAN UNI0ER,ITA, RIAU RUMAH ,AKIT .I1A TAMPAN PEKANBARU

#0""

LAPORAN KA,U, Dokter Muda No. MR Tahun : Mursyidah Helmi : 04-97-72 : 2011

asien datan! ke oliklinik R"# Tam$an tan!!al : 24 %kto&er 2011 IDENTITA, PA,IEN Nama #enis (elamin T!l )ahir* +mur Tem$at )ahir "tatus erka0inan eker1aan '!ama 3ar!a Ne!ara "uku endidikan 'lamat* "ekolah : Tn. 'm : )aki-laki : 1, '!ustus 19-0* .1 tahun : /a!an "ia$i-a$i : /elum menikah : /uruh &an!unan : 2slam : 2ndonesia : Melayu : Tamat "M : #l. /ata +1un! (ulim ekan&aru

KELUARGA TERDEKAT Nama 'lamat* Tele$on Hu&un!an : Ny. '4 : #l. /ata +1un! (ulim : 2&u kandun! ekan&aru

,TATU, INTERNU, (eadaan +mum /entuk /adan Nadi "uhu Tu&uh Tekanan Darah Tin!!i /adan : /aik : 'stenikus : 92 5* menit : .706 : 110*70 mmH! : 1,0 7m

/erat /adan "istem (ardio9askuler "istem :astrointestinal "istem Res$iratorik "istem uro!enital (elainan (husus

: 80 k! : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal : Tidak ditemukan

,TATU, NEUROLOGIKU, 2. +rat syara; ke$ala <$an7a indra= : Dalam &atas normal :e1ala ran!san!an sela$ut otak :e1ala tekanan intrakranius Mata 22. : : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal : 2sokor* &ulat> @ . mm :A*A :A*A :A*A : Tidak dilakukan erse$si <di$lo$ia> 9isus> ds&= u$il? &entuk Reaksi 7ahaya Reaksi kon9er!ensi Reaksi kornea emeriksaan o$thalmosko$ik : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal

:erakan <kelum$uhan> nista!mus> ds&=

Motorik - Tonus - Tur!or - (ekuatan - (oordinasi - Re;lek : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal : Bisiolo!is <A=> $atolo!is <-= : Dalam &atas normal : Dalam &atas normal : <-=

222. 2C. C. C2.

"ensi&ilitas Bun!si-;un!si luhur (elainan khusus (aku

"usunan syara; 9e!etati; : Dalam &atas normal

ANAMNE,I,

Tremor Nasal sti;;ness %7ulo!iri7 7risis Tortikolis )ain-lain : <-= : <-= : <-= : <-=

: <-=

'llo 'namnesis di$eroleh dari Nama 'lamat eker1aan endidikan

: : Ny. '4 : #l. /ata +1un! (ulim ekan&aru : Tukan! urut : "D

Hu&un!an den!an enderita : 2&u kandun! Keluha( U2ama : asien kuran! tidur> kadan! &er&i7ara dan terta0a-ta0a sendiri

Ri3aya2 Pe(ya4i2 ,e4ara() : <'lloanamnesis dan autoanamnesis= "e1ak D 1 tahun se&elum masuk rumah sakit> $asien kuran! tidur> $asien tidur 4-8 1am dalam semalam> kemudian ter&an!un dan tidak &isa tidur kem&ali. asien serin! termenun!> !elisah> $ikiran serin! tidak tenan!> kadan! merasa ketakutan> kadan! ti&ati&a sedih tan$a disertai alasan yan! 1elas. asien merasa lemah> sehin!!a terkadan! $asien merasa ra!u den!an 1enis kelaminnya <a$akah $erem$uan> atau laki-laki=. asien $ernah memakai 7elana $endek adik $erem$uannya dan men!!unakan li$stik> namun kemudian tersadar &ah0a hal terse&ut salah. asien serin! men!urun! diri dalam kamar> termenun!> kadan! terta0a sendiri atau &i7ara sendiri. sehari &isa men!ha&iskan 1>8 &un!kus rokok. men!o&ati keluhannya. D 1 min!!u se&elum masuk rumah sakit> $asien &erkelahi den!an adik i$arnya karena saat itu adik i$arnya memaki oran!tuanya sehin!!a menurut $asien tindakan terse&ut dian!!a$ tidak men!har!ai kedua oran!tuanya. asien marah dan mem&a7ok adik i$arnya den!an !olok. /elum ada ke1elasan a$akah urusan ini akan diselesaikan den!an &antuan $olisi atau se7ara kekeluar!aan. Hu&un!an $asien den!an asien 1u!a merokok> dalam asien &elum $ernah &ero&at untuk

adik i$arnya meman! kuran! &aik karena adik i$ar masih tin!!al serumah den!annya sehin!!a dian!!a$ $emalas dan kuran! &ertan!!un! 1a0a&. asien masih teta$ &eker1a se&a!ai tukan! &an!unan> da$at men!urus diri sendiri> mandi dan makan se$erti &iasa. Ri3aya2 Pe(ya4i2 Dahulu asien tidak $ernah menderita $enyakit se$erti ini. asien $ernah men!alami trauma ke$ala $ada 0aktu ke7il. asien tidak $ernah men!alami ke1an!. Ri0ayat $en!!unaan !an1a> $il ko$lo> $il sha&u <A=. asien men!konsumsi !an1a 8-105* &ulan selama D 10 tahun. Ri0ayat N' E' <alkohol= <A=.

Ri3aya2 Kehidu-a( Pri'adi asien lahir normal> ditolon! oleh &idan> 7uku$ &ulan> meru$akan anak yan! dihara$kan dan selama hamil i&u tidak ada sakit. asien anak $ertama dari , &ersaudara. asien &elum menikah dan masih tin!!al &ersama kedua oran!tuanya &eserta keem$at oran! adiknya dan satu adik i$arnya. asien &eker1a se&a!ai &uruh &an!unan teta$i tidak meneta$

Ri3aya2 Pe(didi4a( asien menamatkan "D den!an $restasi yan! &aik. Hu&un!an den!an teman dan !uru &aik. "M $restasi menurun> serin! &olos> terli&at $erkelahian den!an teman sekolah. asien tidak mau melan1utkan $endidikan ke "M'. Ri3aya2 Keluar)a Tidak ada keluar!a $asien yan! menderita keluhan se$erti ini. Hu&un!an den!an keluar!a dan tetan!!a kuran! &aik. asien tidak mau dan marah &ila oran!tua turut 7am$ur urusan $ri&adinya.

Pasie( AUTOANAMNE,I, DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM : F Maa; $ak. "aya dokter muda disini. "aya mau 0a0an7ara &a$ak yaG : F 2ya &ukG : Fsia$a namanya $akHG : F 'mri4alG : F &era$a umurnya $akHG : F .1 tahunG. : F &a$ak tin!!al dimanaHG : Fdi kulim G : Fa$a keluhannya $akHG : F saya kuran! tidur &ukG : F se1ak ka$an &a$ak se$erti ituHG : F udah 1 tahun ini lah &ukG. : I &era$a lama dalam semalam &a$ak tidurHI : I 1am 10 tidur>a&is itu ter&an!un 1am 2 atau .> trus !a &isa tidur setelah ituG : I meman! ada a$aH (ena$a &a$ak !a &isa tidurHG : I !ak tau &uk. ikiran saya !elisah> tidak tenan! a1a.G : I kena$aH '$a ada suara-suara yan! &a$ak den!ar ta$i tidak &isa &a$ak lihatHG : I !a ada &ukI : F1adi>kena$a &a$ak !a &isa tidurHG : F !a tau &ukG. : Fa$a &a$ak takut akan sesuatuH "e$erti dike1ar seseoran! atau sesuatu !ituHHG

: Fiya &uk> saya merasa ketakutan. "aya merasa lemah. (adan! saya merasa saya ni ntah laki-laki ntah $erem$uan.G DM DM DM DM DM DM : Fmaksud &a$akH #adi &a$ak merasa &a$ak ni $erem$uanHG : Fiya &ukG : Fkena$aHG : Fkarena lemah tadi &ukG : F1adi> &a$ak di rumah ker1anya memasak> menya$u rumahHG : F!ak lah &uk> itu kan ker1aan $erem$uanG : F)ho>tadi katanya &a$ak $erem$uan.G : FehJntah lah &ukG : Fselain itu a$a la!i yan! &a$ak rasakanHG : Gsaya merasa !elisah> sara; saya rasanya sakit> &eru&ah akal saya tuG : F maksud &a$ak &a!aimanaHG : Fiya> kadan! saya sedih> kadan! senan!. Ta$i le&ih &anyak sedihnya> $ikiran tak tenan!. "aya serin! marah kalau lihat yan! tak sesuai den!an kein!inan sayaF. DM DM : F 1adi a$a yan! &a$ak lakukan kalau hal itu datan! HG : F saya di kamar a1a> !a mau di!an!!uG. : Fa$a yan! &a$ak ker1akan dalam kamar tuHG : Ftermenun!> merokok> den!arkan musik> kadan! saya terta0a sendiri> &i7ara sendiriG DM DM DM DM : F kena$a $akH "ia$a yan! 1adi la0an &i7ara &a$ak di dalam kamar ituHG : F !ak adaG. : F &a$ak ada den!ar suara-suara yan! men!a1ak &a$ak &i7ara HG : F ndak ada &ukG : F&a$ak ker1aHG : F iya> &uruh &an!unan> &antu-&antuG. : Fsama keluar!a ada masalah $akHG : Fada> saya tak suka urusan saya di7am$uri oran!tua sayaG <2&u $asien menyatakan &ah0a $asien tidak &isa dinasehati. (adan! masuk ke dalam kamar adiknya> memakai 7elana $endek milik adiknya. asien kadan! minta uan! ke$ada i&unya> $adahal $ada saat !a1ian dia tidak $ernah mem&eri uan! untuk ke$erluan di rumah.

asien di an!!a$ tidak &isa meno$an! hidu$nya sendiri. hu&un!an tidak &aik den!an adik i$arnya.= IKHTI,AR DAN KE,IMPULAN PEMERIK,AAN P,IKIATRIK 2. DK"(R2 "2 +M+M '. /. enam$ilan

asien 1u!a $unya

: (uran! ra$i> memakai 7elana $an1an! dan &a1u kaos dan : Tenan! : (oo$erati;

sendal> &er$akaian sesuai den!an 1enis kelamin> 0a1ah sesuai umur. erilaku dan akti9itas $sikomotor 6. "ika$ terhada$ $emeriksa 22. (K'D''N " K"2B2( '. Mood /. ';ek 6. (eserasian D. Km$ati 222. KM/26'R''N : hi$othym : menum$ul : serasi : da$at dira&arasakan : /i7ara s$ontan> men1a0a& sesuai den!an yan!

ditanyakan dan da$at dimen!erti. 2C. C. :'N::+'N KR"K "2: Halusinasi &elum ditemukan 2(2R'N '. roses : Tidak )o!is : (oheren : 0aham <-= /. /entuk ikiran 6. 2si ikiran C2.

(K"'D'R'N D'N (%:N2"2 '. Tara; kesadaran dan kesi!a$an /. %rientasi 6. Daya in!at D. (onsentrasi dan $erhatian : 6om$osmentis dan sia!a : 3aktu> tem$at> oran! : &aik : /aik : /aik

K. (emam$uan mem&a7a dan menulis : /aik B. (emam$uan 9isuos$asial :. ikiran a&strak : /aik : /aik

H. 2nteli!ensi dan kemam$uan in;ormasi: /aik C22. C222. 2M. KN:KND')2'N 2M +)" D'L' N2)'2 D'N T2)2('N T'R'B D' 'T D2 KR6'L' : /aik : Dera1at 2 : Da$at di$er7aya

DIAGNO,I, MULTIAK,IAL 'ksis 2. :an!!uan mental dan $erilaku aki&at $en!!unaan 4at 'ksis 22. Tidak ada !an!!uan ke$ri&adian dan retardasi mental 'ksis 222. Tidak ada !an!!uan medik umum 'ksis 2C. Baktor ekonomi 'ksis C.:'B 81-,0

AN.URAN TERAPI : 1. siko;armaka : Halo$eridol ta&let . 5 1>8 m! Trihe5y$henidil ta&let 2 5 2 m! 6hlor$roma4ine ta&let 100 m! 0-0-1 2. sikotera$i : (o!niti;> menin!katkan i&adah dan kedekatan ke$ada 'llah a!ar hati men1adi tenan!> edukasi keluar!a PROGNO,I, : Du&ia ad /onam

10