BAB 1 PENDAHULUAN Pupura Trombositopenia Idiopatik (PTI) merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang

mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglubolin G (IgG) yang bersirkulasi dalam darah. Adanya trombositopenia pada PTI ini akan mengakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis PTI sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan sedang sampai dapat mengakibatkan ke!adian"ke!adian yang fatal. #adang !uga asimptomatik. $iperkirakan insidensi PTI ter!adi pada %&& kasus per % !uta penduduk per tahun dan kira"kira setengahnya ter!adi pada anak"anak dengan usia puncak ' tahun dimana !umlah kasuspada anak laki"laki dan perempuan sama perbandingannya. (amun pada orang de)asa ITP paling sering ter!adi pada )anita muda* +, persen pasien selama %& tahun adalah perempuan dan +& persen )anita ini usianya kurang dari -& tahun. Pada anak"anak itu biasanya merupakan tipe akut yang sering mengikuti suatu infeksi dan sembuh dengan sendirinya ( self limited). Pada orang de)asa umumnya ter!adi tipe kronis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

,.% Anatomi .isiologi Tombosit Trombosit adalah fragmen"fragmen sel tak berinti yang diproduksi dari megakariosit oleh sumsum tulang. #etika megakariosit tersebut matur se!umlah besar trombosit dilepaskan ke dalam sirkulasi. /etelah dilepaskan usia trombosit itu sendiri berkisar antara + sampai dengan %& hari setelah itu mereka dihapus dari peredaran oleh sistem monosit dan makrofag.% Gambar %. 0ematopoesis

Trombosit yang beredar melakukan banyak fungsi hemostasis penting. #etika ada pembuluh darah kecil terbelah trombosit berakumulasi pada lokasi cedera dan membentuk
2

sumbatan hemostatik. Adhesi platelet dia)ali oleh kontak dengan komponen ekstravaskular seperti kolagen dan difasilitasi dengan adanya faktor 1on 2illebrand. /ekresi mediatormediator hemostasis seperti tromboksan adenosine ' difosfat serotonin dan histamine menyebabkan ter!adinya agregasi yang kuat melalui ikatan fibrinogen dan peningkatan vasokonstriksi lokal. Trombosit !uga berperan dalam penghancuran kembali bekuan darah. 3isiko perdarahan meningkat dengan rendahnya !umlah trombosit. % 3entang hitung !umlah trombosit normal berkisar antara %'& " -'& 4 %&5678. 3isiko perdarahan tidak akan meningkat sampai penurunan !umlah trombosit yang signifikan hingga diba)ah %&& 4 %&5678 (Gambar %). 9umlah trombosit lebih besar dari '& 4 %&5678 cukup untuk kelangsungan hemostasis dalam sebagian besar situasi dan pasien dengan trombositopenia ringan kemungkinan besar tidak akan diketahui kecuali !ika hitung trombosit dilakukan atas alasan yang lain. Pasien dengan trombositopenia sedang dengan !umlah trombosit antara 5& sampai '& 4 %&5678 !arang mengalami ge!ala (seperti mudah lecet atau berdarah) bahkan dengan trauma yang signifikan. Pasien yang secara persisten hitung trombositnya antara %& " 5& 4 %&5678 kadangkala !uga tanpa ge!ala dengan aktivitas keseharian yang normal namun memiliki risiko perdarahan berlebihan pada trauma yang signifikan. Perdarahan spontan tidak akan ter!adi kecuali hitung trombositnya kurang dari %& 4 %&5678. Pasien seperti ini biasanya mengalami ptekie dan memar namun bahkan kadangkala !uga asimptomatik. Pada sebagian besar kasus terlihat bah)a !umlah trombosit harus kurang dari ' 4 %&5678 untuk menyebabkan perdarahan kritis spontan (seperti perdarahan intracranial tanpa disebabkan trauma).%

Gambar ,. Proses pembentukan platelet plug Trombosit muda memiliki ukuran yang lebih besar dan lebih aktif secara hemostasis. Maka dari itu pasien dengan trombositopenia destruktif dengan produksi normal tidak akan mengalami perdarahan hebat karena banyaknya trombosit muda !ika dibandingkan dengan pasien yang memiliki gangguan fungsi trombosit yang mengakibatkan trombosit tua lebih banyak di sirkulasi.% ,., $efinisi Trombositopenia didefinisikan sebagai !umlah trombosit pada darah yang kurang dari %'& 4 %&5678 atau %'& 4 %&:68 dan merupakan penyebab utama dalam gangguan hemostasis primer yang dapat menyebabkan perdarahan signifikan pada anak"anak. 9ika !umlah trombosit berkurang manifestasi klinisnya ditandai dengan timbulnya ptekie purpura perdarahan pada mukosa biasanya sering pada mukosa hidung dan mulut. ,

Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI6ITP) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari %'&.&&&6n.8) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur dari trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. % Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan !umlah trombosit yang rendah dan perdarahan mukokutan.,

,.5 ;pidemiologi ITP adalah penyebab paling banyak trombositopenia imun pada anak"anak dengan tingkat insidens kasus simptomatik antara 5 sampai < per %&&.&&& anak tiap tahun. Pasien pediatrik yang mengalami ITP biasanya berumur , sampai %& tahun dengan insidens tertinggi antara usia , sampai ' tahun. Tidak terdapat bias gender yang signifikan terhadap insidens ITP pada anak"anak. Merupakan penyebab tersering trombositopenia tanpa anemia atau neutropenia. % ITP diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan insiden penyakit simtomatik berkisar 5 sampai < per %&&.&&& anak pertahun. <&":&= anak dengan ITP menderita episode perdarahan akut yang akan sembuh dalam > bulan. Pada ITP akut tidak ada perbedaan insiden laki"laki maupun perempuan dan akan mencapai puncak pada usia ,"' tahun. ITP kronis ter!adi pada anak usia ? + tahun sering ter!adi pada anak perempuan. ITP rekuren didefinisikan sebagai adanya episode trombositopenia ? 5 bulan dan ter!adi pada %"= dengan ITP. 5 2.5 Etiologi Trombositopenia dapat disebabkan karena * %. Produksi trombosit yang berkurang a. Pansitopenia Pansitopenia bisa disebabkan karena keganasan (leukemia) sumsum tulang (neuroblastoma) aplastik) infeksi virus (0I1) obat"obatan yang toksik dan radiasi. infiltrasi pada

kegagalan pada sumsum tulang (anemia

b. Trombopoesis yang tidak efektif i. $apat ditemukan pada kelainan kongenital yang !arang yaitu

thrombocytopenia @ absent radius (TA3) syndrom raksasa (Aernand"soulier /yndrom) ii. Infeksi virus contohnya ;A1 BM1 parvovirus ,. Peningkatan konsumsi trombosit a. Imun i. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) ii. Penyakit autoimun dan kolagen"vaskuler (/8;) iii. $isebabkan virus 0I1 iv. Trombositpenia diinduksi obat contohnya heparin b. (onimun i. $isseminated intravascular coagulation ($IB) ii. 0emolytic @ Cremic syndrom (0C/) iii. /epsis iv. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 5. $estruksi trombosit

2iskott Aldrich

syndrom trombosistopenia amegakariosit kongenital penyakit platelet

#eadaan ini dapat ditemukan pada hipersplenisme yaitu aktivitas lien yang berlebihan dapat disebabkan karean infeksi inflamasi kongesti kelainan sel darah merah. -. $ilusi dari trombosit. 0emodilusi menyebabkan konsentrasi relatif trombosit pada darah berkurang %

ITP sendiri seringkali disebabkan oleh suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri6 virus yang memicu sistem imun untuk beker!a dan mendegradasi platelet pada limpa. 2.6 Patogenesa dan Patofisiologi ,.>.% Immune Trombositopeni Purpura (ITP) #erusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membrane trombosit. Penghancuran ter!adi terhadap trombosit yang diselimuti antibody (antibody coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya.5 Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP. /edangkan kadar trombopoietin dalam plasma yang merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti terutama pada ITP kronis.5 Tabel %. Perbedaan ITP akut dan kronis PTI a !t A)al penyakit 3asio 8*P Trombosit 8ama Penyakit Perdarahan ,"> tahun %*% D ,&.&&&6m8 ,"> minggu Aerulang PTI K"oni ,&"-& tahun %*,"5 5&.&&&"%&&.&&&6m8 Aeberapa tahun Aeberapa hari6minggu

Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan kronis menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi ter!adinya trombositopenia diantara keduanya. Pada ITP akut telah dipercaya bah)a penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibody yang dibentuk saat ter!adi respons imun terhadap infeksi bakteri6virus

atau pada imunisasi yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator"mediator lain yang meningkat selama ter!adinya respons imun terhadap infeksi dapat berperan dalam ter!adinya penekanan terhadap produksi trombosit. /edangkan pada ITP kronis mungkin telah ter!adi gangguan pada regulasi system imun seperti pada penyakit autoimun lainnya yang berakibat terbentuknya antibody spesifik terhadap trombosit.5 /aat ini telah diidentifikasi beberapa !enis glikoprotein (GP) permukaan trombosit pada ITP diantaranya GP IIb"Iia GP Ib dan GP 1. (amun bagaimana antibody antitrombosit meningkat pada PTI perbedaan secara pasti patofisiologi PTI akut serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui.5 2.# $anifestasi Klinis Anak"anak dengan trombositopenia dapat menimbulkan ge!ala atau tidak. Pada pasien yang tidak menun!ukkan ge!ala trombositpeni sering dideteksi secara tidak senga!a pada pemeriksan hitung !enis. Pada pasien yang menun!ukkan ge!ala biasanya muncul dengan keluhan perdarahan mukosa atau perdarahan kutaneus. Perdarahan kutaneus muncul berupa ptekie atau perdarahan kutaneus biasanya muncul sebagai petechie atau ekimosis superfisial. Pasien yang memiliki thrombositopenia !uga mungkin memiliki perdarahan persisten dari luka yang dangkal. Petechiae lesi diskret berukuran sebesar u!ung !arum merah datar disebabkan oleh ekstravasasi sel darah merah dari kapiler kulit dicirikan dengan menurunnya !umlah platelet atau fungsi platelet. Petechiae tidak nyeri dan tidak hilang dengan penekanan. Petechie tidak memberikan ge!ala dan tidak teraba dan harus dibedakan dari telangiektasis kecil dan vaskulitis purpura (teraba). Purpura menggambarkan perubahan )arna keunguan pada kulit akibat adanya petechiae konfluen. ;kimosis adalah daerah perdarahan dalam kulit yang tidak nyeri yang biasanya kecil multipel dan dangkal dan dapat berkembang tanpa trauma yang terlihat. ;kimosis memiliki berbagai )arna tergantung kepada darah yang tereksavasasi (merah atau ungu) dan kerusakan heme yang sedang berlangsung dalam darah yang tereksavasasi oleh makrofag kulit (hi!au kuning atau coklat)
8

Pola perdarahan ini berbeda dari pasien yang memiliki gangguan faktor koagulasi seperti hemofilia. Pasien dengan trombositopenia cenderung mengalami sedikit perdarahan dalam otot atau sendi banyak perdarahan setelah luka kecil sedikit perdarahan tertunda dan sedikit perdarahan pascaoperasi. /elain itu pasien yang mengalami gangguan faktor koagulasi cenderung tidak memiliki petechiae. Meskipun !arang perdarahan sistem saraf pusat adalah penyebab kematian paling umum akibat trombositopenia. #etika perdarahan tersebut ter!adi sering didahului oleh ri)ayat trauma kepala. % Pasien dengan Purpura Trombositopenik Imun (PTI) biasanya merupakan anak sehat yang tiba"tiba mengalami perdarahan baik pada kulit purpura atau perdarahan pada mukosa hidung (epistaksis). Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan trombosit (platet"type bleeding) yaitu ptekie pupura perdarahan kon!ungtiva atau perdarahn mukokutaneus lainya. Perlu dipikirkan penyakit lain !ika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa meskipun u!ung limpa sedikit teraba pada lebih kurang %&= anak dengan PTI. 5 Pada ITP akut pada pemeriksaan fisik akan didapatkan manifestasi perdarahan berupa ptekie dan memar yang ter!adi secara tiba"tiba. 8imfadenopati ringan atau splenomegali mungkin disertai infeksi virus. /edangkan pada ITP kronik biasanya memiliki penyakit yang mendasari. Aeberapa anak dengan ITP kronik memiliki kelainan imunologik seperti ;vans syndrom atau autoimmune lymphoroliferative syndrom (A8P/). % 2.% Diagnosis ,.<.% $iagnosis ITP Aiasanya pasien ITP merupakan anak yang sehat yang tiba"tiba mengalami perdarahan baik pada kulit petekie purpura atau perdarahan pada mukosa hidung (epistaksis). 5 8ama ter!adinya perdarahan ITP dapat membantu membedakan antara ITP akut dan kronis. Tidak didapatkannya ge!ala sistemik dapat membantu menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu !uga dicari ri)ayat tentang penggunaan obat atau bahan yang lain yang dapat menyebabkan trombositopenia. 3i)ayat keluarga umumnya tidak didapatkan.5 Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe trombosit (platelet type bleeding) yaitu petekie purpura perdarahan kon!ungtiva atau
9

perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain !ika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa meskipun u!ung limpa sedikit teraba pada lebih kurang %&= anak dengan ITP.5 /elain trombositopenia pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP umumnya normal sesuai dengan umurnya. Pada lebih kurang %'= pasien didapatkan anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia sindroma trombosit raksasa yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome) dan kelainan hematologi lainnya. Trombosit yang imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian besar pasien. Pada pemeriksaan dengan flo) cytometry terlihat trombosit pada ITP lebih aktif secara metabolic yang men!elaskan mengapa dengan !umlah trombosit yang sama perdarahan lebih !arang didapatkan pada ITP disbanding pada kegagalan sumsum tulang. Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi terutama pada saat ter!adinya perdarahan dan !ika secara klinis ditemukan kelainan yang khas.5 Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak dengan dugaan ITP masih menimbulkan perbedaan pendapat di antara para ahli. Cmumnya pemeriksaan ini dilakukan pada kasus yang meragukan. (amun tidak pada kasus"kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Aeberapa ahli berpendapat bah)a leukemia tidak pernah nampak dengan trombositopenia sa!a tapi tidak semua rumah sakit berpengalaman dalam pemeriksaan hapusan darah pada anak. Pemeriksaan sumsum tulang dian!urkan pada kasus"kasus yang tidak khas misalnya pada * 3i)ayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum misalnya panas penurunan berat badan kelemahan nyeri tulang pembesaran hati dan atau limpa. #elainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi. #asus yang akan diterapi dengan steroid baik sebagai pengobatan a)al atau yang gagal diterapi dengan immunoglobulin intravena. Pada audit yang dilakukan di negara ma!u disepakati bah)a pemeriksaan aspirasi sumsum tulang sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan steroid diberikan. Terdapat pula kesepakatan yang didukung oleh hasil beberapa penelitian retrospektif bah)a pemeriksaan
10

sumsum tulang tidak diperlukan pada pasien yang hanya diobservasi atau dengan terapi immunoglobulin intravena.5 Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah mengukur antibody yang berhubungan dengan trombosit (platelet"associated antibody) dengan menggunakan direct assay. (amun pemeriksaan ini !uga belum dapat membedakan ITP primer dengan sekunder. Atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan yang akan mengalami per!alanan men!adi kronis.5 $iagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab

trombositopenia yang lain. Aentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan dengan ;ritematosus 8upus /istemik (;8/) sindroma antifosfolipid leukemia atau limfoma defisiensi IgA hipogamaglobulinemia infeksi 0I1 atau hepatitis B dan pengobatan dengan heparin atau Euinidin. 5 Pada anak yang berumur kurang dari 5 bulan kemungkinan suatu trombositopenia congenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Aernard"/oulier perdarahan sering lebih hebat fari !umlah trombosit yang diduga (contohnya perdarahan yang nyata pada !umlah trombosit 5&.&&&6mm5). Pada sindrom 2iskott"Aldrich didapatkan trombosit yang lebih kecil dari normal sedangkan pada ITP biasanya lebih besar dari bentuk trombosit normal. #elainan congenital lain yang dapat menyebabkan perdarahan pada bayi dan terdiagnosa sebagai ITP adalah penyakit von 2illebrandFs tipe IIb yang disebabkan faktor von 2illebrand abnormal agregasi trombosit dan trombositopenia.5 Anak yang lebih tua dan mereka yang mengalami per!alanan men!adi kronis perlu dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas serta perlu dicari adanya tanda"tanda dan atau ge!ala"ge!ala dari ;8/ atau sindrom antifosfolipid. 5 Pada anak yang menderita varisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti sebab meskipun !arang namun dapat mengancam !i)a berhubungan dengan kekurangan protein / yang didapat dan thrombosis mikrovaskuler.5

2.& Pe'e"i saan Pen!n(ang ,.:.% Temuan 8aboratorium ,.:.%.% $arah

11

#elainan trombosit dari segi ukuran dan morfologi pada umumnya sering ditemukan. Aiasanya didapatkan platelet abnormal dari segi ukuran ( diameter 5"- mikron). Trombosit kecil yang abnormal dan fragmen @ fragmen trombosit (GmikropartikelG) !uga ditemukan dan temuan tersebut setara dengan microspherocytes dan schistocytes . meskipun fragmen megakariosit mungkin terlihat pada apusan darah rutin studi kuantitatif mengungkapkan !umlah abnormal fragmen ini .% Perkiraan volume trombosit rata"rata (Mean Platelet 1olume" MP1) dan tingkat heterogenitas ukuran trombosit (distribusi trombosit) dengan cara penghitungan partikel secara otomatis mungkin !ika ada memberikan informasi yang berguna dalam mengevaluasi pasien dengan ITP . Adanya se!umlah megathrombocyte menghasilkan nilai M1P yang tinggi dan menyebabkan distribusi trombosit !uga meningkat. 0al ini dapat mengakibatkan abnormal anisositosis trombosit. Teori yang tepat yang mendasari megathrombocytosis sebenarnya masih belum pasti tapi hal ini mungkin karena produktifitas yang meningkat sebagai respon terhadap penghancuran trombosit.% #ondisi anemia sebanding dengan tingkat kehilangan darah dan biasanya normositiik. 9ika perdarahan yang ter!adi berat dan lama anemia Hat besi bisa ter!adi. Perdarahan hebat yang baru ter!adi bisa menyebabkan retikulositosis dan makrositosis relative. Antibodi antiplatelet pada pasien dengan ITP biasanya tidak bereaksi silang dengan eritrosit meskipun hanya berupa fragmen eritrosit. Pada pasien !uga bisa ditemukan u!i Boomb positif dan anemia hemolitik autoimun. #ombinasi keduanya dikenal sebagai sindrom ;vans.% 9umlah total leukosit dan hitung !enis biasanya normal kecuali untuk perubahan"perubahan akibat perdarahan akut seperti neutrofilia ringan sampai sedang dengan peningkatan bentuk imatur. ;osinophilia !uga bisa ditemukan terutama pada anak"anak tetapi temuan ini tidak terlalu berarti. % C!i hemostasis dan pembekuan darah menun!ukkan perubahan pada keadaan trombositopenia contohnya peman!angan bleeding time. hasil u!i pembekuan darah termasuk protrombin time parsial tromboplastin time biasanya normal pada pasien dengan trombositopenia ringan. /edikit peningkatan dari .$P (fibrinogen degradation product) dapat ditemukan dalam plasma beberapa pasien dengan ITP . #onsentrasi thrombopoietin tidak meningkat secara signifikan pada pasien ITP berbeda dengan pasien dengan trombositopenia akibat penurunan produksi. % ,.:.%., /umsum tulang
12

Perubahan dalam sumsum tulang biasanya terbatas pada megakariosit meskipun hiperplasia normoblastic dapat berkembang sebagai akibat dari kehilangan darah. 8eukosit biasanya normal namun kadang" kadang dapat ditemukan eosinophilia. Megakariocyte ukrannya biasanya meningkat tapi !umlahnya bisa normal atau meningkat. Abnormalitas morfologi sel ini muncul pada sebagian pasien ITP. pemeriksaan sumsum tulang kadang kadang membantu terutama dalam membedakan ITP dengan kondisi lainnya yang meragukan. Perubahan @ perubahan diatas bisa ditemukan pada hampir semua kasus trombositopenia yang disebabkan oleh penghancuran platelet besar"besaran sehingga perubahan tersebut tidak khas dalam menegakkan diagnosis ITP. Perbedaan antara megakariocyte yang ditemukan pada ITP akut dan kronis tidak !elas dan pemeriksaan sumsum tulang tidak sangat membantu dalam menentukan prognosis. % ,.:.%.5 antiplatelet antibodi Trombositopenia autoimun adalah diagnosis eksklusi dan bergantung pada gambaran klinis. Aeberapa !enis tes antibodi antiplatelet telah dikembangkan dan dilaporkan selama bertahun"tahun. Pemeriksaan ini mengukur berbagai !enis Ig termasuk antibodi antiplatelet serum Ig permukaan terkait"platelet atau Ig trombosit total dan sekarang tidak bisa di!adikan patokan. Pada penelitian terbaru pada u!i antibodi antiplatelet antibodi monoklonal untuk glicoprotein membran spesifik platelet yang terlibat dalam ITP digunakan dalam u!i penangkapan antigen (!uga disebut glycoprotein immobiliHation assays). studi terbaru telah melaporkan bah)a spesifisitasnya +< sampai :5=. (amun sensitivitas nya (-: sampai >>=) sehingga tidak cukup untuk menyingkirkan ITP !ika tes ini negative. Pada masa yang akan datang mungkin akan digunakan pemeriksaan flo) cytometry dalam diagnosis dan tindak lan!ut dari trombositopenia autoimun. %

2.1) TATALAKSANA ,.%&.% Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP) Terdapat perbedaan signifikan pada mana!emen ITP pada anak yang dipublikasi pada guideline dari (egara"negara ma!u. Aerdasarkan American /ociety of 0ematology tatalaksana
13

terbaik adalah observasi kecuali !ika !umlah platelet ,&.&&&6mm5 dengan perdarahan mukosa signifikan atau %&.&&&6mm5 dengan purpura minor. Tatalaksana yang digunakan pada ITP akut diantaranya adalah Intravenous

Immunoglobulin (I1Ig) kortikosteroid dan anti"$ immunoglobulin (anti"$ Ig). Peranan obat" obatan tersebut masih kontroversi. Ibat"obatan diatas hanya meningkatkan !umlah platelet namun tidak mempengaruhi per!alanan klinis penyakit %Mana!emen a)al ITP %. Menentukan status penyakit pasien Tentukan !enis perdarahan yang dialami pasien Tentukan )aktu perdarahan lokasi dan tingkat keparahan dari perdarahan Tentukan apakah pasien memiliki faktor"faktor resiko perdarahan seperti penggunaan antithrombotic agents atau peker!aan dengan risiko tinggi Apakah pasien akan men!alani prosedur bedahJ Apakah pasien ini akan lebih merespon terapi yang direkomendasikanJ Apakah perdarahan yang dialami pasien mengganggu aktivitas sehari"hari atau menimbulkan ansietas. ,. Pertimbangan umum dalam terapi a)al Mayoritas pasien tanpa perdarahan atau perdarahan ringan (ditentukan sebagai perdarahan dengan manifestasi pada kulit sa!a seperti ptekie dan memar) dapat diobservasi sa!a berapapun !umlah trombositnya Terapi lini pertama berupa observasi kortikosteroid I1Ig atau anti"$ immunoglobulin Anti"$ harus digunakan secara hati"hati berdasarkan peringatan dari .$A baru"baru ini akan hemolisis. Maka dari itu tidak dian!urkan diberikan pada pasien dengan perdarahan yang menyebabkan penurunan hemoglobin atau pasien dengan hemolysis autoimun.
14

5. Pertimbangan khusus terapi pada anak /ingle"dose I1Ig (&.<"%.& g6kg) atau kortikosteroid short course digunakan sebagai terapi lini pertama I1Ig sebaiknya digunakan dibandingkan dengan kortikosteroid !ika dibutuhkan peningkatan !umlah platelet. Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan kortikosteroid !angka pan!ang dibandingkan dengan !angka pendek. Anti"$ dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama pada anak dengan 3hK yang belum displenectomy dengan mempertimbangkan risiko"risiko di atas. %' Terapi #husus /plenectomy $irekomendasi pada anak"anak dengan perdarahan signifikan dan persisten dan respons yang kurang terhadap terapi kortikosteroid I1If dan anti"$ dan6atau membutuhkan peningkatan kualitas hidup. 3itu4imab $apat dipertimbangkan pada anak"anak dengan ITP yang memiliki perdarahan signifikan dan6atau membutuhkan peningkatan kualitas hidup. 9uga dipertimbangkan sebagai alternatif splenectomy pada anak"anak dengan ITP kronik atau yang gagal splenectomy. Agonis 3eseptor Trombopoietin Masih dipela!ari pada berbagai studi namun belum ada petun!uk penggunaan pada anak yang telah dipublikasi $eksametason dosis tinggi $apat dipertimbangkan pada anak"anak atau rema!a dengan ITP dengan perdarahan massif dan6atau membutuhkan peningkatan kualitas hidup. $apat dipertimbangkan sebagai alternative splenectomy pada anak dengan ITP kronik atau pada pasien yang gagal splenectomy Immunosupresi
15

Aeberapa agen telah dilaporkan namun data tentang agen yang spesifik masih kurang untuk rekomendasi. %'

-. Pertimbangan #husus pada ITP /ekunder %. ITP /ekunder (0I1"associated) Tatalaksana penyakit dasar 0I1 dengan antiviral therapy sebelum tatalaksana lainnya pada pasien dengan perdarahan signifikan I1Ig kortikosteroid atau anti"$ dapat digunakan pada pasien yang membutuhkan terapi lan!utan /plenectomi dapat dipertimbangkan pada pasien yang gagal diterapi dengan obat"obatan a)al ,. ITP /ekunder (0B1"associated) Terapi antiviral dapat dipertimbangkan !ika tidak ada kontraindikasi namun !umlah platelet harus dimonitor secara ketat pada situasi yang beresiko ter!adi trombositopenia akibat interferon 9ika dibutuhkan terapi tatalaksana a)al harus dengan I1Ig

5. ITP /ekunder (0.pylori"associated) Test rutin terhadap 0elicobacter Pylori tidak dian!urkan pada anak dengan ITP yang tidak teratasi namun asimptomatik Terapi dilan!utkan dengan eradikasi 0.Pylori !ika ditemukan infeksi

-. MM3"3elated ITP Anak"anak dengan ri)ayat ITP namun belum diimunisasi dapat menerima vaksinasi MM3 pertama

16

Pada anak dengan ITP yang berhubungan6tidak dengan vaksinasi yang telah menerima dosis pertama vaksinasi MM3 titer vaksin dapat diterima. 9ika anak menun!ukkan imunitas lengkap tidak perlu diberikan vaksin MM3 lan!utan. 9ika anak tidak memiliki imunitas yang adekuat anak dapat diimunisasi ulang pada usia yang dian!urkan.%'

17

Tabel.%* Pilihan terapi farmakologik ITP. %> Agent 3itu4imab Anti"$ Immunoglobulin Dosis 5+' mg6m,6minggu dibagi - dosis '&"+' 7g6kg diulang dalam interval 5 minggu sesuai /iklofosfamid Bolchicine $e4amethason $anaHole I1IG !umlah trombosit %'& mg6hari hingga < minggu ,&& mg6hari hingga - minggu -& mg6kg6hari selama - hari diulang dalam interval - hari -&& mg , kali sehari selama % bulan6lebih % g6kg dalam dosis terbagi diulang dalam interval ,"Prednison 1incristine 1inblastin minggu pada dosis -&& mg6kg % mg6kg6hari selama %- hari , mg pada interval '"+ hari dalam , dosis atau lebih + ' mg pada interval '"+ hari dalam 5 dosis atau lebih

Aeberapa perubahan tatalaksana farmakologik a)al pada ITP %. #ortikosteroid Terdapat sedikit perubahan dibandingkan guideline A/0 %::>. Telah dilakukan suatu randomiHed trial se!ak guideline sebelumnya dikeluarkan yang membandingkan observasi sa!a dengan pemberian prednisone , mg6kg6hari selama , minggu yang kemudian di taperingoff selama ,% hari pada pasien dengan !umlah platelet antara %& " ,: 4 %&:68 tanpa tanda perdarahan mukosa. $engan target !umlah platelet 5& 4 %&:68. Tidak terdapat perbedaan statistik signifikan antara pemberian prednisone dengan observasi dalam mencapai target (secara berurutan , hari vs - hari). /elain itu tidak terdapat perdarahan baru yang membutuhkan pera)atan tambahan pada kedua grup. Tidak ada bukti yang memadai untuk menentukan apakah penggunaan kortikosteroid pada populasi dengan risiko perdarahan tinggi berguna atau tidak. 2alaupun
18

demikian anak dengan !umlah platelet kurang dari %& 4 %&:68 atau dengan perdarahan mukosa masih dipertimbangkan untuk diberikan terapi kortikosteroid rutin oleh dokter. 9ika kortikosteroid dipilih sebagai tatalaksana a)al tidak terdapat bukti ataupun support terhadap dosis atau pemilihan yang mana lebih baik dibandingkan yang lain. Pemberian kortikosteroid !angka pan!ang pada anak dengan ITP akut harus dihindari karena efek sampingnya. %+ ,. I1Ig Terdapat sedikit perubahan dibandingkan guideline A/0 %::>. /ebuah meta"analisis yang membandingkan tatalaksana dengan I1Ig (pada dosis &.< sampai %.& g6kg) dan kortikosteroid dilaporkan mengumpulkan data dari > trial. 0asil akhir yang diharapkan adalah !umlah platelet ? ,& 4 %&: dalam -< !am. 0asilnya menun!ukkan bah)a anak yang menerima kortikosteroid ,>= lebih kurang mendapatkan hasil. %+ 5. Anti"$ Immunoglobulin Terdapat perubahan signifikan dibandingkan guideline A/0 %::> dengan data"data terbaru termasuk kemungkinan risiko hemolysis. /e!ak %::> telah dilakukan 5 randomiHed trial yang membandingkan terapi antara anti"$ dalam berbagai dosis dengan I1Ig. $engan hasil yang menun!ukkan bah)a terapi anti"$ lebih baik pada dosis +' 7g6kg dibandingkan dengan '& 7g6kg namun hasil perbandingan antara anti"$ dengan I1Ig pada 5 studi tersebut kontradiktif dengan salah satu hasil mengatakan pemberian I1Ig lebih baik dan studi lain mengatakan Anti"$ dosis yang lebih tinggi lebih baik. $ata dari Tarantino et al menun!ukkan bah)a Anti"$ pada dosis '& 7g6kg sama efektifnya dengan pemberian I1Ig dan Anti"$ pada dosis +' 7g6kg lebih efektif namun dengan efek samping yang lebih besar. Anti"$ hanya disarankan pada pasien dengan 3hesus positif yang test antiglobulin direct"nya negative dan tidak men!alani splenectomy dan risiko intravascular hemolysis harus diperhatikan dan dipertimbangkan dibandingkan dengan manfaatnya. %+

19

BAB III LAP*+AN KASUS IDENTITAS A. IDENTITAS PASIEN (ama Cmur 9enis #elamin Agama Alamat Tanggal Masuk 3/ * An. A * , bulan * Perempuan * Islam * 9atiasih * 5& 9anuari ,&%5

B. IDENTITAS ORANG TUA (ama Ayah * Tn. Am. Cmur Agama Pendidikan Perka)inan Peker!aan * -+ * Islam * /$ * Pertama * Auruh (ama Ibu Cmur Agama * Islam Pendidikan Perka)inan Peker!aan * /$ * Pertama * Ibu rumah tangga * (y. /b. * 5'

20

ANA$NESA Anamnesa dilakukan secara Allo"Anamnesa pada tanggal &% .ebruari ,&%- dengan ibu os. C. KELUHAN UTAMA Is datang dengan keluhan demam tinggi se!ak % hari sebelum masuk 3/ (/M3/) D. KELUHAN TAMBAHAN 3uam kemerahan pada )a!ah dan tungkai ba)ah E. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG - hari /M3/ orangtua os mengeluhkan ruam merah yang muncul secara mendadak pada )a!ah dan bertambah banyak sehingga keesokan harinya os diba)a ke puskesmas di puskesmas os hanya diberikan obat penurun panas (Paracetamol syrup) yang tidak diminumkan oleh kedua orangtuanya karena saat itu os tidak mengalami demam. % hari /M3/ demam timbul mendadak tinggi dan tidak turun dengan pemberian obat penurun panas. Pada pagi harinya os lalu diba)a ke IG$ 3/C$ kota Aekasi dan disarankan untuk ra)at inap. Pada (&%6&,6,&%-) ibu os mengeluhkan demam yang hanya turun apabila os diberikan obat penurun panas dan gusi yang berdarah pada mulut os. Ibu os mengakui sekitar , hari /M3/ gusi os mulai memerah namun )arna merahnya tidak setegas saat ini sehingga keadaan ini kurang diperhatikan oleh ibu os.AAA cair %4 )arna coklat ampas (K) lendir (K) darah (") dan bau busuk. AA# normal. #e!ang selama sakit disangkal dan mimisan disangkal. F. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Is belum pernah mendapat pera)atan di rumah sakit sebelumnya. G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga os yang memiliki keluhan atau kelainan yang sama dengan yang dialami os.
21

H. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN /elama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan pada seorang bidan. /elama kehamilan ibu os tidak ada keluhan yang berarti dan tidak menggunakan obat"obatan tertentu. Is dikandung cukup bulan lahir spontan dengan berat lahir ,:&& gram dan pan!ang badan K -< cm. I. SUSUNAN KELUARGA Is adalah anak kedua dari dua orang bersaudara. J. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Motorik #asar. Is masih belum dapat mengangkat kepala pada keadaan tengkurap Motorik halus. Ibu os tidak tahu kapan os mulai memegang benda"benda disekitarnya. Aahasa. Is belum dapat berbicara. /osial. Is masih bersosialisasi hanya dengan orang tua dan lingkungan sekitarnya. #esan * 3i)ayat pertumbuhan dan perkembangan baik. K. RIWAYAT GIZI DAN MAKANAN. Is mendapat A/I sampai sekarang (usia , bulan). Makanan tambahan belum diberikan. #esan * 3i)ayat GiHi cukup. L. RIWAYAT IMUNISASI 3i)ayat immunisasi yang didapat adalah * (") 3i)ayat Imunisasi belum lengkap. Imunisasi tidak diberikan hingga saat ini dengan alasan os seringkali sakit ketika sedang )aktu imunisasi tiba sehingga ibu os menunda untuk mengimunisasi os.

22

M. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Ayah os merupakan seorang buruh dengan penghasilan rendah dan Ibu os merupakan ibu rumah tangga tanpa penghasilan tetap. PE$E+IKSAAN ,ISIK

#eadaan Cmum #esadaran Tanda 1ital Tek. $arah (adi /uhu 8a!u (afas Aerat Aadan Tinggi Aadan

* /akit sedang. * Bompos Mentis * * :&6>& mm0g * %%> kali6menit * 5+.< LB * ,> kali6menit * '.' kg * '' cm

STATUS -I.I %. AA 6 C M N ('.'6-.<) 4 %&&=N%%-=

#esan N GiHi 8ebih6 Iver)eight ,. TA 6 C M N (''6'>)4%&&=N :<=

#esan N GiHi Aaik 5. AA 6 TA M N ('.'6-.<)4%&&=

#esan N GiHi 8ebih6 Iver)eight

23

Indikator AA6C Indikator TA6C Indikator AA6TA

* GiHi lebih * (ormal * GiHi lebih

#esan * #eadaan giHi anak Olebih6over)eightP pada saat ini dan pada masa lalu..

STATUS -ENE+ALIS #epala 2a!ah Mata * (ormocephali 3ambut hitam $istribusi rata. * Tampak ptechiae ukuran miliar sirkumskrip multiple diskret * Pupil bulat isokor 3eflek Bahaya 8angsung K6K 3eflek Bahaya Tidak 8angsung K6K Bon!ungtiva Anemis "6" /clera Icterik "6". Mata cekung (") Telinga 0idung Mulut 8eher * (ormotia /ekret "6" /erumen "6". * /eptum $eviasi (") /ekret "6" (afas cuping hidung (") * Tampak hematoma pada gusi ba)ah * #el. Thiroid tidak membesar #GA tidak membesar.

Thorak 9antung Inspeksi Palpasi Perkusi

* Ictus Bordis tidak terlihat. * Ictus Bordis teraba di IB/ I1 * Aatas 9antung normal.
24

Auskultasi * /% dan /, reguler Murmur (") Gallop ("). Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi * /imetris pada kedua hemithorak. * 1ocal .remitus kanan N kiri. * /onor di kedua lapang paru.

Auskultasi * /uara (afas 1esikuler 2heeHing "6" 3onchi "6".

Abdomen

* $atar /uper Aising Csus (K) ( (yeri Tekan (") (yeri 8epas (") $efans Muskuler ("). 0epatomegali (") /plenomegali (")

;kstrimitas Atas

* Akral hangat Iedem "6" $eformitas (") Tonus otot baik Tampak ptechiae ukuran miliar sirkumskrip multiple diskret

;kstrimitas Aa)ah

* Akral hangat Iedem "6" $eformitas (") Tonus otot baik Tampak ptechiae ukuran miliar sirkumskrip multiple diskret

25

PE$E+IKSAAN PENUNJANLa/o"ato"i!'0 1) Jan!a"i 2)12 $arah Periksa 8engkap 8a!u ;ndap $arahQ 8eukositQ Aasofil ;osinofilQ AatangQ /egmenQ 8imfositQ MonositQ ;ritrosit 0emoglobin (0b)Q 0ematokrit (0t)Q MB1Q MB0 MB0B ThrombositQ %, %<&&& " " " " " " ,.5& >.< ,&.5 <<.' ,:.55., : Cnit
mm

(ilai (ormal D%& '&&& " %&.&&& D% %"5 ,"> '&"+& ,&"-& ,"< -"' %%"%> -&"-< <,":, ,+"5, 5,"5+ %'&"-&&

6!am

6mm5 = = = = = = 4%&%,sel6l
g

6dl

= f8 Pg
g

6dl

4%&:6l

26

#imia $arah (atriumQ #alium BhloridaQ %5% -.5 <<

Cnit
mmol mmol mmol

(ilai (ormal %5' @ %-' 5.' @ ' :- @ %%&

6l 6l 6l

Gambaran darah tepi

;ritrosit* mikrositik hipokrom polikromasi 8eukosit Trombosit #esan * #esan !umlah meningkat limfositosis atipik * 9umlah kurang morfologi sulit dinilai * Anemia mikrositik hipokrom dengan leukositosis atipik dan trombositopenia akibat infeksi virus dengan infeksi sekunder . ITP belum dapat disingkirkan La/o"ato"i!' 0 1 ,e/"!a"i 2)12 $arah 8eukositQ 0emoglobin (0b)Q 0ematokrit (0t)Q ThrombositQ %,>&& %>., -<., %-: Cnit 6mm5
g

(ilai (ormal '&&& " %&.&&& %%"%> -&"-< %'&"-&&

6dl

= 4%&:6l

27

PE$E+IKSAAN ANJU+AN Pemeriksaan an!uran yang disarankan adalah * PT R APTT 8umbal Pungsi.

DIA-N*SIS KE+JA Thrombositopenia suspek Idiopathic Trombocytopenic Purpura

DIA-N*SIS BANDIN $engue 0emorragic .ever AcEuired Protombine Bomple4 $eficiency

PENATALAKSANAAN Medikamentosa o I1.$ tride4 Plain ,-&cc6,-!am o BeftaHidin ,4,'&mg o 3anitidine ,4,&mg o /anmol drops 54>&ml o 1it # %mg I.M o Transfusi TB ,unit R ..P %&&cc (on"medikamentosa o Tirah baring

28

P+*-N*SIS Ad 1itam Ad .ungsionam Ad /anationam ,*LL*3 UP S )24)242)12 $emam #embung 3uam pada )a!ah dan kaki mulai berkurang * 03* %%-46menit 33* ,>46menit / *5<&B Tampak ptechiae ukuran miliar sirkumskrip multiple A P diskret /uspek ITP I1.$ tride4 Plain ,-&cc6,-!am BeftaHidin ,4,'&mg 3anitidine ,4,&mg /anmol drops 54>&ml 1it # %mg I.M Transfusi ..P %&&cc )14)242)12 #embung AAA cair (") $emam 3uam pada )a!ah mulai berkurang 03* %%-46menit 33* ,>46menit / *5<&B Tampak ptechiae ukuran miliar sirkumskrip multiple diskret /uspek ITP I1.$ tride4 Plain ,-&cc6,-!am BeftaHidin ,4,'&mg 3anitidine ,4,&mg /anmol drops 54>&ml 1it # %mg I.M * bonam * dubia ad bonam * bonam

La/o"ato"i!'0 )2 ,e/"!a"i 2)12

29

$arah 8eukositQ 0emoglobin (0b)Q 0ematokrit (0t) Thrombosit +&&& %>.-5.< ,-&

Cnit 6mm5
g

(ilai (ormal '&&& " %&.&&& %%"%> -&"-< %'&"-&&

6dl

= 4%&:6l

30

BAB III ANALISA KASUS $iagnosis yang ditegakkan pada kasus ini adalah Thrombositopenia e.c suspek ITP akut. $iagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis yang menun!ukkan onset pada usia yang cocok dengan epidemiologi ITP akut yang ter!adi pada pediatri :&= merupakan kasus akut. #eluhan ruam merah (ptechiae) menun!ukkan adanya gangguan faal hemostasis yang lebih mengarah ke gangguan thrombosit sebagai penyebabnya. ITP biasanya di dahului oleh suatu infeksi virus atau bakteri sebagai pencetus reaksi imunologisnya pada pasien ini ri)ayat menderita suatu penyakit infeksi yang sering ter!adi pada anak seperti pharingitis maupun diare tidak ditemukan namun keluhan saat ini berupa demam AAA yang cair dan peningkatan kadar leukosit hingga %<&&& menun!ukkan bah)a terdapat suatu infeksi bakteri pada traktus gastrointestinal hal ini mungkin sa!a sudah berlangsung sebelum ter!adinya manifestasi ruam dan men!adi pemicu timbulnya ge!ala klinis berupa ruam ptechiae. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ruam yang tersebar pada )a!ah dan kaki yang tidak hilang ketika ditekan menun!ukkan bah)a ter!adi perdarahan kapiler yang disebabkan oleh keadaan thrombositopenia pada os. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit meningkat (%<.&&&6dl) yang menun!ukkan adanya infeksi sekunder kemungkinan besar bakteri mengingat yang ter!adi adalah leukositosis bukan leukopeni seperti yang ter!adi pada infeksi virus. 8;$ yang meningkat kemungkinan merupakan akibat dari proses infeksi yang sedang ter!adi saat ini. #adar thrombosit yang menurun (:.&&&6dl) yang menguatkan diagnosis menu!u ke arah ITP (kadar thrombosit D,&.&&&6dl). Pada pemeriksaan laboratorium darah yang pertama pada tanggal 5&6&%6,&%- !uga ditemukan adanya anemia (0b >.:g6dl) berdasarkan /A$T anemia yang ter!adi bersifat mikrosittik hipokrom !enis anemia ini memang seringkali ditemukan pada penderita ITP sebagai akibat dari perdarahan yang lama atau masif pada sistem gastrointestinal dan organ lainnya namun hal ini tidak didukung dengan hasil pemeriksaan fisik yang tidak menun!ukkan tanda"tanda anak anemis maupun manifestasi perdarahan yang cukup masif yang sekiranya dapat men!adi penyebab dari penurunan kadar 0A yang cukup signifikan.

31

Pada terapi antibiotik diberikan sebagai terapi untuk infeksi sekunder yang mungkin ter!adi pada pasien ini ceftaHidime diberikan dengan dosis '&mg6kgbb karena diperkirakan bakteri yang menyebabkan infeksi sekunder adalah !enis gram ("). /anmol (parasetamol) diberikan sebagai antipiretik. #arena APB$ merupakan suatu diagnosis banding pada kasus ini vit # diberikan dengan pemikiran bah)a defisiensi vitamin # dapat men!adi etiologi pada kasus ini pengambilan keputusan ini didukung oleh keterangan ibu os yang menyebutkan bah)a anaknya belum pernah disuntik di paha atau tangan ketika baru lahir menun!ukkan kemungkinan bah)a os belum menerima suntikan vitamin #. Thromobosit concentrat diberikan mengingat kadar thrombosit yang sangat rendah pada pasien ini. Pada follo) up didapatkan respon terapi yang baik ptechiae mulai berkurang dan kadar trombosit darah os meningkat. $iperlukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan PT dan APTT serta lumbal pungsi untuk menyingkirkan diagnosis banding ITP.

32

DA,TA+ PUSTAKA

%. Bonsolini. $eborah M. Thrombocytopenia in Infants and Bhildren. Pediatric in 3evie). American Academy of PediatricsS ,&%%. 0. %5'"%'% ,. Auchanan. George 3. Thrombocytopenia $uring Bhildhood* 2hat the Pediatrician (eed to #no). Pediatric in 3evie). American Academy of PediatricsS ,&&'. 0. -&%" -&: 5. Permono. 0. Aambang dkk. Auku A!ar 0ematologi"Inkologi Anak. Betakan #edua. Ikatan $okter Anak IndonesiaS ,&&> -. /etiaty. Tatty ; 2agenaar. 9iri. .. P et al. Bhanging ;pidemiology of $engue 0emorrhagic .ever in Indonesia. $engue Aulletin. 1ol. 5&S ,&&> '. /umarmo /. Poor)o /oedarmo dkk. Auku A!ar Infeksi dan Pediatri Tropis. ;disi #edua. Ikatan $okter Anak IndonesiaS ,&&< >. Bhaerulfatah. Ale4 Aulletin. 1ol. ,+S ,&&5 +. (apitupulu. 0erald A. 8aporan #asus* /epsis. Anastesia and Britical Bare. 1ol ,< (o. 5S ,&%&. 0. '&"'< <. Taguchi A 8obo .8M 1incent 9"8 Pradier I. Platelet function in sepsis. 9 Thromb 0aemost ,&&-S ,* ,&:>@,%&, :. #noebl P. Alood Boagulation $isorders in /eptic Patients. 2ien Med 2ochenschr ,&%&S %>&*%,:"5< %&. /aba 0I Morelli GA. The Pathogenesis and Management of $isseminated Intravascular Boagulation. Blin Adv 0ematol Incol ,&&>S -*:%:",> /etiabudi. $!atnika et al. Thrombocytopenia and Platelet

Transfusions in $engue 0aemorrhagic .ever and $engue /hock /yndrome. $engue

33

%%. 8evi M $e 9onge ; Poll T. 3ationale for restoration of physiological anticoagulant path)ays in patients )ith sepsis an disseminated intravascular coagulation. Brit Bare Med ,&&%S ,: /uppl +*:&"%,. 2atson 3/ Barcillo 9A 8inde"U)irble 2T Blermont G 8idicker 9 Angus $B. The ;pidemiology of /evere /epsis in Bhildren in the Cnited /tates. Am 9 3espir Brit Bare Med. ,&&5S%S%>+(')*>:'"+&%. %5. Antonacci Barvalho Paulo 3 Trotta ;liana de A. Advances in /epsis $iagnosis and Treatment. 9ournal de Pediatria. /ociedade Arasileira de PediatriaS ,&&5 %-. 3ehman. A. Immune Thrombocytopenia in Bhildren )ith 3eference to 8o)"Income Bountries. ;astern Meditterranean 0ealth 9ournal 1ol. %' (o. 5S ,&&:. 0. +,:"+5+ %'. ,&%% Blinical Practice Guideline on the ;valuation and Management of Immune Thrombocytopenia. American /ociety of 0ematologyS ,&%%. 0.%"< %>. Greer. 9ohn P et al. 2introbeFs Blinical 0ematology 1ol. , T)elfth ;dition. 8ippincott 2illiams R 2ilkinsS ,&&: %+. (eunert. Bindy 8im. 2endy et al. The American /ociety of 0ematology ,&%% ;vidence Aased"Practice Guideline for Immune Thrombocytopenia. Alood!ournal.hematology.orgS ,&%%. 0. -%:&"-,&+ %<. 0ay 9r. 2illiam 2 0ay)ard. Anthony 3 et al. 8ange Burrent Pediatric $iagnosis and Treatment. /i4teenth editionS ,&&,. 0. <<< %:. 8evi M. $isseminated intravascular coagulation in cancer patients. Aest Pract 3es Blin 0aematol ,&&:S ,,*%,:"5>. ,&. 3obert. /atran Taniv. Almog. The Boagulopathy of /epsis* Pathophysiology and Management Medical Intensive Bare Cnit /oroka Cniversity 0ospital and .aculty of 0ealth /ciences Aen"Gurion Cniversity of the (egev Aeer /heva Israel ,%. /etiabudy. 3aha!uningsih $. 0emostasis dan Trombosis. ;disi #eempat. .akultas #edokteran Cniversitas IndonesiaS ,&&:.
34