POMR (Problem Oriented Medical Record) (Latifa Oktadiani Putri, 08020106) DM C-18 RS Gambiran Nama : RR.

Sukesi Usia : 65tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pensiunan guru Pendidikan : SPG Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Setono Pande Tanggal pemeriksaan : 09 Des 2013(Poli THT) CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING Odinofagia 1.1 Faringitis Darah lengkap Non Keluhan pasien KU : Nyeri tenggorokan Odinofagia akut Hapusan Medikamentosa : RPS : pasien mengeluh nyeri Disfagia 1.2 Tonsilitis kuman tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu. Headache akut Waters makanan pedas, Pasien juga mengeluh tenggorokan febris rokok terasa gatal, Nyeri dan terasa sulit palatum durum menelan. Pasien juga mengeluh berdungkul-dungkul Olah raga teratur Minum air hangat, tenggorokan terasa serik. Keluhan dan hiperemi; Istirahat yang tersebut timbul bila pasien makan pedas palatum mole cukup dan gorenggan. Kepala terasa pusing dan berdungkul-dungkul badan terasa panas. dan hiperemia. Medikamentosa : Pasien juga mengeluh hidung terasa Cetirizine 1x10mg pilek sejak 1 minggu yang lalu. Disertai hidung buntu Rinitis 2.1 Rinitis Pseudoephedrine rasa buntu yang berpindah2 mengikuti hidung berlendir Alergika 3x30mg posisi tidur, hidung juga mengeluarkan hidung gatal 2.2 Rinitis Paracetamol lendir berwarna bening putih. Hidung mata berair Akut 3x500mg (bila terasa gatal dan mata terasa berair dan 2.3 Sinusitis perlu) terasa pusing. Menurut pasien, pasien Cavum nasi : warna pucat; sekret +/+, Maksila Obat Kumur terkena alergi air. konka : warna pucat, ris Gargarisma kan Pasien sudah berobat ke Sp. THT 3 hari yang lalu dan sudah diberi obat. secret +/+ Riw. alergi Sekarang kontrol dan keluhan sudah Riw. DM berkurang hanya masih agak pilek dan Riw. HT sedikit nyeri tenggorokan kadang kadang. Keluhan lain seperti : nyeri pada telinga (-), gangguan pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), sesak (-), nyeri tekan kepala/dahi (-). RPD : DM (+) Rutin kontrol ke Sp. Jantung HT (+) Rutin kontrol ke Sp. PD Pernah KLL (COR) RPK : Keluarga mempunyai keluhan yang

EDUCATION jelaskan kondisi pasien tentang penyakit batu saluran kemih jelaskan kemungkinan komplikasi hidronefrosis jelaskan terapi operatif untuk pengambilan batu, pemeriksaannya dan biaya.

sama dengan pasien (-). RP sos: Pasien bekerja sebagai Pensiunan guru Tidak suka berolah raga Riwayat pengobatan :Objektif Status Generalis Keadaan umum : cukup Kesadaran : composmentis GCS : 4-5-6 TD : 130/100mmHg N : 78x/menit S : 36,2 C Head / neck : anemia (-/-, jaundice (-/-), cyanosis (-/-), gland enlargement (/-) Status Lokalis THT Telinga Aurikula Inspeksi : Bentuk Normal/Normal, Hiperemis /-, Odema -/-, Tumor -/-. Palpasi : Nyeri tekan mastoid -/-, Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan tarik aurikulum-/-, Meatus akustikus externus (MAE) : Lumen Normal/Normal, Serumen (-/-), Furunkel (-/-), Hiperemis (-/-), Sekret (-/-), Massa (-/-), Edema (-/-) Membran timpani Warna : putih seperti mutiara (+/+), reflek cahaya (+/+), retraksi (-/-), bombans (-/-), perforasi (-/-), sekret (-/-), pulsasi (-/-), kolesteatom (-/-), sikatrik (-/-). Tes Pendengaran Tidak dilakukan Hidung Inspeksi : Bentuk normal; maserasi bibir atas (-)

Palpasi : Krepitasi dorsum nasi (-), Deformitas dorsum nasi (-), Nyeri tekan ala nasi (-), Nyeri tekan fossa kanina (-/-), nyeri tekan sinus maxillaris (-/-), nyeri tekan sinus frontalis (-/-) Rinoskopi anterior concha medius D&S pucat, sekret + concha inf D&S pucat, sekret + Cavum nasi : warna pucat; sekret +/+, krusta -/-. Konka nasi inferior : edema -/-; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi -/-, Livide -/-,pucat +/+ Meatus nasi inferior : sekret -/-; darah -/-; krusta -/-; polip -/ Konka nasi medius : edema -/-; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi /-, Livide -/- ,pucat +/+ Meatus nasi media : sekret +/+ ; darah -/-; krusta -/; polip -/ Septum nasi : Deviasi - ; Krista -; Spina Transiluminasi tidak dilakukan Rinoskopi posterior tidak dilakukan TENGGOROK Inspeksi : bibir normal; tanda radang (-) Palpasi : Pembesaran kel.getah bening (-) Cavum oris : Trismus (-); Foetor ex ore (-); ptialismus (-); lidah normal; gigi caries (-) , palatum durum berdungkul-dungkul dan hiperemi; palatum mole berdungkul-dungkul dan hiperemia.

Tonsil : Besar T0/T0; edema -/-; hiperemi -/-; detritus -/-; sikatrik -/-; tumor -/-; corpus alienum -/Faring :Hiperemi(+); granulasi (+); Sekret (+); reflek muntah (+)