FUNDAMENTOS

EM TRATAMENTO

DE

FERIDAS













2007
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE

A pele recobre toda a superfcie do corpo e o seu maior rgo. Continua-se com
as membranas mucosas que revestem os sistemas digestrio, respiratrio e urogenital,
nos locais onde estes se abrem para a superfcie. dividida em duas camadas distintas,
a epiderme e a derme, firmemente unidas entre si. A epiderme a camada mais externa,
composta por trs diferentes linhagens celulares: os queratincitos, os melancitos e as
clulas de Langherans. A derme a camada mais profunda e formada por tecido con-
juntivo.
A epiderme organiza-se em camadas e, medida que as mais superficiais so eli-
minadas, as camadas mais profundas so restauradas por diviso celular. constituda
por cinco camadas: germinativa, espinhosa, granulosa, lcida e crnea. A camada germi-
nativa a mais profunda, e faz limite com a derme, e a camada crnea a mais superfici-
al. A camada crnea, constituda por clulas escamosas, cheias de queratina, proporciona
proteo contra traumas fsicos e qumicos. As vrias camadas de queratincitos intima-
mente unidos uns aos outros, fornecem barreira contra a invaso de microorganismos e
gua. O pigmento melanina na epiderme, protege os tecidos subjacentes dos efeitos no-
civos da luz ultravioleta.
A derme uma espessa camada de tecido conjuntivo que se estende da epiderme
at o tecido subcutneo. Nesta camada situam-se os anexos da pele, muitos vasos san-
gneos vasos linfticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e
camada reticular, mais interna. A derme contm muitos tipos diferentes de clulas, inclu-
indo fibroblastos e fibrcitos, macrfagos, mastcitos e leuccitos sangneos, particular-
mente neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos. Esta camada fornece uma base fir-
me para a epiderme e para os anexos cutneos. As fibras colgenas proporcionam gran-
de fora de tenso e as fibras elsticas do flexibilidade pele. Os plexos vasculares forne-
cem sangue para a epiderme, sem penetr-la. O controle realizado pelo hipotlamo e pe-
las fibras nervosas simpticas sobre o fluxo sangneo na derme proporcionam um meca-
nismo de termorregulao. As terminaes nervosas sensoriais da derme mantm o indi-
vduo em contato com o meio ambiente.
FERIDAS

Uma ferida representada pela interrupo da continuidade de um tecido corpreo,
em maior ou em menor extenso, causada por qualquer tipo de trauma fsico, qumico,
mecnico ou desencadeada por uma afeco clnica, que aciona as frentes de defesa
orgnica para o contra ataque.
Sua classificao constitui importante forma de sistematizao, necessria para o
processo de avaliao e registro. Assim, as feridas podem ser classificadas, de acordo
com o tempo de reparao tissular, em agudas e crnicas. As feridas agudas so origina-
das de cirurgias ou traumas e a reparao ocorre em tempo adequado, sem complica-
es. As feridas crnicas so aquelas que no so reparadas em tempo esperado e apre-
sentam complicaes.
Outra classificao se refere s estruturas comprometidas, e consiste na descrio
anatmica da profundidade da ferida. Este sistema adotado para estadiar alguns tipos
de feridas crnicas, como as lceras por presso e as queimaduras. O sistema de classi-
ficao por extenso do dano tissular completa o anterior. Engloba a ferida superficial (li-
mitada epiderme), ferida com perda parcial (limitada epiderme e poro superior da
derme) e a perda total (existe destruio da epiderme, derme, tecido subcutneo, poden-
do invadir msculos, tendes e ossos).


PROCESSO DE REPARAO TISSULAR

O processo de reparao tissular compreende dois mecanismos de restaurao
dos tecidos: a regenerao e a cicatrizao. A regenerao ocorre com reposio tissular
"original". O trauma inicial gera uma resposta inflamatria aguda, manifesta atravs de
edema e formao de exsudato seroso, rico em leuccitos, que cessa em menos de 24
horas. As clulas epidrmicas, das margens da ferida e das invaginaes epidrmicas
dos folculos pilosos e glndulas sudorparas e sebceas comeam a proliferar e migrar
no leito da ferida, ocluindo rapidamente sua superfcie.
O processo de cicatrizao de feridas composto de uma srie de estgios com-
plexos, interdependentes e simultneos, que so descritos em fases. Do ponto de vista
morfolgico, identificam-se trs fases consecutivas, havendo um dinamismo com sobre-
posio entre elas.
Fase inflamatria - imediatamente aps a leso h vasoconstrio por 5 a 10
minutos, inicialmente reflexa, propiciando o fechamento dos vasos lesados. Em seguida,
as clulas endoteliais retraem-se e perdem suas conexes, aumentando a permeabilidade
vascular e permitindo a passagem dos elementos sangneos para a ferida; plasma, eri-
trcitos e leuccitos atravs do fenmeno de diapedese. Esta vasodilatao com extrava-
samento de elementos para o exterior do vaso forma um exsudato, traduzido clinicamente
por tumor, calor, rubor e dor, cuja intensidade correlaciona-se com o tipo e grau de agres-
so. J untamente com todas estas alteraes, que correspondem resposta vascular, e-
xiste uma resposta celular. Algumas clulas so importantes nesta fase: os neutrfilos so
responsveis pela digesto de bactrias e tecidos desvitalizados e os moncitos trans-
formam-se em macrfagos e auxiliam na fagocitose de bactrias e restos celulares. Aps
o trauma, so liberados mediadores celulares, os quais estimulam a elaborao de subs-
tncias, que desenvolvem o fenmeno inflamatrio (histamina, serotonina, bradicinina,
prostaglandinas e tromboxanes, linfocinas, interleucina 1 e 2). O fator de crescimento
liberado pelas clulas epidrmicas e plaquetas. Inmeros fatores de crescimento e medi-
adores tm sido estudados e sua influncia na cicatrizao de feridas.
Fase de Fibroplasia ou Proliferativa - Nesta fase ocorrem reparao do te-
cido conjuntivo e do epitlio. Na reparao do tecido conjuntivo ocorre a formao do te-
cido de granulao, com proliferao endotelial e fibroblastos. O fibroblasto surge por vol-
ta do segundo e terceiro dia aps o trauma, sendo uma clula fusiforme, com ncleo oval,
de origem controversa. O fibrinognio do exsudato inflamatrio transforma-se em fibrina,
formando uma rede, onde os fibroblastos depositam-se e passam a multiplicar-se e a se-
cretar os componentes proticos do tecido cicatricial. Concomitante a esta fibroplasia, o-
corre intensa proliferao vascular. Este tecido formado por fibroblastos, substncias pro-
duzidas por eles e vasos sangneos denominado tecido de granulao, clinicamente
apresentando-se com aspecto granuloso e avermelhado. O miofibroblasto uma clula
que est presente no tecido de granulao e confere capacidade contrtil, reduzindo a
rea cruenta e facilitando a epitelizao. A atividade mittica do fibroblasto praticamente
desaparece em torno do 15 dia. Estes passam a secretar as protenas presentes no teci-
do de granulao, produzindo componentes da substncia fundamental e colgeno. A
substncia fundamental formada por gua, eletrlitos e glicosaminoglicanos, tem aspec-
to semelhante a um gel e est distribudo entre fibras do tecido conjuntivo. A formao do
epitlio outro fenmeno que ocorre na fase de fibroplasia. Esta epitelizao faz-se pelo
aumento de tamanho, da diviso e da migrao das clulas da camada basal da epiderme
por sobre a rea de reparao do tecido conjuntivo subjacente. Nas feridas com perda
total da derme, a epitelizao se faz apenas das margens da mesma, pois no h anexos
cutneos remanescentes.
Fase de maturao - Nesta fase ocorrem dois eventos importantes: deposi-
o, agrupamento e remodelao do colgeno e regresso endotelial. A remodelao do
colgeno inicia-se na formao do tecido de granulao e mantm-se por meses aps a
reepitelizao. As colagenases e outras proteases produzidas por macrfagos e clulas
epidrmicas do direo correta s fibras colgenas difusas. H diminuio de todos ele-
mentos celulares, inclusive fibroblastos, bem como dos elementos do tecido conjuntivo. A
regresso endotelial ocorre atravs da diminuio progressiva de vasos neoformados,
clinicamente a cicatriz se torna menos espessa, passando de uma colorao rosada para
esbranquiada. A cicatrizao de feridas pode ocorrer por primeira inteno, quando no
h perda de tecido e as extremidades da pele ficam justapostas uma outra, por segunda
inteno, que ocorre em feridas onde houve perda de tecido e as extremidades da pele
ficam distantes umas das outras, sendo necessrio formao de tecido de granulao at
que a contrao e epitelizao aconteam, ou por terceira inteno, em que a ferida
deixada aberta por um determinado perodo, funcionando como cicatrizao por segunda
inteno, sendo suturada posteriormente, como cicatrizao por primeira inteno. Este
procedimento empregado geralmente nas feridas cirrgicas com infeco.

TIPOS DE CICATRIZAO

1. Cicatrizao por primeira inteno
Geralmente ocorre em leso por instrumentos cortantes. Ocorre o mnimo de perda
tecidual, com resposta inflamatria rpida e com menor ndice de complicaes . A ferida
possui bordos regulares de fcil ajuste por sutura, no sendo necessrio manter o meio
mido continuamente.
2. Cicatrizao por segunda inteno
Ocorre quando h perda acentuada de tecido, geralmente devido a complicaes ,
como por exemplo infeco. No h possibilidade de fechamento dos bordos, necessitan-
do assim manter o meio mido para formao de um novo tecido. O perodo cicatricial
longo e h maior ndice de defeitos cicatriciais.
3. Cicatrizao por terceira inteno
Ocorre atravs de fechamento de bordos por sutura aps a ferida estar granulada,
depois de debelar a infeco/complicao.

FATORES QUE INFLUENCIAM NO PROCESSO DE REPARAO TISSULAR

Alguns fatores podem afetar o processo de reparao tissular, so chamados de
sistmicos e locais. Entre os fatores sistmicos destaca-se: a idade, a imobilidade, o es-
tado nutricional, doenas associadas e o uso de medicamentos contnuos, principalmente
as drogas imunossupressoras. Esses fatores muitas vezes no podem ser eliminados,
mas devem ser controlados. Os fatores locais so: a localizao anatmica da ferida, a
presena de infeco, tecido desvitalizado entre outros, e so fundamentais na escolha
do tratamento local.
Idade: um dos aspectos sistmicos mais importantes, como co-fator de risco tan-
to para a leso como para a sua manuteno, ao gerar um impacto no funcionamento de
todos os sistemas fisiolgicos corporais. A idade avanada est associada a uma srie de
alteraes nutricionais, metablicas, vasculares e imunolgicas e, muitas vezes, as doen-
as crnicas, que tornam o indivduo mais suscetvel ao trauma e infeco. Alguns es-
tudos afirmam existir maior incidncia de feridas crnicas em pacientes na faixa etria
acima de 60 anos.
Estado Nutricional: as protenas so fundamentais para todos os aspectos da ci-
catrizao. Desde a sntese de colgeno, proliferao epidrmica, neovascularizao, etc.
A vitamina C essencial para a hidroxilao da lisina e prolina no processo de sntese de
colgeno. tambm importante para a reduo de fibroblastos e integridade capilar. A
vitamina A, essencial formao e manuteno da integridade do tecido epitelial. As
vitaminas do complexo B so necessrias para a efetiva ligao cruzada entre as fibras
colgenas, para funo linfocitria e produo de anticorpos. Os oligoelementos como o
zinco, ferro, cobre e mangans, so necessrios para a formao do colgeno. A gua
o mais importante nutriente, uma vez que corresponde cerca de 55% do peso corporal e
compe todas as atividades celulares e funes fisiolgicas.
Vascularizao: A oxigenao e perfuso tissular so condies essenciais para a
manuteno da integridade e sucesso na reparao tissular. Indivduos portadores de in-
suficincia arterial ou venosa podem desenvolver ulceraes distais que tendem cronifi-
cao. O fumo tambm um componente importante na ocorrncia da hipxia, devido
ao vasoconstritora da nicotina.
Condies Sistmicas: uma das mais importantes o diabetes mellitus, que se
destaca pela reduo na resposta inflamatria e gera maior risco de infeco. Alm disso,
a neuropatia reduz a percepo sensorial, aumentando o risco para desenvolvimento de
leses. A insuficincia renal interfere na manuteno da presso arterial, equilbrio hidroe-
letroltico e processo de coagulao. Existem outras condies sistmicas como doena
reumatolgica, heptica, neurolgica, intestinal, hematolgica, que por mecanismos dire-
tos ou indiretos, influenciam negativamente no processo de reparao tissular ou predis-
pe o indivduo a riscos maiores de desenvolvimento de leses. Alguns tratamentos sis-
tmicos podem comprometer o processo de reparao tissular, tais como a radioterapia,
quimioterapia, esterides e drogas antiinflamatrias.
Infeco: A simples presena de bactrias no caracteriza a infeco, que deve
ser diferenciada da colonizao. A presena de infeco prolonga a fase inflamatria. A
infeco o maior inimigo da cura de uma ferida. Ao determinar maior destruio de teci-
dos e retardar o processo de reparao, aumenta a formao de tecido cicatricial, que
poder comprometer a funo, a esttica ou ambos. Assim, as culturas devem estar indi-
cadas no s quando h indcios clnicos de infeco local ou sistmica, mas tambm em
casos de comprometimento sseo, e de feridas que no cicatrizam, apesar do tratamento
adequado.
Fatores mecnicos: A presso, frico e cisalhamento so foras mecnicas que
podem contribuir para romper a integridade tissular. Embora associadas s lceras por
presso, podem estar relacionadas com as demais lceras crnicas, especialmente as
vasculognicas ou neuropticas.
Presena de corpos estranhos: so massas anmalas presentes nos tecidos
provenientes no s do exterior, como do prprio organismo. Como exemplo destacam-se
os fragmentos de tecidos desvitalizados, materiais de sutura, acmulo de sangue ou de
linfa, entre outros. Os corpos estranhos podem ser eliminados, absorvidos ou retidos,
constituindo-se sempre um fator irritante para os tecidos, favorecendo a infeco.

AVALIAO DA FERIDA

A definio de uma conduta teraputica sofre influncia direta da "histria da feri-
da", ou seja, causa, tempo de existncia, presena ou no de infeco. Alm disso, deve
ser avaliada a dor, edema, extenso e profundidade da leso, as caractersticas do leito
da ferida, caractersticas da pele ao redor e exsudato. A avaliao da ferida deve ser peri-
dica, e de fundamental importncia acompanhar a evoluo do processo cicatricial e a
cobertura utilizada. Segue abaixo um quadro indicador para avaliao de lceras venosas
e arteriais.
Indicador Venoso/ Arterial
Localizao Tero inferior da perna/malolo medial/dedos, p, calcneo/lateral
da perna
Evoluo Lenta/rpida
Profundidade leito, margens
Superficial/ Profundo
Leito: vermelho vivo, plido
Margens: regulares , irregulares
Tamanho Grande /Pequena
Exsudato Moderado/ excessivo/ Mnimo
Edema Presente /Ausente, ou presente devido estase
Dor Pouca /ou moderada/ Extrema
Pulsos Presentes /Diminudos/ ou ausente

PRINCIPIOS BSICOS NA REALIZAO DE CURATIVOS

Para que o ambiente da ferida seja considerado favorvel a cicatrizao , o curativo
dever ter como caractersticas :
Manter o meio mido: isso porque a umidade favorece a uma epitelizao
mais rpida e ocorre tambm a diminuio da dor no local, j que as terminaes nervo-
sas se oxidam na presena do ar.
Permitir troca gasosa
Fornecer isolamento trmico: o esfriamento da ferida prejudica a velocidade
da atividade mittica das clulas
Ser impermevel s bactrias a fim de prevenir infeces
Estar isento de partculas e toxinas contaminadoras de feridas
Permitir uma retirada sem traumas
Ter boa capacidade de absoro


TERAPIA TPICA DE FERIDAS

Embora a reparao tecidual seja um processo sistmico, necessrio favorecer
condies locais atravs de terapia tpica adequada para viabilizar o processo fisiolgico.
A terapia tpica de feridas fundamentada em estudos cientficos sobre a fisiologia de
reparao tecidual, e norteada pelos seguintes princpios: remover tecidos necrticos e
corpos estranhos do leito da ferida, identificar e eliminar processos infecciosos, obliterar
espaos mortos, absorver o excesso de exsudato, manter o leito da ferida mido, promo-
ver isolamento trmico e proteger a ferida de traumas e invaso bacteriana. A limpeza e
cobertura caracterizam as etapas da terapia tpica.

LIMPEZA E DESBRIDAMENTO

Entre os diversos princpios da terapia tpica, a remoo no somente da necrose
como tambm de corpos estranhos do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais
importantes componentes a serem considerados no tratamento da ferida. Enquanto lim-
peza refere-se ao uso de fluidos para, suavemente remover bactrias, fragmentos, exsu-
dato, corpos estranhos, resduos de agentes tpicos, o desbridamento consiste na remo-
o de tecidos necrosados aderidos ou de corpos estranhos do leito da ferida, usando
tcnica mecnica e/ou qumica.
A limpeza da ferida deve ser realizada com uso de tcnica e fluido que minimize
trauma mecnico e qumico. As solues utilizadas devem ser preferencialmente aqueci-
das para evitar a reduo da temperatura no leito da ferida. Uma temperatura constante
de 37C estimula a mitose durante a granulao e epitelizao. Estudos descrevem au-
mento significativo na atividade mittica em feridas cujo curativo mantinha a temperatura
prxima da temperatura corporal. Preconiza-se o uso de irrigao suaves da soluo, em
feridas granuladas e limpas, de maneira a no danificar o tecido neoformado.
No Brasil, para essa irrigao utilizada agulha de calibre 12 e seringa de 20ml,
ou frasco de soro perfurado de diferentes maneiras. Em feridas profundas, estreitas ou
com espao morto, a limpeza eficaz com o uso de um cateter conectado a uma seringa,
o qual deve ser introduzido com cuidado no local, e irrigado. As solues utilizadas vari-
am, podendo ser gua, soluo fisiolgica ou soluo de papana, desde que seja de qua-
lidade e livre de contaminantes. Rodeheaver afirma que no existe necessidade de uso
de solues isotnicas na limpeza de feridas em funo do reduzido tempo de contato
com a superfcie da leso. importante observar que medida que a ferida cronifica, a
eficcia da irrigao pode decrescer, j que as bactrias aprofundam-se e fixam-se nos
tecidos, sendo necessrio utilizar medidas mais agressivas, como desbridamento e anti-
bioticoterapia.
Ressaltamos alguns efeitos nocivos dos anti-spticos em feridas, no s pela cito-
toxicidade, contribuindo para o retardo na cicatrizao, como tambm por no consistir no
mecanismo mais eficiente de reduzir a contagem bacteriana nas leses. As feridas crni-
cas como as lceras de membros inferiores e por presso, so colonizadas, e esta coloni-
zao no retarda o processo de cicatrizao. Contudo, a presena de tecido necrtico
predispe infeco.
O desbridamento, (a remoo da necrose) deve ser considerada a primeira e mais
fundamental medida a ser tomada pelos especialistas no planejamento do tratamento de
uma ferida. O acmulo do tecido necrtico resulta em um suporte sanguneo ineficiente e
aumento de carga bacteriana no leito, sendo assim a primeira proposta de um desbrida-
mento controlar ou prevenir a infeco, lembrando que a presena do tecido invivel
tambm atua como uma barreira reparao tecidual inibindo a epitelizao e a granula-
o. Diferentes mtodos de desbridamento podem ser utilizados, sendo: cirrgi-
co/instrumental, mecnico, enzimtico, autoltico, osmtico e biolgico.

Cirrgico/Instrumental este considerado a forma mais efetiva de desbrida-
mento, onde os resduos celulares so removidos atravs do uso de bisturis, tesouras ou
laser. Est indicado para o desbridamento de grandes reas de necrose, escaras muito
aderidas e feridas criticamente colonizadas. Deve ser a primeira escolha em feridas com
sinais de avanada celulite e sepsis, ideal tambm para preparar o leito da ferida para
recepo de enxertos de pele.
Os clnicos precisam saber exatamente onde e quais reas necessitam ser removi-
das, para isso precisam ter um bom conhecimento das estruturas tissulares com as quis
estaro lidando. Podem ser realizados no leito do paciente ou ento requerem o encami-
nhamento do mesmo ao centro cirrgico, o que eleva seu custo e exige a necessidade de
anestesia, sendo assim no apropriado para todos. Est tambm contra-indicado para
pacientes com terapia anticoagulante e portadores de coagulopatias.
As tcnicas de desbridamento cirrgico esto classificadas em:
a) tcnica de Cover: utiliza-se uma lmina de bisturi para o deslocamento das bor-
das do tecido necrtico, aps o deslocamento completo e melhor visualizao do com-
prometimento tecidual, inicia-se do tecido ntegro ate que toda a necrose saia em forma
de uma tampa. Esta tcnica esta mais indicada para a necrose de coagulao.
b) Tcnica de Square: utiliza-se uma lmina de bisturi para a realizao de peque-
nos quadradinhos sobre o tecido necrtico, os quais podero ser removidos delicadamen-
te sem risco de comprometimento tecidual mais profundo. Essa tcnica tambm ideal
para agilizar a penetrao de substancias desbridantes no tecido necrtico.
Aps o desbridamento, a ferida deve ser lavada abundantemente com jatos de soro
fisiolgico. Em seguida deve ser realizado um curativo com cobertura de alginato de cl-
cio, que auxilia no controle do sangramento, caso no as tenha disponvel deve ser reali-
zado um curativo compressivo.
Em nosso pas o profissional de enfermagem pode realizar o desbridamento com
instrumental em leses que apresentem comprometimento ate a fscia muscular, abaixo
disso o procedimento passa a ser uma responsabilidade da equipe mdica.

Mecnico considerada uma tcnica simples que remove o tecido invivel a-
travs da ao de foras fsicas, incluem a gaze mida seca, a hidroterapia e a irrigao
pulstil.
a) Gaze mida seca - esse processo consiste na aplicao de uma gaze umede-
cida em soro fisiolgico, a qual deve ser removida quando secar. Trata-se de um mtodo
no seletivo de desbridamento, sendo assim o tecido de granulao e as clulas que es-
to se desenvolvendo tambm sero removidas; causa dor e sangramento. um proces-
so em crescente desuso.
b) Hidroterapia - realizada em tanques com turbilhonamento, pode ser indicada
quando a ferida do paciente necessita de limpeza mais agressiva ou para tecidos necrti-
cos mais macios em feridas de grande extenso. Essa terapia exige uma exposio de
10
a
20 minutos uma ou duas vezes ao dia. importante que se observe a temperatura da
gua que deve estar tpida (26.7 a 33.3C) ou neutra (33.3 a 35.3 C). A hidroterapia
pode causar macerao na pele ao redor da leso, traumatizar o leito da ferida e expor o
paciente a risco de contaminao. H tambm o risco de contaminao cruzada e neste
caso tanto o paciente quanto os profissionais de sade estaro expostos a risco com su-
as sades decorrentes da aerolizao.
c) Irrigao pulstil consiste na utilizao de equipamento especializado que
combina uma irrigao pulstil com suco. Neste caso podem ser aplicadas presses
variadas de irrigao medidas em psi, sendo que uma presso segura varia entre 4 a 15
psi. O paciente pode necessitar de uma analgesia/anestesia previa para promover confor-
to. O profissional deve estar paramentado para que previna a inalao de fluidos contami-
nados. Esse tipo de equipamento ainda no esta disponvel no Brasil.
O desbridamento mecnico no seletivo, pode causar danos ao tecido normal, a
cicatrizao tambm pode ser retardada devido a consecutivos traumas e presena de
corpos estranhos no leito da ferida. Geralmente so procedimentos dolorosos e conso-
mem mais tempo dos profissionais.

Enzimtico - agentes enzimticos desbridantes tm uma ao rpida, so efica-
zes na remoo da escara e causam mnimos traumas ao tecido saudvel, quando devi-
damente aplicados. O desbridamento enzimtico pode ser utilizado em feridas grandes de
qualquer etiologia, com moderada quantidade de tecido necrtico, infectadas ou no.
um processo menos traumtico do que o desbridamento mecnico e instrumental. Os a-
gentes qumicos utilizados para esse mtodo se utilizam de enzimas proteolticas exge-
nas para a degradao do tecido morto, sendo que podemos encontrar disponveis em
nosso pas: a papana, a colagenase (com ou sem antibitico) e as estreptoquinases,
sendo as duas primeiras mais comumente utilizadas.
A papana uma enzima proteoltica retirada do leite do mamo e que tem como
mecanismo de ao a dissociao das molculas de protenas das crostas necrticas. H
comprovaes cientificas de sua ao bactericida, bacteriosttica e antiinflamatria, alem
de promoverem o alinhamento das fibras de colgeno promovendo um crescimento teci-
dual uniforme. Podem ser encontradas na forma de p e gel, devendo ser utilizadas na
concentrao de 10% para limpar necrose coagulativa e liquefativa, 4% na presena de
exsudato purulento e a 2% nos casos de tecido de granulao. inativada na presena
de produtos oxidantes, devendo ser manipulada prxima ao leito da paciente j na hora
de sua administrao. Alguns pacientes referem dor quando se utiliza essa substncia.
Seu uso pode ocasionar leso da pele ao redor, talvez por diferena de pH.
A pomada de colagenase uma preparao enzimtica obtida a partir de filtrados
de culturas de Clostridium histolyticum. Alm da clostridiopeptidase A, seu principal com-
ponente, rene outras peptidases que se formam durante o processo de reparao. A
colagenase tem a propriedade de decompor o colgeno em seu estado nativo. A eficcia
demonstrada pela colagenase no desbridamento pode ser explicada por sua exclusiva
capacidade de digerir as fibras de colgeno natural, as quais esto envolvidas na reten-
o de tecidos necrosados. Alguns autores citam que, alem do carter enzimtico, a cola-
genase demonstra uma ao escutadora para o tecido de granulao, com acelerao do
seu crescimento e preenchimento da cavidade da leso, bem como sua epitelizao. E-
xistem recomendaes do uso de colagenase e hidrogel para o tratamento de feridas cr-
nicas, sendo usado assim para promover desbridamento autoltico e enzimtico. A cola-
genase necessita da gua como mediadora para sua ao, sendo assim a gua presente
no hidrogel viabiliza o processo de desbridamento provocado pela colagenase que atua
nas camadas mais profundas da escara. A manuteno deste meio mido agiliza a epite-
lizao que ocorre duas vezes mais rpido. Quando se fizer a escolha pelo desbridamen-
to enzimtico deve-se escolher uma com maior concentrao de enzimas possvel, para
reduzirmos o tempo de tratamento da ferida.

Autoltico o desbridamento autoltico considerado seguro, efetivo e fcil de
ser realizado. Pode ser conseguido atravs do uso de curativos oclusivos e semi-
oclusivos, que mantm a ferida mida. Esse tipo de desbridamento se utiliza das enzimas
do prprio organismo que suavemente quebram a escara. um mtodo seguro, pois es-
sas enzimas so seletivas para o tecido necrtico. tambm a forma menos dolorosa de
se limpar o leito de uma ferida. Sua desvantagem pode ser o tempo extremamente moro-
so para sua total efetivao.
um processo ideal para pacientes eu no tm indicaes de cirurgias, e tambm
para aqueles que residem em casas de repouso ou os que esto recebendo tratamento
em regime de atendimento domicilirio.

Osmtico o desbridamento pelo mtodo osmtico obtido com o uso de pro-
dutos com mecanismo de ao osmolar, diminuindo a quantidade de umidade em feridas
mais exsudativas, necessrio para o crescimento bacteriano. As substncias agem absor-
vendo a exsudao excessiva juntamente com as bactrias, clulas mortas, etc., contribu-
indo para a limpeza da ferida. So utilizados para esse fim os alginatos de clcio e os hi-
drocolides. Esse tipo de desbridamento serve apenas para remoo do esfacelo e mes-
mo assim pode levar um tempo bem maior do que as outras.

Biolgico H muito tempo os clnicos tm observado os benefcios do desbri-
damento biolgico, tambm conhecido como Maggot terapia. Entretanto, at o sculo XX,
sua utilizao no tinha sido explorada, principalmente devido ao advento do uso de anti-
biticos e tcnicas asspticas. Nos ltimos vinte anos, com o aumento da resistncia aos
antibiticos e a necessidade de novas terapias para o tratamento de feridas, houve um
significado aumento no nmero de estudos relacionados ao uso das larvas para a remo-
o do tecido invivel das feridas.
Esse mtodo obtido atravs do uso de larvas de mucosas esterilizadas, que se-
cretam enzimas proteolticas que liquefazem a necrose, para em seguida se nutrirem das
mesmas. um processo seletivo, entretanto com pouca aceitao por parte dos pacien-
tes e tambm dos profissionais, alm da necessidade de centros fornecedores das lar-
vas. usado em feridas que no respondem bem a outros mtodos e tambm para aque-
las muito estreitas e profundas.
Recomenda que qualquer tecido necrtico observado durante a avaliao inicial ou
subseqente dever ser desbridada, desde que a interveno seja consistente com os
objetivos globais do tratamento e condies clnicas do paciente. Existem algumas situa-
es em que no recomendado o desbridamento de tecido desvitalizado, como em feri-
das isqumicas com necrose seca. Estas necessitam que sua condio vascular seja me-
lhorada antes de ser desbridada. Neste caso, a escara promove uma barreira contra in-
feco. Outra exceo se faz em pacientes fora de possibilidades teraputicas que pos-
suem lceras com presena de escaras, que ao desbridar pode promover desconforto,
dor, e devido s condies clnicas, no dispor de tempo e condies para a cicatriza-
o.
COBERTURAS (" CURATIVOS" )

Alm da limpeza e desbridamento, outro princpio importante da terapia tpica de
feridas a ocluso com as coberturas.
As coberturas tambm so denominadas de curativos, porm este termo no o
mais adequado, pois segundo Santos, engloba a tcnica de "curar", ou seja, os procedi-
mentos que vo da remoo da cobertura anterior, limpeza, desbridamento e colocao
da nova cobertura. importante considerar algumas caractersticas para a escolha da
cobertura mais apropriada para manter o ambiente propcio para a reparao tissular. So
eles: manter umidade na interface ferida/cobertura, remover o excesso de exsudato, per-
mitir a troca gasosa, promover isolamento trmico, proporcionar proteo contra infeco,
ser isento de partculas e contaminantes e permitir a remoo sem causar traumas. Os
efeitos benficos do meio mido incluem: preveno de desidratao do tecido e morte
celular, angiognese acelerada, desbridamento autoltico, pois eles retm as enzimas e
gua que ajudam na fibrinlise, e reduo da dor, atribuda proteo que o meio mido
fornece as terminaes nervosas do ressecamento e exposio. Essas coberturas man-
tm as clulas viveis e permitem que elas liberem fatores de crescimento estimulando
sua proliferao. Estudos realizados demonstraram que a reepitelizao em feridas em
meio mido mais rpida do que as que permanecem em meio seco.
As coberturas podem ser classificadas como primria (aquelas que permanecem
em contato direto com a leso) e secundria (aquelas que ficam sobre a cobertura prim-
ria, podendo ser gazes, chumaos, entre outros). Sero descritos a seguir alguns produ-
tos disponveis.

Filme de Poliuretano
Cobertura estril, composta por filme transparente de poliuretano com espessura
de 0,2mm, semipermevel, ou seja, possui permeabilidade a gases como o O
2
, CO
2
e
vapor de gua e impermevel a lquidos e bactrias. Devido a sua transparncia, permi-
te a inspeo contnua da ferida ou a visualizao da insero de cateteres. A pelcula
possui propriedade elastomrica e distensvel, sendo, portanto facilmente adaptvel a -
reas de contorno do corpo. constitudo de adesivo acrlico hipoalergnico, permitindo
aderncia somente pele ntegra e no aderindo superfcie mida, evitando o trauma
durante a sua retirada. Deve ser colocado 1 a 2 cm alm da margem da ferida.
Os filmes transparentes so versteis, podendo ser utilizados tanto como cobertu-
ras primrias quanto secundrias. Estas coberturas so indicadas para tratamento de fe-
ridas superficiais minimamente exsudativas, sendo benfico para reas doadoras de en-
xertos cutneos com baixa exsudao; proteo de feridas cirrgicas sem complicaes;
fixao de cateteres; curativo secundrio; preveno de leses de pele por umidade ex-
cessiva ou atrito (ex: lcera por presso e laceraes). Para cateteres deve-se utilizar os
desenvolvidos especificamente para essa finalidade, a fim de evitar acmulo de umidade
nos mesmos. Os filmes de poliuretano reduzem a dor e promovem a epitelizao das feri-
das.
Algumas contra-indicaes so feridas infectadas ou exsudativas e a presena de
sinus. A cobertura deve ser avaliada diariamente, podendo permanecer no local por tem-
po indeterminado quando em uso profiltico de leses de pele, e deve ser trocada quando
houver acumulo de exsudato ou descolamento do mesmo. Se manipulado de maneira
incorreta, podem aderir a si prprios.

Hidrocolide
Cobertura estril, composta por espuma externa ou filme de poliuretano (permevel
ao vapor) unida a um material interno, sendo mais comumente a carboximetilcelulose,
gelatina e pectina.
Em contato com a ferida, o hidrocolide interage com o exsudato para formar um
gel. Esse gel cria um meio mido na superfcie da ferida, que estimula a sntese do col-
geno e acelera o crescimento e a migrao das clulas epiteliais. O gel evita a aderncia
ferida e proporciona alvio da dor, por manter mida as terminaes nervosas. A cama-
da impermevel gua e gases promove isolamento trmico e meio hipxico, que estimu-
la a angiognese. A inibio do crescimento bacteriano potencializada pelo microambi-
ente cido promovido pela ocluso com este polmero.
O meio mido desencadeia a ao das enzimas que liquefaz o tecido necrtico, a-
tuando na limpeza e desbridamento autoltico. Deve ser indicado para quaisquer feridas
com volume pequeno ou moderado de exsudao. No se recomenda a utilizao dos
hidrocolides tradicionais em ferida clinicamente infectada. No entanto foi introduzida no
mercado nacional uma modalidade de hidrocolide associado com prata para ser utilizado
em feridas altamente colonizadas e infectadas, o qual deve ser utilizado com indicao
precisa.
Os hidrocolides tm diferentes apresentaes, em placa (com diferentes espessu-
ras e tamanhos), pasta ou p, que facilitam o uso, tanto na aplicao como na remoo
sem trauma, bem como uma infinidade de indicaes. Ao aplicar a cobertura, deve ser
assegurada margem de aproximadamente 2 cm, para aderir pele ntegra. As trocas so
simples e relativamente indolores. A cobertura pode permanecer por at sete dias, de-
pendendo da avaliao diria, e deve ser trocado quando houver extravasamento do gel
ou descolamento das bordas. O gel criado pelo curativo , em geral, purulento na apa-
rncia, com odor acentuado e no deve ser confundido com infeco.
Recente desenvolvimento associou o hidrocolide ao alginato de clcio, ampliando
sua indicao para feridas mais profundas e com maior exsudato. Alm deste, o hidroco-
lide fino melhorou no s a conformabilidade como a transparncia, permitindo observa-
o da ferida sem a necessidade de remoo do curativo, sendo essa verso bem apro-
priada para a preveno.

Hidrogel
um gel transparente, formado por redes tridimensionais de polmeros e copolme-
ros hidroflicos compostos de gua (78 a 96%), uretanos, polivinil pirrolidona (PVP) e poli-
etileno glicol. Est disponvel em forma de placa e gel e requer a utilizao de cobertura
secundria.
Reduzem significativamente a dor, dando uma sensao refrescante, devido a sua
elevada umidade que evita a desidratao das terminaes nervosas. Esse ambiente
ajuda na autlise, ou seja, amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remo-
o. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparao
tecidual. So indicadas em feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com
tecido necrtico, reas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, der-
moabrases e lceras.
Devido reduzida capacidade de absoro, contra indicada em feridas exsudati-
vas. No entanto existem alguns produtos que associam o hidrogel ao alginato de clcio,
ampliando seu uso para feridas com moderado exsudato. As trocas devem ser realizadas
entre 1 a 3 dias.

Papana
Nos ltimos anos tem-se dado muita ateno ao papel desempenhado pelas enzi-
mas proteolticas no processo de reparao dos tecidos danificados e seu efeito na retira-
da de tecidos necrticos, desvitalizados e infectados da leso.
A papana vem sendo utilizada h algum tempo em estudos clnicos, com resulta-
dos favorveis. Enzima proteoltica, de origem vegetal extrada da Carica papaya, , aps
o seu preparo, um p de cor leitosa, com odor forte e caracterstico. solvel em gua e
glicerol, mas praticamente insolvel no lcool, ter e clorofrmio; inativada ao reagir
com reagentes oxidantes como o ferro, oxignio, derivados do iodo, gua oxigenada e
nitrato de prata. Por ser uma enzima de fcil deteriorao, deve ser mantida em lugar
fresco, seco, ventilado e protegido. armazenado em geladeira para maior segurana da
manuteno de sua estabilidade.
Em um estudo experimental de reparao tecidual de feridas cutneas utilizando a
papana a 2% foi observado o desenvolvimento de tecido de granulao mais exuberante,
apresentando maior nmero de fibroblastos e fibras colgenas, em relao ao grupo con-
trole. A papana atuou de forma eficaz nas fases inicial e de fibroplasia das feridas trata-
das.
adquirida por meio de manipulao, sendo utilizada em p, ou pasta. Na forma
de p, deve ser preparada imediatamente antes da realizao do curativo em concentra-
es que variam de acordo com a caracterstica da ferida.
A soluo de papana a 2% utilizada para promover a granulao e epitelizao
da ferida, e a 10%, no desbridamento de tecido desvitalizado.
utilizado no amolecimento e remoo de tecido desvitalizado, particularmente em
pacientes nos quais esses tecidos so produzidos logo aps o desbridamento cirrgico.
Estudos afirmam que a papana no danifica os tecidos ntegros, em virtude da ao da
antiprotease plasmtica, a 1-antitripsina, que impede a ao das proteases nos tecidos
saudveis, no interferindo na integridade do tecido vivel, porm deve-se ter precauo
com o produto da digesto desta enzima, ou seja, o exsudato da ferida contendo esta
substncia, pode ser irritativa sobre a pele ntegra, sendo necessria trocas freqentes de
curativos, para evitar leses na pele ao redor da ferida.

Carvo ativado
Cobertura estril, composta de tecido de carvo ativado impregnado com prata,
envolvido externamente por invlucro de no-tecido poroso feito de fibras de nilon, sela-
do em toda sua extenso. produzido pela carbonizao de raiom de viscose. Possui um
sistema de poros no tecido capaz de reter bactrias, que so inativadas pela ao da pra-
ta, diminuindo a contagem bacteriana e, conseqentemente odores desagradveis. uma
cobertura primria e requer cobertura secundria, sendo usualmente com gazes, que de-
ve ser trocada diariamente ou mais de uma vez ao dia, porm o carvo dever ser troca-
do assim que atingir o ponto de saturao.
indicado para feridas infectadas ou no, deiscncias cirrgicas, lceras vasculo-
gnicas, feridas fngicas, neoplsicas, lceras por presso e aquelas com drenagem de
exsudato moderado ou abundante.
contra indicado em feridas secas e recobertas por escara. Em leses com pouco
exsudato, o carvo ativado pode aderir e causar sangramento durante sua remoo, prin-
cipalmente nas reas com tecido de granulao. No deve ser cortado, pois tem risco de
disperso de partculas de carbono no leito da ferida que atuaro como corpos estranhos.

Alginatos
Os alginatos so polissacardeos derivados do cido algnico, que por sua vez
obtido principalmente, de algas marinhas da espcie Laminaria. utilizado h algumas
dcadas devido a suas propriedades hemostticas. O sdio do exsudato e o clcio do
alginato sofrem troca inica formando um gel solvel de alginato de sdio. Esse gel no
aderente ferida. A gerao de on livre de clcio amplifica a cascata de coagulao con-
ferindo propriedade hemosttica.
indicado para feridas exsudativas, uma vez que o exsudato necessrio para
transformar o alginato em gel. Tambm so utilizados para o tratamento de feridas de es-
pessura total, como deiscncia de ferida cirrgica, lceras, etc.
de fcil aplicao, tem duas apresentaes, em placa ou fita. Pode ser repartido
para se moldar ao tamanho da ferida, porm deve ser bem avaliada quanto sua indicao
por ter custo elevado. classificado como cobertura primria, sendo necessria uma co-
bertura secundria. O alginato precisa ser trocado apenas quando estiver bem saturado.
O gel emite um odor forte e tem aparncia purulenta que no deve ser confundido
com infeco.

Anti-spticos
Podem ser definidos como substncias hipoalergnicas de baixa causticidade que
matam ou inibem crescimento de microorganismos quando aplicados sobre a pele. No
devem ser usados sobre superfcies (com exceo do iodo e do lcool que possuem ao
desinfetante).
No mbito hospitalar os mais utilizados so lcool etlico, gluconato de clorhexidina
e os compostos de iodo. Perdem sua efetividade sobre influncia de luz, temperatura, pH
e tempo.
Os anti-spticos escolhidos por determinado SCIH (Servio de Controle de Infec-
o Hospitalar) devem ser aceitos pela Secretaria de Medicamentos da Secretaria Nacio-
nal de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (DIMED) - A CCIH deve ser consultada
antes da aquisio de qualquer um desses produtos. Os principais so :

lcool etlico a 70%
Age por desnaturao de protenas. tuberculicida, virucida, fungicida e Gram - e
+. No esporicida. Sua atividade reduzida em presena de matria orgnica. No de-
ve ser usado em mos midas e s completa sua ao germicida ao secar. O resseca-
mento das mos por ele causado pode ser minimizado pelo uso de emolientes junto
soluo como glicerina a 2%. Sua ao imediata e at trs horas aps a exposio. No
possui efeito residual. indicado para:
desinfetar artigos semicrticos e superfcies fixas;
fazer anti-sepsia de mos aps lavao;
anti-sepsia de pele antes de venopuno;
anti-sepsia de coto umbilical em recm - nascido.

Clorhexidina (gluconato de clorhexidina)
Rompe a membrana celular de micrbios e precipita seu contedo. do grupo das
biguanidas sendo um bactericida melhor para Gram +que para Gram -. bom fungicida
mas minimamente tuberculicida. No esporicida mas age contra vrus lipoflicos (HIV,
CMV, herpes simples, influenza). Sua ao inicia-se com 15 segundos de frico e o efei-
to residual de 5-6 horas. Baixa toxidade ao contato causando ceratite e ototoxidade se
aplicado diretamente em olhos e ouvidos (respectivamente). Tem sua ao anulada por
sabo, soro, sangue e detergentes aninicos. Deixa manchas em roupas e no deve se
posto em frasco em tampa de cortia (inativado pelo tanino). indicado para :
Anti-sepsia em pele e mucosas (soluo aquosa a 4%);
Anti-sepsia complementar e demarcao da pele no campo operatrio (solu-
o alcolica em lcool 70% de 0,5% de clorhexidina);
Degermao de campo cirrgico e anti-sepsia de mos e antebraos no pr -
operatrio (detergente lquido +soluo aquosa a 4%);
Casos de alergia ao PVPI;
Em epidemias ou surtos de Staphylococcus aureus para anti-sepsia de mos
e banho em recm - nascidos.
PVPI (polivinilperrolidona 10% iodo 1%)
Age penetrando na parede celular e substituindo seu contedo por iodo livre. vi-
rucida, tuberculicida, fungicida, amebicida, nematocida, inseticida tendo alguma ao es-
poricida. bactericida para Gram +e -. O efeito residual de seis a oito horas e necessita
de dois minutos de contato para comear a agir. Deve ser acondicionado em frascos m-
bar exceto soluo alcolicas que devem ser guardadas em frascos transparentes. ina-
tivado por substncias orgnicas no devendo ser usado em recm - nascidos.
Pode ser encontrado como:
PVPI detergente (soluo detergente): degermao pr-operatria (campo e e-
quipe), ao redor de feridas. Deve ser enxaguado e usado apenas em pele ntegra.
PVPI tpico (soluo aquosa): anti-sepsia em mucosas e curativos, aplicao em
feridas superficiais e queimaduras, etc.
PVPI tintura (soluo alcolica): luva qumica, anti-sepsia de campo operatrio
aps PVPI degermante, demarcao da rea cirrgica.

lcool iodado 0,5 a 1%
bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida mas no esporicida. irritante para
a pele, no tem ao residual e deve ser removido aps secagem. Deve ser acondiciona-
do em frasco mbar.
usado para o preparo da pele do campo operatrio, e anti-sepsia da pele em pe-
quenos procedimentos invasivos.
Obs.: H ainda uma srie de anti-spticos, dentre os quais deve-se ressaltar que
esto proscritos pelo Ministrio da Sade: compostos mercuriais, lquido de Dakin, com-
postos de amnio quaternrio, ter, clorofrmio, acetona.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Na realizao do procedimento do curativo devemos atentar para os seguintes
princpios:
Lavar as mos antes e aps o procedimento.
Limpar o carrinho de curativos antes e aps com lcool a 70%.
Comunicar ao paciente explicando o procedimento e as caractersticas do cura-
tivo que vai ser realizado.
Utilizar luvas no estril para a retirada do curativo, caso haja contato com se-
crees (exsudato).
Utilizar luva estril para realizar o curativo e para feridas crnicas.
Irrigar a ferida (em caso de leses abertas) com soro fisiolgico em jato e prefe-
rencialmente morno.
Secar as bordas da ferida, a fim de evitar macerao.
No secar a rea interna da ferida (em caso de leses abertas).
Utilizar curativos que mantenham os princpios de um ambiente favorvel cica-
trizao.
Ocluir com adesivo hipoalergnico (micropore).
Observar as reaes do cliente, especialmente as alrgicas.
Registrar o procedimento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Adaptado para PDF por:
Andr Reis
2007