Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Tanggal Pemeriksaan Ruangan Dokter Penanggung Jawab Ko-asisten : Nn. Lenteng Dg. Tino : 47 Tahun ( 3 -11- 1966) : Perempuan : 20-02-2013 : Perawatan 1 kamar IIIc : dr. Faisal Saleh, Sp.PD, FINASIM : Zulkifli

B. Anamnesis Tipe Anamnesis Keluhan Utama Anamnesis Terpimpin : Autoanamnesis : Keram-keram pada kedua kaki :

Dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya terasa keram kemudian nyeri yang menusuk pada kaki. Pasien juga mengeluh batuk disertai lendir yang dialami sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh demam 4 hari yang lalu dan buang air besar encer disertai ampas tanpa lendir dan darah dengan frekuensi >3x sehari, dialami sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil lancar. Nafsu makan baik. Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat Diabetes Meletus (+) lama Riwayat penyakit yang sama 5 bulan yang lalu

C. Status Pasien Sakit sedang / Gizi Cukup/ Composmentis Berat Badan Tinggi Badan IMT Tanda Vital : tidak diukur : tidak diukur : tidak diukur

Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

: 120 / 70 mmHg : 76 kali / menit : 22 kali / menit : 36,8 C

D. Pemeriksaan Fisis Kepala Anemis Ikterus Edema (+) (-) (-) DVS R -4 Pembesaran Kelenjar (-) Pembesaran Thyroid Deviasi Trakea Jantung Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis kanan, batas jantung kiri linea midclavicula kiri ICS VI Auskultasi : Bj I/II regular murni Ektremitas Edema : (-) Effloresensi : tampak skar pada ke dua kaki. Tanda perdarahan : petekie (-) Nyeri tertusuk-tusuk pada kedua kaki. (-) (-) Leher

Lidah normal Thorax Inspeksi : simetris kiri kanan Palpasi : Vokal premitus simetris kanana= kiri, nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor Auskultasi : Bp. Vesikuler Wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen

Inspeksi : perut datar, mengukuti gerakan pernafasan. Ascites (-), skibala(-)

Palpasi : hati dan limpa tidak teraba. Massa tumor (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat

E. Diagnosis Sementara Diabetes Meletus Neuropati Diabetik Diare

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Rutin : o WBC : 13.800 /l o PLT : 816.000 /l o HGB : 8,3 g/dl Gula darah sewaktu : 145 mg/dl

Penatalaksanaan Awal IVFD RL 20 tts/ mnt Loperamid 2-1-1 Cotrimoxazole 2 x 480 mg Ranitidine Amp / 12 jam / IV Scopamin Amp / 8 jam / IV

F. Hasil Follow Up Tanggal / PTV 02/ 05/ 2013 TD : 110/80 mmHg N: 76 x/menit S: 37,6 C Perjalanan Penyakit Sesak (+) Batuk yang disertai lender (+) Instruksi Dokter IVFD D5%:RL (2:1) 20 tts/mnt Drip Aminophylin amp/24jam 20 tetes OBH syr 3dd1c Cefadroxil 500mg 2dd1 Lab: DR, LED, SGOT, SGPT, UR, KR dan GDS Foto Thoraks Sesak (+) Batuk yang disertai lender (+) Bt: Wh +/+ LED: 44mm/jam Obat lanjut

03/ 05/ 2013 TD : 120/70 mmHg N: 70 x/menit S: 36 C

SGOT: 26U/I SGPT: 20U/I UR: 24mg/dl KR: 0,4mg/dl GDS: 91mg/dl 04/ 05/ 2013 TD : 120/80 mmHg N: 76 x/menit S: 36,7 C Sesak (+) Batuk yang disertai lendir (+) Bt: Wh +/+ Drip Aminophylin amp/24jam 20 tetes OBH syr 3dd1c Cefadroxil 500mg 2dd1 Aminophylin/ salbutamol/ prednisone cap 3dd1 05/ 05/ 2013 TD : 120/90 mmHg N: 75 x/menit S: 36,9 C Sesak (+) Batuk yang disertai lendir (+) Bt: Wh +/+ Drip Aminophylin amp/24jam 20 tetes

06/ 05/ 2013 TD : 110/80 mmHg N: 70 x/menit S: 36 C IVFD 28 tts/mnt INH 300 mg 1 x 1 RIF 450 mg 1 x 1 Vit B6 1x1 ETH 750 mg 1 x 1 PZA 500 mg 3 x 1 Novamix 10-8-8 Neurontin 1x1

26/ 02/ 2013 Td : 120/90 mmHg N: 84 x/menit S: 36,8 C

Anemis (-) Demam (-) pusing (-) Batuk (+) lendir (+) mual (-) Sakit perut (+) BAB : Belum BAB Nyeri kedua kaki (+) Hasil Foto Thorax : KP Duplex lama aktif Bronkopneumoni Spesifik

27/ 02/ 2013 Td : 120/90 mmHg N: 76 x/menit S: 36 C

Anemis (-) Demam (-) pusing (-) Batuk (+) lendir (+) mual (-) Sakit perut (+) BAB : Belum BAB Nyeri kedua kaki

IVFD 28 tts/mnt INH 300 mg 1 x 1 RIF 450 mg 1 x 1 Vit B6 1x1 ETH 750 mg 1 x 1 PZA 500 mg 3 x 1 Novamix 10-8-8 Neurontin 1x1 GDS :.? IVFD 28 tts/mnt INH 300 mg 1 x 1 RIF 450 mg 1 x 1 Vit B6 1x1 ETH 750 mg 1 x 1 PZA 500 mg 3 x 1 Novamix 10-0-8 Ranitidin Amp /12 jam/IV Metoclopramid /8 jam/IV

28/ 02/ 2013 Td : 120/90 mmHg N: 86 x/menit S: 36,7 C

Anemis (-) Demam (-) pusing (-) Batuk (+) lendir (+) Mual (+)Muntah (+) 4x Sakit perut (+) BAB : sudah BAB, biasa Nyeri kedua kaki Hasil GDS : 194 mg/dl

01/ 03/ 2013 Td : 120/80 mmHg N: 86 x/menit S: 36 C

Sakit kepala (+) Batuk (+) lendir (+) Nyeri ulu hati (+) BAB : Biasa Nyeri kedua kaki (-)

IVFD 28 tts/mnt INH 300 mg 1 x 1 RIF 450 mg 1 x 1 Vit B6 1x1 ETH 750 mg 1 x 1 PZA 500 mg 3 x 1 Novamix 10-0-8 Ranitidin Amp /12 jam/IV

01/ 03/ 2013 Td : 120/80 mmHg N: 86 x/menit S: 36 C

Sakit kepala (-) Batuk (+) lendir (+) Nyeri ulu hati (-) BAB : Biasa Nyeri kedua kaki (-)

UFF infuse INH 300 mg 1 x 1 RIF 450 mg 1 x 1 Vit B6 1x1 ETH 750 mg 1 x 1 PZA 500 mg 3 x 1 Boleh pulang..

G. Diskusi Seorang wanita berumur 47 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan keramkeram pada kedua kaki. .keluhan ini dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya terasa keram kemudian nyeri yang menusuk pada kaki. Pasien juga mengeluh batuk disertai lendir yang dialami sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh demam 4 hari yang lalu dan buang air besar encer disertai ampas tanpa lendir dan darah dengan frekuensi >3x sehari, dialami sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil lancar. Riwayat penyakit sebelumnya : Diabetes Meletus, riwayat penyakit yang sama 5 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup, dan composmentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis pasien tampak anemis, pemeriksaan kepala, leher, dan dada dalam batar normal. Bunyi pernapasan vesikuler tanpa ada suara pernapasan tambahan. Bunyi jantung I dan II regular murni. Sedang pada pemeriksaan perut terdengar peristaltik usus meningkat. Pada pemeriksaan ekstremitas tampak skar atau bekas luka pada kedua kaki pasien. Pada pemeriksaan penunjang berupa darah rutin, gula darah sewaktu, dan pemeriksaan foto thorax pada saat perawatan diperoleh hasil berupa HGB : 8,3 g/dl, PLT:816.000 / l, WBC : 13.800 / l, GDS: 145 mg/dl, dan foto thorax dengan kesan Bronkopneumonia Spesifik, KP dupleks lama aktif. Kami mendiagnosis pasien ini dengan Diabetes Melitus dengan komplikasi Neuropati diabetic dan Infeksi paru berupa KP. Hal ini sesuai dengan gambaran klinik

diabetes mellitus. Dimana hiperglikemia kronik jangka panjang bisa terdapat disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. Dan dimana saat DM protein yang di pecah sebagai imun berkurang dan dapat menyebabkan tubuh rentan terhadap infeksi dan sulit dalam penyembuhan luka. Dari keadaan hiperglikemia komplikasi yang dapat terjadi dipengaruhi oleh faktor merokok umur di atas 40 tahun, riwayat kontrol kadar gula darah buruk, lamanya menderita diabetes, hipertensi, dislipidemia, infeksi sekunder. Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi. Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan lebih terasa sakit di malam hari. Dalam hal ini pasien tidak teratur dalam mengontrol gula darahnya. Lebih diperburuk dengan adanya infeksi sekunder berupa TB paru. Penanganan DM secara umum bertujuan untuk mencegah komplikasi akut dan kronik, meningkatkan kualitas hidup dengan menormalkan gula darah, dan dikatakan penderita DM terkontrol sehingga sama dengan orang normal. Dalam hal ini terjadi nyeri neuropati diabetik yang dapat diterapi dengan obat golongan alfa-2-delta bloker (anti konvulsan) berupa gabapentin (neurontin, ganin, nepatik) untuk menghilangkan gejala nyeri hebat pada kedua kaki pasien. Dan untuk penanganan DM selanjutnya tidak

diberikan dengan OHO lagi, karena terdapat infeksi berupa TB paru yang merupakan indikasi untuk terapi insulin selain diberikan terapi spesifik untuk paru-paru pasien. Selanjutnya pasien diberikan edukasi berupa cara pengontrolan gula darah agar menghindari komplikasi berlanjut. DAFTAR PUSTAKA

1. Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi V. Jakarta : InternaPublising, 2009; 1880. 2. Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011;4.

3. Corwin J. Elizabeth. Pankreas dan Diabetes Melitus. Dalam : Buku Saku Patofisiologi. Edisi III; Alih bahasa, Subekti N. Budhi [et. al]editor bahasa Indonesia.Jakarta :EGC,2009. 4. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2006. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Jakarta. 2006