1.

Efusi Pleura
Defenisi :
Terbentuknya cairan dalam rongga pleura lebih dari normal. Ada 3 patogenesis terjadinya efusi pleura; Pembentukan meningkat ( tek hidrostatik

vaskuler meningkat, tekanan intra pleura menurun, tek koloid osmotik vaskuler turun, tek koloid osmotik intra pleura meningkat, permeabilitas vaskuler meningkat, perembesan cairan )

Absorbsi menurun Gabungan.

Patogenesis efusi pleura

1.Pembentukan meningkat Peningkatan tek intravaskuler pleura ( hidrostatik meningkat ) Gagal jantung Peningkatan cairan di intersisial paru Udem paru Peningkatan cairan di peritoneum Acites Peningkatan permeabilitas vaskuler Proses peradangan, keganasan Peningkatan protein intra pleura

Patogenesis efusi pleura

1.Pembentukan meningkat
Penurunan tekanan intra pleura Atelektasis Penurunan tekanan koloid osmotik vaskuler Hipoalbuminemia Ruptur ductus torasikus Chylothorax Ruptur pembuluh darah Hemothorax

Patogenesis efusi pleura

2. Penurunan kemampuan absorbsi
Obstruksi sist limp pleura parietal Penekanan oleh masa tumor Peningkatan tekanan intravaskuler Gagal jantung

3. Gabungan no 2 dg no 3
Contohnya pada kasus Gagal jantung Tumor paru

 ETIOLOGI EFUSI PLEURA

INFEKSI
TUBERKULOSIS NON TUBERKULOSIS Pneumonia ( para pneumonia efusi ) Jamur Parasit Virus NON INFEKSI Hipoproteinemia Neoplasma Kelainan sirkulasi/ gagal jantung Emboli paru Atelektasis TRAUMATIK ( HEMOTORAX )

Macam-macam bentuk cairan pleura; A. Exudat B. Transudat C. Darah ( hematotorak ) D. Pus ( empiema ) E. Xilotorak

Macam-macam sifat cairan pleura

A. EKSUDAT:
Peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga akan terjadi perem besan cairan dan protein yang banyak ke pleura Infeksi TB Infeksi NON TB ( pneumonia, jamur, virus ) Keganasan ( Primer , Metastase)

Macam-macam sifat cairan pleura

B. TRANSUDAT :

Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai perembesan protein Mekanisme ada 3 Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler Penurunan tekanan intra pleura etiologi Gagal jantung Sirosis hepatis Asites Atelektasis Sindrome nefrotik Meigs syndrome Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses
keganasan seperti hipoalbumin

Terbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih mekanisme ini

Perbedaan eksudat dg transudat

Eksudat Transudat Rivalta Protein Kriteria light (+) > 3 gr/ dl (+) (-) < 3 gr/ dl (-)

Kriteria light LDH cairan pleura/ LDH serum > 0,6 LDH cairan pleura / LDH serum > 2/3 protein pleura / serum > 0,5

Diagnosis
1. 2. 3. 4. 5.
Anamnesis PF RO Lab / Analisa cairan pleura Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan
injeksi pada lokasi yg di curigai )

6. Sitologi cairan pleura 7. Biopsi pleura

1. GAMBARAN KLINIK/ ANAMNESIS

Demam +/ Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/ Batuk-batuk Sesak nafas Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg

sakit Gej klinis efusi pleura tergantung jumlah cairan Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya

2. PEMERIKSAAN FISIS
Kelainan (+) bila cairan > 500 cc, Inspeksi, Statis tampak lebih cembung Dinamis gerakan tertinggal Palpasi, Fremitus, menurun Perkusi, Redup - pekak Auskultasi Suara nafas hilang

3. RADIOLOGIS
Ro PA

RADIOLOGIS PA Terlihat bila cairan > 300 cc Sudut kosto preniku tumpul 100 cc Tampak garis Ellis Damoiseau Pendorongan kearah yg sehat perselubungan homogen dmn lateral lebih tinggi dari medial Sela iga melebar

Radiologis
Apabila hasil RO PA meragukan terhadap cairan o CT-Scan untuk cairan sedikit 50 cc o lateral dekubitus kanan/ kiri Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah

4. LAB / ANALISA CAIRAN PLEURA YG DI NILAI

RIVALTA PROTEIN CLUKOSA CELL ERITROSIT LEUKOSIT ADA DIFF. COUNT

BTA AMILASE

PMN MN

:+/: GR / 100 ML : MG / 100 ML : / mm 3 : / mm 3 : / mm 3 : U/L :

: :

:+/:

% %

 LEUKOSIT GLUKOSA

Transudat < 1000/mm3 Exudat > 1000/mm3

< 30 MG / 100 CC : PLEURITIS RHEUMATOID < 60 MG / 100 CC : PENURUNAN KADAR GLUKOSA KARENA
TB KEGANASAN

GLIKOSIS EKSTRA SELULER GANGGUAN DIFUSI KARENA KERUSAKAN PLEURA

AMILASE

Exudat ( pankreatitis, keganasan, ruptur esofagus )

 PROTEIN

Exudat

Protein > 3 gr/ dl

ADA

Enzim katalase adenosin > 70 u/l spesifik TB

inosine

PH

< 7,2 ( para pneumonia, ruptur esofagus, rheumatoid, TB, keganasan )

Gambaran efusi pleura TB

Klinis gambaran TB Analisa cairan pleura

Rivalta + mn > pmn BTA cairan pleura + ADA

PENATALAKSANAAN:
1. Obati penyakit dasar 2.Punksi pleura: INDIKASI Diagnostik Paliatif ( mengurangi gejala; sesak nafas ) Cairan produktif

3.Punksi pleura dapat di lakukan; WSD atau mini WSD

PENATALAKSANAAN:
4. Kortikosteroid 0,75-1 mg/ kg/hr Tapering off TB paru ( kasus baru ) 5. Pleurodesis pada proses keganasan 6. Efusi pleura transudat di berikan lasik untuk mempercepat penyerapan cairan

EFUSI PLEURA MALIGNAN

DEFENISI adalah efusi pleura yang disebabkan oleh
proses keganasan di paru, pleura atau tempat lain

Etiologi

Kanker paru mesetelioma Kanker mamae Limpoma dan leukemia kanker ovarium dll

Mekanisme

1. Secara langsung

Gangguan sist limp mediastinum Gangguan Metastase tmr k pleura

2. Secara tidak langsung

Hipoproteinemia

Permeabilitas vasculer Ggn sitim limp Keterlibatan duct torasikus ( chylothorax ) Obs bronkus (atelektasis ) Tek intra pleura berkurang Keterlibatan perikardial Tek hidrostatik meningkat

 Sifat efusi pleura malignan

Hemoragis Produktif masif

Pemeriksaan lab
Sitologi cairan pleura
Yang mempengaruhi hasil Pros keganasan tidak langsung pleura Adeno >> (+) Pemeriksaan block dan smear >> (+) Biopsi pleura Semakin banyak lokasi >> (+) Histo chemical Membedakan mesetelioma dengan adeno ca Alcian blue mesetelioma Periodic acid schiff stain after diastase digestion PAS-D ADENO CA

PENATALAKSANAAN Obati penyakit dasar

Pleurodesis

Prinsip Melengketkan ple parietal dg ple viseral dg membuat proses peradangan yg steril Syarat Paru kembang sempurna Cairan masih produktif Tujuan Suportif/ paliatif

Penatalaksanaan pleurodesis
Obat-obatan Antibiotik ( tetrasiklin 1500mg, doxycycline 500mg ) Talk slurry 400 mg/kg, talk 10 gr/ 250 ml Anti kanker ( bleomycin 60 mg ) Betadin, darah Efek samping Nyeri Efusi pleura lokulated

Shunt - pleuroperitonium

C. EMPIEMA
Defenisi ; adanya pus dalam rongga pleura kultur bakteri (+) WBC > 15000/mm3 protein > 3 gr/dl

Gejala klinis empiema

Gejala hampir sama dengan pneumonia Demam tinggi, nyeri dada karena gesekan pleura

parietal dg viseral pada keadaan pus masih sedikit Batuk-batuk dengan sputum banyak dan jika telah terjadi vistel bronkopleura sputum akan bercapur dg pus. Gambaran radiologis akan tampak air fluid level dan di kenal dengan piopneumotorak Sesak nafas kalau empiema telah banyak Posisi tidur lebih suka miring kearah yg sakit Jika etiologi kuman anaerob akan timbul bau busuk dari mulut atau sputum. Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

Patofisiologi
Stad exudtiva Cairan steril WSD (-) ( para pneumonia efusi)

Std fibropurulen

Fibrin (+) WSD (+) Ph & glukosa ( ) LDH ( )

Std organissi

Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

 Fase eksudatif

Permulaan dimana cairan steril dan encer Sel leukosit pmn masih sedikit dan ph normal Cairan sudah pus, bakteri (+) Ph dan glukosa rendah LDH meningkat

Fase fibropurulen

Fase organisasi
Pus tambah kental peel Komplikasi jika tidak di pasang WSD ;
Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

Pus akan keluar sendiri melalui dinding dada di sebut dg

ETIOLOGI
Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

Infeksi paru

Bedah torax Trauma Esofagus perforasi Spontan pneumotorak Torakosentesis Subdiapragma infeksi Septisemia Gigi berlobang dan abses paru sering sebagai sumber penyebab bakteri anaerob

Pneumonia, Tuberkulosis, abses

Pembagian empiema menurut waktu

Empiema akut Empiema kronis

Crofton > 3 bulan

PENATALAKSANAAN
Anti biotik sesuai dengan etiologi / kultur Anaerob drug of choice adalah metronidazole 3
4x 500mg Prinsip tidak boleh ada pus di rongga pleura Pemasangan WSD/ torax tube Bilasan betadine

Kapan wsd di lepaskan

Operasi
Dekortikasi Fistulorapi

D. CHYLOTHORAK
Defenisi; terdapatnya cairan limfe ( chyle) di

pleura ok robeknya duc torasikus Sifat; Bakteriostatik Tidak mengiritasi Opalesen milky Tidak berbau busuk Komposisi Kolesterol Kilomikron Trigliserida limfosit

Gejala klinis
Tergantung penyakit dasar Gejala dari efusi pleura ( sesak nafas terutama

waktu aktivitas dan perubahan posisi tidur, dada bagian yang sakit terasa penuh ) Cahexia kerena kehilangan banyak lemak, kolesterol dll Produksi cairan meningkat setelah makan yang berlemak

CHYLE
Duk Torasikus

LEMAK (KILOMIKRON) 2 10 x 1500 2500 ml / hari

CYSTERNA CHYLI (RETRO PERIT Lumbal 2

Etiologi

Invasi tumor ganas Trauma Idiopatik

limpoma

Kongenital

Pseudochylothorax/ chyliform

Pseudo/chyliform adalah efusi pleura

menyerupai susu dan mengandung tinggi lipid tapi bukan di sebabkan oleh kerusakan duct torasikus. Patogenesisnya tidak di ketahui tapi sering ditemukan pada efusi pleura lama rata2 5 tahun Gejala klinis asimtomatik Radiologis tampak penebalan dan kalsifikasi pleura

EMPIEMA
PUTAR mengendap

CHYLOUS
(-)

CHYLOFORM
(-)

ETIL ETER CHOLESTEROL KRISTAL KOLESTEROL TRIGLISERIDA KILOMIKRON

KERUH < 20 MG / DL (-) < 50 MG / DL (-)

JERNIH 20 250 MG/ DL (-) > 110 MG / DL (+)

JERNIH 20 300 MG/DL (+) < 50 MG / DL (-)

Penatalaksanaan
WSD
Untuk tujuan pleurodesis Kerugian banyak kehilangan lemak,protein, elektrolit dan limposit sehingga akan terjadi malnutrisi

Diet rendah lemak Shunt pleuro peritonium Torakotomi Sitostatika/ radiasi

Terapeutik ; reseksi masa tumor Simtomatik ; ligasi duct torasikus Diagnostik ; PA

E. HEMATOTORAK

Darah dalam rongga pleura Gejala klinis Etiologi

Sama dengan efusi pleura + penyakit dasar Lab; anemia

Traumatik, iatrogenik, neoplasma Diagnosis Etiologi (+) Ro torak; efusi pleura cairan pleura; darah, Ht > Ht perifer

 Pengobatan

Penyakit dasar WSD Torakotomi Perdarahan > 200 ml/ jam Perdarahan tak berhenti 4-6 jam

SEKIAN TERIMA KASIH