Anda di halaman 1dari 16

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

DISUSUN OLEH: AHMAD SHAHIR BIN MOHD AZMAN

DOKTER PEMBIMBING

: Dr. Lidya Nur Cahaya , SpKJ

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT 2013

STATUS PSIKATRI

NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Nama Dokter yang merawat Nama Dokter Muda Masuk RS pada tanggal Rujukan/ datang sendiri/ keluarga Diagnosis sementara Usia awitan ( onset ) Pernah dirawat di, tanggal, lama

: 04XXXX : Ny S : Dr W : Ahmad Shahir b Mohd Azman : 5-Februari-2013 rawat jalan : Datang dengan suami : Gangguan Panik : 31 :-

I.

IDENTITAS PASIEN : Nama ( inisial ) Tempat & Tgl lahir Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Alamat (kelurahan, kecamatan) : Ny S : Bandung, 14.1.1982 : Perempuan : Sunda : Islam : Lulus SMA : Pedagang : Sudah menikah : Kp. Pasar Rt02 Rw02 Desa Ciptagumah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK :

Alloanamnesis: 5 Februari 2013 jam 11.15 ,suami Autoanamnesis:5 Februari 2013 jam 11.15

A. KELUHAN UTAMA Pasien sulit tidur(insomnia)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG 3 bulan SMRS, pasien mengeluh sering sulit untuk tidur(insomnia) dan saat tidur mudah terbangun, namun pasien bisa tidur lagi selepas itu. Pasien juga merasakan dadanya tiba-tiba berdebar-debar(overaktivitas otonomik). Dan berkeringat dingin saat membersihbersihkan rumah. Perasaan itu hanya berlangsung selama beberapa menit sehingga pasien tidak berasa terganggu. Pada saat itu pasien tidak mengerti mengapa beliau merasakan hal seperti itu. Pasien tidak mengalami masalah dalam menguruskan hal rumah tangga dan pekerjaan pasien sebagai pedagang. Pasien menceritakan bahwa beliau sering memikirkan tentang adik perempuannya yang dijahati orang baru-baru ini(stressor). Hal itu sering bermain di pikirannya. Tidak ada masalah dalam hubungan dengan suami dan keluarga yang lain. Kegiatan seharian adalah seputar pekerjaan di tempat dagangan dan di rumah. Masa luang yang ada digunakan untuk menonton TV dan tidak ada masalah untuk bersantai dan tidak berasa tegang, berfungsi dengan baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa. 2 bulan SMRS, pasien mengatakan bahwa saat berada di tempat dagangannya, pasien merasakan berdebar-debar dan berkeringat dingin(overaktivitas otonomik). Kemudian berlanjut dengan sesak nafas, berasa pusing dan pasien tidak bisa berdiri(ketegangan motorik). Setelah duduk pasien berasa lega. Pada waktu malam, pasien masih sukar untuk tidu(insomnia). Hal ini pernah terjadi beberapa kali dalam bulan tersebut. Pasien mengaku masih memikirkan tentang hal yang berlaku pada adik perempuannya itu(stressor). Pasien mulai berfikir ada sesuatu yang bermasalah dengan dirinya tapi tidak berobat ke dokter. 1 bulan SMRS, pasien mengalami serangan yang sama seperti sebelumnya. Pasien berasa dadanya berdebar-debar, mulai berkeringat dingin dan tiba-tiba kedua kakinya menjadi lemas. Pasien akan duduk sebentar kurang lebih 30 menit untuk menenangkan diri. Gangguan tidur masih dirasakan.

4 hari SMRS, saat di rumah pasien seringkali terkena seragan jantung berebar-debar, berkeringat dingin, seperti mau pingsan serta kakinya tidak berasa. Pasien juga berasa sukar untuk bernafas dan lehernya tegang. Pada waktu malam masih sukar untuk tidur. Oleh kerana itu, pasien memutuskan untuk berobat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat supaya kehidupan sehari-harinya kembali seperti normal. Menurut pasien, adiknya dijahati oleh orang sebelumnya. Beliau asyik memikirkan tentang hal tersebut sehingga kadang-kadang dia asyik memikirkan tentang mati. Pada saat ini pasien menceritakan beliau sudah tidak bisa menonton TV terlalu lama dalam suatu waktu karena terfikir sesuatu hal buruk bisa terjadi pada dirinya. Pasien menyatakan tidak ada mengambil obat-obatan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA a. Gangguan Psikiatrik Tidak terdapat gangguan psikiatrik sebelumnya.

b. Gangguan Medik Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah menderita sakit yang serius. Tidak ada riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi dan penyakit-penyakit medis lainnya.Tidak pernah mengalami kejang maupun kecelakaan yang menyebabkan luka di kepala atau gangguan pada fungsi otaknya.

c. Penggunaan Zat Psikoaktif Disangkal adanya riwayat penyalahgunaan narkotika dan zat adiktif lainnya termasuk alkohol dan rokok.

d. Skema Perjalanan Gangguannya : Gradasi Gejala

batas normal

Dis2012

Jan2013

Feb2013

Waktu

Keterangan : Pasien mulai menunjukkan gejala seperti tidak bisa tidur,dada berdebar,berkeringat dingin mulai disember 2012 hingga februari 2013

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Perkembangan Fisik Selama masa kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal lewat jalan lahir.Pasien menangis langsung setelah dilahirkan Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, ataupun cacat bawaan. Tumbuh kembang fisik dan motorik normal seperti anak-anak pada umumnya.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak-kanak Perkembangan psikomotor, psikososial, kognitif, dan moral baik, sesuai dengan anak seusianya. Menurut pasien,beliau anak yang patuh. Perkembangan kognitif baik, pasien bisa bersekolah dengan baik. b. Masa Remaja

Pasien merupakan anak yang periang, cukup bergaul dan memiliki cukup teman. Jika ada masalah pasien jarang menceritakan pada keluarga kecuali ditanya oleh keluarga. c. Masa Dewasa Pasien bekerja sebagai pedagang dan sudah menikah namun belum mempunyai anak.

3. Riwayat Pendidikan Lulus SMA dengan keputusan rata-rata.

4. Riwayat Pekerjaan Pasien berdagang sendiri.

5. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam dan mengaku cukup solat.Pasien menyangkal mengikuti perkumpulan-perkumpulan yang dilarang.

6. Riwayat kehidupan Seksual dan Perkawinan Pasien sudah menikah namun belum mempunyai anak.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan : Laki-laki Perempuan Pasien

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara.Mempunyai suami.Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit kelainan jiwa.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Kondisi fisik tempat tinggal : tidak diketahui Jumlah penghuni didalam rumah : 2 orang Interaksi keluarga dengan pasien : baik Kesan kondisi sosial dan ekonomi keluarga : Cukup Pencari nafkah utama dalam keluarga : Suami Sikap keluarga dan lingkungan terhadap kondisi psikososial pasien : baik

III.

STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien wanita berusia 31 tahun dengan penampilan wajah sesuai dengan usianya. Bersikap pasif dan terlihat tenang Pasien memiliki postur tubuh yang agak gemuk. Rambut dan pakaian pasien tampak rapi dan bersih. Rambut yang tidak begitu panjang dan lurus hingga ke bahu. Tampak tidak bersemangat.

2. Kesadaran a. Kesadaran Neurologis b. Kesadaran Psikiatrik : Compos mentis : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor a. Sebelum wawancara : Pasien sedang berbicara dengan suami.

b. Selama wawancara sepanjang wawancara c. Sesudah wawancara

: Pasien tampak tenang,kontak mata ada ,kooperatif

: Pasien bersalaman dengan pemeriksa

4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif (menjawab pertanyaan dokter muda)

5. Pembicaraan a. Cara berbicara : Spontan, appropriate,sesuai pertanyaan

b. Gangguan bicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN 1. Suasana perasaan 2. Afek a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman d. Skala Diferensiasi e. Keserasian f. Pengendalian g. Ekspresi h. Dramatisasi i. Empati : cepat : Stabil : Dalam : Luas : Serasi : Kuat : Wajar : Tidak ada : Tidak dapat diraba-rasakan : Hipotim

C. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : tidak ada (kenal dirinya) : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf Pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Perhatian 6. Orientasi Orientasi waktu Orientasi tempat Orientasi orang dokter muda) : Baik (Pasien mengetahui saat wawancara siang hari) : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS) : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya diwawancarai :lulus SMA : luas : Rata-rata : Baik : Baik

7. Daya ingat Segera pemeriksa) Jangka pendek Jangka panjang 8. Pikiran Abstrak 9. Visuospasial : Baik (Pasien dapat mengingat sarapan pagi) : Baik (Pasien dapat mengingat alamat rumah) : Baik : Tidak terganggu :Menjahit : baik : Baik (pasien dapat mengingat pertanyaa nama

10. Bakat kreatif 11. Kemampuan menolong

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa : Spontan,berpikir cepat : sesuai persoalan,relevan : Tidak terdapat hendaya bahasa

2. Isi pikiran a. Preokupasi b. Waham : tiada : tiada

c. Gagasan Rujukan d. Gagasan Pengaruh

: Tidak ada : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara diinterupsi orang lain).

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Daya nilai realitas : Baik ( pasien memberi salam waktu pamit) :Baik : Baik

H. TILIKAN Tilikan derajat 6 : Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

I.

RELIABILITAS Dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus a) Keadaaan Umum b) Kesadaran c) Tensi d) Nadi e) Frekuwensi nafas f) Tinggi Badan & Berat g) Bentuk Badan h) Sistem kardiovaskular (-), gallop (-) : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 50 kg,tinggi tidak diukur : Sedikit gemuk : Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur

i) Sistem Respiratorius Auskultasi Kiri Kanan

Vesikuler, Rhonki-/-, Wheezing-/Vesikuler, Rhonki-/-, Wheezing-/: Bising usus (+) normal : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

j) Sistem Gastrointestinal k) Sistem muskuloskeletal l) Sistem Urogenital m) Sistem Dermatologis

B. Status Neurologik

: Dalam batas normal

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita, 31 tahun datang ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat dengan keluhan sulit tidur. 3 bulan SMRS mengeluh sering sulit untuk tidur dan saat tidur mudah terbangun, namun pasien bisa tidur lagi selepas itu. Dadanya tiba-tiba berdebar-debar dan berkeringat dingin. Berlangsung selama beberapa menit sehingga pasien tidak berasa terganggu. Tidak ada hendaya dalam fungsinya. 2 bulan SMRS, masih merasakan hal yang sama. Kemudian berlanjut dengan sesak nafas, berasa pusing dan pasien tidak bisa berdiri. Setelah duduk berasa lega. 1 bulan SMRS, pasien masih mengalami serangan yang sama seperti sebelumnya. 4 hari SMRS, jantung berebar-debar, berkeringat dingin, seperti mau pingsan serta kaki tidak berasa. Juga berasa sukar untuk bernafas dan lehernya tegang. Pada waktu malam masih sukar untuk tidur. Oleh kerana itu, pasien memutuskan untuk berobat. Menurut pasien, adiknya dijahati oleh orang sebelumnya. Beliau asyik memikirkan tentang hal tersebut sehingga kadang-kadang dia asyik memikirkan tentang mati. Ada hendaya dalam pemanfaatan waktu, dirinya sering cemas dan tidak dapat santai.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ditemukan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi sosial dan pribadi. Dari riwayat psikiatri dan pemeriksaan diagnostik lanjutan tidak ditemukan adanya kondisi kesehatan fisik pasien yang menyebabkan keluhan-keluhan psikologis yang dialami pasien saat ini. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu gangguan jiwa non organik/fungsional. Berdasarkan riwayat psikiatri penderita, ditemukan adanya pola perilaku yg patologis yaitu : terdapat beberapa kali serangan panik yang bermula 3 bulan SMRS dengan gejala dada berdebar-debar, berkeringat dingin, berlangsung beberapa menit tanpa ada penyebab yang jelas. 2 bulan SMRS gejala muncul lagi ditambah adanya kesukaran bernafas. Ada masalah sulit tidur sehingga pasien merasa terganggu. Kemudian 1 bulan SMRS masih terdapat serangan yang sama disertai hendaya pada pasien sehingga pasien berobat. Pasien menyangkal adanya fobia dengan tidak ada hal yang jelas yang ditakutkan. Tidak ada riwayat mengkomsumsi alkohol ataupun dalam pengobatan. Serangan timbul saat pasien melakukan hal yang biasa dilakukan tanpa ada bahaya seperti saat bekerja dan di rumah. Maka dari penemuan di atas, sesuai kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka masalah pasien dipikirkan F.41.0 Gangguan panik ( Anxietas Paroksismal Episodik ), kriteria diagnostik :Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik (F.40.-) Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan: 1. Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya; 2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau dapat diduga sebelumnya (unpredictable situasions); 3. Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi). Riwayat pramorbid pasien dari masa kanak sampai dewasa, dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak memenuhi kriteria atau ciri khas dari

gangguan kepribadian dalam pedoman diagnostik yang sesuai menurut PPDGJ III. Jadi, untuk aksis II tidak ada diagnosis. Aksis III untuk saat ini tidak ada diagnosis. Untuk aksis IV dipikirkan masalah berkaitan dengan adiknya yang dijahati orang. Pasien sering memikirkan tentang hal tersebut sehinggakan pasien sering memikirkan tentang takut mati. Aksis V saat ini ditentukan GAF Current 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain). Pasien masih bisa berfungsi dengan baik walaupun ada hendaya dalam pemanfaatan waktu kerana sering berasa cemas dan tidak dapat santai tetapi tidak ada hendaya dalam pekerjaan, sosial dan perawatan diri.

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I F.41.0 Gangguan Panik ( Anxietas Paroksismal Episodik). Aksis II Tidak ada diagnosis aksis II Aksis III Tidak ada diagnosis aksis III Aksis IV Stressor:memikirkan adiknya dijahati,dan merasa takut mati. Aksis V Skala GAF 80-71

IX.

PROGNOSIS Vitam : Dubia ad bonam. Fungsionam Sanationam : Dubia ad bonam. : Dubia ad bonam.

Faktor yang mendukung kearah prognosis baik : Tidak ada faktor herediter

Pasien sadar dirinya memerlukan bantuan Faktor pencetus jelas Tidak ada gangguan kepribadian.

X.

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologis/Psikiatri : Sulit tidur, dada berdebar-debar, sesak nafas, pusing. : Mood hypotim, sering memikirkan tentang adiknya yang dijahati orang. Sosial budaya :-

XI.

PENATALAKSANAAN Psikofarmaka : -Alprazolam 3 x 0.25 mg tablet Psikoterapi : -Dokter bertindak sebagai pendengar yg baik -Meyakinkan pasien bahwa yang dialaminya ini bukanlah gejala dari penyakit yang serius. -Memberikan saran/ dorongan/ sugesti untuk atasi masalah kepada pasien dan keluarga pasien.

Terapi keluarga -Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu memberi dorongan dan sentiasa memotivasi pasien untuk memperbaiki kehidupannya. -Membantu pasien untuk sentiasa memakan obat, kontrol secara teratur, dan memberikan lingkungan terbaik pada pasien. -Keluarga harus membawa pasien keluar dari kehidupan rutinitas yang membebankan saat gejala tiada seperti berjalan di mal, kumpul dengan keluarga, dan berolahraga.

5/12/2013 jam 1115 D P D P D P D P D P D P D P D P :Selamat siang ibu. :Selamat siang. :Saya dokter muda Shahir ingin mewawancara ibu ya. :Iya boleh. :Keluhan apa ibu datang ke rumah sakit? :Saya tidurnya terganggu waktu malam. :Terganggunya itu gimana bu?Apakah ada penyebabnya? :Saya juga kurang tau.Cumanya susah tidur.Terus jika sudah tidur,tiba-tiba aja bisa terbangun.Tapi sudah itu bisa tidur lagi. :Sudah berapa lama seperti ini bu? :Kurang lebih sejak 3 bulan lalu. :Selain susah tidur,ibu ada keluhan apa lagi? :Sering kali saya itu tiba-tiba jadi berdebar-debar,keringat dingin.Ga tau kenapa,tiba-tiba aja jadi gitu. :Sejak kapan semua itu terjadi bu? :Kurang lebih 3 bulan yang lalu. :Boleh ibu ceritakan gimana perkembangan keluhan itu bermula sampe sekarang? :Tiga bulan lalu,itu saya sukar tidur.Terus waktu siangnya saya ada waktu-waktunya saya jadi tiba-tiba aja berdebar-debar,keringat dingin.Tapi ga lama.Dalam 2 3 menit aja hilang lagi. Dua bulan lalu,keluhannya sama,cuma debar-debarnya makin lama.Saya harus duduk baru enak.Empat hari lalu,debar-debarnya itu bareng ama pusing.Terus jadi ga gagah mau berdiri.Udah 10 menit gitu baru hilang.Hari ini saya ada libur baru dapat ketemu dokter. :Sebelum tiga bulan ini, pernah ga kejadian seperti ini? :Ga ada.Ini yang pertama kali kayak gini. :Ibu ada berobat sebelum ini? :Belum.Paling,saya banyakkan solat sunat aja.Doa biar tenang.

D P D P

D P D P D P D P D P

D P D

:Sepanjang kejadiannya itu,ibu ada merasa yang aneh-aneh?Seperti dengar suara halus atau tampak bayang-bayang gitu? :Ga ada dok. :Kalau curiga itu ada bu? :Ga ada juga.Cumanya,kadang-kadang rasa takut mati aja.Adik saya itu pernah dulu dijahati orang,buat saya jadi mikir tentang mati. :Kapan tu kejadiannya?Apa tiap kali ibu mikir terus jadi debar-debar? :Kejadiannya itu empat bulan lalu.Emang ada juga debar-debar pas mikirin.Cuma ga selalu. :Ibu nafsu makannya bagus?Makan cukup? :Makannya cukup.Banyak lagi dok. :Kegiatan ibu di rumah apa aja? :Saya berdagang sendiri aja.Jual sayur-sayuran gitu.Udah jualan.saya di rumah aja nunggu suami pulang.Dok,kami sebenarnya udah ada rencana jam setengah 1.Kami permisi dulu ya. :Baiklah bu.Terima kasih banyak atas semua kerjamasama ibu ya.Maafkan saya mengambil waktu ibu. :Assalamualaikum. :Waalaikumsalam.