RADIKULOPATI THORAKALIS Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara

I.

PENDAHULUAN

Radikulopati merupakan keadaan terjadinya gangguan pada radiks/serabut saraf, yang sesuai dengan distribusi serabut sarafnya dan menyebabkan nyeri radikuler, dapat disertai dengan paresthesia dan rasa raba yang berkurang, gangguan motorik (cram, atropi twiching dan refleks fisiologi yang menurun) serta nyeri pada vertebra Radikulopati dapat terjadi pada semua bagian radiks medula spinalis dan yang banyak dilaporkan adalah ruptur/herniasi pada diskus intervertebralis pada segemen cervikalis atau lumbalis, sedang pada segmen/radiks thorakalis jarang yang dilaporkan Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya radikulopati terutama pada segmen/radiks thorakalis, antara lain Tumor medula spinalis, ruptur/herniasi diskus thorakalis, Arakhnoiditis, trauma,spondilitis,radiokulopati diabetika thorakis, herpes zoster.Manifestasi klinik dari radikulopati thorakalis sering terdiagnosa penyakit pulmonal atau abdominal, sehingga penting mengetahui gejala dan perjalan penyakitnya. II. ANATOMI RADIKS THORAKALIS

Nervus thorakalis terdiri dari 12 pasang nervus spinalis yang berasal dari segmen medula spinalis dan terletak diantra vertebrae cervikalis ke tujuh dan vertebrae thorakalis ke sembilan. Pada umumnya serabut-serabut saraf ini mempertahankan hubungan segmental sesuai dengan distribusi serabut saraf, danmasing-masing bercabang menjadi: !"Bagian posterior, terdiri dari: o Cabang medial: #" Memberikan cabang pendek ke otot-otot punggung sebelah medial dan kulit punggung sampai linea mid clavikula o Cabang lateral: #" Memebrikan cabang ke otot sakrospinal #" Enam cabang nervus thorakalis bagian bawah juga memberikan cabang sensorik ke bagian lateral punggung bawah !"Bagian anterior, terdiri dari: o N. Intercostalis: o Cabang sensorik lateral #" Untuk permukaan kulit lateral badan o Cabang anterior: #" Mempersarafi: otot intercostalis, pleura parietallis, kulit permukaan anterior thorakalis dan abdomen

2002 digitized by USU digital library

#" Enam cabang N.thorakalis bawah juga mempersarafi otot-otot dinding abdomen Variasi Anatomi #" Portio mayor N. thorakalis 1 memasuki pleksus brakhialis #" N. Thorakalis 2 dan 3 memberikan cabang-cabang sensorik keaksila dan sisi medial lengan #" N. thorakalis 12 memberikan cabang ke pleksus lumbalis #" 3 atau 4 N. thorakalis mensuplai serabut ke perifer diaphragma dan m.serratus posterior inferior

Persarafan pada permukaan kulit Gambaran persarafan kulit yang disuplai oleh N. Thorakalis segmen medula spinalis adalah: T1 T6 : bagian anterior permukaan dada T4 : garis papila mamas T7 T9 : abdomen atas T11, T12 serta L1 : abdomen bagian bawah Fungsi dari N. Thorakalis Dilaksanakan oleh muskulus di regin thorakalis dan abdomen, yaitu elevasi dari iga, ekspirasi, gerakan pada abdomen, anteriorleksi dan laterofleksi dari tulang belakang Test dari Otot #" M. Intercostalis o Dipersarafi serara segmental o Sukar di evaluasi kelainannya #" M. Rectus abdominalis o Dipersarafi dari T5-T12 o Test yang dapat dilakukan adalah tanda Beevors, yaitu gerakan dari umbilikus ke atas atau tertarik pada satu sisi,pada saat pasen disuruh sit up (tanda gerakan tidak simetris dari bagian anterior abdomen) Reflek Dinding Perut Termasuk kategori reflek superfisial. Reaksi reflek adalah otot tertarik ke arah umbilikus, sedangkan keadaan yang mempengaruhi reflek antaralain obesitas, perut tegang, perut terlalu kendur, pasen tidak rileks. #" Refleks epigastrik: T5 T7 o Dari sternum umbilikus/costae/mamae umbilikus secara diagonal #" Refleks abdominal bagian atas/supra umbilikus: T7 T9 o Pada kwadran atas abdominal dilakukan rangsangan dari ujung sternum,secara diagonal/horizontal menurun dankeluar #" Reflek abdominal bagian tengah/umbilikal : T9 T11

2002 digitized by USU digital library

Stimulasi dari kulit abdomen yang sesuai dengan level umbilikus dari lateral ke dinding abdomen #" Reflek abdominal bagian bawah/infra umbilikal atau reflek supra publik: T11 L1 o Pada kuadran bawah abdominal dari supra pubis secara diagonal digores keatas dan kebawah o III. PENYEBAB DAN PERJALANAN PENYAKIT

!"Tumor Medula Spinalis Tumor medula spinalis insidennya antara 0.9-2.5 per 100.000 penduduk. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segemen thorakal dan 20% di lumbosakral Tumor medula spinalis umumnya bersifat jinak (onset biasanya gradual) dan 2/3 pasen di operasi antara 1-2 tahun setelah onset gejala. Gejala pertama dari tumor medula spinocerebellar penting diketahui karena dengan tindakan operai sedini mungkin dapat mencegah kecacatan. Perjalanan penyakit dari tumor spinalis menurut Cassierre yaitu: Pertama : pada jangka waktu yang lama diketemukannya sindrom radikuler unilateral Kedua : Sindroma Brown Sequard Ketiga : Kompresi dari medula spinalis yang komplit atau paralisis bilateral Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler, nyeri vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler merupakan indikasi pertama adanya SOL pada kanalis spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri radikuler, 24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas. Nyeri radikuler dipikirkan disebabkan oleh tumor medula spinalis bila: o Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi untuk terjadi HNP seperti C5-6,7, L3-4, L5 dan S1 o Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan o Nyeri radikuler terdapat pada pasen dengan Von Reckling hausens neurofibromatosis, mesti didiagnosa sebagai neurinoma, sampai terbukti sebaliknya o Nyeri radikuler, disertai dengan gejala traktus piramidalis Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah tumor yang terletak intradural ekstra meduller, sedang tumor intrameduler jarang menyebabkan nyeri radikuler. Pada tumor ekstra dural sifat nyeri radikulernya biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks. Tumor Ekstra Meduller o Tumor ini tumbuh di radiks danmenyebabkan nyeri radikuler kronik progresif,dapat mendahului gejala lain o Kejadiannya 70% dari tumor intradural, dan jenis yang terbanyak adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita

2002 digitized by USU digital library

Neurinoma o Berasal dari radik dorsalis o Kejadiannya 30% dri tumor ekstra meduler o 2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya pada satu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun, sedangkan gejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis o 39% lokasinya disegmen thorakal Meningioma o 80% terletak di regio thorakalis dan 60% pada wanita usia pertengahan o Pertumbuhan lambat, sering beberapa tahun o Pada 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering dengan gejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri radikulus biasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala lain lebih pendek Tumor Intrameduler Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler, dan sifat nyerinya difus, rasa terbakar dan menusuk,kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan seperti electrick shock like pain Tumor Ekstra Dural o Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi pada medula spinalis o Sebagian besar tumor metastase terletak di segmen thorakalis o Nyeri radikuler dapat merupakan gejala awal pada 30% tetapi kemudian setelah beberapa hari, minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati o Nyeri biasanya lebih dari 1 radiks, yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi makin lama makin menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat gejala yang berhubungan dengan tumor primer o Nyeri pada tumor metastase ini dapat spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae, nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae. !"Heniasi Diskus Intervertabralis Segmen Thorakalis Dilaporkan pertama kali pada tahun 1938, adanya herniasi diskus intervertebralis segmen thorakalis akibat trauma medula spinalis. Merupakan keadaan jarang karena vertebrae thorakalis relatif stabil. Kejadiannya diperkirakan 2-3 kasus/1000 pasen dengan HNP atau 1 pasen per satu juta penduduk / tahun Klinik sukar terdiagnosa, karena manifestasi kliniknya komplek dan sering terdiagnosa dengan histeri, penyakit pulmonal atau abdominal Etiologi o Faktor trauma walaupun masih dalam kontroversi, tetapi dari penelitian 14-63% kasus terdapat riwayat trauma medula spinalis, dan diduga sebagai faktor pencetus Proses degeneratif Penyakit Osteochondritis juvenil (penyakit Scheurmanns)

o o

2002 digitized by USU digital library

Level Herniasi Diskus Thorakalis Pada penelitian Currier dari 258 pasen dengan herniasi diskus thorakalis, terdapat 34 kasus antara T8-L1, dan paling puncak pada T11-T12, 26% kasus. Patogenesis Gangguan neurologi merupakan akibat sekunder dari herniasi diskus thorakalis, karena terjadi kompresi dan insufisiensi vaskuler Keadaan anatomi dari medula spinalis segmen thorakal mempermudah menyebabkan terjadi manipulasi dan trauma, karena kanalis spinalis segmen thorakal kecil dan padat, demikian pula suplai darag ke segmen thorakal terutama thorakal 4-9 merupakan zona kritis Perjalanan penyakit Gejala herniasi diskus thorakalis tidak spesifik, tergantung dari lokasi, ukuran lesi dan durasi terjadinya kompresi. Tindakan operasi dilakukan karena terdapat gejala neurologis yang progresif atau nyeri yang menetap dan menghebat. Secara kronologis, keluhan berupa nyeri yang sesuai dengan distribusi radiks, juga dapat disertai dengan gangguan sensorik dan rasa lelah, mungkin terdapat gangguan-gangguan sensorik dan rasa lelah, mungkin terdapat gangguan bowel dan blader, dan gejala dpat timbul dari beberapa bulan sampai bebrapa tahun. Dari penelitian Arce dan Dohman, dari 79 pasen dengan herniasi diskus thorakalis, 59% terdapat nyeri radikuler, 24% ada gangguan sensorik, 17% gangguan motorik dan pada 2% kasus gangguan bowel dan bladder, sedang gejala lebih lanjut 90% mengalami kompresi dari medula spinalis. Keluhan nyeri biasanya unilateral dan berkembang secara progresif lambat, untuk beberapa saat relatif stabil atau mengalami remisi. Arseni dan Nash mengemukakan dua pola dari gejala, pertama terjadi pada pasen usia muda dengan riwayat trauma dan nyeri punggung, keluhan kemudian menjadi myelopati. Kedua terjadi pada pasen pertengahan umur, dengan riwayat trauma yang tak jelas, kemungkinan mengalami proses degeneratif dari diskus, gejala kompresi dri medula spinalis berkembang lambat. Dilaporkan pula terdapat kalsifikasi dari diskus thorakalis, tanpa gejala pada di regio thorakolumbal !"Arakhnoiditis Spinal arakhnoiditis merupakan keadaan dimana pada mulanya terjadi proses inflamasi dri piamater dan arakhnoid yang selanjutnya terjadi proliterasi dari fibroblast dan deposit kolagen dengan akibat terjadi kompresi dari radiks Kejadiannya 1/8 dari tumor intra spinal. 14% kasus ditemukan pada segmen cervikal dan thorakal Etiologi - Post infeksi meningitis - Aseptik arakhnoiditis - Familial - Idiopatik

2002 digitized by USU digital library

Keluhan dari arakhnoiditis dapat cepat timbul atau perjalanan penyakitnya kronis. Yang mula-mula dikeluhkan adalah nyeri yang spontan dan mempunyai kwalitas yang menusuk, sifat nyeri tidak jelas distribusinya, dan dapat diikuti dengan penyebaran radikuler atau distribusinya berbercak. Kadang-kadang gambaran pasen dengan spinal arakhnoiditis sukar dibedakan dengan radikulopati lainnya, karena nyeri yang dialami mula-mula dipunggung dan menyebar ke ekstremitas. Perjalanan penyakit selanjutnya, secara khronik progresif timbul gejala upper motor neuron. !"Spondilitis Tuberkulosa o Adanya nyeri radikuler pada spondilitis TBC, dapat merupakan gejala dini o Prosesnya sering di vertebrae thorakalis, sehingga nyeri radikulernya berupa nyeri inter kostalis o Keadaan ini kadang tidak terdiagnosa, sehingga diberi terapi simtomatik saja o Pada perjalanan penyakit selanjutnya dapat kompresi dari med spinalis !"Herpes Zoster o Menyebabkan neuropati perifer setelah reaktivasi virus zoster yang dorman o Secara patologi, virus meliputi ganglion dorsalis dari medula spinalis o Sebagian kasus terjadi pada usia 50 tahun, kemungkinan berhubungan dengan gangguan imunitas o Karakteristiknya adalah terjadinya nyeri yang dalam, unilateral, dengan lokasi sesuai distribusi dermatom dari erupsi kulit, dannyeri bertambah bila disentuh atau batuk o Terjadinya post herpetik neuralgia, sebagian besar kurang dari 8 bulan, dan pada 5-10% kasus terdapat nyeri yang persisten setelah 6 bulan infeksi !"Radikulopati Diabetika Thorakalis o Termasuk klasifikasi a simetrikal neuropati diabetika, (neuropati trunkus) o Sering didapat pada pasen DM yang lama pada usia diatas 50 tahun o Keluhannya akut diawali dengan nyeri disesthesia pada perut atau dada yang unilateral, sehingga dapat menyerupai kegawatan drurat kardiak atau intra abdomen o Akibat adanya hipestesia/hiperestesi pada bagian anterior dada atau perut disertai dengan kelemahan otot dinding perut yang unilateral menyebabkan abdomen pada sisi tersebut lebih menonjol o Diduga terjadinya radikulopati ini karena faktor vaskuler dan dapat hilang spontan dalam beberapa bulan sampai 2 tahun.

2002 digitized by USU digital library

IV.

GAMBARAN KLINIS

Pada radikulopati thorakalis , hilangnya fungsi nervus thorakalis agak sulit dalam menentukan lokasi lesi. Demikian pula paralisis dari otot-otot thorakalis sulit dalam menentukan lokasi lesi. Demikian pula paralisis dari otototot thorakalis sulit terdiagnosa. Kelainan dari radikulopati thorakalis, mungkin dapat diketahui dengan adanya gangguan sensorik lebih dari 2 radiks secara segmental. Nyeri radikuler sesuai dengan distribusi serabut saraf, nyeri terasa tajam, atau bersama dengan nyeri tumpul, dan bertambah dengan batuk, mengedan. Pada nyeri radikuler yang terletak di segmen thorakal, gejalanya mirip dengan penyakit intra thorakal atau intra abdominal, sehingga sering menyebabkan salah diagnosa Ilustrasi o Nyeri o Nyeri o Nyeri o Nyeri radikuler sekitar dada kiri, dibuat diagnosa angina pectoris pada T 7/8 kanan diduga gangguan pada kantung empedu pada T7 kiri diduga gastritis pada T11-12 kanan diduga appendisitis

Pada kasus tertentu adanya nyeri intercostal yang persisten perlu dipikirkan kemungkinan tumor medula spinalis. Selain itu pada segmen thorakal dapat terjadi nyeri yang melingkar seperti korset dan biasanya terjadi pada trauma medula spinalis mid thorakal. Nyeri secara segmental juga dapat disebabkan oleh herpes zoster. Radikulopati yang meliputi segmen radiks T1-2 dapat diketemukan sindrom horner. Sedangkan pada thorakal bawah dapat menyebabkan parasilis parsial atau total dari otot-otot abdomen, reflek abdomen menurun/menghilang pada quadran yang terkena dan dapat diketemukan tanda Beevor V. DIAGNOSA

Diagnosa radikulopati thorakalis, sukar untuk ditegakkan secara dini, dan biasanya pasen datang dan dirawat bila ada tanda-tanda mielopati. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosa radikulopati thorakalis antara lain: o Laboratorium: o Gula darah yang berhubungan dengan diabetik neuropati o Pemeriksaan darah yang berhubungan dengan tumor primer Lumbal punksi o Biasanya dilaksanakan bersamaan dengan mielografi, untuk mengetahui tingginya konsentrasi albumin didalam liquor, yang ditentukan oleh ada atau tidak adanya blok Elektromyografi (EMG) o Pemeriksaan ini membantu dalam mendiagnosa radikulopati o Terdapat perubahan dari pola persarafan M. Rectus Abdominis atau otot Paraspinal Radiologi o Foto thoraks, mencari fokus primer Foto polos vertebrae thorakalis

o o

2002 digitized by USU digital library

o o

Dapat mengetahui apakah terdapat perubahan dari besar, bentuk dan struktur dari vertebrae thorakalis, serta diskus intervertebralis, apakah terdapat perubahan dari pedikel Mielografi o Dapat menegtahui lokasi tumor danmembedakan tumor ekstra meduler dan intra meduler serta ekstra dural o Mengetahui adanya herniasi diskus thorakalis o Memberikan gambaran khas pada arakhnoiditis C.T.M.M. o Dapat mendeteksi kelainan intraspinal M.R.I. o Memberikan informasi yang lenih sensitif, terhadap lesi lesi pada medula spinalis dan segmennya. o

VI.

PENATALAKSANAAN DAN PROGNOSA

Penatalaksanaan dan prognosa dari radikulopati thorakalis tergantung dari penyebab. Pada tumor ektra meduler tindakan operatif sedini mungkin, dapat mencegah kecacatan. Demikian pula dengan herniasi diskus thorakalis, tindakan operatif mencegah perburukan dari defisit neurologi. Pada arakhnoiditis, perlu pengobatan dini dan adequat dari penyebab primernya, karena keterlambatan diagnosa dan terapi mengakibatkan terjadi kompresi medula spinocerebellar yang sukar ditanggulangi. Tindakan pembedahan biasanya untuk kepentingan biopsi, menegakkan diagnosa dan penyebab. Pada post herpetic neuralgia, dapat diberikan phenintoin atau karbamazepin.

2002 digitized by USU digital library

DAFTAR PUSTAKA

Jong R. The neurologi examination. 4th ed. Hagerstown: Harper & Row, 1979:446-448, 566-568 Rowland LP. Merritts textbook of neurology. 7th ed. Philadelphia : Lea &Febiger, 1984: 304-309 Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 4th ed. New York: McGraw Hill, 1989:742-745 Currier BL et al. The spine. 1st ed. Singapore ; Blackwell, 1991: 655-668 Duss P. Topical diagnosis in neurology. 3th ed. New York : Thieme Verlag, 1983: 60-65 Chuzid JG, deGrot J. Correlative neuroanatomy. New York: Lange Medical Book, 1988:85-86,100 Gilroy J. Basic neurology. 2nd ed. New York: McGraw Hill, 1992:246-247 Simeone FA. Youmans neurological surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990:3531-3568 Walton JN. Brains disease of the nervus system. 9th ed. Oxfor University Press, 1985: 400-410 Mulder DW. Dale AJ. Spinal cord tumor and disks, in Berker AB. 9th ed. Clinical neurology. Philadelphia: WB Saunders, 1987: 1-25 Schliack H. Stille D. Clinical symtomatology of intra spinal tumor, in Vinken PJ (ed). Tumor of the spine and spinal cord. Amsterdam : Nord Holland, 1975:23-47 Ross JS. Thoracic disk herniation. MR Imaging, radiology, 1987:165; 511-515 Mooij JJA. Spinal arakhnoiditis; disease of coinoidance. Acta Neurochirurgica by Spinger Verlag, 1980: 151-160 Whisler WW. Cronic spinal arakhnoiditis, in Vinken PJ & Bruyn, Infections of the nervus system. . Amsterdam : Nord Holland, 1975: 262-272 Scheld WM et al. Infections of the central nervus system. New York ; Raven Press, 1991, 56-59, 62 Boulton AMJ. Diabetic thoracic polyradikulopathy presenting as abdominal swelling. BMJ, 1984 (289). 798 Longstreth GF et al. Abdominal pain caused by diabetic radikulopathy. Ann Intern Med. 1977: 166-168 De

2002 digitized by USU digital library