Anda di halaman 1dari 9

Case Kecil

Tension Type Headache

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Dirawat di ruang Tanggal masuk : Ny. S : 50 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Ibu rumah tangga : Garung kidul : 37 06 63 :: 29 Januari 2014

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK Sendiri/bisa jalan/tidak bisa jalan/dengan alat bantu Dibawa oleh keluarga Dibawa oleh orang lain :ya/tidak :ya/tidak

II. SUBJEKTIF Auto / allo anamnesis, tanggal : 27 Januari 2014 Pukul : 11.35 WIB

1. Keluhan utama : sakit kepala 2. Riwayat penyakit sekarang : Empat bulan yang lalu os mengeluh sakit kepala. Os mengatakan sakit kepala dirasakan tidak berdenyut, tidak ada rasa tegang dileher dan tidak silau kalau melihat cahaya. Os mengatakan sakit kepala dirasakan kalau kecapekan. Pusing berputar, mual dan muntah disangkal oleh os. Os mengatakan pernah berobat ke dokter setelah itu sembuh. 1

Satu minggu ini os mengatakan lebih sering sakit kepala dan sedikit menggangu aktivitas. Keluhan ini semakin berat ketika rumah os terkena banjir. 3. Riwayat penyakit dahulu : Gastritis (-) Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-) Riwayat nyeri pinggang (-)

4. Riwayat penyakit keluarga Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-)

5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi Sosial : Baik

Ekonomi : Cukup Pribadi : Wajar

III. OBJEKTIF 1. Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi : E4 M6 V5 : 140/90 mmHg : 84x/menit : 36,5OC

d. Pernafasan : 18x/menit e. Suhu

f. Skala nyeri : 4 g. Kepala h. Leher i. Paru j. Jantung k. Perut : Normosefali : Pembesaran KGB dan Tiroid (-) : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Supel, nyeri tekan (-), BU (+)

l. Ekstremitas : Edema (-/-), akral hangat (+/+)

2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Perasaan hati c. Tingkah laku d. Ingatan e. Kecerdasan : Wajar : Tenang : Wajar : Baik : Sesuai tingkat pendidikan

3. Status neurologis a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi : Normocephali : Tidak tedapat nyeri tekan : Simetris : Tidak dilakukan

b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk : Simetris : Bebas : Tidak ditemukan

c. Nervus kranialis i. N. I Subjektif Dengan bahan ii. N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Fundus okuli Kanan Normosmia Tidak dilakukan Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Normosmia Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

iii. N. III Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus

Kanan Normal Tidak ada Tidak ada

Kiri Normal Tidak ada Tidak ada 3

Exophtalmus Pupil : Besar Bentuk Refleks cahaya Refleks konversi Refleks konsensual Diplopia

Tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) (-)

Tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) (-)

iv. N.IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Diplopia

Kanan Normal

Kiri Normal

Normal (-)

Normal (-)

v. N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

Kanan

Kiri

Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kuat dan simetris Tidak dilakukan Simetris kanan dan kiri

vi. N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Diplopia

Kanan Normal Normal (-)

Kiri Normal Normal (-)

vii. N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi

Kanan

Kiri Simetris Simetris Simetris 4

Bersiul Perasaan lidah 2/3 anterior

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

viii. N.VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne

Kanan Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ix. N.IX Perasaan lidah belakang Gag refleks

Kanan

Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

x. N.X Arcus pharynx Menelan Bicara

Kanan Simetris Disfagia(-) Disfonia(-)

Kiri

xi. N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

Kanan Simetris Normal

Kiri

Normal

xii. N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

Kanan

Kiri

Simetris, tidak ada deviasi Tidak ada Tidak ada disartria

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik i. Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis 5

ii. Duduk iii. Bentuk columna verterbralis iv. Pergerakan columna vertebralis

: Simetris : Normal : Bebas

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi : baik : baik : tidak dilakukan : baik

c. Lokalisasi Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah

: : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi kanan Bebas 5-5-5-5 Normotonus Tidak ada kiri Bebas 5-5-5-5 Normotonus Tidak ada

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Biceps Triceps

kanan baik tidak ada tidak dilakukan baik baik kanan ++ ++

kiri baik tidak ada tidak dilakukan baik baik kiri ++ ++ 6

Radius Ulna Tromner-hoffman

++ ++ -

++ ++ -

3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Tes lasegue Tes kernig baik baik kanan ++ ++ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) kanan Bebas 5-5-5-5 Normotonus (-) kanan Normal (-) kiri bebas 5-5-5-5 Normotonus (-) kiri Normal (-) Tidak dilakukan baik baik kiri ++ ++ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia : Normal : Normal : (-) 7

e.

Ataksia

: (-)

Rebound phenomenon: (-) Dismetria : (-)

d. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : (-) : (-) : (-)

Alat vegetatif Miksi Defekasi : berfungsi baik : berfungsi baik

IV. RINGKASAN Subjektif : Ny. N datang ke RS karena mengeluh sakit kepala. Os mengatakan sakit kepala dirasakan tidak berdenyut, tidak ada rasa tegang dileher dan tidak silau kalau melihat cahaya. Os mengatakan sakit kepala dirasakan kalau kecapekan. Pusing berputar, mual dan muntah disangkal oleh os. Os mengatakan pernah berobat ke dokter setelah itu sembuh. Satu minggu ini os mengatakan lebih sering sakit kepala dan sedikit menggangu aktivitas. Keluhan ini semakin berat ketika rumah os terkena banjir.

Objektif : Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi d. Pernafasan e. Suhu f. Skala yeri : E4M6V5 : 140/90mmHg : 84x/menit : 18x/menit : 36,50C :4

V.

DIAGNOSIS Diagnosis klinik : Tension type headache

Diagnosis topik

: Muskulus longisimus kapitis (m. spleinus kapitis, m. Semispinalis kapitis)

Diagnosis etiologik

: psikogenik

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. ct scan kepala

VII. PENATALAKSANAAN i. Non medikamentosa - Fisioterapi

ii. Medikamentosa : Ibuprofen 3x200mg Amiltriptilin 1x25mg Captopril 2x25mg

VII. PROGNOSIS Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Bonam Ad sanationam : Bonam