UNIVERSITI MALAYSIA PERLIS

UNIT PENYELIDIKAN DAN PEMBANGUNAN

BORANG PERMOHONAN
PEMBANTU SISWAZAH (GA) ATAU SKIM GERAN PENYELIDIK (RGS)
*Nyatakan Status Permohonan
Pembantu Siswazah (GA)

Pembantu Penyelidik Siswazah

(GRA)
Tarikh: ______________

Keterangan Diri
Nama
No. Kad Pengenalan/
No. Passport

______________________________________________________

Jantina
Tarikh Lahir
Alamat Tetap

:
:
:
:

Alamat Sementara

No. Telefon Bimbit

E-mel
Kelayakan

:
:

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Ijazah/Master (sila sertakan sijil)

Akademik
:
Keputusan
Peperiksaan
:
(PMGK/CGPA)
Jangkamasa Perlantikan
Pusat Pengajian/Pusat
Tahap Pengajian

_________________________________________________
:
:
:

Dari : ________________

(maksimum satu tahun)

_________________________________________________
MSc

Jika Pelajar Nyatakan Mod

Pengajian

Hingga: _________________

Sepenuh Masa

PhD

Sambilan

:
Keterangan Projek
Tajuk Projek

____________________________________________________
____________________________________________________

Tempoh Projek
No. Akaun Projek
(Untuk RGS Sahaja)

:
:

Sumber Pembiayaan
Projek
(Untuk RGS Sahaja)

Mula: ________________ Dijangka tamat: ________________

___________________________________________________
FRGS

ScienceFund

Geran Jangka
Pendek UniMAP

TechnoFund

Lain lain
(sila nyatakan)

__________________________________________________
Nama Ketua

Projek/ Supervisor
Keterangan Gaji
Gaji

__________________________________________________

:
RM

No. Akaun Bank (Bank

Muamalat)
No. PERKESO
No. Fail Rujukan Cukai
Pendapatan
Tarikh Perlaksanaan (tarikh mula
bekerja)

GA / Bulanan

RM

GRA/ Harian

:
:

_______________________________________________
_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Saya mengakui bahawa semua keterangan di atas adalah benar:

_______________________________
(Tandatangan Pemohon)
Nama:
Tarikh:

Disahkan oleh:

_______________________________
(Tandatangan Ketua Projek)
Nama dan cop rasmi:
Tarikh:

Diluluskan oleh:

________________________________
(Tandatangan Dekan Unit Penyelidikan dan Pembangunan)
Nama dan cop rasmi:
Tarikh:

BP/IAN/R&D/070906