FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS INDONESIA NAMA BEASISWA : 1. 2. 3. 4. 5. #.

Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin NPM Prog Stu i!"akultas $lamat %umah : : : : : :

&. (. *.

No Tlp ! 'P $lamat )mail No. %ekening +sesuai nama , ......

: : : -ank: ........... /a0ang :

11. 2PK!2PM 11. SKS 3g su ah iperoleh 12. Target Lulus 13. Peker4aan -apak Penghasilan!0ulan 14. Peker4aan 20u Penghasilan!0ulan 15. Jml sau ara menikah Jml sau ara 0elum menikah 1#. -easis5a 3g pernah iperoleh

: : : : : : : : : : ............ Tahun .......

Sa3a ti ak se ang menerima 0easis5a ari instansi!perusahaan manapun pa a saat penga4uan 0easis5a ini. $pa0ila sa3a ti ak 0enar alam pengisian 6ormulir ini sa3a 0erse ia ikenakan sanksi sesuai peraturan 3ang a a i 7ni8ersitas 2n onesia. 9epok: ......... .......... Mengetahui: Pemohon: Mana4er Kemahasis5aan!P$

+;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;, +;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;,

/atatan : "ormulir isian harus iisi an ilengkapi engan slip ga4i atau surat keterangan penghasilan 3ang 9iketahui ari lingkungan setempat.