Anamnesis

1. Keluhan utama. Pasien harus didorong untuk mengekspresikan tujuan dari kunjngannya dengan menggunakan kata-kata sendiri.1 2. Penyakit yang diderita saat ini. Wawancara harus bersifat menyeluruh, tetapi tetap disesuaikan dengan keluhan utama pasien.1 3. Riwayat medis dan pembedahan masa lalu. Pasien diminta untuk menyebutkan semua masalah kesehatan yang penting. Obat-obat yang digunakan saat ini dan di masa lalu harus disebutkan. Semua reaksi alergi harus dicatat.1 4. Riwayat ginekologis. Aspek-aspek yang terkait dengan riwayat ginekologis pasien mencakup riwayat menstruasi secara rinci (usia menarkhe/menopause), lama siklus, dan lama menstruasi terakir, riwayat seksual dan prosedur pembedahan ginekologis sebelumnya.1 5. Riwayat obstektrik. Semua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi, komplikasi terkait kehamilan dan hasil akhir kehamilan.1 6. Riwayat keluarga. Riwayat keluarga secara rinci harus diperoleh. Penyakit-penyakit serius seperti diabetes, penyakit kardiovascular, hipertensi atau penyebab kematian untuk setiap anggota keluarga generasi pertama. Riwayat keluarga yang menunjukkan adanya retardasi mental yang tidak dapat dijelaskan atau sindrom genetik dapat memiliki pengaruh terhadap kehamilan selanjutnya. 1 7. Riwayat sosial. Pasien harus ditanya mengenai pekerjaannya dan dimana serta dengan siapa tinggal. Ia harus ditanya juga mengenai kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang dan konsumsi minuman beralkohol.1 8. Pengkajian sistem tubuh. Sebuah kajian yang diarahkan pada gejala-gejala umum sangat berharga untuk mengungkap aspek-aspek kesehatan yang kelihatannya tidak berkaitan (menurut pasien). Hal-hal yang penting mencakup hal-hal yang bersifat konstitusional (penurunan berat badan atau kenaikan, aliran panas yang tiba-tiba terasa), kardiovascular (nyeri dada, napas pendek), gastrointestinal (sindrom iritasi usus, hepatitis), genital dan saluran kemih (inkontinensia, hematuria), neurologis (mari rasa, penurunan sensasi), psikiatrik (depresi, kecenderungan bunuh diri) dan sistem tubuh lainnya.1

Pemeriksaan Fisik
I. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada kunjungan pertama dengan dihadiri oleh pendamping pasien. Pasien harus diminta untuk membuka seluruh pakaiannya kemudian tubuhnya ditutupi dengan baju rumah sakit yang sesuai.1 Pada kehamilan ektopik sinkope atau perbahan-perubahan ortotastik dapat dihubungkan dengan perdarahan intraperitoneal akut dan hipovolemia berikutnya. Beberapa pasien melaporkan nyeri tiba-tiba yang diikuti oleh pingsan dan kelemahan. Perdarahan pervaginam atau bercak-bercak perdarahan dicatat oleh sekitar 75% pasien dengan kehamilan ektopik. 2 II. Pemeriksaan Abdomen Abdomen harus diinspeksi dengan seksama untuk melihat kesimetrisan, luka parut, distensi dan pola rambut utbuh lalu lakukan palpasi untuk melihat adanya organomegali atau massa dan auskultasi untuk mendengarkan bising usus. Jika pasien sedang hamil, keempat Leopold harus dilakukan untuk menilai jumlah, letak, presentasi dan kesehatan janin.1 Pada kehamilan ektopik nyeri abdomen, terutama nyeri pelvik unilateral, merupakan gejala karakterisiti yang paling sering pada pasien dengan kehamilan tuba, tetapi nyeri bisa bilateral pada abdomen bagian bawah, pada abdomen bagian atas, atau seluruh abdomen. Nyeri bersifat tiba-tiba , tajam seperti ditusuk-tusuk pada abdomen bagian bawah biasanya disebabkan oleh ruptur ruba yang akut dan perdarahan intrabdomen. Tanda-tanda iritasi peritonium meliputi rasa sakit yang dipantulkan, rigiditas, defans muskuler, bising menurun. 2 III. Pemeriksaan Panggul Pemeriksaan panggul harus dilakukan dengan pasien berada dalam psisi telentang diatas meja pemeriksaan dengan kaki diposisikan pada penahan kaki. Pasien harus sesantai mungkin, lalu bisa mendukung pasien dengan mencapai kondisi ini dengan menjelaskan secara tepat apa yang akan anda lakukan sebelum anda melakukannya dan dengan melakukan gerakan yang halus. 1 Inspeksi perineum mencakup penilaian pola rambut pada kulit, penilaian kulit, keberadaan lesi (gelembung, kutil, nevi terpigmentasi), bukti trauma, hemoroid, dan abnormalitas pada badan perineum. Prolaps geital dapat pula dinilai dengan membuka

labia secara perlahan dan memeriksa vagina sementara pasien mengedan (manuver valsava).1 Palpasi labia dapat mengidentifikasi kelenjar Bartholin atau skene yang bengkak atau mengalami infeksi.1 Pemeriksaan spekulum dimulai dengan memilih jenis dan ukurab spekulum yang tepat dan memastkan telah dihangatkan terlebih dahulu. Sentuhkan ujung spekulum pada kaki pasien untuk membuat pasien waspada. Buka labia dengan hati-hati, pemberian tekanan ke arah bawah mungkin akan membantu. Spekulum kemudian diinsersikan dengan menempatkan bilahnya melewati introitus dan mengarahkan ujung spekulum dengan gerakan ke arah bawah menuju rektum. Bilah spekulum diinsersikan hingga seluruh panjangnya lalu dibuka untuk memeriksa serviks. Saluran vagina harus diperiksa untuk melihat keberadaan eritema, lesi atau sekret. Serviks harus berwarna merah muda, mengkilat dan jernih.1 Papanicolaou (Pap) smear dirancang untuk mengambil sampel dari zona tranformasi pada serviks (pertemuan antara lapisan sel skuamosa vagian dengan lapisan sel kolumnari saluran endoservikal). Bahan yang diperoleh kemudian diusapkan tipis-tipis pada slide mikroskop dan segara difiksasi dengan menggunakan spray. Alternatif lain adalah dengan mengerokkan spatula untuk melepas sel-sel dan memasukkannya ke dalam tabung sitologi berbasis cairan dan disiapkan untuk interpretasi sitologis.1 Pemeriksaan bimanual memungkinkan dokter untuk melakukan plapasi pada uterus dan adneksa. Dalam keadaan normal dan tidak hamil, ukuran uterus 6x4 c, (seukuran telapak tangan). Ovarium normal berukuran sekitar 3x2 cm. Tetapi seringkali tidak dapat teraba pada wanita yang mengalami obesitas atau yang telah menopause. 1 Pemeriksaan rektovaginal dapat mengungkapkan informasi tambahan, terutama ketika organ panggul diposisikan di daerah buntu di posterior. Secara terpisah, pemeriksaan rektum yang dilakukan secara melingkar dengan jari yang digunakan untuk memeriksa dapat menyingkirkan kemungkianan adanya kanker kolonrektal yang berlokasi di daerah distal. Dokter dapat pula mencatat tonus sfingter ani, kelainan lain (hemoroid, fisure, massa) dan memeriksa tinja untuk darah samar. 1 Pada kehamilan ektopik yang paling karakteristik adalah nyeri unilateral pada pelvis dan rasa sakit ayng terlokalisir pada satu daerah adneksa. Serviks sering terasa lunak; gerakan serviks hampir selalu mempresipitasi atau memperberar nyeri adneksa. Uterus terasa sakit, lunak dan berukuran normal atau sedikit membesar. Perasaan penuh atau suatu massa dengan rasa sakit yang tidka menentu di daerah abdomen dpat

mengindikasikan darah beku yang berubuhngan dengan hematom perituba. Seringkali suatu kehamilan ektopik mengalami perdarahan dari ujung fimbriae tuba ke dalam kavum douglasi. Pada keadaan ini, bekuan darah yang terkumpul dalam kavum Douglasi dapat terasa sangat sakit. Rasa penuh yang lunak, tidak menentu atau penonjolan kavum douglasi dapatdipalpasi pada pemeriksaan vagina atau rektovaginal.2

Pemeriksaan Penunjang
Human Chorionic Gonadotopin (-HCG) Penentuan kehamilan secara cepat dan akurat sangat penting dalam mengevauasi wanita dengan keluhan yang mengarah kepada kehamilan ektopik. Uji-uji kehamilan serum dan urine yang saat ini ada dan menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) untuk -hCG cukup sensitid untuk kadar 10-20 mIU/ml dan positif pada lebih dari 99% kehamilan ektopik dengan pemeriksaan -hCG serum yang negatif.3 Progesteron serum Pengukuran progesteron serum satu kali dapat digunakan untuk menetapkan bahwa kehamilan berkembang normal. Nilai yang melebihi 25ng/mL menyingkirkan kehamilan ektopik. Jika nilai yang kurang dari 5 ng/mL ditemukan hanya pada 0,3% kehamilan normal. Karena itu kadar <5 ng/mL menandakan kehamila intrauterus dan janin meninggal atau suatu kehamilan ektopik. Karena pada sebagian besar kehamilan ektopik kadar progesterom bervariasi antara 10 dan 25 ng/mL.3 Penanda-penanda serum baru Sejumlah penelitian sebelumnya telah dilakukan untuk mengevaluasi beberapa penanda bru untuk medeteksi kehamilan ektopik. Penanda-penanda ini mencakup vascular endotelial growth factor (VEGF), antigen kanker 125, kreatin kinase, fibronektin janin, dan proteomika berbasis spektometri massa. 3 Hemogram Setelah perdarahan, volume darah yang berkurang akan dipulihkan ke arah nrmal dengan hemodilusi dalam satu hari atau lebih. Bahkan setelah perdarahan cukup banyak , hemoglobin atau hematokrit mungkin pada awalnya hanya memperlihatkan penurunan ringan. Karena itu, setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit

setelah beberapa jam merupakan indeks yang lebih bermanfaat daripada kadar awal. Pada sekitar separuh wanita dengan kehamilan ektopik terganggu (ruptur), dapat dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi hingga 30.000/l.3 Sonografi Untuk memastikan diagnosis klinis yang dicurigai mengalami gestasi ektopik, alat percintraan ini tidak tergantikan. Pada banyak kasus, lokasi dan ukuran kehamilan juga dapat dipastikan. Sonografi transvagina (TVS-Transvaginal Sonografi) Sonografi transvagina beresolusi tinggi menimbulkan revolusi dalam perawatan wanita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik. Pada wanita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik dilakukan TVS untuk mencari temuan-temuan yang menunjukkan kehamilan intrauterus atau ektopik.3 Kaudosintesis Teknik sederhana ini dahulu sering digunakan untuk mengindentifikasi

hemoperitonium. Serviks ditarik menuju simfisis dengan tenakulum, dan dilakukan insersi jarum ukuran 16 atau 18 melalui forniks vagina posterior ke dalam cul-de-sac. Jika ada, cairan dapat diaspirasi tetapi tidak adanya cairan hanya dinterpretasikan sebgaai insersi yang tidak memuaskan ke cul-de-sac dan tidak menyingkirkan kehamilan ektopik, mengalami ruptur atau tidak.cairan yang mengandum fragmen bekuan darah, atau cairan berdarah yang tidak membeku, sesuai dengan diagnosis hemoperitoneum akibat kehamilan ektopik. Jika darah kemudian membeku, maka darah tersebut mungkin berasal dari pembuluh darah sekitar dan bukan dari perdarahan kehamilan ektopik.3

Working Diagnosis
Kehamilan ektopik adalah setiap gestasi yang proses implantasinya terjadi di lokasi selain lapisan endometrium.1 Klasifikasi ektopik berdasarkan tempat implantasinya :4 a. Kehamilan ektopik tuba (>99%) dibagai lebih lanjut menurut bagian anatomi yang terlibat : ampula (55%), isthmus (25%), fimbri (17%), intersitia; (angular, kornu) (2%) dan bilateral sangat jarang. b. Kehamilan oarium (0,5) dapat terjadi setelah fertilisasi ovum yang tidak dikeluarkan.

c. Kehamilan abdomina (kira-kira1/15.000 kehamilan) dapat terjadi primer, dengan implantasi awal zigot diluar tuba (misal pada hati) atau sekunder karena ekspulsi atau ruptur kehamilan tuba. d. Implantasi servikal (jarang) ditujukkan oleh serviks yang sangat besar (seringkali sebesar uterus tidak hamil, dikenal sebagai tanda jam pasir). Tanda ini berupa serviks yang membesar dengan banyak vaskularisasi dan perdarahan, dengan ostium interna yang rapat dan celah pada ostium eksterna. e. Kehamilan ektopik intrauterin kombinasi (heterotopik). Terjadi 1/17.000-30.000 kehamilan. f. Kehamilan ektopik uterus (jarang) dapat terjadi pada implantasi dalam kornu, divertikulum uteri, sakulasi uteri, kornu rudimenter atau dinding otot (intramural). g. Kemungkinan yang jarang lainnya adalah kehamilan intraligamentaosa. Kehamilan bahkan terjadi setelah histerektomi.

Different Diagnosis
Penyakit Radang Pangul Penyakit radang panggul (PRP) adalah istilah yang tidak tepat yang meliputi infeksi bagian manapun dari saluran genital atas, penandaan ini tetap berguna karena infeksi saling berhubungan. 4 Etilogi. Kira-kira dua per tiga infeksi panggul akut bersifat polimikrobial. N. gonorrhoeae menyebabkan sepertig penyakit radang panggul akut. N.gonnorhoeae dengan campuran flora endogen anaerob dan aerob menyebabkan sepertiga kasus lainnya dan campuran kuman aerob serta anaerib saja menyebabkan sepertiga kasus sisanya. Bersama organisme lain Clamydia trachomatis ditemukan pada 30% kasus. Pada abses terutama dijumpai kuman anaerob (misalnya Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus). Kuman aerob yang lazim meliputi Echerichia coli, Streptococcus grup B, Streptococcus faecalis dan Staphylococcus koagulase negatif. Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum tidak patogen pada PRP.4 Manifestasi klinis. Gejala umumnya tidak khas tetapi berhubungan dengan luasnya infeksi dan organisme yang terlibat. Nyeri perut bagian bawah selama <7 hari terjadi pada 90% pasien dengan penyakit radang panggul akut. Nyeri biasanya bersifat konstan dan tumpul tetapi diperhebat dengan gerakan atau aktivitas seksual.4

Salpingitis akut Organisme yang paling umum memulai terjadinya salpingitis-peritonitis akut adalah Neiseria gonorrhoeae.4 Pemeriksaan laboratorium. Apusan discharge hampir selalu menunjukkan adanya infeksi dan dapat menarah ke etiologi (misalnya diplokokus gram negatif N. gonorrhoeae), tetapi konfirmasi biakan sangat penting, dengan menggunakan media selektif. Jumlah sel darah putih mungkin meningkat atau normal. Wanita dengan kecurigaan PRP harus diperiksa kadar hCG, karena 2-3% pasien akan mengalami kehamilan ektopik. Hasil pemeriksaan kaudosintesis akan menunjukkan cairan keruh berawan.4 Manifestasi klinis. Salpingitis biasanya terjadi pada wanita muda (seringkali umur belasan tahun) yang mempunyai banyak mitra seksual dan tidak menggunakan kontrasepsi vagina. Gejala-gejala biasanya dimulai segera seteah berhentinya mesntruasi atau setelah tindakan dengan alat. Onset nyeri pelvis dan nyeri perut bagian bawah biasanya bilateral dan akut mungkin juga tersembunyi. Nyeri dapat menyebar dari punggung ke tungkai bawah. Mungkin juga terdapat discharge purulen pada vagina. Gejala-gejala sistemik seperti demam, sakit kepala, malaise, mual dan muntah. Pemeriksaan fisik memperlihatkan adanya nyeri abdomen, biasanya di kuadaran bawah. Nyeri lepas dapat terlihat jika terjadi peritonitis. Bunyi usus dapat menurun atau tidak ada sama sekali. Kelenjar paraureta dan Bartholin bisa meradang dan mengelurakan bahan purulen.4 Terapi. Pasien-pasien yang memerlukan rawat inap harus tirah baring, mula-mula dijaga agar tetap puasa, berikan cairann IV dan pasanglah pengisap nasogastrik untuk mengatasi distensi abdomen atau ileus. Terapi antibiotika harus diberikan IV sampai pasien menunjukkan perbaikan klinis selama 48 jam. 4 Kista Korpus Luteum Setelah ovulasi. Sel-sel granulosa mengalami luteinisasi untuk membentuk korpus luteum. Jika darah meresap masuk ke dalam kavum selama proses ini, terbentuk korpus hemoragikum. Resolusi kista menyebabkan resorbsi darah dan kista korpus luteum tetap ada. Kista disebut kista korpus luteum jika berukuran > 3cm. Kadang-kadang diameter kista ini dapat sebesar 10 cm.

Manifestasi klinis. Korpus luteum hemoragik biasanya menyebabkan rasa sakit setempat dan nyeri tekan terutama saat pemeriksaan panggul. Jika perdarahnnya sangat hebat sehingga kapsul ovarium pecah, terjadi hemoperitonium. Herannya, pecahnya kapsul ovarium ini lebih sering terjadi (dua pertiga) pada sebelah kanan. Perdarahan biasanya menyebabkan nyeri hebat, mendadak di perut bawah. Rasa sakit paling sering terjadi 14-60 hari setelah periode menstruasi berakhir. Terapi. Apabila terjadi perdarahan setempat maka harus dilakukan tindakan operatif biasanya berupa kistektomi ovarii dengan mempertahankan ovarium. Operasi dilakukan jika hematokrit cairan yang didapat melalui kuldosentesis > 15%. Namun jika perdarah tidak begitu berat, rasa sakit dan nyeri tekan berhubungan dengan menstruasi yang terlambat atau amenore. 4 Tabel 1.1 Perbedaan Gejala dan Tanda 5 Gejala Kehamilan ektopik Amenore Perdarahan Vaginal Perdarahan abdomen Pireksia Massa Pelvis Uterus <38oC Dibawah Sedikit membesar Nyeri Anemia Leukositosis Reaksi kehamilan Shiffting dullness Hebat Ada Bisa ada (+) 75% Ada Tidak Bisa ada Tidak (+) Tidak hebat Tidak Tidak Tidak Tidak Nyeri Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Membesar Tidak Ada Tidak >38oC Bilateral Tidak membesar Banyak Tidak Tidak Tidak Ada (75%) Sedkit Semua Banyak Tidak ada Tidak ada Ada 25% Bisa ada Abortus Kista Ovarium Infeksi Pelvis

Tabel 1.2 Diagnosis banding kehamilan ektopik4 Kehamilan ektopik Rasa sakit Kram, nyeri tekan unilateral sebelum ruptur Nyeri epigastrik periumbilical, kemudian kuadran kanan bawah; nyeri tekan setempat (Mc Burney) Mual-Muntah Kadang-kadang sebelum ruptur, jiak ruptur sering Menstruasi Tidak haid, perdarahan bercak Tidak berkaitan Metromenoragi Terlambat, kemudian perdarahan, sering disertai nyeri Suhu, Nadi Normal, Cepat setelah ruptur Nadi cepat 37-40oC, nadi meningkat sesuai demam Pemeriksaan Pelvis Nyeri tekan, unilateral terutamaa pada pergerakan servix;masa krepitasi pada satu sisi atau dalam cul-de sac Hasil Lab Leukosit 15000/l Leukosit 10.000Leukosit 15.000Leukosit 10.000/ l Tidak ada massa Nyeri tekan bilateral pada pergerakan servix, masa hanya jika ada piosalping atau hidrosalping Tidak lebih dari 37,2oC, nadi normal, kecuali kehilangan darah banyak Nyeri tekan pada ovarium yang kena Ada Tidak sering Kedua kuadran bawah Apendisitis Salpingitis Ruptur kista korpus luteum Unilateral, menjadi menyeluruh dengan terjadinya perdarahan hebat Jarang

Eritorsit rendah LED meningkat

18.000/l Eritrosit normal LED meningkat sedkit

30.000/l Eritrosit normal LED meningkat dikit

Eritosit normal, LED normal

Etiologi
Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak, atau belum diketahui. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik :5 a. Faktor uterus Tumor rahim yang menekan tuba Uterus hipoplastis

b. Faktor tuba Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna Endometriosis tuba Struktur tuba Divertikel tuba dan kelainan kongenital lainnya Perlekatan perituba dan lekukan tuba Tumor lain menekan tuba Lumen kembar dan sempit

c. Faktor ovum Migrasi eksterna dari ovum Perlekatan membran granulosa Rapid cell devision Migrasi internal ovum

Epidemiologi
Dinegara-negara berkembang seperti Indonesia diperkiaran frekuensinya 1:24. Laporan dari negara lain berkisar antara 1:38-1:150. Di negara-negara maju berkisar antara

1:250 dan 1:329. Di Amerika kehamilan ektopik lebih sering dijumai pada wanita kulit htam daripada kulit puith. 5

Patofisiologi
Pada kehamilan ektopik, korpus luteum kehamilan berfungsi selama trofoblas tetap variabel. Amenore terjadi karena produksi hCG oleh trofoblas dan sekresi progesteron oleh korpus luteum. Biasanya tejadi perdarahan endometrium ringan, diperkirakan karena pola hormonal yang tidak normal, setelah suatu interval amenore yang bervariasi. Lepasnya endometrium dan perdarahan terjadi ketika trofoblas berkurang. Hanya pada kehamilan intersitial yang tidak lazim, darah, dari tuba mengalir melalui uterus ke dalam vagina. Nyeri abdomen bagian bawah, pelvis atau punggungbawah dapat terjadi sekunder akibat distensi atau ruptur tuba. Kehamilan ismus biasanya membutuhkan waktu sekitar 6 minggu dan perdarahan akibat kehamilan ampula terjadi pada 8-12 minggu. Kehamilan kornu paling sering mencapi trimester kedua sebelum ruptur. Kehamilan intrabdominal dapat berakhir setiap waktu disertai dengan perdarahan. Massa pelvis disebabkan oleh pembesaran hasil konsepsi, pembentukan hematoma, distorsi usus akibat adhesi atau infeksi. 4 Kehamilan Tuba Falopi Ovum yang telah dibuahi dapat tersangjkut dibagian mana saja dari tuba uterina menyebabkan kehamilan tuba ampula, ismus dan intersitium. Pada kasus-kasus jarang, ovum yang telah dibuahi mungkin tertanam di ujung tuba uterina yang berfimbria. Ampula adalah tempat tersering, diikuti dengan ismus. Kehamilan intersitium terjadi hanya sekitar 2 persen kasus. Karena tuba tidak memiliki lapisan submukosa maka ovum yang telah dibuahi segera menembus epitel dan zygot akhirnya berada di dekat atau di dalam otot. Trofoblas yang cepat berploriferasi dapat menginvasi muskularis sekitar, tetapi separuh dari kehamilan ektopik ampula masih tetap berada di lumen tuba dengan lapisan otot tidak terkena pada 85% kasus. 3 Kehamilan intramularis karena dindingnya agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang kala sampai a term. Kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut. Kehamilan isthmus, dinding tuba disini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2-3 bulan sudah pecah. Kehamilan ampula dan fimbriae dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan, dan hasil konsepsi bisa a. mati kemudian direabsorpsi

b. terjadi abortus tubaa yaitu ibu mengalami keguguran dari hasil konsepsi terlepasnya dari dinding tuba kemudian terjadi perdarahan yang bisa sedikit atau banyak. Hasil konsepsi bisa dikeluarkan pervaginam atau ke arah abdominal sehingga bertumpuk dibelakang rahim disebut hematoma retrouterina atau pelvic mass. c. Terjadi ruptur tuba, bila robekan kecil maka hasil konsepsi tetap tinggal dalam tuba, sedangkan dari robekan terjadi perdarahan yang banyak. Bila robekan besar, maka hasil konsepsi keluar dan masuk ke dalam rongga perut. Kemungkinan hasil konsepsi ini bisa mati bersama darah yang terkumpul retrouterina, bila janain agak besar dan mati akan menjadi litopedion dalam rongga perut atau janin keluar tuba diselubungi kantong amnion dan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut dan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Plasenta akan melebar mencari kebuutuhan makanan janin pada usus, ligamentum latum dan organ-organ sekitarnya sehingga janin dapat sampai aterm.5 Kehamilan ovarial Perdarahan pada ovarium ini dapat disebabkan bukan sjaa oleh pecahnya kehamilan ovarium, tetapi bisa oleh ruptur kista korpus luteum, torsi dan endometrosis. Gejala-gejalanya praktis sama dengan kehamilan tuba.5 Kehamilan abdominal Kehamilan abdominal bisa mencapai sampai aterm dan anak hidup, hanya sering menjadi cacat tubuh. Biasanya fetus meniggal sebelum cukup bulan.5

Manifestasi klinis
1. Nyeri. Nyeri panggul dan abdomen dilaporkan oleh 95% wanita dengan kehamilan tuba. Pada gestasi tahap lanjut sering timbul gejala saluran cerna, dan dizziness atau kepala terasa ringan. Pada ruptur, nyeri dapat timbul dimana saja di abdomen 2. Perdarahan abnormal. Amenorea dan spotting atau perdarahan pervaginam dilaporkan oleh 60-80% kasus dengan kehamilan tuba. 3. Nyeri tekan abdomen dan panggul. Pada kehamilan ektopik dini yang belum ruptur, nyeri tekan hebat sewaktu pemeriksaan abdomen dan vaginam, terutama jika servix digerakan.

4. Perubahan uterus. Meskipun minimal pada awalnya, uterus kemudian dapat terdorong ke salah satu sisi oleh massa ektopik. Uterus juga mungkin membesar akibat rangsangan hormon. Derajat perubahan endometrium menjadi desidua bervariasi. Temuan desidua uterus tanpa trofoblas menandakan kehamilan ektopik, tetapi ketiadaan jaringan desidua juga tidak menyingkirkan 5. Tanda-tanda vital. Meskipun umumnya normal sebelum ruptur, repons terhadap perdarahan derajat sedang dapat berupa tidak adanya perubahan tanda vital, peningkatan ringan tekanan darah, atau respon vasovagus disertai bradikardi dan hipotensi. 25 % wanita dengan kehamilan ekopk ruptur, sebagian besar memiliki frekuensi jantung 100 x/menit dan tekanan darah sistolik lebih besar daripada 100 mmHg pada saat datang. Tekanan darah akan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan hipovolemianya menjadi signifikan.3 6. Tanda cullen; sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam.5

Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan darurat Pasien kirim ke rumah sakit, pasang infus dengan jarum berdiameter besar pada vena besar. Dapatkan hemogram, panel pembekuan darah dan darah untuk menentukan golongan darah dan pencocokan silang. Berikan upaya-upaya untuk mengatasi syok sesuai keperluan: kristaloid IV, tranfusi komponen darah, menjaga pasien tetap hangat, berikan oksigen.4 b. Penatalaksanaan bedah (laparoskopi atau laparostomi) Pemilihan pembedahan tergantung pada penilaian bedah. Laparotomi merupakan tindakan terbaik untuk pasien dengan kegawatdaruratanan bedah. Dewasa ini, laparoskopi dengan salpingostomi linear antimesenterik makin digunakan secara luas untuk kehamilan ektopik yang tidak ruptur dan pada situasi bukan kedaruratan. Dengan meningkatnya kemampuan diagnostik ultrasonografi, laparoskopi kurang diperlukan untuk diagnosis tetapi dianggap lebih penting untuk terapi. Kendalikan perdarahan dan keluarkan hasil konsepsi. Upayakan tuba atau organ-organ lain tetap normal atau hanya sedikit rusak. Jika kehamilan dini atau terjadi missed abortion di tuba lakukan salpingostomi untuk mengeluarkan hasil kehamilan dan

mempertahankan tuba. Ligasi tempat perdarahan, penutupan dengan penjahitan tidak diperlukan.4

c. Indikasi pengangkatan organ jika perdarahan tidak terkendali, tuba rusak berar, biasanya diperlukan histerektomi pada kehamilan servikal atau intersitial ruptur. Ooforektomi diperlukan pada kehamilan ovarium tetapi tidak dianjurkan pada kasuskasus yang memerlukan pengangkatan tuba. 4 d. Penatalaksaaan suportif Berikan antibiotika spektrum luas untuk infeksi, berikan terpai besi peroral atau IM .4
e.

Metotrexate. Antagonis asam folat ini sangat efektif terhadap trofoblas yang cepat berploriferasi. Obat ini juga digunakan untuk mengakhiri kehamilan dini. Kandidat terbaik untuk terapi medis adalah wanita yang simptomatis, termotivasi dan patuh. Dosis metotrxate intramuskular 50 mg/m2.3

Komplikasi
Tanpa intervensi bedah, kehamilan ektopik yang ruptur dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa. Infeksi sering terjadi setelah ruptur kehamilan ektopik yang terabaikan. Sterilitas atau gagal reproduksi lainnya dapat terjadi setelah atau akibat kehamilan ektopik (pada 30-50% pasien yang menjalani operasi pengangkatan tuba karena kehamilan ektopik). Obstruksi dan fistula dapat terjadi serelah hematoperitoneum, peritonitis.4

Pencegahan
1. Obati salpingitis dengan tepat 2. Keluarkan hasil konsepsi secara lengkap 3. Lakukan peritonealisasi semua daerah pada pembedahan untuk menghindari perlekatan .4

Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik cenderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas yang cukup.5 Kehamilan ektopik merupakan kelainan yang menganca, nyawa pada > 10% kasus dan >1 % pasien-pasien inimeninggal karena perdarahan interna dan syok atau karena komplikasi lanjut. Jarang sekali janin dapat tetap hidup pada kehamilan diluar rahim. Kehamilan ektopik dapat berulang pada sekitar 15% kasus, tetapi kebanyakan pasien yang pernah mengalami satu kali kehamilan ektopik selanjutnya akan mengalami kehamilan normal. 4

Daftar Pustaka
1. Norwitz RE, Schorge JO. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam : Norwitz RE, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Jakarta : Erlangga 2007. H. 9; 17-20 2. Taber BZ. Kehamilan ektopik. Dalam : Melfiawati S. Kapita selekta kedaruratan obstetri dan ginekologis. Jakarta: EGC. 1994. h. 185-6 3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong YS. Kehamilan ektopik. Dalam : Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong YS. Obstetri Williams. Jakarta : EGC. 2013. H.2514. Benson, Ralph C. Kehamilan ektopik. Dalam : Benson, Ralph C. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC. 2009. H.305-13;575;612-7 5. Sofian A. Sinopsis Obstetri. Dalam : Sofian A. Kelaianan letak kehamilan. Jakarta: EGC. 2012. H. 160-6