SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku pemerintah Desa dan Aparat pemerintah lingkungan: NO Nama Jabatan Alamat Dusun 1 2 3 Ilan Gumilar, SH Drs.Enjang Mukromudin Idi Supriadi Kepala Desa Ketua BPD Kepala Dusun Cintamaju 4 5 6 rusman Sarto Ian Sujana Ketus Rw.017 Ketua Rt.015 Tokoh Masyarakat Sindangkasih Sindangkasih Sindangkasih 014/017 015/017 015/017 Sukamaju Cintamaju Cintamaju Rt/RW 004/007 002/001 007/014

Dengan ini menyatakan: 1. Tidak merasa keberatan dengan dibangunnya pembangunan Madrasah Diniyah Nurul Huda. 2. Kami memberikan izin untuk menggunakan jalan Lingkungan /jalan Desa yang akan dilalui oleh mobil supplier dalam mengirim bahan material untuk keperluan pembangunan gedung Madrasah Diniyah Nurul Huda yang berlokasi di Dusun Cintamaju RT 10 RW 03 , yang dilaksanakan diatas tanah DKM Mesjid Nurul Huda dan Wakap dari saudara...................... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dijadikan bahan seperlunya. Tunggilis , 16 April 2013 Yang membuat pernyataan Ketua BPD Desa Tunggilis Kepala Desa Tunggilis

Drs. Enjang Mukromudin Kepala Dusun Cintamaju

Ilan Gumilar, SH Ketua RW 03

Idi Supriadi Ketua RT

....................................... Wakil Tokoh Masyarakat

...............................

......................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami: 1. Nama : NIK : Tempat tgl. Lahir : Alamat : Selanjutnya disebut pihak ke satu bertindak atas nama Sendiri dan keluarga ( pemberi hibah) 2. Nama : NIK : Tempat.tgl lahir : Alamat : Selanjutnya disebut pihak ke dua bertindak atas nama panitia Lingkungan Madrasah Diniyah Nurul Huda blok............................................................................................................. Menyatakan: Pihak kesatu pada hari senin tanggal lima belas bulan April tahun dua ribu tiga belas telah menghibahkan sebagian tanah kepada pihak kedua, yang berlokasi di Dusun Cintamaju Rt 09 RW 03 DesaTunggilis Kecamatan Kalipucang No sertifikat/SPPT dengan luas lahan ...... m2 . Dengan Batas ; Sebelah Utara : .......................................Sebelah Timur :........................................Sebelah Selatan ................................................. Sebelah Barat.........................................., dengan harga taksiran Rp ...............................( rupiah ). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dijadikan bahan seperlunya. Tunggilis, 15 April 2013 Yang membuat pernyataan 1. ................................ 2. ...............................

Saksi 1. 2. 3. 4.

.................. .................. ................... ................ Mengetahui,

Ketua BPD DesaTunggilis

Kepala Desa Tunggilis

Drs. Enjang Mukromudin

Ilan Gumilar, SH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami: 3. Nama : NIK : Tempat tgl. Lahir : Alamat : Selanjutnya disebut pihak ke satu bertindak atas nama DKM Nurul Huda 4. Nama : NIK : Tempat.tgl lahir : Alamat : Selanjutnya disebut pihak ke dua bertindak atas nama panitia Lingkungan Madrasah Diniyah Nurul Huda blok............................................................................................................. Menyatakan: Pihak kesatu pada hari senin tanggal lima belas bulan April tahun dua ribu tiga belas telah memberikan penggunan sebagian tanah mesjid jami Nurul Huda untuk digunakan lokasi pembangunan Madrasah Nurul Huda , yang berlokasi di Dusun Cintamaju Rt 09 RW 03 DesaTunggilis Kecamatan Kalipucang No sertifikat/SPPT dengan luas lahan ...... m2 . Dengan Batas ; Sebelah Utara : .......................................Sebelah Timur :........................................Sebelah Selatan ................................................. Sebelah Barat.........................................., dengan harga taksiran Rp ...............................( rupiah ). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dijadikan bahan seperlunya. Tunggilis, 15 April 2013 Yang membuat pernyataan 1. ................................ 2. ...............................

Saksi 1. 2. 3. 4.

.................. .................. ................... ................ Mengetahui,

Ketua BPD DesaTunggilis

Kepala Desa Tunggilis

Drs. Enjang Mukromudin

Ilan Gumilar, SH