Anda di halaman 1dari 24

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN NON TRAUMA Nama Mahasiswa NIM 1.

Identitas Klien Nama Usia "e!is kelami! %lamat Rekam Me+is &tatus per!ikaha! &uku Peker#aa! Mioka+ %kut/ :"a!+a................................ %gama :"awa.................................. Pe!+i+ika! :.......................................... ,-.Me+is : Islam ............... :.......................... : IM% .I!(ark :Bu Q.................................. No. RM : 1 ........ tahu! Tgl. Masuk :Perempua! ....................... Tgl. Pe!gka#ia! : 008138............. : 08:30................ : 18 Maret $013. . )eluarga * : : Tempat Praktik Tgl. Praktik : :

:.......................................... &um'er i!(ormasi :

2. Status kesehatan Saat Ini 1. )eluha! utama MR& : )eluarga klie! me!gataka! kalau !e!ek ti'a0ti'a lemas. &ewaktu mau 'era!gkat periksa la'oratorium terakhir maka! kemari! malam1 ha!2a 3 se!+ok kare!a ti+ak !a(su maka!. .................................................................................. $. Riwa2at kesehata! se'elum!2a o'at +igo-i! +a! +i-a!ti! : klie! per!ah +i rawat ke rumah sakit kare!a sakit magh1 pu!2a riwa2at 3iperte!si +a! IM% pa+a tahu! $010 +a! $0111 per!ah me!+apat

. Data O!"ekti# Ai$%a" Normal. Ti+ak a+a sum'ata! #ala! !a(as ........................................................................... &$eathin' Normal1 ti+ak tampak a+a!2a otot 'a!tu per!aasa! (i$)ulati*n 4e!a #ugularis .0/1 Pitti!g e+ema .0/1 Disa!ilit" 56& 7 8191:

Pupil 7 isokor +ull set *# ,ital si'n Teka!a! +arah :1$0; 80 mm3g &uhu Na+i RR +i,e Inte$,enti*n Mo!itor Irama +a! rate #a!tu!g : +itemuka! hasil Q patologis ............................................ Pasa!g pulse o-imetri : ti+ak +ipasa!g pulse o-imetri........................................................ Pasa!g kateter uri!e : +ipasa!g kateter uri!e..................................................................... Pasa!g N5T : ti+ak +ipasa!g ............................................................................................. Pemeriksaa! =a' : me!gam'il +arah 'uat hasil la' .......................................................... -ead t* t*e e.a/inati*n 1. )epala * =eher a. )epala: Be!tuk kepala +a! leher 7 !ormal ............................................................... '. Mata: )ele!gkapa! +a! kesemetrisa! 7 !ormal )o!#u!gti>a +a! s?lera 7 !ormal Pupil 7 isokor Ti+ak me!ggu!aka! ka?amata..................................................................... ?. 3i+u!g: Tula!g hi+u!g +a! posisi septum !asi 7 !ormal =u'a!g hi+u!g 7 !ormal .............................................................................. 6upi!g hi+u!g 7 ti+ak a+a +. Mulut * te!ggoroka!: )ea+aaa! 'i'ir 7 lem'a' )ea+aa! gigi +a! gusi 7 ti+ak ter+apat gigi palsu )ea+aa! li+ah 7 !ormal )ea+aa! phari!g 7 !ormal )ea+aa! to!sil 7 !ormal e. Teli!ga: Be!tuk teli!ga 7 sama =u'a!g teli!ga 7 !ormal :<<<o6 :80 -;me!it : $0 -;me!it

)eta#ama! pe!+e!gara! 7 !ormal Pe!ggu!aa! alat 'a!tu 7 ti+ak a+a (. =eher: Posisi tra?he 7 !ormal Th2roi+ 7 !ormal )ele!#ar lim(e 7 ti+ak +iperiksa 4e!a #ugularis 7 !ormal ,e!2ut !a+i karotis 7 !ormal $. Thorak * ,a+a: "a!tu!g - I!speksi 7 i?tus ?or+is .0/...................................................................................... - Palpasi 7 pulsasi .lemah/....................................................................................... - Perkusi: 'atas #a!tu!g .ti+ak terka#i/...................................................................... - %uskultasi: 'u!2i #a!tu!g .&3/............................................................................... Paru - I!speksi: 'e!tuk thorak .simetris/1 per!a(asa! .teratur/1 @tot 'a!tu per!a(asa! .0/ - Palpasi: >o?al (remitus .0/1 !2eri teka! .0/.............................................................. - Perkusi: so!or ....................................................................................................... - %uskultasi: >esikuler ............................................................................................. 3. Pa2u+ara * )etiak Ukura! Pa2u+ara +a! 'e!tuk pa2u+ara .!ormal/ Aar!a Pa2u+ara * aerola .!ormal/ %ksila .!ormal/ 8. Pu!ggu!g * Tula!g Belaka!g Ti+ak +iperiksa ...................................................................................................... 9. %'+ome! %uskultasi: Ti+ak +iperiksa ........................................................................................ I!speksi: Ti+ak +iperiksa ........................................................................................... Palpasi: N2eri teka! +alam 'agia! perut ka!a! 'awah1 kiri atas +a! kiri 'awah........ Perkusi: ti+ak +iperiksa :. Bkstermitas @e+em pa+a semua ekstremitas .0/........................................................................... )ekuata! otot ./.......................................................................................................... )elai!a! Bkstremitas .0/............................................................................................. . 5e!etalia

Normal ....................................................................................................................... 8. &istem Neurologi 56& 7 89: ................................................................................................................ 10. )ulit * )uku )ulit: %kral ha!gat pa+a semua ekstremitas1 turgor kulit .'aik/1 )uku: 6RT C $ +etik1 ........................................................................................................... 0. -asil Pe/e$iksaan Penun1an' Ro!tge! 7 )ar+iomegali B)5 7 Q patologis ....................................................................................................... 3' .3emoglo'i!/7 181$ .N 7 1$01 mg;+l/ =eukosit 7 $00 .N 7 9000010000/ Trom'osit 7 $$ 000 . N 7 1900000890000/ P64 7 831D .N 7 80090 E/ Ureum 7 $1 .N 7 19089 mg;+l/ )reati!i! 7 11 9 .N 7 01 0118 mg;+l/ &5@T 7 $: .N 7 C33 U;=/ &5PT 7 $8 .N 7 C 8$/ Na 7 1D8 .N7 800$$0/ )a 7 ti+ak terka#i 6l 7 ti+ak terka#i

2. Te$a3i Pemasa!ga! ?aira! i!(use +e!ga! R= Pem'eria! @$ +e!ga! !asal ?a!ule +e!ga! ke?epata! 8 = Pemasa!ga B)5 Pemasa!ga! )ateter Pem'eria! o'at0o'ata! i!#eksi ra!iti+i!e I4 1 ampul11 aspilet $ ta'1 ANA4ISA DATA ,ata DS 5 klie! me!gataka! !2eri +i 'agia! perut1 Btiologi Riwa2at 3T * IM% Iskemi miokar+ium Masalah keperawata! N2eri akut

D* 5 Palpasi a'+ome! !2eri teka! +alam 'agia! perut ka!a! 'awah1 kiri atas +a! kiri 'awah1 RR : $0 -;me!it1 mm3g1 Patologis1 118 T,1$0; Pola hasil 80 la' respo! B)5: Q

I!(ark miokar+ %lira! +arah ke perut Meta'olism a!aero' 1 p3 sel Pro+uksi asam laktat Memi?u reseptor !2eri N2eri a'+ome! Riwa2at IM% ter+ahulu klie! kalau F Gu!gsi >e!trikel me!uru! .H patologis/: ,a2a ko!traksi me!uru! Resiko pe!uru!a! per(usi #ari!ga! #a!tu!g

)reati!i! 7 11 9 .N 7 01 0 mg;+l/1 !o!>er'al meri!gis Riwa2at hiperte!si +a! IM% ,&: )eluarga me!gataka!

!e!ek ti'a0ti'a lemas. &ewaktu mau 'era!gkat periksa la'oratorium terakhir maka! kemari! malam1 ha!2a 3 se!+ok kare!a ti+ak !a(su maka! +a! mual. )eluarga klie!

Peru'aha! +a2a kem'a!g +a! geraka! +i!+i!g >e!trikel me!uru! 6urah se?ukup!2a me!uru! F

Be'a! ker#a #a!tu!g me!i!gkat F )ar+iomegali F Me!eka! orga! sekitar sehi!gga mual Peru'aha! sirkulasi +arah pa+a #a!tu!g F Resiko pe!uru!a! per(usi #ari!ga! #a!tu!g

me!gataka! a+a riwa2at IM% pa+a tahu! $010 +a! $0111 per!ah me!+apat o'at +igo-i! +a! +i-a!ti!. ,@: ,itemuka! patologis Palpasi .lemah/ Bu!2i tam'aha! #a!tu!g 7 pulsasi hasil Q

&3 ,&: )eluarga me!gataka! klie! kalau Gaktor etiologi .aterosklerosis1 trom'osis/ F %lira! +arah ke #a!tu!g F F @ksige! +a! !utrisi F F ,@: ,itemuka! patologis Bu!2i tam'aha! #a!tu!g &3 hasil Q "ari!ga! miokar+ iskemik F Nekrosis I 30 me!it F &uplai +a! ke'utuha! oksige! ke #a!tu!g ti+ak seim'a!g F &uplai oksige! ke miokar+ F F Meta'olisme a!aero' F Tim'u!a! asam laktat J F Gatigue F I!tolera! akti>itas DIAGNOSA 1. N2eri akut '.+ age! ?i+era 'iologi .iskemi +a! i!#ur2 miokar+/ $. Resiko pe!uru!a! per(usi #ari!ga! #a!tu!g 3. I!tolera! akti>itas '.+ kelemaha! umum INTER6ENSI N*/e$ Dia'n*sa Na/a Dia'n*sa &etelah +ilakuka! ti!+aka! keperawata! selama 1-$8 #am1 klie! su+ah ti+ak Tu1uan Indikat*$ tampak a+a!2a !2eri I!+ikator &e>ere &u'sta!sial Mo+erate Mil+ N@ 1 N2eri akut '.+ age! ?i+era 'iologi .iskemi +a! i!#ur2 miokar+/ I!tolera! akti>itas

!e!ek ti'a0ti'a lemas.

+e>iato! ra!ge Pain 4e,el =apora! N2eri Bkspresi wa#ah terha+ap !2eri )egelisaha!

+e>iatio! ra!ge

+e>iatio! !ormal ra!ge

+e>iatio! ra!ge

+e>iatio! ra!ge

(rom !ormal (rom !ormal (rom

(rom !ormal (rom !ormal

8 8

Mo!itor !2eri pa+a 'agia! perut .awal sera!ga!1 si(at1 lokasi1 i!te!sitas1 pe!#alara!1 lama!2a1 (aktor pe!?etus/ @'ser>asi respo! !o!>er'al keti+ak!2ama!a! .meri!gis/ Upa2aka! li!gku!ga! te!a!g Inte$,ensi 6atat a+a!2a pola B)5 a'!ormal .Q patologis/1 !2eri pa+a perut1 lemah Me!ilai ta!+a0ta!+a >ital saat istirahat +a! setelah akti>itas )ola'orasi: %!tikoagula! atau a!ti platelet .aspilet $ ta'/ Ra!iti+i! @ksige!asi 10019 = +e!ga! masker !o! re'reathi!g +ata terse'ut 'erma!(aat +alam me!e!tuka! pe!2e'a' +a! pas?a terapi Me!e!tuka! ti!+aka! sela!#ut!2a =i!gku!ga! te!a!g me!+uku!g istirahat +a! ti+ur !2ama! sehi!gga Rasi*nal me!gura!gi ko!sumsi oksige! miokar+ Ta!+a +a! ge#ala terse'ut me!gi!+ikasika! ti+ak a+ekuat!2a sirkulasi koro!er 2a!g me!gaki'atka! iskemik +a! i!#ur2 miokar+ 0 %!ti koagula! me!gham'at pem'ekua! +arah - Ra!iti+i! me!uru!ka! hipersekresi asam lam'u!g - Terapi oksige! +apat me!i!gkatka! suplai oksige! miokar+ium #ika saturasi oksige! kura!g +ari !ormal N*/e$ Dia'n*sa Na/a Dia'n*sa

e(ek

!2eri1 serta me!#a+i e(ek per'a!+i!ga! +e!ga! ge#ala +a! ta!+a

$ Resiko pe!uru!a! per(usi #ari!ga! #a!tu!g

Tu1uan

&etelah +ilakuka! ti!+aka! keperawata! selama 1-$8 #am1 resiko pe!uru!a! per(usi #ari!ga! +apat +imi!imalka!. I!+ikator &e>ere &u'sta!sial +e>iato! ra!ge +e>iatio! ra!ge Mo+erate +e>iatio! !ormal ra!ge Pe$#usi 1a$in'an7 1antun' 3asil B)5 &e>ere &u'sta!tial Mual 6ar+ia? ?are: a?ute Me!ge>aluasi !2eri +a+a Mo!itor ritme ?a+ia? %uskultasi 'u!2i #a!tu!g %uskultasi 'u!2i paru u!tuk ?rakels +a! suara tam'aha! lai!!2a Mo!tor i!put;output1 uri!e output @'tai! 1$0lea+ B)5 Mo!itor !ilai elektrolit Pemeriksaa! -0ra2 Mo+erate 8 Mil+ 8 No!e Mil+ +e>iatio! ra!ge N@ +e>iatio! ra!ge

(rom !ormal (rom !ormal (rom Indikat*$

(rom !ormal (rom !ormal

Inte$,ensi

Mo!itor teka!a! +arah +a! hemo+i!amik .64P/ Mo!itor kee(ekti(a! terapi oksige! Nausea Ma!ageme!t Me!gka#i !ausea se?ara le!gkap1 seperti +urasi1 (rekue!si1 keparaha!1 +a! (aktor presipitasi +apatka! +ata +iet sehari0hari!2a me!ga#arka! tek!ik !o!parma?ologi seperti relaksasi1 +istraksi mem'erika! kea+aa! 2a!g !2ama! agar pasie! 'isa istirahat +a! ter'e'as +ari !ausea kola'orasi o'at 2a!g tepat +e!ga! te!aga me+is 6ar+ia? ?are Me!gka#i ti!gkat !2eri klie! Me!gka#i kelai!a! pa+a #a!tu!g Me!gka#i 'u!2i !ormal atau a'!ormal pa+a #a!tu!g u!tuk me!getahu kelai!a!!2a U!tuk me!getahui ko!+isi paru0paru U!tuk me!e!tuka! ?aira! klie! u!tuk me!?egah kele'iha! ataupu!

Rasio!al

kekura!ga ?aira! U!tuk me!getahui gam'ara! ko!+isi #a!tu!g U!tuk me!e!tuka! ke'utuha! elektrolit klie! Me!getahui ko!+isi #a!tu!g ter+apat kelai!a! atau ti+ak Me!getahui (u!gsi #a!tu!g +a! sirkulasi #a!tu!g Me!getahui apakah terapi 2a!g +i'erika! mem'erika! e(ek terha+ap ko!+isi pasie! Nausea Ma!ageme! Me!e!tuka! ti!+aka! le'ih la!#ut Me!getahui asupa! klie! +a! me!e!tuka! ti!+aka! sela!#ut!2a U!tuk me!gura!gi mual 2a!g +irasaka! klie! Me!gura!gi ra!gsa!g mual 2a!g +ialami klie! U!tuk me!gura!gi rasa mual kie! N*/e$ Dia'n*sa Na/a Dia'n*sa Tu1uan

3 I!tolera! akti>itas '.+ kelemaha! umum &etelah +ilakuka! ti!+aka! keperawata! selama 1-30 me!it1 pasie! tolera! terha+ap akti>itas +a! le>el kelemaha! me!uru! I!+ikator 1 $ 3 T*le$an akti,itas 3asil B)5 4e,el kele/ahan )eseim'a! ga! akti>itas +a! istirahat %?ti>it2 therap2 6atat (rekue!si #a!tu!g1 irama +a! peru'aha! T, selama +a! sesu+ah akti>itas Me!e!tuka! kemaua! pasie! u!tuk me!i!gkatka! (rekue!si +alam 8 8 8 9

Indikat*$

Inte$,ensi

'erakti>itas Ba!tu pasie! u!tuk (okus pa+a kegiata! 2a!g +apat +ilakuka! Ba!tu pasie! u!tuk me!gi+e!ti(ikasi kegiata! 2a!g se!a!g +ilakuka! Ba!tu pasie! u!tuk mem'uat #a+wal kegiata! sehari0hari Buat li!gku!ga! 2a!g ama! u!tuk pasie! Respo! pasie! terha+ap akti>itas +apat me!gi!+ikasika! pe!uru!a!

Rasi*nal

oksige! miokar+. Mempermu+ah melakuka! i!ter>e!si Melakuka! kegiata! sesuai kemampua! pasie! ,e!ga! melakuka! kegiata! 2a!g +ise!a!gi1 pasie! merasa !2ama! melakuka! kegiata! terse'ut U!tuk mo!itori!g kegiata! 2a!g telah +ilakuka! =i!gku!ga! 2a!g ama! +apat mem'uat pasie! le'ih leluasa u!tuk 'erakti>itas IMP4EMENTASI DAN E6A4UASI Ta!ggal +a! "am 18 Maret $013 0D.00 ,iag!osa Impleme!tasi N2eri akut '.+ age! 1. Memo!itor ?i+era miokar+/ 'iologi .iskemi +a! i!#ur2 $. Me!go'ser>asi respo! .meri!gis/ 3. Me!gupa2aka! li!gku!ga! te!a!g 8. Me!?atat pola patologis1 a+a!2a Q !2eri B)5 keti+ak!2ama!a! B>aluasi !2eri S 7 )lie! !2eri O - Respo! !o!>er'al tampak meri!gis - =i!gku!ga! te!a!g1 !o! - )lie! lemah1 perut1 pola a'!ormal patologis - TT4 tetap - )eluha! !2eri +i 'agia! A7 tu#ua! !amu! ter?apai1 i!ter>e!si perut se+ikit 'erkura!g respo! >er'al tampak !2eri a+a!2a B)5 Q ti+ak me!gataka! se+ikit

pa+a 'agia! perut

!o!>er'al 'erkura!g

pa+a perut1 lemah 9. Me!ilai ta!+a0ta!+a >ital saat istirahat +a! akti>itas :. )ola'orasi %!tikoagula! atau a!ti platelet .aspilet $ ta'/ Ra!iti+i! @ksige!asi 8 = +e!ga! !asal ka!ul setelah

tampak te!a!g

terlaksa!a se'agia! P7 Pla!!i!g memo!itor 18 Maret $013 0D.00 Resiko per(usi #a!tu!g pe!uru!a! 6ar+ia? ?are: a?ute #ari!ga! Me!ge>aluasi !2eri ko!ti!2u +i i?u S7

- )lie! me!gataka! +a+a !2eri se+ikit Mo!itor ritme ?a+ia? 'erkura!g #uga %uskultasi 'u!2i - )lie! me!gataka! #a!tu!g agak !2ama! O 7 %uskultasi 'u!2i paru 'er'ari!g u!tuk ?rakels +a! pasie! suara lai!!2a tam'aha! +a! ekspresi terlihat +atar A7 tu#ua! !amu! ter?apai1 i!ter>e!si

output1 uri!e output @'tai! 1$0lea+ B)5 Mo!itor !ilai elektrolit Pemeriksaa! -0ra2 Mo!itor +arah Mo!itor terapi oksige Nausea Ma!ageme!t Me!gka#i se?ara seperti (rekue!si1 keparaha!1 (aktor presipitasi +apatka! +ata +iet sehari0hari!2a mem'erika! kea+aa! 'isa istirahat 2a!g +a! !2ama! agar pasie! ter'e'as +ari !ausea kola'orasi o'at 2a!g +a! !ausea le!gkap1 +urasi1

terlaksa!a se'agia!

teka!a! P Pla!!i!g memo!itor kee(ekti(a! ko!ti!2u +i i?u

tepat +e!ga! te!aga 18 Maret $013 0D.00 I!tolera! '.+ umum me+is akti>itas 1. Me!gka#i TT4 kelemaha! $. Memeriksa 5,% 3. Me!gka#i pasie! O7 pasie! 'er'ari!g +a! ekspresi terlihat +atar A7 tu#ua! ter?apai1 !amu! i!ter>e!si terlaksa!a se'agia! P7 a#arka! pasie! u!tuk agar lemas ti+ak me!#aga ter#a+i +a! ka+ar glukosa +arah hipoglikemi S7 pasie!

me!gataka! su+ah

akti>itas ti+ak lemas

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN TRAUMA Nama Mahasiswa &oepraoe! NIM $013 1. Identitas Klien Nama Usia "e!is kelami! : TN. &S............................. No. RM : 18 tahun Tgl. Masuk : 4aki9laki........................... Tgl. Pe!gka#ia! :.......................... :18 Maret $013 : 18 Maret $013 : Tgl. Praktik : 18 s.+ $0 Maret0 : kelompok 8 6& $ Tempat Praktik : I5, R&T

%lamat kelua$'a &tatus per!ikaha! &uku Peker#aa!

:0......................................... &um'er i!(ormasi : : &elu/ /enikah............... %gama :0......................................... Pe!+i+ika! :0.........................................

klien

dan

:0......................... :0.........................

2. Data Su!"ekti# )eluha! utama MR& : N2eri he'at aki'at >ul!us eksoriasi +a! a'rasio Meka!isme )e#a+ia! : )lie! me!ge!+arai motor ta!pa me!ggu!aka! helm1 kemu+ia! ter#atuh +a! la!gsu!g +ilarika! ke I5, R&T me!ggu!aka! mikrolet;a!gkuta! umum pa+a #am 0D.10 AIB. 3. &%MP=B Si'n : S"/3t*/ )lie! kesakita! tampak me!geluh hi!gga tremor Alle$'ies Ti+ak a+a Medi)ati*n Belum a+a me+ikasi hi!gga +i'awa ke I5, Past /edi)al hist*$" Ti+ak a+a 4ast /eal Pagi 1D0030$013 E,ent !e#*$e a))ident )lie! 'erke!+ara ti+ak me!ggu!aka! helm Dia'n*sa Medis 4ul!us Bksoriasi 0. Data O!"ekti# Ai$%a" %+a per+araha! +ari hi+u!g . ri!orea / &$eathin' Per!apasa! a+ekuat.K/1 pe!ggu!aa! otot 'a!tu per!a(sa!.0/ (i$)ulati*n 6irkulasi a+ekuat1 6RT kem'ali +alam C 3 +etik1 >ul!us eksoriasi pa+a pelipis mata kiri 'awah1 'awah hi+u!g1 +agu1 ke+ua siku1 perse!+ia! #ari pu!ggu!g ta!ga!1 ke+ua lutut1 +a! i'u #ari kaki ka!a!1 +iste!si >e!a #ugularis.0/. Disa!ilit"

Ti+ak a+a E.3*su$e ; En,i$*n/ent )lie! me!galami luka a'rasi aki'at ke?elakaa! +ull set *# ,ital si'n Teka!a! +arah &uhu Na+i RR +i,e Inte$,enti*n Mo!itor Irama +a! rate #a!tu!g.....................................................................................: 9 Pasa!g pulse o-imetri Pasa!g kateter uri!e Pasa!g N5T Pemeriksaa! =a' Gi,e (*/#*$t Perawata! luka pa+a seluruh >ul!us a'rasio!1 li!gku!ga! !2ama!1pem'eria! selimut kepa+a pasie! Mem'erika! pe!guata! kepa+a pasie! +e!ga! me!ggu!aka! se!tuha! +a! tek!ik !a(as +alam. -ead t* t*e e.a/inati*n 1. )epala * =eher a. )epala : %'rasi pa+a pelipis 'awah mata kiri1 +agu +a! +i'awah hi+u!g '. Mata : %'rasi pa+a pelipis 'awah mata kiri ?. 3i+u!g: ri!orea +. Mulut * te!ggoroka!: keluar ?aira! +ari mulut .lu+ah/ e. Teli!ga: !ormal (. =eher : !ormal )etera!ga! gam'ar: L me!era!gka! luka pa+a klie! $. Thorak * ,a+a: - I!speksi - Palpasi - Perkusi - %uskultasi : ti+ak a+a luka1 ti+ak a+a krepitasi : ti+ak a+a !2eri teka! : suara !ormal : suara !ormal :9 :9 :9 :9 : 190;100 mm3g : 3:.1 o6 : 88 -;me!it : $0 -;me!it

3. Pu!ggu!g * Tula!g Belaka!g Ti+ak a+a luka1 ti+ak a+a krepitasi1 ti+ak a+a !2eri teka!1 ti+ak a+a (raktur. 8. %'+ome!

I!speksi:telihat rigi+ .0/1+e(ormitas .0/1 ?o!tusio .0/1 ................................................... ................................................................................................................................... Palpasi: !2eri teka! .0/............................................................................................... Perkusi: timpa!i .K/.................................................................................................... %uskultasi: ti+ak terka#i............................................................................................... 9. 5e!etalia.ti+ak terka#i/ :. Bkstremiitas =uka ke+ua siku1 perse!+ia! #ari pu!ggu!g ta!ga!1 ke+ua lutut1 +a! i'u #ari kaki ka!a!1 akral +i!gi!1 palpasi pel>is: (raktur .0/ . )ulit * )uku a.)ulit: luka a'rasi pa+a pelipis mata kiri 'awah1 'awah hi+u!g1 +agu1 ke+ua siku1 perse!+ia! #ari pu!ggu!g ta!ga!1 ke+ua lutut1 +a! i'u #ari kaki ka!a!. '.)uku: 6rt C 3 +etik 8. 3asil Pemeriksaa! Pe!u!#a!g D. Terapi Garmako: 5e!tami?i!1 )etorolak 30 mg I41 6ipro(lo-a-i! $ - 900 mg1 %!atha! $-1 Perawata! luka ter'uka .>ul!us eksoriasi/ ANA4ISA DATA DATA ,&: 0 )lie! me!geluh !2eri kesakita! ,@: 0 %+a!2a mm3g/ 0 Me!gekspresika! perilaku !2eri .meri!gis/ 0 >ul!us 'awah ke+ua eksoriasi hi+u!g1 siku1 pa+a +agu1 pelipis mata kiri 'awah1 perse!+ia! peru'aha! teka!a! +arah .190;100 ETIO4OGI %+a!2a ?e+era pa+a pelipis mata kiri 'awah1 'awah hi+u!g1 +agu1 ke+ua siku1 perse!+ia! #ari pu!ggu!g ta!ga!1 ke+ua lutut1 +a! i'u #ari kaki ka!a! Peru'aha! (os(olipi+ me!#a+i asam arakhi+o!at %sam arakhi+o!at 'eru'ah me!#a+i me+iator !2eri .leulotrie!1 'ra!+iki!i!/ Me+iator !2eri me!ghu'u!gka! MK N2eri akut

#ari

pu!ggu!g

ta!ga!1

impuls ke sara( pusat melalui sara( se!sorik N2eri akut &timulasi sara( simpatis

ke+ua lutut1 +a! i'u #ari kaki ka!a!.

,&:

pasie!

me!gataka! me!galami

Peru'aha! teka!a! +arah Gaktor resiko .ti+ak memakai helm saat me!ge!+arai motor/ Ter#a+i ke?elakaa! lalu li!tas %kslerasi =uka terkikis +a! le?et 'agia! ekstremitas 5a!ggua! i!tegritas kulit

5a!ggua! )ulit

I!tegrtias

setelah

ke?elakaa! motor1 +a! ti+ak me!ggu!aka! helm ,@: 'agia! luka a'rasi 'agia! e-?uratio pipi +a! ekstremitas1luka pelipis 'awah hi+u!g

,&: 1. )lie! $. )lie! me!gataka! me!gataka! ke?elakaa! lalu li!tas me!ge!+arai sepe+a motor ta!pa helm ,@: 1. =uka mata ke+ua perse!+ia! pu!ggu!g #ari kaki ka!a! pa+a kiri pelipis 'awah1 siku1 #ari ta!ga!1

)e?elakaa! lalu li!tas F Me!ge!ai pelipis mata kiri 'awah1 'awah hi+u!g1 +agu1 ke+ua siku1 perse!+ia! #ari pu!ggu!g ta!ga!1 ke+ua lutut +a! i'u #ari kaki ka!a! F )ehila!ga! 'arrier kulit F =uka ter'uka F Per+araha! F Resiko i!(eksi

Resiko i!(eksi

'awah hi+u!g1 +agu1

ke+ua lutut +a! i'u

$. Per+araha! +i hi+u!g +a! +aerah luka

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. N2eri akut 'erhu'u!ga! +e!ga! age! ?e+era (isik $. )erusaka! i!tegritas kulit 'erhu'u!ga! +e!ga! (aktor meka!ik .ke?elakaa! lalu li!tas/ 3. Resiko i!(eksi 'erhu'u!ga! +e!ga! hila!g!2a 'arrier kulit INTER6ENSI 1. N2eri 'erhu'u!ga! +e!ga! age! ?e+era (isik Tu#ua!: setelah +ilakuka! ti!+aka! selama 1-$8 #am !2eri pasie! terko!trol kriteria hasil: ekspresi !2eri .meri!gis/ 'erkura!g +ari se+a!g .3/ me!#a+i ti+ak sama sekali .9/1 pasie! me!gataka! !2eri terko!trol +ari 2a!g ti+ak +ilakuka! me!#a+i +ilakuka!1 ta!+a0ta!+a >ital klie! me!galami per'aika! +ari mo+erate .3/ ke !ormal .9/. Inte$,ensi )a#i !2eri .lokasi1 +urasi1 (rekue!si1 Hualit21 (aktor keparaha!/ )a#i pe!2e'a' !2eri )a#i ekspresi !o!>er'al !2eri %#arka! pe!ggu!aa! Rasi*nal Pe!gka#ia! terha+ap ko!+isi +a! karakteristik !2eri 'ergu!a u!tuk me!e!tuka! #e!is i!ter>e!si 2a!g +i'erika! N2eri +apat +iatasi +e!ga! pe!2e'a' !2eri Bkspresi !o!>er'al !2eri tek!ik Tek!ik

me!gatasi a+a!2a u!tuk

me!a!+aka! 'ergu!a

!o!(armakologis

!o!(armakologis u!tuk me!go!trol !2eri .!a(as +alam1 +istraksi/ )ola'orasi pem'eria! a!ti !2eri Mo!itor kepuasa! pasie!

pa!go!trola! +iri pasie! terha+ap !2eri %!ti !2eri perlu segera +i'erika! u!tuk segera

me!uru!ka! !2eri terha+ap Mo!itor kepuasa! pasie! terha+ap ti!+aka! +ilakuka! me!e!tuka! ti!gkat

i!ter>e!si 2a!g telah +ilakuka! .ekspresi 2a!g >ital/

!o!>er'al1 per!2ataa! >er'al1 ta!+a0ta!+a ke'erhasila! i!ter>e!si.

$. )erusaka! i!tegritas kulit 'erhu'u!ga! +e!ga! (aktor meka!ik .ke?elakaa! lalu li!tas/ Tu1uan7 +e!ga! +i'erika! asuha! keperawata! selama $-19 me!it +ilakuka! perawata! luka u!tuk mem'ersihka! +a! memper'aiki kea+aa! kulit 2a!g me!galami a'rasi. Analisa7 Gaktor meka!ik.ke?elakaa! lalu li!tas/

K$ite$ia hasil7 )erusaka! kulit 'agia! epi+ermis +iper'aiki =uka +ari ke?elakaa! tampak kemeraha! =uka +ari ke?elaka! su+ah 'ersih =uka +ari ke?elakaa! +i'erika! N&

Inte$,ensi )a#i;?atat ukura!1 war!a1 ke+alama! luka perhatika! #ari!ga!0#ari!ga! kulit

Rasi*nal Mem'erika!

i!(ormasi +alam

+asar

te!ta!g melakuka!

2a!g ke'utuha!

rusak.a'rasi1 e-?oratio/ pe!go'ata!;ski! +ressi!g Bersihka! +aerah0+aerah 2a!g me!galami )ulit 2a!g 'ersih +a! keri!g ti+ak aka! luka0luka a'rasi +e!ga! me!ggu!aka! me!gura!gi resiko i!(eksi Normasali!;ri!ger laktat )ola'orasi +e!ga! +okter a!ti'iotik topi?al .ge!tamisi!/ )ola'orasi +e!ga! +okter pem'eria! U!tuk me!utupi luka 2a!g me!galami pem'eria! Me!gura!gi resiko +ari age!s luar .i!(eksi/

+ressi!g &upratulle.

e-?oratio! 'agia! ekstremitas 2a!g +alam +a! luas.

3. Resiko i!(eksi 'erhu'u!ga! +e!ga! hila!g!2a 'arrier kulit Tu#ua!: Ti+ak a+a!2a i!(eksi lokal +a! sistemik 3asil 2a!g +iharapka!: Ti+ak a+a ge#ala0ge#ala 2a!g me!u!#ukka! i!(eksi luka pa+a pasie! Inte$,ensi IN,BPBN,BN: kulit/ terha+ap a+a0 !2a: e+ema1 ru'or1 kalor1 +olor1 (u!gsi laesa. '/ %!#urka! pasie! u!tuk ti+ak '/ Memi!imalka! ter#a+i!2a ko!tami!asi. ko!tami!asi +a! memega!g 'agia! 2a!g luka. ?/ Merawat luka +e!ga! me!ggu!aka! ?/ Me!?egah teh!ik aseptik me!0 luka. e/ =eukosit 2a!g me!i!gkat arti!2a su+ah +a+ak1 keter'atasa! gerak1 kemu!gki!a! i!(eksi sila!g. Rasi*nal

a/ )a#i kea+aa! luka .ko!ti!uitas +ari a/ U!tuk me!getahui ta!+a0ta!+a i!(eksi.

+/ Mewaspa+ai a+a!2a keluha! !2eri +/ Merupaka! i!+ikasi a+a!2a osteomilitis. e+ema lokal1 eritema pa+a +aerah

)@=%B@R%&I: e/ Pemeriksaa! +arah : leokosit (/ Pem'eria! o'at0o'ata! : (/

ter#a+i proses i!(eksi U!tuk me!?egah ke0 la!#uta! ter#a+i!2a i!(eksi. +a! pe!?egah a! teta!us. g/ Memper?epat proses pe!2em'uha! luka +a! +a! pe!2egaha! pe!i!gkata! i!(eksi.

a!ti'iotika +a! TT .Toksoi+ Teta!us/ g/ Persiapa! i!+ikasi IMP4EMENTASI DAN E6A4UASI u!tuk operasi sesuai

Ta!ggal +a! "am ,iag!osa Impleme!tasi 18 Maret $013; N2eri 'erhu'u!ga! 1. Me!gatasi pkl.0D.10 +e!ga! age! ?e+era (isik +e!ga! luka me!ggu!aka! Na6l1 mem'erika! ?ara

B>aluasi S7 pasie! me!gataka!

pe!2e'a' !2eri !2eri su+ah me!uru! mem'ersihka! O7 ekspresi meri!gis +ari

pasie!

me!uru!

mo+erate .3/ me!#a+i

lalu ti+ak a+a .9/ tu#ua! ter?apai1 i!ter>e!si se'agia!1 terha+ap

salep a!ti'iotik A7 .ge!tami?i!/1 serta pem'aluta! me!ggu!aka! kassa. 2. Melakuka! ti!+aka! kola'orasi 'erupa pem'eria! !2eri 30 mg

!amu! terlaksa!a pe!ga#ara!

tek!ik !o! (armakologis1 pasie! se'elum me!i!ggalka! ti+ak +ilakuka! 'erupa TT4 pasie! tempat

supra tule +a! +a! ti!gkat kepuasa!

a!ti P7 a#arka! pasie! ?ara pe!2e'a' ?ara I41 !2eri ta!+a0 tek!ik .!a(as 'erupa

.ketorolak me!go!trol

a!atha! $-1/ . Mo!itor

merawat luka1 a#arka! pe!go!trola! !o!(armakologis +alam +a!

ta!+a >ital .te!si1 !2eri !a+i1 RR1 suhu/

18

Maret

$013; )erusaka! i!tegritas kulit 'erhu'u!ga! (aktor lalu +e!ga! meka!ik .ke?elakaa! li!tas/

a/ Me!gka#i luka ke+alama!

+istraksi/. luas S7 pasie! kesakita!

meri!gis ketika

pkl.0D.10 AIB

+i'ersihka! luka a'rasi +i +aerah ekstremitas luka 2a!g

luka +i 'agia! ekstremitas atas 'awah '/ Melakuka! pem'ersiha! luka a'rasi e-?oratio 'agia! ekstremitas ?/ Melakuka! pem'ersiha! #ari!ga! me!ggu!aka! mi!or set pa+a #ari!ga! e-?oratio +/ Melakuka! pem'ersiha! luka me!ggu!aka! Normasali! e/ Mem'erika! salep a!ti'iotik topikal1 ge!tamisi! me!galami

+a! O7

+i'ersihka! me!ggu!aka! Normasali! me!galami .wa#ah/ +ressi!g mem'erika! 'erwar!a e-?oratio +i'erika! supratulle1 salep

2a!g kemeraha!1 luka 2a!g +a! terlalu +alam +a! luas

ge!tamisi! pa+a luka 2a!g me!galami a'rasi1 luka me!ggu!aka! h2pa(ikulit me!utup

2a!g A7 tu#ua! ter?apai P7 mere!?a!aka! agar +irumah +i'erika! salep ge!tamisi! +a! luka +i'alut

me!galami

+e!ga! 2a!g agar +i'uka

me!ggu!aka! h2apa(i-

180030$013; 11.00 AIB

pkl. Resiko 'erhu'u!ga! +e!ga!

i!(eksi hila!g!2a

a/ Me!gka#i kea+aa! pasie! luka

S7 1. Pasie! memega!gi ti+ak

'arrier kulit

.ko!ti!uitas +ari terha+ap a+a!2a: e+ema1 kalor1 ru'or1 +olor1 O 7 kulit/

luka!2a $. Pasie! tek!ik mampu relaksasi me!ggu!aka! +e!ga! 'aik 1. Pe+araha! terhe!ti +e!ga! pem'aluta! +i +aerah luka $. Baluta! +i lakuka! +i %: 1. Pemi?u luka luka parah!2a +i lalu a+alah ti+ak ter'uka +aerah 'awah hi+u!g +a! pelipis

(u!gsi laesa. '/ Me!gukur TT4 klie! ?/ me!ga!#urka! pasie! ti+ak memega!g 'agia! luka. +/ Merawat +e!ga! me!ggu!aka! teh!ik asepti? e/ Mem'ersihka! luka (/ 2a!g u!tuk

+aerah kepa+a saat ke?elakaa! li!tas kare!a memakai helm 1. Pasie! : +isara!ka! pasie! tetap +i'eri a!ti'oitik luka +i'ersihka! hari +a! +i'olehka! $. Perawat mema!tau terapi (oto +i selama tetap setiap ti+ak u!tuk : setiap 2a!g +aerah u!tuk luka 'elum keri!g1

+e!ga! P 7

!ormal sali! Mem'erika! 'eta+i! +i'ersika! g/ Mem'erika! a!ti'iotik ge!tamisi! pa+a luka h/ Mem'alut luka pasie! +e!ga! kasa steril i/ Mewaspa+ai a+a!2a keluha! me!0 !2eri +a+ak1 pa+a luka 2a!g telah

memega!gi luka

+i'erika!1 +ilakuka! kepala

me!getahui apakah

keter'atasa! gerak1 lokal1 pa+a luka. #/ Me!ga!#urka! pasie! u!tuk melakuka! relaksasi !a(as +alam e+ema eritema +aerah

a+a per+araha! +i +aerah Mem'erika! e+ukasi pasie! keluarga apa sa#a pa+a +a! te!ta!g (aktor kepala1

resiko 2a!g mampu memi?u ter#a+i!2a i!(eksi 2a!g aka! me!gaki'atka! luka parah. semaki!

180030$013; 11.30 AIB

pkl. Pasie! pula!g keluarga ke

+ii#i!ka! rumah oleh

+a! +i#emput

DA+TAR PUSTAKA 1. Bulu?hek1 5loria M1 et al. $00 . Nursing Intervention Classification. Fifthy edition. Iowa: Mos'2 Blsei>er $. Moorhea+1 &ue1 et al. $008. Nursing Outcomes Classification. Fourth edition. Missouri: Mos'2 Blsei>er 3. N%N,%. $01$. Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2 !2"2 !# . B56: "akarta 8. &meltMer 6.& * Bare Bre!+a. $003. $runner % &uddarth Keperawatan 'edikal $edah edisi ( volume 2.B56: "akarta

LAPORAN KASUS CLINICAL STUDY II ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN INFARK MIOKARD AKUT DAN VULNUS

Untuk Memenuhi Per !"r"t"n De#"rtemen Emer$en%!

O&eh' KELOMPOK ( CS )

RISSA VATMASANTI WINDA RAHMATIKA SARI MOHAMAD DAROINI NURUL *ARIYYAH PUGUH SIGIT P

SELFI SAFRIDA SILMA KAMILA TEGUH SUPRIANTO SITI AL +OMARIA

,URUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS *RAWI,AYA MALANG )-./