Anda di halaman 1dari 6

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA : MERENTAS DESA : SELANGOR / KUALA SELANGOR : KUMPULAN UMUR:

PEREMPUAN

15TAHUN

M01
5e*ia2an 2 2e8in+ +am7a3 u2u3an 8a448)3t, . 2e8in+ le2at2an *i 4ini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) N). Ka* Pen+enalan Tin+2atan / Tahun N). Da0ta3 Pela6a3 : : : .

: :

PAVITHRA A/P MUNIANDY N0. 2B, MINYAK PA M !I MI B"R#AYA $ITY, %&'00 BATAN( B"R#UNTAI

000,0%-.0-0/&'

N). tele0)n (Rumah)

1 0..0..20.%

Ta3i2h Da0ta3 / Da0ta3 4emula 2e 5e2)lah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama I7uBa8a / 8en6a+a N). Tele0)n (Pe6a7at) 1 1 N). Tele0)n Bim7it 1 N). KP 1

Saya bapa / penjaga kepada pelaja d! a"a# $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% bena dan ga$ba "e ba & adala% be"&l' Saya j&ga $e$bena kan anak / jagaan #aya d!da("a kan #ebaga! pe#e "a )MERENTAS DESA))))&n"&k pa#&kan ))))SMK RANTAU PAN*ANG) dan be #e"&j& $e$a"&%! pe le$bagaan+ &ndang,&ndang+ pe a"& an,pe a"& an+ pekel!l!ng,pekel!l!ng dan #ya a",#ya a" $engena! pe "and!ngan !n!' Saya j&ga (a%a$ ba%a-a p!%ak "&an #en"!a#a $e$be !kan #egala pene angan dan akan $enga$b!l langka%,langka% ke#ela$a"an dan penga-a#an yang d!pe l&kan #epanjang $a#a kej.%anan "e #eb&"' Tan*atan+an 1 Ta3i2h 1

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama (u3u Be4a3 / (u3u Pen)l)n+ Kanan Alamat 5e2)lah 1 1 N). Tele0)n 5e2)lah

Saya $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% be"&l dan ga$ba d! a"a# adala% "e ba & dan bena

Nama N). KP

(Tan*atan+an *an $)8 Ra4mi) 1 1

Ta3i2h

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar

Pen+u3u4 Pa4u2an Nama N). KP #a9ata n Ta3i2h 1 1 1 1

5etiau4aha A+un+ M55M Ne+e3i / Ketua Unit 5u2an Ne+e3i $)8 Ra4mi Ta3i2h 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA

: MERENTAS DESA : SELANGOR / KUALA SELANGOR : KUMPULAN UMUR:

PEREMPUAN

1/TAHUN

M01
5e*ia2an 2 2e8in+ +am7a3 u2u3an 8a448)3t,

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) N). Ka* Pen+enalan Tin+2atan / Tahun N). Da0ta3 Pela6a3 : : :

: :

(AYATHIRI A/P MUNU5AMY N0. /'0, BATU 2%, K( 5(

000,0%-.0-0/&' .

N). tele0)n (Rumah)

1 0..0..20.%

. 2e8in+ le2at2an *i 4ini

Ta3i2h Da0ta3 / Da0ta3 4emula 2e 5e2)lah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama I7uBa8a / 8en6a+a N). Tele0)n (Pe6a7at) 1 1 N). Tele0)n Bim7it 1 N). KP 1

Saya bapa / penjaga kepada pelaja d! a"a# $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% bena dan ga$ba "e ba & adala% be"&l' Saya j&ga $e$bena kan anak / jagaan #aya d!da("a kan #ebaga! pe#e "a )MERENTAS DESA))))&n"&k pa#&kan ))))SMK RANTAU PAN*ANG) dan be #e"&j& $e$a"&%! pe le$bagaan+ &ndang,&ndang+ pe a"& an,pe a"& an+ pekel!l!ng,pekel!l!ng dan #ya a",#ya a" $engena! pe "and!ngan !n!' Saya j&ga (a%a$ ba%a-a p!%ak "&an #en"!a#a $e$be !kan #egala pene angan dan akan $enga$b!l langka%,langka% ke#ela$a"an dan penga-a#an yang d!pe l&kan #epanjang $a#a kej.%anan "e #eb&"' Tan*atan+an 1 Ta3i2h 1

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama (u3u Be4a3 / (u3u Pen)l)n+ Kanan Alamat 5e2)lah 1 1 N). Tele0)n 5e2)lah

Saya $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% be"&l dan ga$ba d! a"a# adala% "e ba & dan bena

Nama N). KP

(Tan*atan+an *an $)8 Ra4mi) 1 1

Ta3i2h

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar

Pen+u3u4 Pa4u2an Nama N). KP #a9ata n Ta3i2h 1 1 1 1

5etiau4aha A+un+ M55M Ne+e3i / Ketua Unit 5u2an Ne+e3i $)8 Ra4mi Ta3i2h 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA

: MERENTAS DESA : SELANGOR / KUALA SELANGOR : KUMPULAN UMUR:

PEREMPUAN

1/TAHUN

M01
5e*ia2an 2 2e8in+ +am7a3 u2u3an 8a448)3t, . 2e8in+ le2at2an *i 4ini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) N). Ka* Pen+enalan Tin+2atan / Tahun N). Da0ta3 Pela6a3 : : :

: :

AHNI5I AH A/P NA(ARA#A N!. %:, ADAN( NI(" (ARDN"R, %&'00 BATAN( B"R#UNTAI, 5" AN(!R

/:.0..-.0-':00 %

N). tele0)n (Rumah)

1 0..0..20.%

Ta3i2h Da0ta3 / Da0ta3 4emula 2e 5e2)lah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama I7uBa8a / 8en6a+a N). Tele0)n (Pe6a7at) 1 1 N). Tele0)n Bim7it 1 N). KP 1

Saya bapa / penjaga kepada pelaja d! a"a# $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% bena dan ga$ba "e ba & adala% be"&l' Saya j&ga $e$bena kan anak / jagaan #aya d!da("a kan #ebaga! pe#e "a )MERENTAS DESA))))&n"&k pa#&kan ))))SMK RANTAU PAN*ANG) dan be #e"&j& $e$a"&%! pe le$bagaan+ &ndang,&ndang+ pe a"& an,pe a"& an+ pekel!l!ng,pekel!l!ng dan #ya a",#ya a" $engena! pe "and!ngan !n!' Saya j&ga (a%a$ ba%a-a p!%ak "&an #en"!a#a $e$be !kan #egala pene angan dan akan $enga$b!l langka%,langka% ke#ela$a"an dan penga-a#an yang d!pe l&kan #epanjang $a#a kej.%anan "e #eb&"' Tan*atan+an 1 Ta3i2h 1

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama (u3u Be4a3 / (u3u Pen)l)n+ Kanan Alamat 5e2)lah 1 1 N). Tele0)n 5e2)lah

Saya $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% be"&l dan ga$ba d! a"a# adala% "e ba & dan bena

Nama N). KP

(Tan*atan+an *an $)8 Ra4mi) 1 1

Ta3i2h

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar

Pen+u3u4 Pa4u2an Nama N). KP #a9ata n Ta3i2h 1 1 1 1

5etiau4aha A+un+ M55M Ne+e3i / Ketua Unit 5u2an Ne+e3i $)8 Ra4mi Ta3i2h 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA

: MERENTAS DESA : SELANGOR / KUALA SELANGOR : KUMPULAN UMUR:

LELAK0

15TAHUN

M01
5e*ia2an 2 2e8in+ +am7a3 u2u3an 8a448)3t, . 2e8in+ le2at2an *i 4ini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) N). Ka* Pen+enalan Tin+2atan / Tahun N). Da0ta3 Pela6a3 : : :

: :

NURIN NU;MAN BIN $H" N!N B !K<.0/, IRI5 APARTM"NT, # N P"R5IARAN 5AU#ANA %, 5AU#ANA UTAMA, %:000 5UN(AI BU !H, 5" AN(!R 000%0&-02-0%'& 2 N). tele0)n (Rumah) 1 1 0..0..20.%

Ta3i2h Da0ta3 / Da0ta3 4emula 2e 5e2)lah N).An+2a (ili3an PMR B$ .=/

&2=0 / .=

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama I7uBa8a / 8en6a+a N). Tele0)n (Pe6a7at) 1 1 $H" N!N BIN ABU HA55AN N). Tele0)n Bim7it 1 0.2-=:2./&= N). KP 1 ''0&0:-0/-&0.&

Saya bapa / penjaga kepada pelaja d! a"a# $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% bena dan ga$ba "e ba & adala% be"&l' Saya j&ga $e$bena kan anak / jagaan #aya d!da("a kan #ebaga! pe#e "a )MERENTAS DESA))))&n"&k pa#&kan ))))SMK SAU*ANA UTAMA) dan be #e"&j& $e$a"&%! pe le$bagaan+ &ndang,&ndang+ pe a"& an,pe a"& an+ pekel!l!ng,pekel!l!ng dan #ya a",#ya a" $engena! pe "and!ngan !n!' Saya j&ga (a%a$ ba%a-a p!%ak "&an #en"!a#a $e$be !kan #egala pene angan dan akan $enga$b!l langka%,langka% ke#ela$a"an dan penga-a#an yang d!pe l&kan #epanjang $a#a kej.%anan "e #eb&"' Tan*atan+an 1 Ta3i2h 1

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama (u3u Be4a3 / (u3u Pen)l)n+ Kanan Alamat 5e2)lah 1 1 N). Tele0)n 5e2)lah

Saya $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% be"&l dan ga$ba d! a"a# adala% "e ba & dan bena

Nama N). KP

(Tan*atan+an *an $)8 Ra4mi) 1 1

Ta3i2h

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar

Pen+u3u4 Pa4u2an Nama N). KP #a9ata n Ta3i2h 1 1 1 1

5etiau4aha A+un+ M55M Ne+e3i / Ketua Unit 5u2an Ne+e3i $)8 Ra4mi Ta3i2h 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA : MERENTAS DESA : SELANGOR / KUALA SELANGOR : KUMPULAN PEREMPUAN UMUR:
: : N!R AI ATU AIMI BINTI M!HAM"D 5H!IB !T ../&,K( BARU UAR,A55AM #A>A, %&:00 BUKIT R!TAN, 5"?AN(!R 5e*ia2an 2 2e8in+ +am7a3 u2u3an 8a448)3t, . 2e8in+ le2at2an *i 4ini 1 0..0..20.%

12H 1/TAHUN

M01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) N). Ka* Pen+enalan Tin+2atan / Tahun N). Da0ta3 Pela6a3 : : : 2%'%=

/,0..&-.0-'''2 %

N). tele0)n (Rumah)

Ta3i2h Da0ta3 / Da0ta3 4emula 2e 5e2)lah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama I7uBa8a / 8en6a+a N). Tele0)n (Pe6a7at) 1 1 M!HAMAD 5H!IB BIN RA@A I N). Tele0)n Bim7it 1 0.2-'.'&:%0 N). KP 1 '.020/-0,-&=.&

Saya bapa / penjaga kepada pelaja d! a"a# $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% bena dan ga$ba "e ba & adala% be"&l' Saya j&ga $e$bena kan anak / jagaan #aya d!da("a kan #ebaga! pe#e "a )MERENTAS DESA))))&n"&k pa#&kan ))))SMK SULTAN A1D A303) dan be #e"&j& $e$a"&%! pe le$bagaan+ &ndang,&ndang+ pe a"& an,pe a"& an+ pekel!l!ng,pekel!l!ng dan #ya a",#ya a" $engena! pe "and!ngan !n!' Saya j&ga (a%a$ ba%a-a p!%ak "&an #en"!a#a $e$be !kan #egala pene angan dan akan $enga$b!l langka%,langka% ke#ela$a"an dan penga-a#an yang d!pe l&kan #epanjang $a#a kej.%anan "e #eb&"' Tan*atan+an 1 Ta3i2h 1

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama (u3u Be4a3 / (u3u Pen)l)n+ Kanan Alamat 5e2)lah 1 1 N). Tele0)n 5e2)lah

Saya $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% be"&l dan ga$ba d! a"a# adala% "e ba & dan bena

Nama N). KP

(Tan*atan+an *an $)8 Ra4mi) 1 1

Ta3i2h

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar

Pen+u3u4 Pa4u2an Nama N). KP #a9ata n Ta3i2h 1 1 1 1

5etiau4aha A+un+ M55M Ne+e3i / Ketua Unit 5u2an Ne+e3i $)8 Ra4mi Ta3i2h 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA

: MERENTAS DESA : SELANGOR / KUALA SELANGOR : KUMPULAN UMUR:

PEREMPUAN

1/TAHUN

M01
5e*ia2an 2 2e8in+ +am7a3 u2u3an 8a448)3t, . 2e8in+ le2at2an *i 4ini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) N). Ka* Pen+enalan Tin+2atan / Tahun N). Da0ta3 Pela6a3 : : :

: :

AHNI5I AH A/P NA(ARA#A N!. %:, ADAN( NI(" (ARDN"R, %&'00 BATAN( B"R#UNTAI, 5" AN(!R

/:.0..-.0-':00 %

N). tele0)n (Rumah)

1 0..0..20.%

Ta3i2h Da0ta3 / Da0ta3 4emula 2e 5e2)lah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama I7uBa8a / 8en6a+a N). Tele0)n (Pe6a7at) 1 1 N). Tele0)n Bim7it 1 N). KP 1

Saya bapa / penjaga kepada pelaja d! a"a# $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% bena dan ga$ba "e ba & adala% be"&l' Saya j&ga $e$bena kan anak / jagaan #aya d!da("a kan #ebaga! pe#e "a )MERENTAS DESA))))&n"&k pa#&kan ))))SMK RANTAU PAN*ANG) dan be #e"&j& $e$a"&%! pe le$bagaan+ &ndang,&ndang+ pe a"& an,pe a"& an+ pekel!l!ng,pekel!l!ng dan #ya a",#ya a" $engena! pe "and!ngan !n!' Saya j&ga (a%a$ ba%a-a p!%ak "&an #en"!a#a $e$be !kan #egala pene angan dan akan $enga$b!l langka%,langka% ke#ela$a"an dan penga-a#an yang d!pe l&kan #epanjang $a#a kej.%anan "e #eb&"' Tan*atan+an 1 Ta3i2h 1

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama (u3u Be4a3 / (u3u Pen)l)n+ Kanan Alamat 5e2)lah 1 1 N). Tele0)n 5e2)lah

Saya $enge#a%kan #egala ke"e angan d! a"a# adala% be"&l dan ga$ba d! a"a# adala% "e ba & dan bena

Nama N). KP

(Tan*atan+an *an $)8 Ra4mi) 1 1

Ta3i2h

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar

Pen+u3u4 Pa4u2an Nama N). KP #a9ata n Ta3i2h 1 1 1 1

5etiau4aha A+un+ M55M Ne+e3i / Ketua Unit 5u2an Ne+e3i $)8 Ra4mi Ta3i2h 1