Kesimpulan 1.

Penyebab demam pada pasien dengan kejang demam harus selalu diidentifikasi, dengan tetap mempertimbangkan kausa demam yang lazim di Indonesia, yakni campak, malaria dan infeksi dengue 2. Telah dilaporkan kasus dengan demam berdarah dengue pada pasien dengan keluhan utama kejang dengan demam. Infeksi dengue dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi. Pemeriksaan klinis dan hematokrit serial pada mulanya tidak secara khas menunjukkan adanya kebocoran plasma, namun kebocoran plasma dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi 3. Pemeriksaan radiologi dengan foto dada lateral dekubitus kanan atau ultrasonografi patut dipertimbangkan pada pasien dengan sangkaan infeksi dengue yang tidak menunjukkan peningkatan kadar hematokrit yang signifikan

Deskripsi Kasus eorang anak perempuan usia ! tahun ! bulan dira"at di rumah sakit karena keluhan kejang dengan demam. #iagnosis utama adalah kejang demam sederhana, sedangkan kausa demam belum dapat ditentukan. $nak belum pernah mengalami kejang sebelumnya, baik dengan demam maupun tanpa demam. #emam tinggi, kontinu masih hari pertama. $nak tidak sering menderita demam dan ri"ayat kesehatan lain anak tersebut relatif baik. Pada ri"ayat keluarga didapatkan ri"ayat kejang tanpa demam pada adik dari ibu kandung pasien, pada masa kanaknya. Tetangga dekat pasien beberapa hari sebelumnya dira"at di rumah sakit dengan dugaan infeksi dengue. $nak dira"at dengan kejang demam sederhana serangan pertama dan obser%asi untuk menentukan kausa demamnya. #ata laboratorium pada saat masuk menunjukkan adanya anemia &'b 1(,! g)d*+ mikrostik hipokromik, jumlah leukosit ,.-2()mmk dengan hitung jenis dominasi segmen &neutrofil .2/, limfosit 1,,./ monosit 11,2/, basofil (,!/ dan eosinofil (+. 0umlah leukosit 111.((()mmk Pada hari keempat, demam masih tinggi, sedangkan tanda infeksi fokal dan infeksi lain tidak jelas, sehingga dilakukan e%aluasi darah lengkap untuk melihat kemungkinan infeksi dengue sebagai kausa demam. #idapatkan leukopenia &0* 2.((()mmk dengan neutrofil ,!/ dan limfosit !3/+ dan trombositopenia &0T 1,.((()mmk dan berikutnya 3,.((()mmk+ sedangkan hematokrit berturut2turut 31 / dan 32,3/. #engan demikian pada saat ini anak dapat dinyatakan tersangka infeksi dengue, selain kejang demam sederhana dan suspek anemia defisiensi besi. #emam dengue adalah diagnosis kerja pertama dengan diagnosis banding demam berdarah dengue &#'3+ karena bukti kebocoran plasma belum didapatkan secara klinis maupun laboratoris. elanjutnya dilakukan pemantauan klinis dan e%aluasi laboratorium untuk infeksi dengue &pemeriksaan serial hematokrit dan jumlah trombosit+. Pada hari selanjutnya &demam hari kelima+, ditemukan keluhan nyeri perut dan pada pemeriksaan didapatkan edema palpebra, akan tetapi asites dan efusi pleura belum jelas. 'ematokrit cenderung naik &'ct 3,,3/ atau meningkat sekitar 1.,./+. 4ecenderungan diagnosis ke demam berdarah dengue meningkat, namun belum cukup meyakinkan.

Pada hari keenam secara klinis ditemukan asites minimal &belum nyata+ dan tanda efusi pleura &takipnea dan melemahnya suara %esikular di daerah basis paru+. #itemukan juga gejala dan tanda edema paru &takipnea dan ronki basah basal+. 5dema paru membaik dengan pemberian injeksi furosemid. Takipnea membaik, namun masih ada, sesuai dengan klinis efusi pleura. 6amun demikian pemantauan hematokrit tidak menunjukkan peningkatan lebih lanjut &'ct 31,1/+ dan trombosit mulai meningkat &0T ,2.((()mmk+. 7onitor harian pasien ditampilkan pada gambar 1 di ba"ah ini.

8ambar 1. 7onotor 'arian #ilakukan pemeriksaan foto dada dada posisi lateral kanan dekubitus &right lateral decubitus+ dan 9 8 abdomen agar kebocoran plasma dapat di%isualisasikan, mengingat peningkatan hematokrit tidak pernah mencapai 2(/. ecara radiologis ditunjukkan adanya efusi pleura bilateral, terutama sisi kanan &gambar 2+, sedangkan 9 8 abdomen menunjukkan adanya asites minimal &gambar 3+. 'asil pemeriksaan radiologi ini meyakinkan telah terjadinya kebocoran plasma pada pasien tersebut sehingga diagnosis demam berdarah dengue dapat ditegakkan. #ilakukan juga pemeriksaan serologi &Ig7 dan Ig8 anti2dengue+. 'asil pemeriksaan serologi positif, baik Ig7 maupun Ig8 mengkonfirmasi adanya infeksi dengue dan kemungkinan merupakan infeksi sekunder.

8ambar 2. 3oto dada posisi :*# menunjukkan efusi pleura bilateral terutama pada sisi kanan

8ambar 3. 'asil 9 8 menunjukkan adanya asites minimal

Pada hari ketujuh demam turun dan tidak naik lagi. 4eadaan umum membaik, takipnea sangat berkurang. 5%aluasi laboratorium menunjukkan jumlah trombosit makin meningkat &0T 11..((()mmk+ dan hematokrit 31/. Pembahasan Pasien dira"at pada hari pertama demam karena keluhan kejang, dengan diagnosis kejang demam sederhana. 'al yang perlu diperhatikan adalah bah"a pada setiap pasien kejang demam, kausa demam harus diidentifikasi, namun pada pasien tersebut kausa demam belum dapat ditentukan. 'ingga hari keempat, demam masih menetap tanpa disertai dengan keluhan lain yang mengarah infeksi fokal atau sistem tertentu, sehingga kausa demam dipertimbangkan infeksi dengue, campak atau infeksi %iral lainnya. 5%aluasi darah lengkap didapatkan trombositopenia sehingga sangkaan infeksi dengue makin kuat. 4ebocoran plasma merupakan hal yang paling membedakan antara demam dengue berdarah dari demam dengue. 7enurut ;'< bukti adanya kebocoran plasma adalah adanya hemokonsentrasi atau peningkatan kadar hematokrit sebesar 2(/ atau lebih pada pemeriksaan hematokrit secara serial. Penetapan kriteria ini sangat penting mengingat secara klinis bukti kebocoran plasma berupa asites dan efusi pleura tidak mudah dibuktikan, kecuali jika asites dan efusi pleura sangat nyata. Pengalaman klinisi juga sangat menentukan, sehingga sangat subyektif. Pada kasus ini, asites dan efusi tidak nyata dan pada hari kelima didapatkan edema palpebra. 5dema plapebra tidak digunakan secara standar sebagai bukti kebocoran plasma, namun meningkatkan ke"aspadaan kemungkinan itu. 5fusi pleura pada hari keenam ditunjukkan dengan adanya takipnea dan penurunan suara dasar paru. Pengukuran serial kadar hematokrit menunjukkan hasil yang relatif tidak tinggi, dengan kadar tertinggi 3,,3 / &3(23,,3/, selisih tertinggi 1.,./+. $pabila kadar hematokrit pada saat kon%alesen menjadi dasar perhitungan selisih kadar hematokrit justru akan semakin jauh dari kriteria ;'<. #engan mempertimbangkan tingginya angka anemia pada anak2anak Indonesia, maka klinisi harus "aspada kemungkinan demam berdarah dengue "alaupun kadar hematokrit relatif tidak tinggi dan hemokonsentrasi sesuai dengan kriteria ;'<. 9ntuk kasus2kasus yang meragukan, seperti pada kasus ini pemeriksaan penunjang radiologis dengan 9 8 abdomen atau foto dada lateral dekubitus dapat dipertimbangkan untuk dilakukan untuk membuktikan adanya kebocoran plasma. $non dan ka"an2ka"an &2((.+ melakukan pemeriksaan 9 8 secara serial untuk mencari bukti kebocoran plasma pada 1,= anak dengan dugaan infeksi dengue. Penelitian ini menunjukkan, bah"a hasil pemeriksaan 9 8 abdomen dapat menunjukkan adanya kebocoran plasma sebelum terjadinya hemokonsentrasi yang signifikan, sehingga disimpulkan, bah"a pemeriksaan 9 8 bermanfaat untuk mendeteksi kebocoran plasma pada demam berdarah dengue. Penemuan bukti kebocoran plasma dalam pemeriksaan 9 8 berupa efusi pleura &-2/+, asites &,!/+ dan penebalan kandung empedu &!3/+. 9kuran efusi pleura, asites dan ketebalan kandung empedu berbanding lurus dengan derajad demam berdarah dengue. 'asil penting lain dari penelitian ini adalah bah"a 9 8 dapat mendeteksi 12 dari 1. anak dengan demam berdarah dengue dengan hemokonsentrai yang tidak memenuhi criteria ;'<. $lbar dkk &111-+ melaporkan hasil e%aluasi pemeriksaan radiologik toraks posisi lateral depan kanan pada 1, penderita #># yang dira"at inap di 9P3 $nak : 9 Ternate pada bulan 7ei, 0uni dan 0uli 111( serta bulan 0uni dan 0uli 1111. 5fusi pleura ditemukan pada foto toraks posisi *#4 pada 11 dari 1, penderita #># yang

diteliti &.-,33/+, terutama pada penderita dengan renjatan &1(/+. emua penderita #># dengan hasil 9ji 'I positif memperlihatkan gambaran efisi pleura &1((/+ dan 2 penderita dengan hasil uji negatif juga menunjukkan adanya efusi pleura pada foto toraks &33,33/+. #isimpulkan bah"a pemeriksaan radiologik toraks posisi *#4 sangat berperan dalam membantu menegakkan diagnosis #># di rumah sakit 4abupaten. Pemeriksaan serologis anti2dengue secara kualitatif pada pasien menunjukkan hasil Ig7 dan Ig8 positif, mengkonfirmasi adanya infeksi dengue dan kemungkinan besar infeksi tersebut adalah infeksi sekunder. Kesimpulan !. Penyebab demam pada pasien dengan kejang demam harus selalu diidentifikasi, dengan tetap mempertimbangkan kausa demam yang lazim di Indonesia, yakni campak, malaria dan infeksi dengue ,. Telah dilaporkan kasus dengan demam berdarah dengue pada pasien dengan keluhan utama kejang dengan demam. Infeksi dengue dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi. Pemeriksaan klinis dan hematokrit serial pada mulanya tidak secara khas menunjukkan adanya kebocoran plasma, namun kebocoran plasma dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi -. Pemeriksaan radiologi dengan foto dada lateral dekubitus kanan atau ultrasonografi patut dipertimbangkan pada pasien dengan sangkaan infeksi dengue yang tidak menunjukkan peningkatan kadar hematokrit yang signifikan