5th Weekly Report

Saturday, 2 November 2013

Kasus
1. Struma Multi Nodusa 6. OF Pedis (S) digiti IV D/S 7. Fr. Mandibula (D) (S) 2. HIM bilateral 8. Ureterolitiasis 3. Lipoma 4. Cl. Fr. Femur Sinistra 1/3 Proximal 5. Abses Gluteal

Kasus 1
Identitas Nama Jenis kelamin Usia Alamat : Ny.P : Perempuan : 51 tahun : Blitar

Anamnesa
KU : terdapat benjolan pada leher. Riwayat penyakit sekarang: pasien mengeluh muncul benjolan pada leher sejak 2 tahun yang lalu dan tidak terasa nyeri.

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-), jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 19 x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi:100x/mnt, reguler, kuat angkat. - TD: 140/80 mmhg

Primary Survey
Disability: GCS 456, KU: cukup pupil bulat isokor 3/3mm, reflek pupil (+) Exposure: - terpasang infus. - suhu: 36 Oc

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-), Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen: - Soefl, BU (+) N, Met (-), Nyeri tekan (-). Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status lokalis
Regio colli: teraba massa, diameter 5-6cm, konsistensi kenyal, bernodul-nodul, batas tidak tegas, diffuse, mobile, bruit (-), fluktuasi (-), nyeri tekan(-), eritema(-), suhu sama dengan sekitar.

Hasil Tes Laboratorium

FT 4 : 13.19 (N: 20 pmol/L) TSH : 0.53 (N: 0,25-5 uIU/ml)

Diagnosa
Struma Multi Nodular D/S.

Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1g Inj Ranitidin 1 amp Konsul Sp.B untuk dilakukan OP.

Kasus 2
Identitas Nama Jenis kelamin Usia Alamat : Tn.S : Laki-laki : 64 tahun : Blitar

Anamnesa
KU : terdapat benjolan di lipat paha kanan dan kiri. Riwayat penyakit sekarang: pasien mengeluh muncul benjolan di lipat paha kanan dan kiri, benjolan muncul sejak 1 tahun yang lalu dan tidak menghilang sampai sekarang. Benjolan terasa nyeri. Riwayat Penyakit dahulu : sejak 1 thn terakhir muncul benjolan di lipat paha kanan dan kiri, namun tidak dpt dimasukan kembali dan terasa nyeri.

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-), jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 20 x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi:70x/mnt, reguler, kuat angkat. - TD: 150/90 mmhg

Primary Survey
Disability: GCS 456, KU: cukup pupil bulat isokor 3/3mm, reflek pupil (+) Exposure: - terpasang infus. - suhu: 36,4 Oc

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-), Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen: - Soefl, BU (+) N, Met (-), Nyeri tekan (-). Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status lokalis
Regio inguinalis D: teraba massa, diameter 5-7cm, konsistensi kenyal, nyeri(+), nyeri tekan(-), eritema(-), BU (+), suhu sama dengan sekitar, tidak bisa direposisi. Regio inguinalis S: teraba massa, diameter 7-10cm, konsistensi kenyal, nyeri(+), nyeri tekan(-), eritema(-), BU (+), suhu sama dengan sekitar, tidak bisa direposisi.

Diagnosa
Hernia inguinalis medialis D/S irreponibilis.

Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm Inj Ketorolac 1 amp Inj Ceftriaxon 1g Inj Ranitidin 2 x 1mg Konsul Sp.B untuk dilakukan OP.

Kasus 3
Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Ny. S : 64 Tahun : Perempuan : Blitar

Anamnesa
KU : Benjolan di punggung Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan di punggung, benjolan muncul sejak 4 tahun yang lalu, benjolan terasa membesar dengan diameter 10 cm, konsistensi kenyal, tidak nyeri

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-),jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 20 x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi:72x/mnt, reguler, kuat angkat. - TD: 130/90 mmhg

Primary Survey
Disability: GCS 456 Exposure: - terpasang infus. - suhu: 37,5 Oc

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-), Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen: - Soefl, BU (+) N, Met (-), Nyeri tekan (-). Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status Lokalis
R/ Punggung (Trapezius) : Terdapat benjolan diameter 10 cm, konsistensi kenyal,mobile, nyeri (-)

Diagnosa
Lipoma

Penatalaksanaan
Konsul dr Spesialis Bedah Exterpasi Terapi sementara - Inj Ceftriaxone 2x1 g - Inj. Novaldo 3 x 1 amp - Inj Ranitidin 2 x 1 amp

Kasus 4
Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat : An. F : 11 Tahun : Laki laki : Blitar

Anamnesa
KU : Paha sebelah kiri sakit Riwayat penyakit sekarang: Pasien post KLL tertabrak sepeda motor , pasien sadar, mual -, muntah -. Pasien mengeluh paha sebelah kiri sakit, jari kaki masih bisa di gerakkan

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-),jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 18 x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi:96x/mnt, reguler, kuat angkat. - TD: 110/80 mmhg

Primary Survey
Disability: GCS 456 Exposure: - terpasang infus. - suhu: 36,2 Oc

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-), Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen: - Soefl, BU (+) N, Met (-), Nyeri tekan (-). Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status Lokalis
R/ Femoralis S : Deformitas +, Nyeri +, bone exposure -, krepitasi (+), lebih hangat di banding sekitar, ROM

Foto Femur S

Diagnosa
Closed Fraktur femur S 1/3 Proximal

Penatalaksanaan
Konsul dr Spesialis Orthopedi Pro ORIF Terapi sementara - infus RL - Inj Ketorolac 1 x 30 mg

Kasus 5

Identitas
Nama Umur Alamat Tanggal Periksa : Tn. P : 63 th : Salam Rejo Blitar : 31-10-2013

Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan di bokong Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD RSD Mardi Waluyo Blitar dengan benjolan di bokong, kemudian dari IGD dikirim ke Poli Bedah Umum RSD Mardi Waluyo Blitar. Benjolan timbul sejak sekitar 2 bulan yll. Awalnya benjolan timbul di kanan, kemudian di kompres air hangat dan kempes. Kemudian timbul di kanan dan kiri, sejak seminggu yll yang kiri membesar dan nyeri, tidak kempes dengan kompres air hangat. Riwayat Penyakit dahulu :
Hipertensi : (-) DM : (-)

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-),jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 20x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi: 88x/mnt kuat angkat, reguler. - TD: 140/60 mmhg

Disability: GCS 456, KU: cukup, pupil bulat isokor 3/3mm, reflek pupil : isokor Exposure: - terpasang infus. - suhu: 37,6 oC

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-)Rh(-/), Whz(-/-) Abdomen: - soefl, BU (+), met (-), nyeri tekan (-). Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status lokalis Regio gluteal (S): Benjolan (+), Diameter sekitar 8 cm, NT (+), fluktuasi (+), konsistensi kenyal, warna meningkat dibanding sekitar, suhu meningkat dibanding sekitar.

Status lokalis Regio gluteal (D): Benjolan (-), suhu meningkat dibanding sekitar.

Foto Pelvic AP

Diagnosa
Abses Gluteal

PLANNING DIAGNOSA
Planning pemeriksaan : Foto thorax, Lab : DL, BT, HbSAg

Leukosit: 19.100 /CMM GDA: 504 mg/dl Asam urat: 6,5 mg/dl SGOT: 48 U/L SGPT: 73 U/L

Penatalaksanaan
MEDIKAMENTOSA Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Ranitidin 3x 50 mg Inj. Ceftriaxone 2x1 amp Planning Terapi Konsul Sp. B

Kasus 6

IDENTITAS Nama : Sdr. V Umur : 19 tahun Alamat : Papungan Kanigoro Blitar

Anamnesis
Keluhan utama : Tulang jari kaki keluar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSD Mardi Waluyo Blitar dengan keluhan luka pada kaki sampai nampak tulang, kejadian sekitar 10 menit sebelum ke RS. Keluhan dirasakan setelah pasien di injak oleh teman ketika bermain sepak bola, pasien tidak menggunakan sepatu saat kejadian. Riwayat Penyakit dahulu : Hipertensi : (-) DM : (-)

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-),jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 20x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi:76x/mnt. - TD: 120/70 mmhg

 Disability: GCS 456, KU: cukup pupil bulat, reflek pupil : isokor (+/+) Exposure: - terpasang venflon. - suhu: 36C

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-), Ronchi(-/-), Wheezing(-/-). Abdomen: - Soefl, BU (+) N, Met (-), nyeri tekan (-/-) Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status lokalis

Regio Pedis (S) digiti IV: Deformitas (+), Bone exposure (+)

Foto Pedis AP Lat (S)

Diagnosa
Open Fracture phalang distal digiti IV pedis (S) grade I

Penatalaksanaan
Inf. RL Inj. Ceftriaxone 1g Inj ketorolac 3x30mg Inj. Ranitidin 2x1 amp

Kasus 7

Identitas
Nama Umur Alamat Pekerjaan : Sdr. F : 17 th : Minggirsari Blitar : pelajar

Anamnesis
Keluhan utama : Post KLL Keluhan penyerta : mual (-), pusing (-), perdarahan dari telinga, hidung, dan mulut pada saat kecelakaan (-). Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD RSD Mardi Waluyo Blitar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien jatuh sendiri dari motor. Pada saat kejadian pasien sadar. Nyeri pada dagu kanan, sakit jika dibuat membuka mulut. Luka babras di sekitar dagu. Riwayat Penyakit dahulu :
Hipertensi : (-) DM : (-)

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-),jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 20x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi: 64x/mnt kuat angkat, reguler. - TD: 110/70 mmhg

 Disability: GCS 456, KU: cukup, pupil bulat isokor 3/3mm, reflek pupil : isokor Exposure: - terpasang venflon. - suhu: 36,2 oC

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-)Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen: - soefl, BU (+), met (-), nyeri tekan (-). Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status lokalis Regio mandibula: Look Warna kulit : kemerahan maloklusi : (+) Feel
Suhu kulit : teraba hangat Krepitasi : (+) Nyeri tekan : (+)

Move ROM Terbatas

Foto Skul AP

Foto skul lateral

Diagnosa
open Fraktur ramus os mandibula (D) & (S)

PLANNING DIAGNOSA
Planning pemeriksaan
Lab : DL, PTT, APTT, HBsAg.

Penatalaksanaan
MEDIKAMENTOSA Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Ranitidin 3x 50 mg Planning Terapi Konsul Sp. B

Kasus 8

Kasus 4
IDENTITAS Nama Umur Alamat : Tn. S : 54 Th : Soka Blitar

Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri perut kanan Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut kanan tembus sampai belakang, nyeri muncul sekitar pukul 3 pagi, nyeri tidak berkurang saat istirahat. Tidak BAB sejak selasa, buang angin masih bisa. BAK (+).

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-),jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 24x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi: 96 x/mnt. - TD: 170/ 110 mmhg

 Disability: GCS 456, KU: cukup pupil bulat isokor 3/3mm, reflek pupil : isokor Exposure: - terpasang infus.

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-)Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen: - soefl, BU (+), met (-), nyeri tekan (-) Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status lokalis
Regio Flank: Scar (-), flank mass (-), nkcv (-/-) Regio Suprasimphysis: Buli kosong, nyeri tekan (+), scar (-), sistotomi (-) Regio Genitalia Eksterna: Sirkumsisi (+), kateter (-)

USG Ren (D)

USG Ren (S)

Planning Diagnosa
IVP

Diagnosa
WDx: ureter kolik Primary Dx: Susp. Ureterolitiasis Secondary Dx: HT gr. II Complicating Dx: Hidronefrosis

Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm Inj ketorolac 3x30gr Inj ranitidin 2x1

Terimakasih