REKAM MEDIK (=CATATAN MEDIK)

DEFINISI Rekam Medik ialah : keterangan yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang, laboratorium, diagnisis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, da pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
Baik buruknya rumah sakit (kredibilitas) dinilai dari baik buruknya catatan medik Sangat penting artinya bagi rumah sakit Harus diisi dengan lengkap

TUJUAN REKAM MEDIK Tujuan rekam medik adalah : Untuk menunjang tercapainya tertip administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit KEGUNAAN REKAM MEDIK Aspek administrasi Aspek medis Aspek hukum Aspek keuangan Aspek penelitian Aspek pendidikan Aspek dokumentasi

KEGUNAAN REKAM MEDIK SECARA UMUM Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lain dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit

 Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien Melindungi kepentingan hukum bagi pasien rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

 Sebagai dasar dalam perhitunga biaya pembayaran pelayanan medik pasien

Menjadi sumber yang harus didokumentasikan, serta sebagian bahan pertanggungjawaban dan laporan

SYARAT PENCATATAN REKAM MEDIK CORRECT Benar, mencatat sebenarnya sesuai dengan apa yang dilihat, diamati maupun diperiksa Sahih atau valid, diberikan oleh ahlinya atau mereka yang berwenang, memberikan informasi yang relevan dengan keadaan yang sebenarnya

COMPLETE Lengkap dalam ketentuan administratif, datadata yang tidak diisi harus ada keterangannya, semua data entry harus dicatat tanggal dan jam serta diberi paraf dan nama terang Lengkap dalam uraian segala tindakan diagnostik sampai dengan terapi, baik terapi medik mapun bedah : apa, mengapa, dimana, bilamana, dan siapa (oleh siapa) serta bagaimana hal tersebut diberikan pada pasien

CLEAR Catatan harus jelas, mudah dibaca Uraian harus jelas, medah dimengerti
RECENT (UP DATE) Harus segera dibuat Harus segera dilaporkan, karena Rekam Medik harus segera diserahkan paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang

BENTUK CATATAN 1. CATATAN YANG BERSIFAT KOLEKTIF Berupa buku register yang biasa diperlukan : Buku register penerimaan pasien rawat jalan Buku register pelayanan pasien rawat jalan Buku register penerimaan pasien rawat inap Buku register pelayanan pasien rawat inap Buku register persalinan/abortus Buku register pembedahan Buku register tindakan/terapi/diagnostik Buku register pemeriksaan laboratorium

2. CATATAN YANG BERSIFAT INDIFIDUAL Catatan yang mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kpada seorang pasien Dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien serta petugas catatan medik

ISI REKAM MEDIK DASAR Ringkasan masuk dan keluar Anamnese dan pemeriksaan fisik Lembaran grafik Perjalanan penyakit, perintah dokter, dan pengobatan Catatan perawat dan bidan Hasil pemeriksaan penunjang (lab//Ro) Resume keluar Lembaran kontrol istimewa Laporan anestesi dan laporan operasi Riwayat kehamilan, catatan dan laporan persalinan Identikasi bayi Persetujuan pengobatan/tindakan medis

PENGOLAHAN DATA MEDIS Teliti kelengkapan (Isi dan Jumlah) KEGIATAN PENGOLAHAN 1. CODING yaitu membuat kode diagnosis berdasarkan klasifikasi penyakit (ICD IX) yang berlaku, pembedahan berdasarkan klasifikasi Coding (ICD X) agar mempermudah pengelompokan penyakit, operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk kode

2. INDEXING (Pembuatan Index) :

Index Rawat Jalan, Index Rawat Inap Index Diagnosis Index Operasi Index Dokter

PENYIMPANAN REKAL MEDIK Sistim penyimpanan catatan medik ada 2 cara yaitu :
1. SENTRALISASI adalah penyimpanan Rekam Medik seorang pasien dalam satu kesatuan baik poliklinik maupun rawat inap Keburukan Cara Sentralisasi ialah : Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani rawat jalan dan rawat inap Tempat penerimaan pasien harus 24 jam

Kebaikan Cara Sentralisasi ialah : Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan Efisiensi biaya untuk peralatan dan ruangan Tata kerja dan peraturan mengenai pencatatan medis mudah distandarisasi Mudah menerapkan sistim unit record

2. DESENTRALISASI Rekal Medik pasien dibedakan antara Rekal Medik poliklinik dan rawat inap. Rekal Medik rawat inap disimpan pada tempat yang terpisah dengan Rekal Medik rawat jalan Keburukan Cara Desentralisasi ialah : Duplikasi pembuatan Rekal Medik Biaya dan ruangan lebih banyak Kebaikan Cara Desentralisasi ialah : Efisiensi waktu, pelayanan lebih cepat Beban kerja pegawai lebih ringan

HAL-HAL YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN SISTIM :

Tenaga terampil sangat terbatas Kemampuan dana rumah sakit Penyusunan Buku Catatan Medik Pada Rak Catatan Medik ialah : 1. Penyimpanan menurut nomor 2. Sistim nomor langsung 3. Sistim angka akhir 4. Sistim angka tengah