1

Referat Carsinoma Colorectal

Disusun oleh : HARRY NURFANDI NPM. 09310183

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH RSUD TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI 2014

BAB I PENDAHULUAN Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar 75% ditemukan di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insidensi laki-laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan operatif yang terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma colorectal.1,2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Colorectal 2.1.1 Struktur Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa, submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel pada colon transversum.1 Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoidrectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia pelvis.1 a. Colon Ascendens Colon ascendens mulai dari valvula Bauhini sampai flexura coli dextra, sepanjang 15-20 cm, tertutup peritoneum pada bagian depan dan lateral

kecuali bagian yang paling bawah (retroperitoneal secunder). Didepan colon ascendens terdapat usus kecil dan omentum major, sedangkan dibelakangnya terdapat musculus iliacus, musculus psoas major, musculus quadrates lumborum, musculus transcersus abdominis, kutub bawah ren kanan, nervus iliohypogastricus, dan nervus ilioinguinalis sebelah kanan. Bagian colon ini mendapat darah dari arteri iliocolica, arteri coli dextra, arteri colica media dan arteri marginalis (Drummond) yang terbentuk dari berbagai cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior. Arteri marginalis ini terletak didalam mesocolica, disepanjang sisi dari colon dan merupakan pembuluh darah yang penting untuk anastomosis.3

b. Colon Transversum Colon transversum berasal dari midgut dan hindgut mulai dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Letak flexura coli sinistra lebih tinggi, sudutnya leih tajam, dan kurang bergerak bila dibandingkan dengan flexura coli dextra. Posisi colon ini agak melengkung dan menggantung kebawah sehingga kadang-kadang fapat mencapai region pubica. Bagian colon ini peling mudah bergerak dan diameternya paling besar dengan mesocolon transversum yang melekat pada permukaan atasnya. Amentum majus melekat pada permukaan bawahnya. Juga ada ligamentum gastrocolicum yang menyokong colon transversum akibat persatuan dari mesocolon trnasversum dengan permukaan bawah omentum majus.3 Colon ini mendapat perdarahan dari arteri colica media yang terdapat didalam mesocolon transversum. Cabang kanan dan kirinya membentuk arteri marginalis. Pada bagian dekat flexura coli sinistra, anastomosis antara cabang kiri arteri colica media dan cabang ascendens arteri colica sinistra sangat kurang memadai atau tidak ada sehingga bagian itu sering disebut sebagai danger area.3

c. Colon Descendens Colon descendens mulai dari flexura coli sinistra kearah bawah menuju pelvis untuk beralis menjadi colon sigmoideum. Letaknya retroperitoneal secunder di sepanjang sisi kiri abdomen. Dibelakangnya terdapat ren kiri serta otot-otot misalnya musculus quadrates lumbirum, musculus transversus abdominis, dan kemudian musculus psoas dan musculus iliacus. Panjang 25 cm dengan diameter lebih kecil dibandingkan dengan colon ascendens atau colon transversum. Hal itu sebagian disebabkan oleh bentuk feses yang masuk yang biasanya lebih kecil karena kandungan airnya sudah diabsobsi. Suplai darah berasal dari arteri colica sinistra, cabang arteri mesenterica inferior, dengan cabang ascendens yang beranastomosis secara tidak konsisten dengan cabang kiri arteri colica media, sedangkan cabang desendens beranastomosis dengan arcade dari arteri sigmoidea untuk ikut membentuk arteri marginalis.3

d. Colon Sigmoid Colon sigmoid panjangnya 25-40 cm, mulai dari setinggi crista iliaca sinistra, berbentuk seperti huruf S menuju rectum, colon sigmoideum terletak intraperitoneal karena mempunyai mesocolon. Dibelakangnya terdapat vena iliaca eksterna dan musculus piriformis sinistra. Di depannya terdapat cesiva urinaria pada laki-laki dan uterus pada wanita yang terpisah dari colon sigmoideum oleh lipatah usus kecil. Fungsi utama dari colon sigmoideum adalah menyimpan feces.3 Mendapatkan darah dari arteri sigmoidea dan arteri rectosigmoidea dan arteri rectosigmoidea sebagai cabang akhir dari arteri mesenterica inferior. Arteri rectosigmoidea ini mempunyai anastomosis dengan arcade dari arteri sigmoidea hanya pada 50% orang sehingga daerah ini merupakan tempat yang kritis dan harus dipertimbangkan pada tindakan operasi colorectal.3

Gambar 1. Anatomi colorectal 2.1.2 Fisiologi Pertukaran air dan elektrolit Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan.1 Motilitas colon Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.1 Flora colon Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides. Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan

antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari patogen, khususnya Clostridium difficile.1 Gas colon 99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1

2.2 Etiologi & faktor risiko Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.1 Faktor herediter Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.1 Usia Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal. Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.1

Diet dan lingkungan Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya carcinoma colorectal.1 Inflammarory bowel disease Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.1 Faktor risiko lainnya Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan

carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1

akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti.1 Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan program skrining dan surveillance.1

2.3 Predileksi Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2 Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2 Letak Caecum dan colon ascendens Colon transversum Colon descendens Rectosigmoid Persentase 10 % 10 % 5% 75 %

2.4 Gejala Klinik Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul.4 Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala metastasis.4 Gejala lokal1,4,5 : Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.

10

Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal. Feces yang bercampur darah Feces dengan mucus Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal bagian atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum. Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti feces. Dapat teraba massa di abdomen. Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar. Gejala konstitusi (sistemik)1,4,5 : Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum, disebabkan karena hilangnya nafsu makan. Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar haemoglobin yang rendah. Gejala metastasis1,4,5 Metastasis pada hati menyebabkan :

11

Ikterus Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari epigastrium atau dinding kanan abdomen. Pembesaran hepar Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah. Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat metastasis. 2.4.2.1.Carcinoma colon kanan Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.2 2.4.2.2 .Carcinoma colon kiri dan rectum Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus.2 Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa

12

di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. 2 Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala2 Colon kanan Tipe tumor Vegetative ulseratif Ulseratif Vegetatif Kaliber viskus Isi viskus Fungsi utama Besar Setengah cair Absorbsi Kecil/pipih Setengah padat Penyimpanan Besar Padat Defekasi Colon kiri Stenotik Rectum Infiltratif

Tabel 3. Gejala klinis 2 Colon kanan Aspek klinis Nyeri Colitis Karena penyusupan Defekasi Diare atau diare konstipasi berkala Obstruksi Darah pada faeces Jarang Samar progresif Hampir selalu Samar makroskopis Faeces Normal diare) Dispepsi Memburuknya keadaan umum Anemia Hampir selalu Lambat Lambat Sering Hampir selalu Jarang Lambat Jarang Lambat (atau Normal Perubahan bentuk Tenesmus menerus Tidak jarang atau Makroskopis terus Colon kiri Obstruksi Karena obstruksi Rectum Proktitis Tenesmus

13

2.5 Pemeriksaan penunjang Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini4 : Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan jarinya yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba daerah yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang cukup besar pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan skrining awal.4 Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces. Ada 2 tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based (pemeriksaan kimiawi) dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak spesifik, sebab 90% pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima colon. Sensitivitas dari pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada pemeriksaan secara kimiawi1,4. Endoskopi a. Rectosigmoidoskopi Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon sigmoideum bagian distal. b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi Sigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik. Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2

14

saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat.

Gambar 2. Colonoskopi carcinoma colorectal7

Gambar 3. karsinoma colon dan polip colon Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon. Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah dalam dari colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X. karsinoma atau polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun teknik ini dapat gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau berukuran kurang dari 1 cm. Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,4,8

15

Pencitraan a. X-ray foto polos dan colon in loop X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi.

Gambar 4. Colon in loop carcinoma colorectal8 b. CT scan Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal, karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis. c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy) Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan

kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat

16

carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae, artefak, dan

ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.

Gambar 5. Virtual colonoscopy carcinoma colorectal9 d. MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma sensitivitas. e. PET Positron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas. PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren dengan fibrosis. colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah

17

f. Endorectal ultrasound Endorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2 dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%. Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi lokal setelah pembedahan.

Laboratorium a. Pemeriksaan darah samar pada faeces Digunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik, pada individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial karena kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C) dapat memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3 hari sebelum tes. Tes ini dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.

18

b. Pemeriksaan DNA feces Pemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma menhasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 71-91% c. Tumor marker Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain carcinoma colorectal. d. Tes serum Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar. Biopsi Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%). Biopsi nodus limfatikus sentinel Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi nodus limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis.

19

Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang diketahui N0 pada teknik konvensional.1,5,7 2.6 Diagnosis Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi.2 2.7. Diagnosis banding Tabel 4. Diagnosis banding 2 Colon kanan Apendicular abscess Massa periappendicular Abscess hepar Amuboma Hepatocellular Enteritis regionalis carcinoma Carcinoma ani Cholecystitis Kelainan pancreas Kelainan empedu saluran Endometriosis Haemorrhoid Diverticulitis Fissura ani Colon tengah Ulcus pepticum Carcinoma gaster Colon kiri Colitis ulcerative Polip Rectum Polip Prokitis

20

2.8. Klasifikasi American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T), status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M) a.Sistem TNM Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3 Stadium 0 Stadium I Tis T1 T2 Stadium II T3 T4 Stadium III Semua T N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2,N3 Stadium IV Tumor Primer TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan T0: Tidak ada bukti tumor primer Tis: Carcinoma insitu T1: Tumor menginvasi submukosa T2: Tumor menginvasi muscularis propria Semua T Semua N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

21

T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non peritonealisasi pericolic atau perirectal T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke organ atau struktur lain. Nodus limfatikus regional NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darah Metastase jauh MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai M1: Tidak ada metastase M2: Metastase Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana Stadium I dari TNM sama dengan Duke A Stadium II dari TNM sama dengan Duke B Stadium III dari TNM sama dengan Duke C Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D 4

22

b. Sistem Dukes2 Tabel 6. Klasifikasi Duke 2 Prognosis hidup Dukes A B C C1 C2 D Dalamnya infiltrasi setelah 5 tahun Terbatas di dinding usus Menembus lapisan muskularis mukosa Metastasis ke kelenjar limfe Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer Dalam kelenjar limfe jauh Metastasis jauh Staging TNM carcinoma colorectal5 c.AJCC stage groupings1,6 Stadium karsinoma biasanya dituliskan sebagai angka I,II,III,IV, yang merupakan turunan dari sistem TNM, berdasarkan prognosisnya. Angka yang lebih besar menunjukkan karsinoma yang lebih lanjut dan hasil akhir yang lebih buruk. Stage 0 Tis, N0, M0 Stage I T1, N0, M0 T2, N0, M0 Stage IIA T3, N0, M0 Stage IIB T4, N0, M0 <5% 97% 80% 65% 35%

23

Stage IIIA T1, N1, M0 T2, N1, M0 Stage IIIB T3, N1, M0 T4, N1, M0 Stage IIIC Any T, N2, M0 Stage IV Any T, Any N, M1

Gambar 6. penyebaran karsinoma 2.9. Metastasis Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat. Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus

24

meningkat dengan pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular dan kedalaman invasi. Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti 2 jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah, pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal diblok oleh tumor. Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paruparu juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun jarang terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis (metastasis peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites.1,2

2.11. Penatalaksanaan A. Pembedahan4 Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass, fecal diversion, atau open-and-close. Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma yang sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan polypectomy pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut

25

membutuhkan sebagian colon yang mengandung tumor dibuang hingga batas tertentu (contohnya colectomy) dan reseksi radikal en-bloc dari mesenterium dan lymph node untuk mengurangi resiko rekurensi. Jika mungkin bagian yang tersisa dari colon dilakukan anastomosis, jika tidak memungkinkan anus buatan (stoma) harus dibuat. Pembedahan terhadap metastase ke hepar yang terisolasi dapat menyembuhkan pada pasien tertentu. Dengan semakin majunya kemoterapi, maka semakin banyak pasien yang ditawarkan pembedahan terhadap metastasis ke hepar yang terisolasi. Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi dari tumor primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat perdarahan, invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak dapat direseksi untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau

menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat diangkat maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika melalui arteri hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi embolisasi2 Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan, maka ahli bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor (ileotransverse bypass) atau melakukan fecal diversion dengan pembuatan stoma pada tempat yang lebih proximal. Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-close. Hal ini dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat direseksi dan usus kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih membahayakan pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah jarang terjadi.

26

Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif yang dapat mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi. Komplikasi dari pembedahan antara lain4,10 : Infeksi luka Impotensi Dehiscence atau hernia anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau fistula, dan atau peritonitis. Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan hematom Adhesi menyebabkan obstruksi usus Cedera organ di sekitarnya (seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica urinaria) Komplikasi Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia cordis, emboli paru dan sebagainya. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh. Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri.

27

Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon transversum. Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan, maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis ileum dengan colon descendens. Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan anastomosis colocolonik. Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon descendens dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media, colica kiri, dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid diligasi. Kemudian dibuat anastomosis colocolonik. Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy kiri yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi pada cabang kanan pembuluh darah colica media. Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum. Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas. Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica

28

dextra, colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoidf diligasi dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau Hartmann pouch.1,2,5

B. Kemoterapi4 Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis,

mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neoadjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node (stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug Administration adalah : Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi : Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX) 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda) Leucovorin (LV, Folinic Acid) Oxaliplatin (Eloxatin) Kemoterapi untuk yang sudah metastasis4,11 :

29

Obat pilihan utamanya adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX) dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) dengan bevacizumab 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine UFT atau Tegafur-uracil Leucovorin (LV, Folinic Acid) Irinotecan (Camptosar) Oxaliplatin (Eloxatin) Bevacizumab (Avastin) Cetuximab (Erbitux) Panitumumab (Vectibix) Sedang dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif dengan kemoterapi di atas : Bortezomib (Velcade) Oblimersen (Genasense, G3139) Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva) Topotecan (Hycamtin)

30

C. Radioterapi3 Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena dapat menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik dari colon. Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal karena rectum tidak bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik. Indikasi radioterapi adalah : Karsinoma colon : Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika menekan struktur vital atau menyebabkan sakit. Karsinoma rectal Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang tumbuh keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan tujuan menurunkan resiko rekurensi. Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah menyebar ke nodus limfatikus. Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.

D. Immunoterapi4 Bacillus Calmette-Gurin (BCG) sedang diteliti sebagai campuran adjuvant untuk terapi colorectal4. E. Vaksin4,5

31

Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan immunitas pasien untuk melawan penyakit. Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium1 Stadium Stadium 0 (Tumor In Situ) Stadium 1 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi) Reseksi colon atau rectum Dapat ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda, temuan tinggi) Stadium 2 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi) Reseksi colon atau rectum Dapat ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda, temuan tinggi) Stadium 3 (Metastasis ke nodus limfatikus) Reseksi radikal Stadium 4 (Metastasis jauh) Adjuvant kemoterapi Reseksi hepar bila terdapat metastasis ke hepar Terapi Paliatif Adjuvant kemoterapi, radioterapi histologi yang beresiko histologi yang beresiko Terapi Eksisi lokal secara komplit melalui endoskopi

imunoterapi.

32

2.12. Prognosis Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi sel tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.2 Angka harapan hidup pada stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir. CEA juga secara langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit

2.13. Follow-up U.S. National Comprehensive Cancer Network dan American Society of Clinical Oncology memberikan panduan untuk follow-up karsinoma colon : Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6 bulan selama 5 tahun. CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk dilakukan secara rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan resiko tinggi terjadi rekurensi. Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum dilakukan pada sebelum pembedahan karena adanya massa yang menghalangi. Dalam kasus tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3 Sampai 6 bulan. PET or ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap atau tes fungsi hati tidak disarankan3.

33

DAFTAR PUSTAKA 1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum, and anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8th edition. USA: McGrawHill. P 1057-70. 2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53. 3. Wibowo S. Daniel et Paryana Widjaya 2007. Colon Ascendens, Colon Descendens, Colon Transversum dan Sigmoid. Dalam Anatomi Tubuh Manusia. Bandung: Graha Ilmu. 342-344. 4. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabistons Textbook of Surgery. 17th edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P 1443-65. 5. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingotss Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300 6. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99 7. Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org. 8. Mayoclinic. 2006. Colon cancer. http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/ 9.GE.2007. Carcinoma colorectal http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/

34

10. Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007. Role of virtual colonoscopy in screening for colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp