Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Dr. Pembimbing : dr. Doddy Gultom, Sp.OG, M.Kes Tanda Tangan . Nama : Donald A. Manuain Nim : 11.2012.175

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat No. RM IDENTITAS SUAMI Nama Umur Pekerjaan Alamat : Tn. Herin Pratama : 27 tahun : Karyawan : Jalan Pluit Dalam RT 011/008 Penjaringan - Jakarta Utara : Ny. Indah : 25 Tahun : Perempuan : Nikah pertama : Ibu rumah tangga : SMA : Islam : Jalan Pluit Dalam RT 011/008 Penjaringan - Jakarta Utara : 01-17-49-84

1|Page

ANAMNESIS Autoamnesis, tanggal 12 Januari 2014 jam 12:45 Keluhan utama : os rujukan dari Puskesmas Penjaringan karena tekanan darah tinggi

selama kehamilan hingga menjelang persalinan. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien hamil pertama. Selama kehamilan tidak ada keluhan. HPHT: 11 April 2013. Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas Penjaringan selama 5 kali. 2 bulan belakangan tekanan darahnya bertambah tinggi saat diperiksakan ke Puskesmas. Pasien mengeluh mules namun masih jarang dirasakan. Belum keluar lendir, darah dan air dari kemaluan pasien. OS mengatakan tidak ada nyeri ulu hati dan mual, pandangan kabur serta sakit kepala. OS sudah pernah USG di RS Budi Kemuliaan tanggal 2 Januari 2014 dan dinyatakan usia kehamilan sudah mencapai 38 minggu, taksiran berat janin 3544 gram dan presentasi kepala. Pasien dirujuk ke RSUD Tarakan dari Puskesmas karena tekanan darahnya tinggi. Selain itu pasien juga mengalami obesitas. OS belum pernah menggunakan KB sebelumnya. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan, os juga mengaku tidak memiliki riwayat kencing manis, tidak ada riwayat alergi dan asma pada pasien.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (+) Cacar Air (-) Difteri (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis Lain-lain : (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Tuberkulosis (-) Operasi (-) Batu ginjal (-) Burut (hernia) (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Alergi (-) Tumor (-) Demam Rematik Akut (-) Penumonia (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Kecelakaan

2|Page

Riwayat Keluarga DM (-), Hipertensi (-), Asma(-), alergi obat (-)

Riwayat Haid Menarche 15 tahun, teratur, Nyeri haid yang berlebih (-) HPHT : 11 April 2013 TP : 18 Januari 2014

Riwayat Nikah Pernikahan 1 kali. Sejak 2011, lamanya 2 tahun

Riwayat Obstetri No. 1 Tahun 2013 Persalinan Berat Bayi Hamil ini Jenis Kelamin

Riwayat KB OS tidak pernah menggunakan KB baik suntik, pil maupun kondom.

Riwayat ANC OS ANC ke Puskesmas Penjaringan sebanyak 5 kali.

PEMERIKSAAN FISIK Tinggi badan Berat badan IMT Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi : 178 cm : 102 kg : 32,27 (obesitas grade I) : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 150/90 mmHg : 84 x/menit

3|Page

Frekuensi nafas Suhu Keadaan gizi Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi (Aktif/Pasif)

: 18 x/menit : 36,5 oC :Gizi berlebih ::: piknikus : Baik, tidak pincang, tdak menyeret : Aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/temamg/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna : sawo matang Jaringan parut: tidak ada Pertumbuhan rambut: baik dan merata Suhu raba: normotermi Keringat: Umum Lain-lain: linea nigra dan striae gravidarum (+) Efloresensi: tidak ada Pigmentasi: tidak ada Pembuluh darah: teraba pulsasi Lembab/kering: lembab Turgor: baik

Setempat Ikterus : tidak ada

Lapisan lemak : tebal Edema : pada kedua ekstremitas bawah didapatkan edema pitting

4|Page

Dada Bentuk Gambaran pembuluh darah Buah dada : normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum : tidak ada : bersih, puting susu menonjol

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kanan Kiri Kanan Belakang Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada bekas operasi, torako abdominal, tidak ada retraksi Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Jantung Palpasi Perkusi Auskultasi Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri Katup Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan

Abdomen Inspeksi Palpasi : membuncit : Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Auskultasi : BU (+)
5|Page

: bokong TFU 33 cm : puka DJJ : 142 kali / menit : kepala : 4/5

Pemeriksaan Dalam Pembukaan 1 cm, ketuban (+), blood slym (-), teraba kepala. Tungkai dan Kaki Luka Varises Edema : tidak ada : tidak ada : pada kedua ekstremitas bawah didapatkan edema pitting

PEMERIKSAAN PENUNJANG 13/01/2014 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit Gula Darah Sewaktu Protein Urin USG 2/1/2014 Usia kehamilan Taksiran berat janin Presentasi kepala Plasenta di fundus

06:21 9,9 gr/dl 33,6 % 3,39 juta/l 134.000/ l 114 mg/dl Neg (-)

: 38 minggu : 3544 gram

6|Page

RESUME Anamnesis: Pasien hamil pertama. HPHT: 11 April 2013. 2 bulan belakangan tekanan darahnya bertambah tinggi saat diperiksakan ke Puskesmas. Pasien mengeluh mules namun masih jarang dirasakan. Belum keluar lendir, darah dan air dari kemaluan pasien. Pasien dirujuk ke RSUD Tarakan dari Puskesmas karena tekanan darahnya tinggi. Selain itu pasien juga mengalami obesitas. OS belum pernah menggunakan KB sebelumnya. Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-), alergi (-) dan asma (-). Pemeriksaan Fisik: Tekanan darah : 150/80mmHg, frekuensi nadi : 84 x/menit, frekuensi nafas: 18 x/menit dan Suhu: 36,5 oC. TB 178 cm, BB 102 Kg, IMT 32,27. Kulit: linea nigra dan striae gravidarum. Edema pada kedua ekstremitas bawah. Pemeriksaan obstetrik ditemukan inspeksi: perut membuncit Palpasi: Leopold I : bokong TFU 33 cm TBJ 3255 gr, Leopold II: puka DJJ : 142 kali / menit, Leopold III: kepala dan Leopold IV: 4/5. Pembukaan 1 cm, ketuban (+), blood slym (-), teraba kepala. Pemeriksaan Penunjang: Hb 9,9 gr/dl. USG usia kehamilan 38 mingu, TBJ 3544 gram, presentasi kepala. DIAGNOSIS Ibu : G1P0A0 H 40 minggu inpartu Persalinan Kala I Fase laten Obesitas grade I Anemia Janin : Janin tunggal hidup presentasi kepala Suspek Makrosomia RENCANA PENGELOLAAN Rencana diagnostik: Cardiotocography Rencana tindakan: Partus pervaginam Observasi his dan denyut jantung janin Observasi KU dan TTV

7|Page

Rencana terapi: Nifedipin tab 3 x 10 mg Sulfas ferosus tab 3 x 200 mg HASIL CTG

Baseline: 130 x/ menit, Akselerasi (+), Deselerasi (-) CTG reaktif

FOLLOW UP 13/01/2014 04:30 S : ibu merasa mules masih jarang, gerakan janin (+). O : TD : 160/100 Nadi : 88x/menit RR: 22x/menit t: 36,6O C.

VT : pembukaan 3 cm, ketuban (+), blood slym (-), kepala H1. DJJ : 126 x/menit A :G1P0A0 inpartu PK I fase laten memanjang P: Amniotomi Induksi persalinan dengan oksitoksin drip bertingkat 8-40 tetes/menit

8|Page

14/01/2014 08:00

S: os merasa mules bertambah sering, gerakan janin (+). O: TD : 160/100 Nadi : 88x/menit RR: 22x/menit t: 36,6O C.

VT : pembukaan 4 cm, ketuban (+), blood slym (+), kepala H1. DJJ : 136 x/menit A: G1P0A0 inpartu PK I fase aktif P: observasi his dan DJJ Rencana bersalin spontan Terapi lanjut

LAPORAN PARTUS 13/03/2013


11.30 Pasien ingin meneran. Dilakukan pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap, ketuban (+), blood slym (+). 11.55 Dilakukan episiotomi. Bayi lahir spontan laki-laki AS 8/9, A/C +/-. BB 4300 gr, PB 50 cm. 12.00 Plasenta lahir spontan lengkap. Kontraksi uterus baik, perdarahan pervaginam 150 cc. Perineum rupture grade III. Dilakukan repair dengan hecting, anastesi lokal dengan lidokain.

PROGNOSIS
Ibu Bayi : ad bonam : ad bonam

9|Page