Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS NEUROLOGI KEPANITERAAN KLINIK RSD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf Rumah Sakit Daerah Kudus

Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S Disusun oleh Nama : Grace M. Ka nan! NIM : "#$%%&#'(

)AKULTAS KEDOKTERAN UNI*ERSITAS TARUMANAGARA +AKARTA '#%'

I. Nama "mur

IDEN I !S P!SIEN : : : : : Ny. S #$ thn &anita Islam Menikah : : : S' P erkui ()* +robogan Suami .ougen/il II

%enis Kelamin !gama Status Pendidikan !lamat Dikirm ,leh

Dira-at di ruang : Nomor 0M Masuk .angsal Keluar .angsal : : :

DA)TAR MASALA, MASALA, AKTI) Sakit kepala berat Muntah .atuk


Nyeri di ulu hati Panas 2 hari

MASALA, PASI) 1 1 1 1 1

II.

S".%EK I3

!namnesa : (. KE'"4!N " !M! : nyeri pinggang men5alar ke kaki 2. RI&!6! PEN6!KI SEK!R!N+ 'okasi ,nset Kualitas Kuantitas : pinggang dan kaki kiri : ( bulan : tidak dapat berdiri sendiri7 ber5alan dibantu keluarga7 mandi dibantu keluarga. : SINIS R! # #

KEK"! !N DE8 R! E9tremitas superior sinistra # E9tremitas inferior sinistra # 3aktor memperberat : berdiri7 ber5alan7 duduk 3aktor memperingan : posisi tidur

KR,N,',+I

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang yang men5alar hingga ke kaki kiri sudah ( bulan sehingga pasien sulit untuk ber5alan. Pasien 5uga mengeluh nyeri pada pinggangnya bertambah saat batuk ) bersin ) ngeden. idak ada nyeri kepala7 tidak mual : muntah

*. RI&!6! PEN6!KI D!4"'" Ri-ayat DM ;<= Ri-ayat 4ipertensi ;1= Ri-ayat Stroke ;1= Ri-ayat Merokok ;1= Ri-ayat rauma Kepala ;1= Ri-ayat penyakit 5antung ;1=

>. RI&!6! PEN6!KI KE'"!R+! Ri-ayat keluarga dengan penyakit seperti ini ;1= Ri-ayat DM ;1= Ri-ayat 4ipertensi ;1= Ri-ayat Stroke ;1= Ri-ayat !sma;1= Ri-ayat !lergi ;1= Ri-ayat penyakit 5antung ;1=

#. RI&!6! S,SI!' EK,N,MI dan PRI.!DI : pasien adalah seorang buruh. .iaya pengobatan ditanggung %!MKESD!7 kesan ekonomi kurang.

III.

,.%EK I3 (. Stat - Pre-ent:


Kesadaran ekanan Darah Nadi RR Suhu : ?omposmentis7 +0S (# E>@#MA : (*$)($$ mm4g : (*29)menit : 2>9)menit : *B7# 0

a= Kepala .entuk

: : Meso?ephal

Nyeri ekan : 1 Mata : 0on5ungti/a anemis ;1)1=7 Sklera ikterik ;1 ) 1=

b= Le.er Sikap

: : normal

Pergerakan : normal Kaku kuduk : <

?= T.ora/ Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris7 otot bantu pernafasan ;1= : strem fremitus kanan C kiri : pekak pada basis paru

!uskultasi : suara dasar /esikuler7 suara tambahan ;1=

d= A0domen : Inspeksi : simetris7 gambaran usus ;1=

!uskultasi : peristaltik normal Perkusi Palpasi : timpani : supel7 nyeri tekan abdomen ;1=

2. Stat - P-i1i1 -:
0ara berpikir : baik7 realistis ingkah laku : normoaktif !fek Ingatan : eutyhmi : baik

(. Stat - ne rolo!iA. Kepala .entuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi

: Meso?ephal :1 :< :1

3. Le.er Sikap Pergerakan Kaku kuduk : nomal : normal :<

4. Ner5 - 4raniali(. Ner/us I ;,lfaktorius= : (. Sub5ektif 2. Dengan bahan !nosmia ;1= idak dilakukan

2. Nervus II (Opticus) : KANAN idak dilakukan idak dilakukan Normal idak dilakukan KIRI idak dilakukan idak dilakukan Normal idak dilakukan

a5am penglihatan 'apang penglihatan Melihat -arna 3unduskopi

3. Nervus III (Okulomotorius) KANAN Normal 1 1 1 *mm .ulat7 simetris7 isokor < 1 1 KIRI Normal 1 1 1 *mm .ulat7 simetris7 isokor < 1 1

Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : diameter Pupil : bentuk Refleks terhadap sinar Refleks kon/ergensi Melihat kembar

4. Nervus IV (Troklearis) KANAN Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar < Ditengah 1 < Ditengah 1 KIRI

5. Nervus V (Trigeminus) KANAN Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka < < < < < < < < < < KIRI

6. Nervus VI ( !"ucens) KANAN Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar < Ditengah 1 < Ditengah 1 KIRI

#. Nervus VII ($acialis) KANAN Raut muka 3issura palpebra Mengangkat alis Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai .ersiul)men?u?u Penge?apan lidah 2)* Menutup mulut Sensibilitas KIRI Simetris Sama tidak dapat idak dapat < Sul?us nasolabialis kanan tertinggal Sul?us nasolabialis kanan tertinggal Normal Dapat7 simetris <

idak dapat idak dapat < < < Normal Dapat7 simetris <

%. Nervus VIII (Vesti!ulokoklearis) KANAN Detik arlo5i Suara berbisik es &ebber es Rinne Normal Normal idak dilakukan idak dilakukan KIRI Normal Normal idak dilakukan idak dilakukan

D. Ner/us I8 ;+lossopharyngeus=

Penge?apan lidah ()* posterior Sensibilitas faring

idak dilakukan idak dilakukan

($. Ner/us 8 ;@agus= !rkus faring .erbi?ara Menelan Nadi Normal Normal Dapat 1

&&. Nervus 'I ( ccesorius) KANAN Mengangkat bahu Memalingkan kepala < < < < KIRI

&2. Nervus 'II ((ipoglossus) KANAN Pergerakan lidah remor lidah !rtikulasi 'idah Normal 1 Normal De/iasi ;1= Normal 1 Normal De/iasi ;1= KIRI

D. 3adan dan an!!ota !era1


%. 3adan Motorik o o o Respirasi Duduk : spontan7 thorako abdominal : sulit dilakukan

.entuk kolumna /ertebralis : normal

Sensibilitas o o o o aktil Nyeri ermis Diskriminasi : sin ;<=)de9;<= : sin ;<=)de9;<= : sin ;<=)de9;<= : tidak dilakukan

Refleks

: KANAN idak dilakukan idak dilakukan idak dilakukan KIRI idak dilakukan idak dilakukan idak dilakukan

Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut ba-ah

'. An!!ota !era1 ata)otorik : KANAN Normal # Normotonus Eutrofi KIRI Normal # Normotonus Eutrofi

Pergerakan Kekuatan onus rofi

*ensi!ilitas

: KANAN KIRI ;<= ;<= ;<= idak dilakukan

aktil Nyeri ermis Diskriminasi

;<= ;<= ;<= idak dilakukan

Kanan Rangsang Meningeal Kaku kuduk .ruEinski I 'aseFue ;<= ;1= ;1= ;<= ;1= ;<=

Kiri

Refleks fisiologis : .isep risep Radius ;1= "lna ;1= ;1= ;1= ;1= ;1= ;1= ;1=

!nggota gerak ba-ah Kanan Motorik : + + + + Pergerakan Kekuatan onus rofi Normal # Normotonus Eutrofi Sensibilitas : + + + + aktil Nyeri hermi Diskriminasi ;<= ;<= ;<= ;<= Reflek fisiologis : + + Patella !?hilles ;<= ;<= ;<= ;<= ;<= ;<= ;<= ;<= Normal # Normotonus Eutrofi Kiri

Reflek patologis : + + + + + + + .abinski 0hado?k ,penheim S?haefer +ordon Klonus paha Klonus kaki ;1= ;1= ;1= ;1= ;1= ;1= ;1= ;1= ;1= ;1=

E. Koordinasi 7 +ait7 dan Keseimbangan : 0ara ber5alan idak dapat dilakukan

es Romberg Disdiadokokinesis !ta9ia Rebond Phenomen Dismetria

idak dapat dilakukan 1 idak dapat dilakukan idak dilakukan 1

3. +erakan !bnormal : remor Khorea !thetosis Mioklonus 1 1 1 1

+. !lat @egetatif : Miksi Defekasi 6 6

4. es ambahan : es ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis 'aseggue test Kernieg test Patri?k Kontrapatri?k .rundEski I : II 1 1 < 1 1 <

I@. PEMERIKS!!N PEN"N%!N+ a. 'ab +DS : (BG ;'P=

Kolesterol total 4D' Kolestero 'D' Kolesterol rigliserid "reum Kreatinin "ri? !?id +olongan darah &.0 R.0 4+. P' 4t 5enis sel %mlh sel

: tidak diperiksa l: 1 :1 :1 :1 :1 :1 : ,< : (>7# ;*7#1($7$= : *7*# ;*7G1#7G= :1 : >>* ;(#$1*D$= : MN GAH : leu : #$$ eri : ($.$$$ PMN >H

b. 0 1s?an

:1

@. Sirira5 Stroke S?ore ;SSS=

Kesadaran ;927#=

0M Mengantuk Semi?oma7 ?oma

$ ( 2 $ ( $ (

Muntah ;92=

idak 6a

Nyeri kepala ;92=

idak 6a

Diastoli? blood pressure ;9$7(= !theroma ;9 1*= idak Diabetes7 angina7 intermittent satu atau lebih 0laudi?ation Konstante Note : SSS I ( stroke 4emoragik 1(2 $ (

SSS 1( s)d ( 0 1s?an SSS J 1( stroke Non 4emoragik Sirira5 Stroke S?ore : ( 0 1S?an

@I. Ringkasan !namnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal (B april 2$(2

Keluhan utama : sakit kepala hebat7 panas7 muntah7 dan batuk Kronologi : pasien merasakan panas selama 2 hari7 dan kepalanya terasa sakit selama ( bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien kerepotan dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang lain untuk bergerak. Ri-ayat penyakit metabolik disangkal7 tetapi pasien mempunyai ri-ayat radang tenggorokan selama satutahun ini. Pasien 5uga menggalami gangguan pada pen?ernaan seperti muntah7 tetapi mual dan diare disangkal. Selain itu pasien 5uga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan penderita semakin hari semakin berat7 sehingga membuat penderita untuk dira-at di RS"D K"D"S

@II. !ssesment Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologi : : meningen : 4ernia Nukleus Puplosus

@III. Permasalahan I erapi : (. Medikamentosa : 1 infus R' 2$ tetes)menit

1 oral :

1 ?efota9ime 2 9 (g 1 rantidine 29(#$mg 1 melo9i?am(9(#mg 1 IN4 (9*$$mg 1 ethambutol (9(g 1 rimfampisin (9>#$mg 1 piraEinamid (9(g 1 streptomisin (9(g

2. Konsul ke ahli Penyakit Dalam


a. Monitor : +0S7 /ital sign7 K" serta perbaikan ge5ala dan tanda

b. Edukasi

1Men5elaskan penyakit yang diderita

1 Memberikan pengertian kepada keluarga agar dapat membantu berakti/itas 1 Men5elaskan pola makan yang sehat 1 Kontrol ke dokter se?ara teratur *. Pemeriksaan penun5ang 1 0 1S?an dan test mantou9

I8. Prognosis Kuo ad /itam Kuo ad sanam Kuo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam