Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Ketua Tim Asal Universitas

NIM Alamat dengan ini : : : : menyatakan bahwa karya tulis dengan judul

................................................. yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Tingkat Nasional diselenggarakan oleh Kelompok Studi Ilmiah Mipa Scientist ( KSI MIST) adalah benar merupakan karya kami dan karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau memenangkan perlombaan sejenis di tempat yang lain. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan, karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut.

Dibuat di

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan Ketua TIM

(..........................)

Catatan: Tanda tangan pada lembar orisinalitas harap meyertakan materai 6000