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OFTALMOLOGA

en la prctica de la medicina general

Segunda edicin

Enrique Graue Wiechers Director del Instituto de Oftalmologa Profesor Titular de la Facultad de Medicina y de la Divisin de Estudios Superiores, UNAM; Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Ciruga

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Publisher: Ma. Emilia Hernndez Betancurt Gerente de producto: Javier de Len Fraga Supervisor de edicin: Alejandro Bravo Valdez Supervisor de produccin: Blanca Monroy Cuenca

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fe cha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de erro res u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recu rrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su adminis tracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

OFTALMOLOGIA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA GENERAL Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

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Infera mericana

DERECHOS RESERVADOS 2003, respecto a la segunda edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary o The McGraw-Hill Companies, Inc. Cedro No. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc C.P. 06450, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN 970-10-4056-2 (ISBN 968-25-2124-6 primera edicin)

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Impreso en Mxico
09876532104 Printed in Mxico

Esta obra se termin de imprimir en septiembre del 2006 en los talleres de Editorial Impresora Apolo S.A. de C.V., Centeno 162, local 2 Col. Granjas Esmeralda Delegacin Iztapalapa Mxico, D.F.

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COLABORADORES

Dr. Arturo Espinosa Velasco Profesor de Oftalmologa de la Facultad de Medicina, UNAM Jefe del Departamento de Estrabismo del Instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Dr. Juan Gonzlez Preciado Mdico Adscrito del Departamento de Retina del Instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Dr. Federico Graue Wiechers Profesor de Oftalmologa ele la Facultad de Medicina, UNAM Jefe del Departamento de Retina del Instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Dr. Nathan Grinberg Zylberbaum Jefe del Departamento de Uvea del Instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Dr. Curt Hartleben Matkin Jefe del Departamento de Glaucoma del Instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Dr. Miguel Angel Quiroz Reyes Mdico Adscrito del Departamento de Retina del Instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Dr. Manuel Senz de Viteri Chvez Jefe del Departamento de Neuroftalmologa del Instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Ex presidente del Consejo Mexicano de Oftalmologa Dr. Guillermo Santn Garca, MSCR Profesor Titular de la Facultad de Medicina, UNAM Jefe del Departamento de Radiologa del Instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Ciruga

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COLABORADORES

Dr. Jos Luis Tovilla y Pomar Profesor Titular de la Facultad de Medicina, UNAM Ex Director del instituto de Oftalmologa, Divisin de Estudios Superiores, UNAM Presidente del Consejo Mexicano de Oftalmologa Dr. Sergio Ulises Vzquez Secretario Tcnico del Comit de Investigacin y Epidemiologa del Instituto de Oftalmologa, Fundacin "Conde de Valenciana"

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PREFACIO
DE LA SEGUNDA EDICION

Este libro se imprimi por primera vez en 1994. Dos aos despus la edicin se agot y se hizo una reimpresin. Supongo que cuando la compa a editorial me solicita una segunda edicin es porque el tiraje anterior est por consumirse. Siendo as, la revisin de esta segunda edicin amerita, como todas, un prefacio. De la primera edicin y de su reimpresin re cib comentarios variados, algunos muy alentado res. Recib, por ejemplo, una solicitud de traduc cin al idioma portugus, traduccin que nunca se llev a cabo por la simplsima razn de que yo no hablo portugus y quienes me la solicita ron nunca ms formalizaron la peticin. Qued pues en pura intencin, pero no por ello dej de ser satisfactorio. De los estudiantes de medicina he recibido co mentarios favorables. A ellos est dirigido este li bro y para ellos fue elaborado. Sus opiniones, por lo tanto, son para m las que cuentan. Algunos me han dicho que se les hace poco profundo. Tienen toda la razn, pero no por ello les hice caso en esta segunda edicin. El libro est diseado para ser texto de oftalmologa en pregrado con los co nocimientos mnimos necesarios que un estudian te debe tener de esta materia. Profundizarla, que sera lo ideal, sera hacer un libro extenso. No se trata de un texto de consulta, es un libro para leer y entender. Por ello debe mantenerse as: simple

y concreto. De la compaa editorial recib la in vitacin de hacer de l un compendio. Ms com pendiado que esto, me dije, no es factible, y como ven, tampoco lo hice. De tal forma que el libro mantiene su armazn original. En esta segunda edicin se corrigen algunos errores de la primera y segunda impresiones. Se actualizan algunos conceptos que ahora son vli dos y que no lo eran en 1994 y 1996, particular mente aquellos sobre ciruga de catarata y ciruga refractiva. Se agrega la nueva clasificacin de retinopata diabtica, se actualizan algunos medica mentos de uso comn en oftalmologa, y se aa de un captulo sobre manifestaciones oculares del SIDA, que por su importancia merece un captulo por separado para la mejor atencin y cuidado de estos pacientes por el mdico general. Pero el li bro y su formato son los mismos. Quiero agradecer en esta segunda edicin a los estudiantes que han hecho el favor de hacerme comentarios a las ediciones anteriores. Personal mente a Fernando Peniche, quien como residente ley con acuciosidad el texto y me hizo algunas acertadas consideraciones, y en forma muy espe cial a la compaa McCraw-Hill Interamericana por el inters que ha puesto en que esta segunda edicin aparezca.

Enrique Graue W.

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PROLOGO
(de la primera edicin)

Con la autoridad que le confiere una slida for macin acadmica y ms de un decenio dedica do a la docencia, el doctor Enrique Craue y un grupo de sus colaboradores del Instituto de Of talmologa, Fundacin "Conde de Valenciana", han escrito este libro, Oftalmologa en la prctica de la medicina general, para estudiantes y mdi cos no especializados en la materia. Como bien seala el autor en el Prefacio, el libro puede parecer a unos muy extenso; a otros quiz, superficial; pero estoy cierto que para muchos ms ser una obra de consulta til y didctica, pues est escrito con claridad, cubre con objetividad una amplia gama de problemas oftalmolgicos y, sin ser exhaustivo, puede ser durante algunos aos "el libro de oftalmologa" de mucho de nuestros estudiantes y colegas mdicos. La obra es bienvenida por mltiples razones: tanto el doctor Graue, que escribe la mayora de los captulos, como sus colaboradores, son mdi cos mexicanos con entrenamiento formal de pos grado y laboran en una institucin de asistencia privada afiliada a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico; pe ro, adems, el libro est esplndidamente ilustra do y su contenido se encuentra al da en lo referente a conceptos clnicos, diagnsticos y teraputicos. El avance acelerado en el conocimiento den tro del campo de la medicina hace que sea cada

vez ms difcil que el mdico general pueda profundizar en las diversas reas en las que esta profesin se ha especializado. De hecho, no tiene ningn sentido pretender que as sea; ms bien, es necesario tratar de extraer lo ms sustantivo de cada una de las reas, aquello que realmente necesita saber el mdico de ellas para un ejerci cio eficaz y una prctica diligente, as como capacitarlo para que refiera oportunamente al especialista todo aquello que escape del mbito amplio pero preciso de su competencia. Ese es el reto de la educacin mdica y es en ese contexto que se requieren libros como el que aqu se ofrece. Oftalmologa en la prctica de la medicina general tiene muchas de las virtudes que los libros de texto y consulta modernos deben poseer: sensata seleccin de contenidos, estructura di dctica, ilustraciones de buena calidad y vigencia de conceptos hasta donde es posible. La Facultad de Medicina de la UNAM ha auspiciado esta edicin con la conviccin de que es necesario incrementar el acervo nacional de libros de esta naturaleza, en beneficio de nues tros estudiantes y de aquellos que al graduarse, sin pretender ser especialistas ni expertos en todo, mantienen con firmeza su vocacin de estudiantes y de lectores asiduos como corres ponde a lo mejor de la tradicin mdica. Dr. Juan Ramn de la Fuente

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A MODO DE INTRODUCCION
(de la primera edicin)

Se tiende a creer que los dems piensan y actan como uno. Por ejemplo, no recuerdo haber ledo la introduccin de un texto de medicina. Si los lectores de este libro son como yo, las palabras aqu escritas carecern de sentido. Pero la orto doxia obliga a elaborar una introduccin. Valgan estas lneas como tal. Escribir un libro de oftalmologa que tenga utilidad para el mdico en formacin y para el mdico en el ejercicio de diversas reas, lleva inherente un gran problema: o se es excesiva mente extenso, o se es superficial. La opinin del lector en uno u otro sentido depender del tiem po de que disponga, del grado de inters y del cmulo de conocimientos que posea. Acepte mos pues que este libro, Oftalmologa en la prc tica de la medicina general, no es la excepcin ya que pretende estar en el justo medio. Espero que el sesgo sea el adecuado para la mayora de los usuarios. Oftalmologa en la prctica de la medicina gene ral es un libro que comprende 33 captulos. De ellos, como se acostumbra, el primero, Estructura y funcin, se ocupa del globo ocular y de sus anexos y puede leerse como informacin general introductoria o consultarse en sus partes cuando se trate un tema en particular. El segundo captulo, Agudeza visual, explica la medicin cuantitativa de la visin y orienta sobre la interpretacin de los resultados. El tercer captulo, El ojo como sistema ptico, es un tema de poca aplicacin en el ejer cicio de la medicina general; pero se incluye por considerar de inters el atender los fenmenos pticos que dan lugar a la visin y porque todos nosotros, tarde o temprano, requerimos una ayuda ptica para poder ver bien. Los siguientes 25 captulos presentan temas concretos de oftalmolo ga. En la mayora de stos se analiza el problema

ocular de que se trata para terminar con una glosa de los aspectos ms importantes bajo el ttulo de Hay que recordar que. Cuando se considera im portante, se introduce un apartado llamado Qu referir, cuya finalidad es subrayar en qu condicio nes y qu enfermedades deben ser vistas por el especialista en oftalmologa. Al final de casi todos los captulos se presentan ejemplos cLnicos cuyo objetivo es recalcar alguno o algunos de los tras tornos ms significativos. Muchos de los captulos concluyen aclarando, en el apartado Mitos popu lares, algunas consejas que por tradicin mitifican al ojo y a la vista, y ante las cuales es frecuente que el mdico no tenga una respuesta satisfactoria. Los ltimos cinco captulos del libro son de referencia rpida. Su finalidad es permitir una orientacin diagnstica y de tratamiento sobre problemas que se presentan en la prctica mdi ca diaria. La consulta de estos captulos siempre debe complementarse con el resto del contenido del texto. El libro carece de bibliografa. Los conceptos en l vertidos son del dominio general; se evita ron todos los que puedan estar sujetos a discu siones acadmicas o cuya actualidad est en entredicho. Nada de lo aqu escrito es resultado de la investigacin de los autores. Se trata exclu sivamente de un texto educativo. Un texto que recoge, eso s, la tradicin de la literatura cientfi ca en la oftalmologa mexicana. El capitulado y su contenido es el resultado de la experiencia mdi ca y docente de los autores. Algunas formas en su presentacin siguen el modelo de los manua les para estudiantes de medicina de la American Academy of Ophthalmology. El libro fue escrito en su totalidad por mdicos adscritos y jefes de departamento del Instituto de Oftalmologa, Fundacin "Conde de Valencia

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A MODO DE INTRODUCCION

na", grupo al que me enorgullece pertenecer desde hace muchos aos. Acud a ellos para el desarrollo de ciertos captulos y lo hice con la seguridad de que en stos plasmaran su expe riencia docente. El grupo conformado incluye profesores de pregrado y posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autno ma de Mxico y de otras escuelas de medicina de la ciudad de Mxico. Todos han tenido una vasta experiencia en el campo educativo, han formado mdicos y especialistas. Todos, sin ex cepcin, con un intenso deseo de comunicar. Oftalmologa en la prctica de la medicina general, incluye problemas frecuentes de las en

fermedades oculares que se pretende exponer en forma sencilla y agradable. El libro tambin cons tituye una invitacin a disfrutar con nosotros un mundo de 24 mm de largo, de medios transpa rentes, de mltiples conexiones nerviosas, de microciruga y de perfeccin. Un pequeo mun do en el que es un placer asomarse. Un mundo tan pequeo, pero tan vasto e importante que ocupa todo el tiempo y entusiasmo de nuestro quehacer mdico cotidiano. Sean bienvenidos a su contenido. Enrique Graue Wiechers.

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AGRADECIMIENTOS A MI MODO
(de la primera edicin)

Al terminar de escribir un libro queda en deuda una serie de agradecimientos; reconocerlos en una pgina es la intencin de estas lneas, que siempre sern insuficientes. De hecho, esta pgi na de agradecimientos se convierte casi en un acto testamentario, por aquello de "tener un hijo, sembrar un rbol y escribir un libro". Debo agradecer a las autoridades de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autno ma de Mxico, el inters de que Oftalmologa en la prctica de la medicina general apareciese. De seo tambin hacer un reconocimiento a FHighlights of Ophthalmology por permitirme usar las ilustra ciones que han hecho clebre a esa compaa editorial. Con ellas, si el libro no ha sido bien escrito, al menos s ha quedado bien ilustrado. A Mara del Socorro Lpez Carrera, quien captur en su computadora las interminables correcciones, agradezco su incansable buen hu mor y disposicin para hacerlo. A Mercedes Hernndez, correctora perma nente de mi estilo de vida y dentro de l, de mi estilo de escribir. Porque Mercedes es, en esto de la puntuacin y la sintaxis, esdrjula.

Hay quienes, aunque no intervinieron direc tamente en el desarrollo de los captulos, cola boraron en l de una forma insensible y eficaz. De entre ellos se distinguen mis padres, quienes me educaron dentro de su marco moral, pero dejndome libertad de decisin. Mi padre, el doctor Enrique Craue Daz Gonzlez, ha sido un constante estmulo en mi camino por la oftalmologa. Todos mis maestros, compaeros y residentes estn de alguna manera en este libro. La medicina es siempre un proceso que comprende ensear y aprender: quienes fueron residentes, luego se convirtieron en amigos y compaeros, y hoy constituyen mi fuente de nutricin. Los doctores Jos Antonio Claros Bernal, Alejandro Climent Flores, David Lozano Rechy, Tito Ramrez Luqun, Ral Surez Snchez y Jorge Valdez Garca son un claro ejemplo de lo anterior. A todos ellos muchas gracias por su apoyo y colaboracin. El autor

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/4 MERCEDES, ENRIQUE, ALEJANDRO Y URSULA

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CONTENIDO

Prefacio de la segunda edicin....................................................................................................................... ix Prlogo (de la primera edicin)...................................................................................................................... xi A modo de introduccin (de la primera edicin).......................................................................................xiii Agradecimientos a mi modo (de la primera edicin)................................................................................ xv Captulo 1 ESTRUCTURA Y FUNCION Dr. Enrique Graue Wiechers............................................................................................................................ 1 Captulo 2 AGUDEZA VISUAL Dr. Enrique Graue Wiechers........................................................................................................................ 19 Captulo 3 EL OJO COMO SISTEMA OPTICO Dr. Enrique Graue Wiechers......................................................................................................................... 27 Captulo 4 LOS PARPADOS Y SUS ENFERMEDADES Dr. Jos Luis Tovilla y Pomar........................................................................................................................ 43 Captulo 5 ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL Dr. Jos Luis Tovilla y Pomar........................................................................................................................ 55 Captulo 6 MOVILIDAD OCULAR Y ESTRABISMO Dr. Arturo Espinosa Velasco................................................................................... ................................... 61 Captulo 7 AMBLIOPIA Dr. Arturo Espinosa Velasco......................................................................................................................... 71 Captulo 8 EXPLORACION DE LA CONJUNTIVA Dr. Enrique Graue Wiechers........................................................................................................................ 75

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vi CONTENIDO

Captulo 9 CONJUNTIVITIS Dr. Enrique Graue Wiechers........................................................................................................................ 79 Captulo 10 LA CONJUNTIVITIS DEL RECIEN NACIDO (OFTALMIA NEONATORUM) Dr. Enrique Graue Wiechers........................................................................................................................ 93 Captulo 11 SINDROME DE OJO SECO Dr. Enrique Graue Wiechers........................................................................................................................ 99 Captulo 12 QUEMADURAS OCULARES Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 105 Captulo 1 3 NEOFORM ACION ES FRECUENTES DE LA CONJUNTIVA Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 111 Captulo 14 LA CORNEA Y SUS ALTERACIONES Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 117 Captulo 1 5 EXPLORACION DEL FONDO DE OJO Dr. Federico Graue W 7 iechers.................................................................................................................. 135 Captulo 1 6 LAS UVEITIS Dr. Nathan Grinberg Zylberbaum............................................................................................................. 143 Captulo 1 7 EL CRISTALINO Y SUS ALTERACIONES PATOLOGICAS Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 151 Captulo 1 8 LEUCOCORIA Dr. Federico Graue Wiechers.................................................................................................................... 161 Captulo 1 9 PRESION INTRAOCULAR Y GLAUCOMA Dr. Curt Hartleben Matkin........................................................................................................................ 169 Captulo 20 CAMPOS VISUALES Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 1 79 Captulo 21 RETINOPATIA HIPERTENSIVA Dr. Juan Gonzlez Preciado....................................................................................................................... 185 Captulo 22 RETINOPATIA DIABETICA Dr. Miguel Angel Quiroz Reyes y Dr. Enrique Graue Wiechers............................................................ 193

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CONTENIDO VII

Captulo 23 LA MACULA Y SU PATOLOGIA Dr. Miguel Angel Quiroz Reyes................................................................................................................. 207 Captulo 24 DESPRENDIMIENTO DE RETINA Dr. Federico Graue Wiechers................................................................................................................... 217 Captulo 25 EXPLORACION DE LOS REFLEJOS PUPILARES Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 223 Captulo 26 EL NERVIO OPTICO Y SU PATOLOGIA Dr. Manuel Senz de Viteri Chvez.......................................................................................................... 229 Captulo 27 LA ORBITA Y SUS ALTERACIONES Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 239 Captulo 28 RADIOLOGIA EN OFTALMOLOGIA Dr. Guillermo Santn Garca...................................................................................................................... 251

Captulos de referencia rpida


Captulo 29 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 263 Captulo 30 URGENCIAS FRECUENTES EN OFTALMOLOGIA Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 267 Captulo 31 PERDIDA SUBITA DE LA VISION Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 277 Captulo 32 PERDIDA CRONICA DE LA VISION Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 285 Captulo 33 MEDICAMENTOS EN OFTALMOLOGIA Dr. Enrique Graue Wiechers..................................................................................................................... 289 Captulo 34 MANIFESTACIONES OCULARES DEL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Dr. Sergio Ulises Vzquez.......................................................................................................................... 299 Indice alfabtico......................................................................................................................................... 307

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Captulo 1

ESTRUCTURA Y FUNCION
Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido PARPADOS Y CONJUNTIVA APARATO LAGRIMAL ESTRUCTURA Y FUNCION DEL GLOBO OCULAR Tnica externa Crnea Esclera Uve a. Tnica media y vascular Coroides Cuerpo ciliar Iris Tnica interna (retina) CONTENIDO DEL GLOBO OCULAR Cmara anterior Cmara posterior Cristalino Cmara vitrea VIA OPTICA

PARPADOS Y CONJUNTIVA
Los prpados son pliegues cutneos modificados que se continan con el resto de la piel facial, y cuya funcin es proteger el globo ocular de los estmulos externos. El parpadeo es la funcin de los prpados y con l se distribuye y renueva la pelcula lagrimal. Hay un parpadeo reflejo y uno voluntario; ambos se llevan a cabo gracias a las funciones de los msculos palpebrales y por estimulacin de los pares craneales. En forma espontnea se parpadea de cuatro a seis veces por minuto y de manera refleja cuando existe algn estmulo sobre las pestaas o la superficie ocular. Tanto el prpado superior como el inferior son continuacin de los tegumentos faciales; comien zan desde arriba en el borde inferior de la cejas y, desde abajo, en el surco palpebrogeniano. Los

prpados se unen en cada parpadeo cubriendo el globo ocular. Este mecanismo de cierre se realiza de modo imperceptible de la porcin externa hacia la porcin interna. Los prpados cierran en forma de zipper (cremallera); este mecanismo les permite empujar la pelcula lagri mal hacia el borde interno, haciendo llegar la lgrima al punto lagrimal (orificio de salida que se encuentra situado inmediatamente por detrs de la ltima pestaa interna), lo cual facilita la eva cuacin lagrimal. Con los prpados abiertos se observa un espa cio libre que deja ver la porcin externa del globo ocular. Esta abertura formada por los prpados se conoce como HENDIDURA PALPEBRAL. A travs de la hendidura palpebra! es posible ver. Si sta es muy pequea y cubre el globo ocular, se dice que hay una ptosis palpebral. Si dicha hendidura es muy grande, el ojo da la apariencia de encontrarse en exoftalmos. Si se observa la hendidura palpebral de frente, se notarn dos cosas importantes: primero, que ambos prpados se unen nasalmente dejando entrever una estructura rojiza conocida como la CARUNCULA, situada en la unin interna palpebral; y segundo, que la unin nasal interna da a la hendidura, en esta regin, un aspecto ojival. Este aspecto, que permite la visualizacin de la ca rncula, es normal en las razas caucsica, negra y cobriza, mientras que en la raza amarilla, la unin interna de ambos prpados es ms inferior; esto da un aspecto suigeneris caracterstico a los sujetos de raza amarilla. En ellos, la unin forma un pliegue que impide ver de frente la carncula. A este pliegue se lo conoce como epicanto. Con la vista al frente y los prpados abiertos, en el prpado superior se nota un pliegue para lelo al borde libre del prpado; ste es el SURCO PALPEBRAL, y se forma en el sitio de unin del
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2 OFTALMOLOGIA

msculo elevador del prpado con las estructuras cartilaginosas y subdrmicas. Si se hace que el sujeto examinado cierre os prpados, se obser var que el surco desaparece por ausencia de traccin muscular. Con los prpados cerrados se puede explorar el aspecto de la piel. Por debajo del surco y hacia el borde libre del prpado se apreciar una piel lisa y con vellos muy delgados, la cual pierde su tersura en la medida que se aleja hacia el reborde orbitario. Esta piel es muy delga da, tersa y difcil de sustituir. Las pestaas deben examinarse cuando los prpados estn abiertos; stas se hallan dispues tas en el borde libre del prpado en tres o cuatro hileras, miden de 8 a 12 mm y las superiores poseen una concavidad hacia arriba, mientras que las inferiores la tienen hacia abajo; esto permite que al parpadear, las pestaas no se incluyan dentro de la hendidura palpebral ni rocen la superficie del globo ocular. Ocasional mente esta disposicin puede alterarse de tal modo que las pestaas se dirijan hacia adentro, lastimando la superficie ocular. Esta entidad se conoce como distriquia y su tratamiento depen de del nmero y de la disposicin de las pestaas involucradas. Los folculos pilosos de las pestaas se inser tan en la piel del borde libre del prpado, son extraordinariamente sensitivos y de ah su fun cin. Las pestaas sirven para proteger el globo ocular de estmulos que puedan daarlo; al tocarlas y estimular las terminaciones nerviosas en el folculo piloso, se desencadena de inme diato el reflejo del parpadeo. De manera me nos importante tambin disminuyen los reflejos causados por el sol. Alrededor de los folcu los pilosos hay pequeas glndulas sudorparas conocidas como glndulas de Mol, que sirven para lubricar el tallo piloso. Siguiendo el borde libre del prpado, por de trs de las hileras de pestaas, hay una zona de transicin drmica: la piel se transforma de un epitelio escamoso queratinizado a uno estratifi cado no queratinizado; esta zona se conoce como lnea gris. Por detrs de esta lnea hay conjuntiva y por delante de ella, piel. Si se exami na esta rea con una lente de aumento, por detrs de la lnea gris, se observarn unos pequeos orificios que a la presin expulsarn una secre cin de aspecto amarillento; stos constituyen los orificios de salida de las GLANDULAS DE meibomio (glndulas tarsales), cuyo cuerpo est situado en el espesor del prpado, inmediatamente por delante del cartlago tarsal. Las glndulas de Mei bomio excretan constantemente una secrecin

sebcea que se mezcla con la lgrima, creando una superficie oleosa que impide la fcil evapo racin de la pelcula lagrimal. Su secrecin, junto con aqulla de las glndulas de Zeiss (glndulas sebceas conjuntivales), contribuye tambin a dar textura y lubricacin a las pestaas. Las gln dulas de Meibomio, ms de 40 en total para cada uno de los prpados, eventualmente se ocluyen e infectan dando origen a lo que vulgarmente se conoce como una "perrilla" y cuyo nombre co rrecto es orzuelo. En un corte palpebral se encuentran, de afuera hacia adentro, epidermis, dermis, msculo orbi cular, fibras del msculo elevador del prpado, glndulas de Meibomio, cartlago tarsal y conjun tiva tarsal (fig. 1-1). El MUSCULO orbicular est comprendido en el espesor del prpado, inmediatamente por debajo de la dermis. Est compuesto por haces de fibras musculares en forma de anillo que nacen del msculo facial y se dirigen concntri camente hacia el borde libre del prpado. Su porcin ms importante es la palpebral y en ella se montan, sobre el cartlago tarsal. La contrac cin del msculo orbicular produce el CIERRE de los prpados, lo cual es funcin del VII PAR CRANEAL. La parlisis del nervio facial da origen a una disfuncin del msculo orbicular, lo que impide la oclusin palpebral. Cuando esto ocu rre se habla de lagoftalmos, nombre que alude al "lago de lgrima" que se forma debido a un prpado flccido que al no cerrar, acumula l grimas. La funcin del msculo orbicular puede evaluarse al sostener intencionalmente los bor des de los prpados, y al mismo tiempo pedir al paciente que los ocluya; a! hacerlo se notar la fuerza del orbicular y se podr comparar con la del lado contralateral. Al efectuar esta prueba forzada se detecta que al tiempo que el paciente intenta cerrar los pr pados, el ojo gira hacia arriba; ste es un reflejo condicionado conocido como fenmeno de Bell y que se ha desarrollado como proteccin para el globo ocular. Bell describi el cuadro clnico de la parlisis facial por lo que sta tambin se conoce como parlisis de Bell. Cuando hay una parlisis facial, debe buscarse de manera delibe rada el fenmeno de Bell ya que de no existir, el paciente estar expuesto a problemas cor neales; adems, esto ha de registrarse como fe nmeno de Bell negativo. Es necesario que el oftalmlogo tome medidas adicionales en tales casos. Inmediatamente por debajo del msculo or bicular se encuentran las fibras del MUSCULO ELE-

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ESTRUCTURA Y FUNCION 3

Fig- 1-1- Corte de un prpado. Se observan piel, msculo orbicular (1) y placa tarsal (2), y en ella los cuerpos de las glndulas de Meibomio (3); en la porcin superior del tarso se insertan el msculo elevador (4) y ias fibras del msculo de Mller (5).

VADOR DEL parpado. Este nace en el vrtice de la

rbita y se dirige hacia adelante acompaando en su trayecto al msculo recto superior. Por detrs de la insercin del recto superior, las fibras musculares del elevador del prpado penetran en el prpado, pasando por enfrente del cartlago tarsal para insertarse sobre la cara anterior tarsal y en la dermis (fig. 1-1). L a FUNCION DEL MUSCULO
ELEVADOR DEL PARPADO ES MEDIADA POR EL III PAR CRANEAL. Por esta razn, la parlisis del nervio

motor ocular comn, aparte de las parlisis de los msculos extraoculares, produce ptosis pal pe b ral. Por debajo del msculo elevador del prpado, nacen algunas fibras musculares que se dirigen al borde tarsal superior en donde se insertan. Estas fibras reciben el nombre de msculo de Mller y su funcin es mediada por inervacin simptica. El msculo de Mller ayuda a mantener, durante el estado de alerta, la elevacin palpebral. De ah que en los sndromes donde se afecta el simpti

co, como en el sndrome de Horner, se presente una ptosis incompleta. Inmediatamente por detrs de las capas musculares se encuentra el tarso. El tarso es el que da consistencia a los prpados, es como el "esqueleto del prpado". Comprende fibras de tejido conjuntivo muy apretadas entre s, lo que da una consistencia cartilaginosa. El tarso superior mide aproximadamente 30 mm de lar go por unos 10 mm de ancho y tiene una leve concavidad que permite al prpado adherirse bien a la superficie ocular. El tarso inferior es ms pequeo y en general menos importante. Ambos tarsos presentan extensiones fibrosas que los unen lateral y medialmente con el rebor de orbitario. Estos ligamentos ayudan a mante ner la posicin palpebral. Internamente, el tarso se halla recubierto por la conjuntiva TARSAL; sta nace del borde libre, en la zona de transicin. Ah se convierte en un epitelio estratificado no queratinizado, con al

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gunas clulas productoras de moco. La conjun tiva. en su capa profunda, se encuentra firme mente adherida al tarso. Al dejar el cartlago tarsal, la conjuntiva pierde sus adherencias fibro sas y se torna laxa a medida que se acerca al FONDO DE SACO, de donde se refleja para cubrir el globo ocular, unindose firmemente alrede dor de la crnea. La conjuntiva que recubre el globo ocular se denomina conjuntiva bulbar. As, la conjuntiva tiene tres partes: una que recubre la porcin posterior de los prpados o conjuntiva tarsal, otra que posee adherencias muy laxas para permitir el movimiento del ojo, y que es la de los fondos de saco, y finalmente la que recubre el globo ocular o conjuntiva bulbar. En la regin nasal, cerca de la unin con los prpados, se encuentra un promontorio de co lor rojo amarillento de aproximadamente 4 mm, al que se da el nombre de CARUNCULA, que tiene algunos vellos y que est recubierta por muco sa; en su interior contiene algunas glndulas sebceas y lagrimales accesorias. De la carn cula y hacia la conjuntiva bulbar se observa un pliegue enrojecido, que va de arriba hacia abajo y al que se conoce como repliegue semilunar, el cual se considera que es un remanente de la evolucin filogentic del ser humano ya que en ciertos mamferos y aves, en ese sitio nace un prpado que cierra lateralmente y que se conoce como el tercer prpado. Carncula y repliegue semilunar, para fines prcticos, no tienen importancia y no realizan funcin alguna en el aparato ocular. globulinas. El pH lagrimal, aunque cambiante, es cercano a 7.3. LA GLANDULA LAGRIMAL PRINCIPAL produce LA SECRECION REFLEJA; su inervacin est dada por fibras eferentes del VII par y por fibras aferentes del V par craneal, de tal manera que ante estmulos dainos, irritativos y psicgenos, la glndula lagrimal principal es la que vaca su contenido sobre la superficie ocular. Las glndulas lagrimales accesorias se sitan en los prpados y fondos de saco, y reciben el nombre de glndulas de Krause y Wolfring; son mltiples, 50 para cada ojo, y vierten su secrecin de manera constante. Esta secrecin se llama secrecin lagrimal basal, y es la que mantiene continuamente hmeda la superficie ocular. A cada parpadeo, la pelcula lagrimal se distri buye y reforma sobre la superficie; a ello con tribuyen los distintos componentes de la lgrima (cap. 11), y a cada parpadeo el menisco lagrimal se acerca al aparato excretor de la lgrima, reno vndose aqul de modo constante. El aparato excretor de la lgrima comienza a unos 4 mm del lmite interno de los prpados; ah se localizan dos pequeos orificios de aspecto ovalado, uno en el prpado superior y otro en el prpado inferior, a los cuales se conoce como PUNTOS lagrimales. Estos son espacios que comu nican con conductillos por los que se excre ta la lgrima, llamados CONDUCTOS LAGRIMALES. Ah la lgrima es conducida hacia un receptculo situado nasal e inferiormente en una fosita sea formada por repliegues peristicos firmemente adheridos entre s y que constituyen el saco lagrimal. Este se fija a planos profundos y a los msculos y tendones. Con cada oclusin palpebral, el saco se distien de creando una presin negativa que atrae a la lgrima. De esta manera, la lgrima se elimina continuamente de la superficie ocular. Al abrir los prpados, el saco se contrae expulsando su con tenido hacia el CANAL NASOLAGRIMAL. Este es un conducto seo forrado de mucosa que descien de verticalmente hacia un orificio nasal situado en el meato inferior (fig. 1-2). En la trayectoria de este conducto (punto lagrimal, canalculos, saco lagrimal, canal nasolagrimal y orificio lacrimonasal), la va suele estrecharse y encontrarse con pliegues mucosos que forman seudovlvulas, las cuales en ocasiones pueden ocluirse, dando lugar a obstrucciones de la va lagrimal que suelen complicarse con infecciones. En todos los casos, el sntoma cardinal de las obstrucciones es el escurrimiento de lgrima a travs de los prpados o epifora.

APARATO LAGRIMAL
Se constituye de una parte secretora y de una excretora. La funcin secretora la realizan la gln dula lagrimal principal y las glndulas accesorias. La glndula lagrimal principal se sita en la pared superotemporal e interna de la rbita; consta de dos lbulos, uno ligado a la pared sea y el otro localizado hacia la rbita. La glndula lagrimal principal secreta lgrima a los fondos de saco superiores a travs de tbulos que nacen de los acinos glandulares. El producto de la secrecin es la lgrima. La lgrima es el componente acuoso de la pelcula lagrimal y est formada por agua y sustancias slidas disueltas. El contenido slido de la lgrima representa 1.8% del total de sta, lo que le proporciona una constitucin parecida a la de la solucin salina. Los componentes slidos ms notables son cloruro de sodio, albminas y

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ESTRUCTURA Y FUNCION 5

Fig. 1-2. El aparato lagrimal. Temporal y superior se encuentra la glndula lagrimal principal (1). Nasal e inferior se halla el aparato excretor compuesto por los puntos lagrimales y los conductos lagrimales (2), que se comunican con el saco lagrimai (3) y ste, a su vez, con el conducto nasolagrimal (4) hacia el meato nasal.

ESTRUCTURA Y FUNCION DEL GLOBO OCULAR


En un corte lateral del globo ocular se distinguen tres capas: una tnica externa, ms resistente que

las otras, formada por colgena donde se localiza hacia adelante la CORNEA, la cual se prolonga ha cia atrs con la ESCLERA que rodea y protege el globo ocular hasta la salida del nervio ptico; una tnica media, fundamentalmente vascular, que

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6 OFTALMOLOGIA

Fig. 1-3. Corte de un globo ocular. 1, crnea; 2, cmara anterior; 3, cristalino; 4 , iris; 5, nervio ptico; 6, retina; 7, coroides; 8, esclera; 9, humor vitreo.

en general se conoce como UVEA y que adelante constituye el IRIS, en su parte intermedia el CUERPO CILIAR, y hacia atrs, en contacto con la retina, la COROIDES; y una tnica interna sensorial, que forma la RETINA (fig. 1-3). Dentro del globo se hallan el HUMOR ACUOSO (que llena el espacio anterior o CAMARA ANTERIOR), el CRISTALINO (situado en la cmara posterior) y una sustancia transparente de consistencia gela tinosa en contacto con la retina que se conoce como HUMOR VITREO.

Tnica externa (crnea y esclera)


Crnea Debido a su ndice de refraccin y curvatura, la crnea funciona como una lente; de hecho, es

a lente ms poderosa del sistema ptico ocular. La crnea presenta tres capas: la ms anterior es el EPITELIO CORNEAL, el cual es estratificado no queratinizado con clulas planas en su superficie y columnares en sus capas profundas; mide de 50 a 90 mieras de espesor y su funcin es preser var el estroma de elementos externos e impedir el paso indiscriminado de lgrima. Para conseguir lo anterior, el epitelio tiene mltiples uniones intercelulares que lo hacen funcionar como una membrana semipermeable. En su superficie, tie ne microvellosidades que capturan el moco se cretado en la conjuntiva y as cubierto el epitelio, genera una superficie homognea que permite que la lgrima se mantenga estable sobre l. En las capas profundas epiteliales se encuentra dis tribuida una abundante red de terminaciones nerviosas trigeminales que dan a la crnea una gran sensibilidad. El epitelio se nutre de la lgrima;

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ESTRUCTURA Y FUNCION 7
de ella obtiene los elementos proteicos y calri cos para su continua regeneracin. El epitelio se une con el estroma por medio de una membra na basal, producto de la secrecin de las clulas basales epiteliales. Por debajo del epitelio se encuentra la segun da capa de la crnea, el ESTROMA CORNEAL, com puesto por colgena. La colgena corneal es nica en el organismo humano y su distribucin es por completo uniforme. Las fibras corren a espacios regulares y los dimetros de stas son perfectamente uniformes. Esa particular distribu cin da a la crnea su caracterstica esencial que es la transparencia. Si no fuera por ese ordena miento, la crnea, como la esclera, sera opaca. Este arreglo regular de la colgena se pierde en la unin con la esclera, en la regin llamada UMBO ESCLEROCORNEAL. Despus del limbo, la colgena, irregularmente dispuesta, adquiere un color blan quecino debido a que la disposicin de sus fibras carece, como en otros tejidos conjuntivos, de uniformidad; esto hace que refleje los rayos lumi nosos y se torne por ello de color blanco. De esta manera, la luz entra por una lente transparente hacia la pupila y es reflejada por el resto del globo a travs de la esclera, permitiendo as una visin de fijacin. El estroma corneal constituye 95% del espesor total de la crnea que es de 0.50 mm en el centro y de 0.80 mm en la periferia. El estroma corneal presenta en su parte anterior una condensacin de fibras que se conoce como lmina de Bowman y que sirve de anclaje a la membrana basal del epitelio; en su cara posterior, el estroma corneal tiene una membrana transparente cons tituida por colgena y fibras elsticas conocida como membrana de Descemet. La membrana de Descemet es de hecho la membrana basal de la capa posterior de la crnea o ENDOTELJO. La tercera capa o ENDOTEUO tapiza en su cara posterior a la crnea. Es una capa nica de clulas hexagonales ntimamente vinculadas entre s por uniones desmosmicas y zonula occludens (znula de oclusin); de esta forma, el endotelio funciona como membrana semipermeable al im pedir el ingreso de humor acuoso en el estroma corneal. El endotelio humano no puede regene rarse y su funcin especializada es, adems de actuar como membrana, la de extraer mediante bombas metablicas, agua que ingrese al estro ma corneal, impidiendo as que el estroma se edematice y las fibras colgenas pierdan su distri bucin regular. El endotelio tapiza todo el estro ma corneal posterior y termina en la regin del limbo esclerocorneal. La terminacin interna de la crnea en la cmara anterior la constituye la malla trabecular. La MALLA TRABECULAR se sita en la cara poste rior de la crnea y est limitada por delante por el limbo esclerocorneal y por atrs hace contacto con el humor acuoso. En esta regin se inserta la raz del iris, formndose as un ngulo agudo cuyas ramas seran la cara posterior de la crnea y la cara anterior del iris, siendo su vrtice la malla trabecular. Por ello esta regin se conoce como ANGULO DE LA CAMARA ANTERIOR. En la malla trabe cular hay fibras colgenas no tan compactas co mo aqullas del estroma corneal y forman poros por los que circula constantemente humor acuo so hacia un espacio vaco situado en el estroma, que se localiza en los 360 grados del limbo esclerocorneal y al que se conoce como canal de Schlemm. Del canal de Schlemm, el humor acuo so pasa a las venas epiesclerales y de ah a la circulacin sistmica, establecindose un flujo continuo de salida (fig. 1-4).

Esclera Ms all del limbo esclerocorneal, la tnica exter na se contina como ESCLEROTICA. La esclera o esclertica est compuesta por fibras colgenas de distribucin irregular y se caracteriza por ser dura, opaca y elstica. Su funcin es la de ser vir de continente a los elementos intraoculares, dando a! ojo proteccin y forma. Se inicia en el limbo esclerocorneal y se pro longa hacia atrs hasta la salida del nervio ptico. En la salida del nervio ptico tiene perforaciones que permiten el paso de los axones nerviosos y vasos sanguneos. A esta regin escleral se la conoce como lmina cribosa. En su aspecto externo, tiene fibras elsticas o epiesclera, que se adhieren a una capa fibrosa que la une a la conjuntiva y a las vainas muscula res y que se conoce como cpsula de Tenon. Internamente est en ntimo contacto con la tnica vascular del globo ocular o coroides. La esclertica sirve de anclaje a los msculos extrnsecos del ojo responsables del movimien to ocular; por ella penetran tambin los vasos sanguneos de la coroides y los nervios al interior del ojo.

Tnica media y vascular del ojo (vea)


La vea presenta tres partes: la coroides, el cuer po ciliar y el iris.

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8 OFTALMOLOGIA

Fig. 1-4. La malla trabecular. Fotografa clel microscopio electrnico ele rastreo. En la regin del ngulo de la cmara anterior, las fibras colgenas crean poros y espacios por donde circula el humor acuoso (imagen superior) recolectndose en un tbulo conocido como canal de Schlemm (imagen inferior).

Coroides Esta es una capa fundamentalmente vascular y pigmentaria. Se inicia en la porcin posterior del ojo donde es ms gruesa, y termina hacia la porcin media en la regin llamada cuerpo ciliar. La coroides se relaciona exteriormente con la esclera a travs de unas laminillas colgenas dis puestas en forma laxa que constituyen un espacio virtual conocido como supracoroides, en el cual existen fibroblastos y mltiples melanocitos. La supracoroides sirve como punto de fijacin a las estructuras esclerales y como pantalla trmica al paso de luz. Por debajo de la supracoroides est la coroi des. Esta es una capa gruesa y vascular, formada por ramificaciones mltiples de las arterias ciliares posteriores, ramas a su vez, de la arteria oftlmi ca, que es rama de la cartida interna. Es una capa vascular rica y pletrica de vasos con anastomosis en su zona intermedia. La circulacin coroidea es drenada a travs de las venas vorticosas que salen del ecuador del ojo en los cuatro cuadrantes para drenar a la vena oftlmica y posteriormente al seno ca\ ernoso. Entre toda esta gran red vascular

existen mltiples melanocitos y fibroblastos. La gran cantidad de vasos sirve para asegurar un aporte nutricio a la retina y mantener siempre una temperatura adecuada para el globo ocular. La intensa pigmentacin de esta capa impide el paso de luz al interior, permitiendo a su vez que al absorber luz, se mantenga en su interior una temperatura adecuada. En ntimo contacto con la retina se encuentra la capa coriocapilar. Esta es una zona de tran sicin de arteriolas a capilares. Los capilares, histolgicamente, carecen de pericitos y en su endotelio hay mltiples poros a travs de los cuales se filtran los nutrientes al epitelio pigmen tario de la retina. Es la zona de intercambio de sustancias y est separada de la retina por la membrana basal conocida tambin como mem brana de Bruch. La membrana de Bruch es el filtro para el intercambio indiscriminado de sustancias entre el epitelio pigmentario y la coriocapilar. Como toda membrana basal, tiende a engrosarse con la edad y a formar excrecencias que se co nocen como Drsen y que oftalmoscpicamente se observan como puntos amarillentos en el fon do de ojo de los pacientes de edad avanzada.

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ESTRUCTURA Y FUNCION 9

rior y otro posterior (cmara anterior y posterior), que se continan a travs del espacio redon La prolongacin anterior de la coroides est cons do que deja el iris y que se conoce como PUPILA. tituida por el cuerpo ciliar. Este se inicia en la A travs de la pupila pasa el humor acuoso de la terminacin anterior de la retina y tiene una cmara posterior a la cmara anterior y de ah a forma triangular; su vrtice es la terminacin de la malla trabecular para abandonar posteriormen la retina y su base, dirigida anteriormente, se sita te el ojo. La pupila regula la cantidad de luz que penetra en el interior del ojo. atrs del iris. Inmediatamente por detrs del iris se encuen El cuerpo ciliar est integrado de manera fun damental por un engrosamiento coroideo, que tra el CRISTALINO, que en contacto con la super ficie posterior proporciona consistencia al iris. aloja un pequeo msculo que se inserta ante La falta de cristalino produce en el iris un tem riormente en la zona del ngulo de la cmara anterior, en una condensacin escleral conocida blor que se conoce como iridodonesis y que es como espoln escleral. En esta zona la coroides patognomnico de los pacientes operados de presenta algunas particularidades: desaparece la catarata (facos) o en los que el cristalino se ha membrana coriocapilar al no tener retina que luxado. El iris se inserta externamente en el nutrir, el epitelio pigmentario de la retina se en vrtice de la cmara anterior en la regin cono gruesa para formar el epitelio pigmentario, pri cida como la raz del iris. Esta es una insercin mero del cuerpo ciliar y luego de la cara posterior dbil que en los traumatismos tiende a romper del iris (carente en los albinos), y la retina, aunque se y sangrar. En el iris se pueden distinguir dos capas: una no es parte de la coroides, en esta zona se adelgaza y atrofia para formar un epitelio que anterior, constituida por el estroma iridiano y tapiza el cuerpo ciliar y que se conoce como una posterior, formada por los epitelios pigmen epitelio no pigmentado. tario y no pigmentario. El cuerpo ciliar muestra dos partes: pars plana, El estroma iridiano es rico en fibras colgenas situada en la parte posterior del cuerpo ciliar, que se disponen irregularmente, lo que da al iris constituida por los epitelios pigmentario y no un aspecto poroso. Entre las fibras colgenas se pigmentario de la retina, y que sirve de insercin encuentran dispuestos numerosos melanocitos a la porcin anterior del vitreo y a la znula del que producen la coloracin del ojo. El pigmento cristalino, y pars plicata, situada en la parte ante iridiano siempre es negro, y de la abundancia rior, formada por un engrosamiento vascular de de este pigmento depende el color del ojo. Iris la coroides y de los epitelios; estos engrosamien- claros, azules o verdes tienen poco pigmento, tos constituyen una serie de procesos que au e iris oscuros (marrn) presentan mucho pig mentan la superficie vascular. Estos procesos se mento. conocen como PROCESOS CILIARES y en ellos existe En el estroma iridiano hay vasos distribuidos una gran filtracin de agua y elementos nutricios de manera circular y dependientes de las arte que tienden, por extravasacin, a pasar al interior rias ciliares anteriores que forman el crculo del ojo. Esta constante filtracin es regulada por arterial del iris. Esta configuracin circular per los epitelios pigmentario y no pigmentario, los mite al iris contraerse y dilatarse sin alterar su cuales, por difusin, filtracin y transporte activo, flujo. permiten el ingreso de elementos y agua al inte En el estroma iridiano se encuentran incluidos rior del ojo en el espacio conocido como CAMARA dos msculos: uno circular que rodea la pupila y POSTERIOR. Al producto de esta constante filtra que es inervado por el motor ocular comn cin se le conoce como HUMOR ACUOSO y es el mediante la accin de la acetilcolina, conocido encargado de proporcionar nutricin a los ele como ESFINTER DEL IRIS; su accin es la de contraer mentos internos del globo ocular y de mantener la pupila (MIOSIS); y otro msculo situado ms la presin intraocular (fig. 1-5). perifricamente y distribuido en forma radiada, que se encarga de dilatar la pupila (midriasis), inervado por el simptico y cuya accin es me Iris diada por adrenalina, y que se conoce como
DILATADOR DE LA PUPILA.

Cuerpo ciliar

La porcin ms anterior de la vea est constitui da por el iris. Formada por tejido conjuntivo, abundante pigmento y vasos, esta membrana divide al ojo en dos compartimientos, uno ante

La miosis y la midriasis son los reflejos pupilares que regulan la cantidad de luz que entra en el interior del ojo e indican la integridad de las vas fotomotoras.

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10 OFTALMOLOGIA

Fig. 1-5. El aparato productor del humor acuoso. El cuerpo ciliar (1). Los procesos ciliares (2). El humor acuoso circula entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino (3) hacia la cmara anterior (4). En ella, es filtrado por la malla trabecular (5).

La cara posterior del iris se encuentra tapizada Tnica interna (retina) por el epitelio pigmentario (prolongacin del epite lio pigmentario de la retina), constituido por nume La retina es una tnica que abarca toda la parte rosos melanocitos que en esta regin se engrosan interna del globo ocular. Hacia adelante se pro para impedir el paso indiscriminado de luz. longa sobre el cuerpo ciliar en forma de epitelio

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ESTRUCTURA Y FUNCION 11

Fig. 1-6. Corte ele un globo ocular. Reproduccin autorizada por Highlights of Ophthalmology. Color Portafolios, 1992.

no pigmentario. La funcin de la retina sensorial es la de recoger, elaborar y transmitir sensaciones visuales. La retina se encuentra en contacto con la coroi des (coriocapilar) e internamente con el vitreo. A la retina se le distinguen varias regiones (fig. 1-6). Hacia el polo posterior se localiza la MACULA (va se tambin la fig. 1 5-2); sta es una regin ovalada de aproximadamente 5 mm de dimetro, situa da a 4 mm aproximadamente de la porcin tem poral de la papila ptica (inicio del nervio ptico). El centro de la mcula se encuentra a 1.5 dime tros papilares (vista desde el oftalmoscopio). La mcula se caracteriza por tener una coloracin un poco ms amarillenta que el resto de la retina y por la disminucin notable del calibre de los vasos retianos en esa regin. En el centro de la mcula se localiza la FOVEA. Esta es una regin macular de 1.5 mm, donde la retina es ms gruesa por tener mayor nmero de clulas ganglionares; en el centro de la fvea se encuentra localizada la fovola. Esta es una depresin central que oftalmoscpicamente pre senta un color rojizo intenso con un reflejo lumi noso. El reflejo sucede por ser esta estructura una depresin en donde se localizan exclusivamente elementos fotorreceptores (conos) y por carecer de clulas ganglionares. La fovola esta constitui

da as para evitar cualquier distorsin. La fovola es la zona donde se capta la imagen luminosa con toda precisin. Es el rea de mejor agudeza visual. Por fuera de la mcula se encuentra el resto de la retina con elementos ganglionares y vascu lares. Las capas retinianas se adelgazan hacia la periferia en la llamada ora serrata, donde los conos y bastones y las neuronas de transmisin desaparecen para dejar su lugar a abundantes clulas gliales. En esta regin, la retina termina en una zona dentada con abundante pigmento; por este aspecto dentado se la conoce como ora serrata. Los remanentes retinianos se prolongan hacia adelante, hacia la pars plana, como epitelios no pigmentarios, carentes ya de cualquier fun cin visual. Histolgicamente, la retina se constituye por: epitelio pigmentario, fotorreceptores, clulas bi polares, clulas horizontales y amacrinas y clulas ganglionares. El epitelio PIGMENTARIO est en contacto con la membrana de Bruch y sta a su vez con la membrana coriocapilar. El epitelio pigmentario es la capa ms profunda de la retina y se relaciona ntimamente con los conos y bastones. Es una capa que comprende clulas hexagonales con abundantes grnulos de pigmento. Los fotorre-

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HUMOR VITREO CAPAS Axones Clulas ganglionares Plexiforme interna Granulosa interna Clulas bipolares

Plexiforme externa Granulosa externa Conos y bastones Epitelio pigmentario Membrana de Bruch

Capa coriocapilar

Fig. 1-7. Sinapsis retinianas y nutricin. Las capas internas de la retina, en contacto con el humor vitreo, son nutridas por ramas provenientes de la arteria central de la retina. Las capas externas de la retina, conos (c), bastones (b) y epitelio pigmentario, en contacto con la coroides son nutridos por difusin a travs de la membrana de Bruch por la coriocapilar.

ceptores se hallan inmersos en ella y su funcin es la de absorber radiacin lumnica, regular el medio extracelular y coadyuvar en la regenera cin del pigmento visual. Los fotorreceptores son clulas nerviosas en cargadas de la absorcin de luz y de la trans formacin de sta en un estmulo elctrico. Contienen cromoprotenas: rodopsina y yodopsina, que al transformarse por la luz, producen cambios de potencial en la membrana celular. Hay dos formas de fotorreceptores: conos y bas tones. En la retina posterior, rea macular y fvea, slo existen conos. Por fuera de la mcula hay las dos formas, predominando los bastones. Los co nos permiten la visin de precisin aunque su umbral de excitabilidad es alto, mientras que los bastones tienen un umbral de excitacin bajo y su funcin es la de producir visin en la penum bra y la visin perifrica. Los fotorreceptores nterconectan con las c lulas bipolares, las que a su vez hacen sinapsis

(nica o mltiple) con las clulas ganglionares. Los axones de las clulas ganglionares se dirigen hacia el polo posterior, integrando al nervio pti co. Este ltimo, por tanto, es la coleccin de clulas ganglionares que envan su mensaje elc trico a la corteza occipital (fig. 1-7). Hay mltiples sinapsis de las clulas bipolares a travs de neuronas de interconexin distribui das horizontalmente, cuya funcin no se conoce bien an pero que intervienen en la regulacin del estmulo visual. Existe tambin un nmero variable de clulas gliales. La nutricin de la retina tiene un doble origen. Las capas profundas, epitelio pigmentario y foto rreceptores se nutren por medio de la difusin de sustancias de la membrana coriocapilar, mientras que las capas ms internas, hacia el vitreo, se nutren de la vascularizacin retiniana. La vascula rizacin de la retina proviene de la arteria central de la retina que emerge por la papila y es visible mediante oftalmoscopio.

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ESTRUCTURA Y FUNCION 1 3

Inmediatamente despus de emerger, esta ar teria se divide en una rama superior y una inferior, y antes de abandonar la papila ptica, ambas ramas se vuelven a dividir en una nasal y otra temporal, dirigindose a los cuadrantes retia nos. Las arterias en su trayecto se van dicotomizando y envan ramas capilares profundas que transcurren en la capa de clulas ganglionares. A cada vaso arterial lo acompaa un vaso venoso de igual calibre que se une a su vez formando vasos ms gruesos hasta alcanzar una rama supe rior y una inferior que salen por la retina, fusio nndose en la vena central de la retina. Funcionalmente, la luz proyectada atraviesa la capa de clulas ganglionares y bipolares, parcial mente absorbida en el epitelio pigmentario; la luz es captada por los pigmentos visuales, producin dose un cambio en el pigmento, de 11 cis-retinal a una forma trans, que concluir en la separacin completa del retinal y la opsina. Antes de sepa rarse se produce la excitacin elctrica de la clula fotorreceptora por excitacin local de la membrana interna del fotorreceptor (disco). Esta excitacin da lugar a cambios locales en la concentracin de sodio y calcio, lo que concluye en la generacin de un potencial elctrico. De este modo, los pigmentos retinianos, ante la estimulacin de un fotn, son continuamente degradados y reconstituidos por el epitelio pig mentario de la retina, el cual almacena grandes cantidades de vitamina A. La vitamina A constan temente se retransforma en pigmento retiniano y viceversa, manteniendo siempre una con centracin adecuada de pigmentos intraocuiares (rodopsina y yodopsina). Ante un estmulo lumi noso, el pigmento se degrada y en la oscuridad se reconstituye. Por ello cuando durante un tiem po prolongado se ve una luz intensa, la capacidad para ver bien se reduce, se est deslumbra do, porque el pigmento se ha blanqueado. Los pigmentos retinianos responden selectiva mente a luces de colores rojo, verde y azul. Una persona percibir un distinto color, por ejemplo amarillo, cuando recibe en un ojo una luz con longitudes de onda verde y roja en la misma intensidad; en ese momento se estimulan los pigmentos verde y rojo del cono, dndole al individuo la sensacin de ese color que se le llama amarillo. De igual manera sucede para el blanco y los dems colores. Se distingue un color dependiendo de la cantidad de pigmentos esti mulados por las diferentes longitudes de onda de la luz que se capta. Toda esta informacin luminosa tiene meca nismos de seleccin. Un nmero determinado de

las clulas bipolares excitadas que corresponden al campo de accin de una clula ganglionar, disparan con estmulos positivos o de activacin, o negativos, de inhibicin, de acuerdo con la informacin que procesen las clulas horizonta les y segn sea la orientacin espacial de la luz proyectada. Estas clulas ganglionares a su vez tienen una organizacin territorial. Hay diferen tes campos de accin predeterminados para las fibras ganglionares; de ellos se distinguen tres tipos: en el centro de un determinado campo hay clulas de encendido (on) que disparan a un estmulo elctrico, una zona externa que al reci bir el estmulo dispara eliminacin o fibras de apagado ( o f f ) y una zona intermedia que dispara encendido y apagado (on o f f ) . De esta manera, la retina procesa buena parte de la informacin visual, colaborando as con la corteza calcarina en la discriminacin de informacin, enviando al cerebro estmulos elctricos que modulan enton ces el contraste de los objetos, el color y el movimiento. La interpretacin de ellos y su distri bucin en el espacio corresponder al sistema nervioso central (SNC).

CONTENIDO DEL GLOBO OCULAR


Una vez analizada la tnica externa: crnea y esclera; la tnica media: coroides, cuerpo ciliar e iris, y la tnica interna: retina, queda por estudiar el contenido del globo ocular. Para su mejor entendimiento debe dividirse en tres reas: la cmara anterior, que comprende el espacio entre la crnea y el iris; la cmara posterior, que incluye un espacio reducido entre la cara posterior del iris y la cara anterior del vitreo, y la cmara vitrea que comprende el espacio entre la cara posterior del cristalino y la retina (fig. 1-6).

Cmara anterior
Este es un espacio lleno de humor acuoso pro ducto de la actividad secretora del cuerpo ciliar. La cmara anterior mide de 3 a 4 mm en su porcin central (en el eje de la pupila), y tiende a estrecharse hacia la periferia en donde forma un ngulo agudo. En el vrtice de este ngulo est el mecanismo de filtracin del humor acuoso, la malla trabecular, el cana! de Schlemm y los tbulos colectores (fig. 1-4). La cmara anterior tiende a ser ms amplia en los pacientes miopes, debido a su eje axil, y mayor y ms estrecha en los sujetos hipermtro-

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14 OFTALMOLOGIA
pes por la razn contraria. Por ello en este ltimo grupo, el ngulo de la cmara anterior se puede estrechar an ms con el crecimiento del crista lino y eventualmente ocluir a malla trabecular, produciendo una de las formas del glaucoma. o menos constante gracias a las nuevas fibras depositadas. La composicin qumica del cristalino es de 65% de agua, 33% de protenas y sales inorgni cas, y el resto es lecitina, glucosa, colesterol, etctera, El cristalino carece de vascularizacin, su nutricin la consigue por intercambio de agua y solutos a travs de la cpsula anterior del humor acuoso, en el que vierte tambin sus productos de desecho. Al nacimiento, el cristalino es transparente y con el tiempo debido al intercambio metablico de agua, colesterol y otros solutos, se opaca gradualmente. Cuando esta opacidad se hace evidente, se denomina catarata. El tiempo de aparicin de la catarata es variable y depende del estado nutricional, histolgico y de factores here ditarios; pero si los seres humanos vivieran 150 aos, prcticamente a todos sucedera esta opa cidad. En ocasiones, por situaciones metablicas o traumticas, el cristalino puede sufrir un ingreso brusco de agua; en estos casos, la opacidad en lugar de ser gradual se torna brusca y rpida, y as el cristalino pierde transparencia. La funcin del cristalino es la acomodacin. Esta se lleva a cabo por la contraccin del msculo ciliar. Cuando el msculo ciliar se con trae, las fibras zonulares se relajan de un estado de tensin que tienen en reposo. Al relajarse, el cristalino se abomba, cambiando as su curvatu ra y con ella el poder diptrico del ojo. A este fenmeno se lo conoce como ACOMODACION, y se realiza cada vez que se ve de cerca. La acomodacin est controlada por fibras parasimpticas del III par craneal. Asociados con la acomodacin, suceden dos fenmenos simul tneos: los ojos se dirigen hacia adentro para ver de cerca (convergencia) y la pupila se contrae (miosis). La miosis sirve para evitar las distorsio nes de la curvatura causadas por el cambio de grosor del cristalino. Acomodacin, convergen cia y miosis son un solo reflejo. Al aumentar la edad, el cristalino va perdiendo elasticidad al punto en que ios cambios de su curvatura son insuficientes para mantener la vi sin cercana en foco. Este fenmeno se conoce como vista cansada o presbiopa.

Cmara posterior
Esta se comunica con la cmara anterior a travs de la pupila y por ella fluye el humor acuoso producido en el cuerpo ciliar. La cmara posterior est ocupada por humor acuoso y por el crista lino (fig. 1-6).

Cristalino
El cristalino ocupa la mayor parte de la cmara posterior y est suspendido por unos pequeos ligamentos llamados znula de Zinn. Por su trans parencia y capacidad de modificar sus curvaturas, constituye un elemento importante en la visin. En el cristalino deben reconocerse: la cpsula, que es una membrana delgada y elstica que corresponde a la membrana basal del epitelio del cristalino, el cual est dispuesto inmediatamente por debajo de la cpsula. La cpsula es impermea ble a partculas grandes y rodea totalmente al cristalino. Hay, por tanto, una cpsula anterior y una posterior. Slo por debajo de la anterior se encuentra el epitelio. La cpsula posterior es un poco ms delgada y elstica que la anterior. La principal funcin de la cpsula es la de servir de zona de fijacin a la znula e impedir el paso indiscriminado de agua y partculas proteicas al interior del cristalino (fig. 1-8). La otra estructura importante del cristalino es la znula que est constituida por fibras que se extienden desde los procesos ciliares al cristalino. Las fibras zonulares miden de 3 a 9 mieras de espesor y su longitud, desde su rea de fijacin en los procesos ciliares hasta la cpsula, alcanza como mximo 7 mm. Cuando el msculo ciliar se contrae, la distancia entre las fibras y el crista lino se reduce, relajando as la znula y aumen tando de curvatura el cristalino. El epitelio del cristalino se sita por debajo de la cpsula anterior; su funcin es ia de crear fibras del cristalino, las cuales nacen del ecuador y se distribuyen de modo radial. Estas fibras son transparentes y elsticas; estn constituidas por agua y protenas (beta-cristaloides). Al nacimien to, se ha formado casi 75% del cristalino y ste se engrosar al paso de los aos en forma ms

Cmara vitrea
Ocupa las dos terceras partes del contenido ocu lar, desde la cara posterior del cristalino, toda la cmara interna, hasta la retina, ora serrata y pars plana (fig. 1-6). El contenido de la cmara vitrea

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ESTRUCTURA Y FUNCION 1 5

F ig. 1-8. La znula y el cristalino. Fibras elsticas parten de pars plicata y se insertan en la porcin ecuatorial del cristalino. La contraccin o relajamiento de las fibras origina el fenmeno conocido como acomodacin.

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16 OFTALMOLOGIA
es el humor vitreo. El humor vitreo es un gel con un volumen cercano a 4 mi; es transparente y contiene agua en 98%;.tiene adems colgena, protenas, cido hialurnico, mucopolisacridos y solutos. Hacia la periferia y en contacto con a retina, ocurre una condensacin de sus fibras colgenas formando una seudomembrana o hia loides que se adhiere a la retina. Los sitios de adherencia de la hialoides son mltiples, pero los ms importantes son en ora serrata o base del vitreo y en el polo posterior. Cuando la hialoides se desprende de sus adherencias puede ocasio nalmente producir desgarros en la retina, que a su vez pueden ser el inicio de un desprendimien to de retina. forma de cintillas pticas; la cintilla ptica del lado derecho tiene la informacin de la retina tempo ral del mismo lado (que ha visto el campo nasal izquierdo) y de las fibras cruzadas en el quiasma ptico, provenientes de las de la retina nasal izquierda (que ha visto el campo temporal iz quierdo). De esta manera, una cintilla ptica lleva, por proceso de cruzamiento de fibras nasales, la informacin visual de un campo que se unir en la cisura calcarina con la informacin visual contralateral para dar una mejor proyeccin espacial a las imgenes visualizadas (fig. 1-9). Es fcil suponer que si hay una lesin hipofisaria que comprima el quiasma ptico, lo que se afecta es el cruzamiento de las fibras, es decir, se alteran las fibras nasales que llevan la infor macin temporal de cada ojo, lo cual produce hemianopsia btemporal, patognomnica de las lesiones quiasmticas. Las CINTILLAS OPTICAS salen del quiasma ptico con la informacin procedente de un hemicampo para seguir un trayecto hacia el cuerpo ge niculado lateral donde hacen sinapsis. Hasta all siguen corriendo los axones de las clulas ganglionares retinianas. En su trayecto las acom paan fibras pupilomotoras que abandonan las cin tillas antes de su sinapsis en el cuerpo genicu lado lateral. Las fibras pupilomotoras van a los ncleos pretectales. La lesin de una cintilla pti ca origina una hemianopsia homnima, es decir, una lesin bilateral en donde se afecta, segn sea el caso en los dos ojos, el campo derecho o izquierdo. Por ejemplo, si la cintilla ptica dere cha se altera, en ella transcurren las fibras tem porales derechas que llevan la informacin del campo izquierdo y las nasales izquierdas que conducen la informacin del mismo campo. Por tanto, todo el campo izquierdo se trastornar. EN EL cuerpo GENICULADO LATERAL hacen sinapsis las cintillas pticas. Se condensan y organizan secto rialmente para salir en forma de radiaciones pti cas hacia la corteza occipital. La CORTEZA VISUAL se ubica en la parte interna y profunda de la cisura calcarina. La proyeccin visual de esta regin se conoce tambin como rea estriada o 1 7 de Brodmann. Las lesiones del cuerpo geniculado lateral, de las radiaciones p ticas y de la corteza visual causan hemianopsia homnima. En la corteza visual, las fibras nasales y temporales provenientes del rea macular abar can una gran representacin cerebral, por lo que es rara la prdida total de la visin central aun en lesiones extensas. Adyacentes al rea 1 7 de Brodmann se en cuentran las zonas paraestriada y periestriada o

VIA OPTICA
El NERVIO OPTICO est formado por los axones de la clulas ganglionares; ms que un nervio es un fascculo de axones que lleva la informacin al SNC. Una vez que abandona el globo ocular es recubierto en su trayecto orbitario, por una vaina de mielina. Desde su salida del globo ocular a su ingreso en el canal ptico, hay una distancia de 15 mm que el nervio cubre con una extensin de 25 a 30 mm de longitud; en ese trayecto, tiene una forma sinuosa que le permite distenderse con los movimientos y tracciones sin sufrir elongacio nes traumticas. En su ingreso a la rbita se recubre de meninges y con ellas atraviesa el canal seo. La adquisicin de meninges en su trayecto tiene la importancia clnica de entrar en contac to con liquido cefalorraqudeo, por lo que en un cuadro de hipertensin intracraneal el nervio p tico se edematizar. Saliendo del agujero ptico, el nervio ptico se dirige posterior y temporal mente para alcanzar el quiasma ptico (fig. 1-9). El QUIASMA OPTICO es el sitio de entrecruzamiento de los dos nervios pticos. Se sita por arriba del cuerpo del hueso esfenoides y de la silla turca a unos 5 a 10 mm de la hipfisis. Esta es una relacin anatmica importante pues los tumores hipofisarios suelen comprimir esta regin. Tiene relacin estrecha con la porcin medial y supe rior de las arterias cartidas internas. El punto ms interesante del quiasma ptico es el entrecruzamiento de fibras. En el nervio ptico, las fibras ganglionares que llevan a infor macin de la retina temporal corren temporales, y las que conducen la informacin de la retina nasal se acomodan nasales. Cuando llegan al quiasma ptico, las fibras temporales se mantie nen del mismo lado, en cambio las fibras nasales se cruzan, y al abandonar el quiasma quedan, en

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ESTRUCTURA Y FUNCION 1 7

Fig. 1-9. La va ptica. Los nervios pticos (1) se dirigen al quiasma (2) donde las fibras nasales se cruzan. De> quiasma ptico corren a su segunda sinapsis en el cuerpo geniculado lateral (3). De ah, como radiaciones pticas (4), llegan a la cisura calcarina en la corteza occipital (5).

reas 1 8 y 1 9 de Brodmann que se han involucra do en la retencin de impresiones sensoriales visuales. Recibida la informacin en la corteza occipital, el procesamiento y la interpretacin de

aqulla se lleva a cabo en el lbulo parietal dominante, el cual recibe la informacin ipsolateral en forma directa y la contralateral a travs del cuerpo calloso.

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Captulo 2

AGUDEZA VISUAL
Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido GENERALIDADES ORGANIZACION OPTICA DEL OjO AGUJERO ESTENOPEICO VISION CERCANA MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL LEJANA COMO EXAMINAR LA AGUDEZA VISUAL LEJANA INTERPRETACION DE RESULTADOS VISION DEL COLOR HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

causan disminuciones significativas de la agude za visual.

ORGANIZACION OPTICA DEL OJO


El sistema ptico ocular comprende la crnea y el cristalino. La crnea es la primera lente del sistema ptico y aporta dos terceras partes de la graduacin necesaria ( 42 dioptras). El cristalino proporciona otras 1 8 dioptras para completar la graduacin necesaria para enfocar en la retina la imagen visualizada. Si el dimetro axil del glo bo ocular (de adelante hacia atrs) es demasiado grande o si el poder de la crnea excede lo necesario, el dficit visual resultante ser miopa y el ojo miope ver mal porque la imagen se enfocar por delante de la retina. Si la crnea tiene sus curvaturas en forma irregular, la imagen en la retina no ser precisa y el defecto inducido es astigmatismo. Si la forma de la crnea produce una menor cantidad de dioptras o si el dimetro axil del ojo es menor, la imagen se enfocar de manera insuficiente en la retina y el defecto producido ser el de hipermetrooa. c Miopa, astigmatismo e hipermetropia no son enfermedades del globo ocular; son, finalmente, defectos en la forma ptica del ojo y se conocen genricamente como defectos de refraccin. To dos los pacientes con estos trastornos consiguen una agudeza visual normal con el uso de anteojos o lentes de contacto.

GENERALIDADES
Una visin normal implica la integridad funcio nal de las partes del globo ocular, de sus anexos, de los nervios pticos, de sus trayectos intracra neales, de la corteza occipital y de sus relacio nes con el resto del sistema nervioso central (SNC). Medir y cuantificar esta funcin es parte pri mordial de la evaluacin oftalmolgica y necesa rio en toda historia clnica completa. La medicin que se obtiene de esta evaluacin cuantitativa, es decir, de lo que puede ver un ojo, se conoce como agudeza visual. Excepto ios defectos de refraccin (defectos en la forma ptica del ojo): MIOPIA, ASTIGMATISMO e HIPERMETROPIA y de la dificultad hacia los 40 aos para lograr una buena visin cercana (PRESbiopia), el encontrar en un ojo una agudeza visual disminuida es signo de algn problema ocular im portante, de enfermedades sistmicas o de pade cimientos neurolgicos. Los problemas externos oculares: trastornos de prpados, vas lagrimales y padecimientos conjuntivales, en general, no

AGUJERO ESTENOPEICO
Es importante diferenciar cuando la disminucin de la agudeza visual obedece a algn problema

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20 OFTALMOLOGIA
ocular o del sistema nervioso, de aquella reduc cin producida por defectos de refraccin. Para ello existe una prueba muy sencilla. Si a un ojo con agudeza visual menor de lo normal, ocluyen do el otro ojo, se hace que vea a travs de un pequeo agujero de 1.5 mm, hecho en el centro de un medio opaco, y se sostiene aproximada mente a 2 cm de los prpados y se observa a travs de l, EL OJO CON UN DEFECTO DE REFRACCION MEJORARA NOTABLEMENTE LA VISION, mientras que un ojo enfermo no lo conseguir. Este examen se conoce como PRUEBA DEL AGUJERO ESTENOPEICO y es un dato importante para diferenciar disminu ciones de agudeza visual por defectos de refrac cin, de aqullas causadas por enfermedades oculares. La mejora visual que se consigue con el agu jero estenopeico se debe a que al ver por un pequeo orificio a travs del cual pasa la luz que llega a la crnea, los defectos en la forma de sta se reducen al mnimo por la pequea rea utiliza da, y aun en los ojos con agudeza visual normal, la visin mejora levemente. Con toda seguridad muchas personas han realizado de modo empri co esta prueba en alguna ocasin, al ver por un ovillo circular en forma de tubo hecho con los propios dedos, colocndolo por enfrente de uno de los ojos y cerrando el otro. la acomodacin. El uso y la costumbre han acu ado para este fenmeno el romntico trmino de "vista cansada", cuando de cansada nada tiene. El fenmeno no ocurre por alteracin en el uso, sino que se presenta por efecto del tiempo y su trmino correcto es presbiopa. Medir la agudeza visual cercana es una activi dad que poco importa al mdico general pues no brinda, para fines de interpretacin, mayores da tos que aquellos que da la agudeza visual lejana y puede llegar a ocultar, por magnificacin, una disminucin real de la agudeza visual. Sin embar go en los pacientes encamados con imposibili dad de traslado, se puede medir la agudeza visual cercana a 40 cm y transponer a travs de las cartillas fabricadas ex profeso, el resultado a la agudeza visual lejana. En estos casos debe tener se en cuenta que la medicin de la agudeza visual cercana es til antes de los 45 aos. Si se examina a un paciente despus de esa edad, habr que hacerlo con lentes para visin cercana pues de lo contrario, podra inferirse una disminucin de agudeza visual, lo que en realidad es un fenme no de presbiopa (fig. 2-1).

MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL LEJANA


La medicin de la agudeza visual lejana es la que brinda datos que pueden interpretarse; para ello,
sta debe ser cuantificable. La agudeza visual puede definirse COMO EL OBJETO MAS PEQUEO QUE UNA PERSONA PUEDE VER A UNA DISTANCIA DETERMINA DA. La costumbre ha hecho que esta medicin se exprese como QUEBRADO, DONDE EL NUMERADOR ES LA DISTANCIA A LA QUE SE EXAMINA Y EL DENOMINA DOR LA DISTANCIA A LA CUAL UNA PERSONA NORMAL PUEDE VER ESE MISMO SIMBOLO U OBJETO.

VISION CERCANA
Cuando un objeto se acerca a los ojos, por ejemplo de 6 m a 30 cm, dos fenmenos pticos de consideracin suceden: el objeto en cuestin aumenta gradualmente de tamao mientras que el sistema ptico ocular entra en actividad para conservarlo en foco. Esta actividad es mayor entre ms cerca se tiene el objeto de los ojos. La capacidad de mantenerlo enfocado se conoce como ACOMODACION. La acomodacin es la contraccin del mscu lo ciliar (msculo interno del ojo) que al estar fijado cerca del espoln escleral, afecta las fibras zonulares del cristalino relajando stas y agran dando el dimetro del cristalino, lo cual cambia el poder diptrico. El cristalino es una lente en movimiento; es el ZOOM del sistema ptico ocular y el que permite una adecuada visin cercana. Proporciona la ACOMODACION durante los prime ros cinco decenios de edad. Al paso de los aos, el cristalino pierde su elasticidad por aumento de su grosor y como consecuencia se presenta una dificultad primero, y posteriormente una imposibilidad para efectuar

Por razones pticas se examina a 6 m de la carta de smbolos. Esto no se lleva a cabo a distancias mayores dado que es poco prctico y porque 6 m es la distancia menor que puede considerarse como infinito ptico, ya que a dis tancias menores interviene el fenmeno de la acomodacin. La expresin del numerador del quebrado es de 6/ lo que significa que se est examinando a 6 m. La influencia anglosajona en la literatura mdica ha impuesto la costumbre de expresar la fraccin en pies, de aqu que frecuentemente se exprese como 20/ (20 pies son equivalentes a

6 m). El denominador del quebrado se obtiene de las tablas de agudeza visual (cartilla de Snellen),

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AGUDEZA VISUAL 21

TARJETA DE ROSENBAUM
PARA MEDIR LA AGUDEZA VISUAL CERCANA

Fig. 2-2. Cartilla de agudeza visual lejana, tipo Snellen (tama o reducido). Los nmeros al lado de los smbolos indican la distancia en pies a la que una persona normal puede leerla. En una cartilla de tamao normal, un ojo sano debe percibir a 20 pies (6 m) los smbolos correspondientes al nmero 20.

Fg. 2-1. Cartilla de visin cercana, tipo Rosenbaum. Debe sostenerse a 30 cm. Un ojo normal debe leer a 20/25 o el jaeger 1. Reproduccin en tamao natural; sirve para medir la agudeza visual cercana.

las que junto al nmero, letra o smbolo de diferentes tamaos, tienen indicado el nmero del denominador, el cual significa la distancia a la que una persona normal puede ver ese smbolo o letra (fig. 2-2). Por ejemplo, una persona que es capaz de ver el smbolo marcado con el nmero /20 y est siendo examinado a 20 pies, tendr una agudeza visual normal de 20/20 o 6/6; pero si slo es capaz de ver a la misma distancia el smbolo de /60 tendr una visin de 20/60 (20 m equivalen a 60 pies). Si una persona es capaz de ver el smbolo de /200, a 20 pies, tendr una agudeza visual de 20/200 o 6/60; esto significa que ve a 20 pies o 6 m lo que un sujeto normal ve a 200 pies o a 60 m, etctera. Todas las tablas de agudeza visual estn disea das para ser examinadas a 6 m o 20 pies, y sealan

junto al smbolo el valor del denominador. Los smbolos examinados variarn de acuerdo con la preferencia o necesidad; as hay tablas con letras, nmeros, figuras, semicrculos o letras "E". Cuales quiera de ellos tendr la misma utilidad y valor. Ocasionalmente la agudeza visual puede ex presarse como dcimos de la unidad o como porcentaje, donde 1.0 o 100% equivaldra a 20/20 o a 6/6 y donde 0.1 o 10% equivaldra a 20/200 o 6/60. Esta forma de presentacin, aunque grfica y de fcil entendimiento, es ar bitraria y tiene implcito el error de no describir el examen visual y, en todo caso, debe traducir se a su equivalencia (cuadro 2-1).

COMO EXAMINAR LA AGUDEZA VISUAL LEJANA


1. Site al paciente a una distancia de 6 m (20 pies), con la cabeza a la altura de una cartilla

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Cuadro 2-1. Tabla de equivalencias
Sistema internacional Sistema mtrico Sistema decimal

20/20 20/25 20/30 20/40 20/50 20/60 20/80 20/120 20/160 20/200 20/400
/

6/6 6/8 6/10 6/13 6/16 6/20 6/26 6/40 6/53 6/60 6/130

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,05

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de Snellen bien iluminada. Ei paciente debe usar sus anteojos para ver de lejos (si los usa). Tape perfectamente un ojo con un oclusor o con la palma de la mano, repitiendo el mismo procedimiento para el otro ojo y anotando en cada caso la agudeza visual obtenida del nmero anotado junto al smbolo correspon diente. Si el paciente ve menos de 20/40 con un ojo o con los dos ojos, es necesario repetir la prueba viendo a travs de un agujero estenopeico mientras se mantiene el otro ojo oclui do. Si el paciente usa anteojos, ha de emplear el agujero estenopeico sobre la correccin de anteojos. Anote los resultados de la letra ms pequea que el paciente puede ver. Si ste no vio la lnea examinada en forma completa, anote sta como mxima visin. Haga la prueba primero para el ojo derecho y posteriormente para el ojo izquierdo. Por ejemplo: OD: (ojo derecho) 20/20 OI: (ojo izquierdo) 20/40 AE* = 20/20 Las abreviaciones para el ojo pueden hacerse por convencin internacional indistintamente de la siguiente manera: OD ojo derecho OD (oculus dexter) OI ojo izquierdo OS (oculus sinister) Si el paciente no puede leer la letra ms grande de la cartilla de Snellen no habr expresin numrica de la agudeza visual, por lo que en estos casos debe buscarse algn mtodo repetible. Para ello pruebe si el paciente es capaz de ver su mano y

contar los dedos a una distancia menor de 6 m; cuando el sujeto pueda verla acercn dola gradualmente a l, se anota la distancia a la que lo hizo; ocluya siempre el ojo contralateral del paciente. Un ejemplo es el siguiente: OD: 20/200 OI: cuenta dedos a 2 m Otro ejemplo sera: OD: cuenta dedos a 4 m OI: cuenta dedos a 30 cm 6. Si el sujeto no es capaz de ver los dedos de la mano con uno de los dos ojos, pruebe a 15 cm de un ojo y detecte si puede distinguir los movimientos de la mano. Para ello mueva o deje quieta la mano, preguntando en cada acto si el paciente distingue los movimientos o no. Anote los resultados. Por ejemplo: OD: cuenta dedos a 30 cm OI: movimiento de la mano 7. Cuando el sujeto no es capaz de definir mo vimientos de la mano, se ocluye bien el ojo contralateral y con una fuente luminosa inten te definir si el ojo examinado puede distinguir luz y si esto es as, mueva la lmpara hacia diferentes sectores para conocer cuando el ojo examinado puede percibir de dnde pro viene la luz. Por ejemplo: OD: movimiento de mano OI: percibe y proyecta luz Otro ejemplo sera: OD: percibe y proyecta luz OI: no percibe luz

INTERPRETACION DE RESULTADOS
* AE = Agujero estenopeico.

Vase el cuadro 2-2.

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AGUDEZA VISUAL 23
Cuadro 2-2. Interpretacin de resultados de la prueba de agudeza visual
Agudeza visual Interpretacin Comentario

20/20 a 20/15 20/25 a 20/60

Visin normal Visin cercana a lo normal

La mayora de las personas normales ve la letra marcada para 20 pies (6 m), pero no es raro encontrar una mejor visin. Si mejora la visin con el agujero estenopeico ms de tres lneas, el defecto probablemente es refractivo. De no conseguirse esta mejora, debe sospecharse la presencia de una enfermedad. El paciente con esta visin puede desempearse laboralmente bien. Si mejora ms de tres lneas con agujero estenopeico, es probable que se deba a un defecto refractivo. Cuando no se consigue una mejora, cabe sospechar trastorno ocular. El paciente con esta visin puede desempearse socialmente bien y realizar una lectura aceptable; sin embargo, la visin para conducir o para llevar a cabo labores de responsabilidad es insuficiente. Los sujetos con errores refractivos grandes pueden mejorar una o dos lneas. La mayora de las veces esta visin representa enfermedad ocular. El paciente con esta visin tiene dificultades en su conducta social y su lectura es deficiente. Representa enfermedad ocular. El sujeto con esta visin difcilmente se desempea en su entorno. La lectura es muy difcil y eventualmente se consigue con magnificacin. La escritura Braille le es til. Representa siempre enfermedad ocular. El paciente es ciego funcional y requiere rehabilitacin ya que es incapaz de valerse por s mismo. El percibir y determinar de dnde proviene la luz implica una cierta funcin retiniana y del nervio ptico, posible de mejorarse. El paciente es incapaz de valerse por s mismo. No poder definir de dnde proviene la luz, significa un dao intenso del nervio ptico, o de la retina, o de ambos. Es muy difcil mejorar la funcin. El sujeto es incapaz de mejorar visualmente; tiene que apoyarse en otros sentidos.

20/80 a 20/160

Visin moderadamente baja

20/200 a 20/400

Visin baja. Ceguera legal

Cuenta dedos a menos de 3 m y a ms de 1 m

Visin baja profunda

Cuenta dedos a menos de 1 m o percibe movimientos de mano Percibe y proyecta luz

Ceguera parcial

Ceguera

Percibe luz

Ceguera

No percibe luz

Ceguera total

VISION DEL COLOR


Esta no es una prueba rutinaria, sin embargo, en algunas reas de la medicina laboral es un exa men cotidiano. La prueba de visin de colores se efecta con las lminas seudoisocromticas (Ishihara) que presentan nmeros o smbolos sobre un fondo en el que el paciente tiene que distinguir la forma dispersa entre pequeos crculos de colores que varan en intensidad y saturacin de color. De esta manera, el sujeto con una discriminacin anormal del color se confundir. La prueba se realiza con ambos ojos abiertos (fig. 2-3). Las alteraciones en la visin de colores se conocen genricamente como DISCROMATOPSIAS y de ellas la ms frecuente es el DALTONISMO.

Esta es una enfermedad heredofamiliar ligada al sexo, y quien la padece es incapaz de distinguir algunos o uno de los colores (verde, rojo o azul) cuando son presentados con contornos que se confunden entre otros colores. El daltonismo es frecuente entre la poblacin masculina y aun que el defecto existe, representa poca dificultad en la vida cotidiana. El afectado aprende a inter pretar el color que l ve como tal y la confusin se presenta cuando el color se mezcla entre otros colores de brillantez y saturacin pareci das, de ah que el defecto slo importe para la medicina laboral cuando el daltnico tiene que decidir rpidamente entre colores (pilotos, tei dores, etc.). Otras entidades con alteraciones retinianas di fusas pueden tambin presentar discromatopsias.

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F ig. 2-3. Tabla seudoisocromtica de Ishihara para probar la visin de colores. El tamao de la tabla como la saturacin del color, contraste y matices pueden estar alterados por efecto de la edicin de este texto; por ello no han de tomarse sus resultados como exactos. Sin embargo en una tabla bien contrastada, una persona daltnica en lugar de un crculo verde, percibira un cuadrado.

Las tablas seudocromticas sealan el modo de interpretar hallazgos correspondientes a los colores no observados.

HAY QUE RECORDAR QUE


Los pacientes, al ser examinados, intentan descubrirse el ojo ocluido para ver mejor. Asegrese de que esto no suceda. Cuando examine una lnea, si el sujeto ha dicho dos letras con seguridad, pase a la siguiente. Cuando se le dificulta una lnea al paciente, insista en ella; el esfuerzo lo har ver mejor. Si el sujeto no ve mejor a travs del agujero estenopeico, quizs ste no es lo suficien temente grande, el paciente no ha entendido la prueba, o bien tiene alguna enfermedad ocular.

Si el sujeto usa anteojos de distancia, pnga selos y examnelo con ellos. En las lentes bifocales, el segmento superior hace posible ver de lejos, el inferior sirve para ver de cerca. Cuando el paciente es mayor de 50 aos, su visin probablemente sea deficiente para ver de cerca. El mejor momento para detectar la ambliopa es cuando el nio es preescolar. A la edad de tres a cuatro aos, los ni os son capaces de cooperar lo suficiente como para identificar las caractersticas de la letra E.

QUE REFERIR
Todo paciente con visin menor de 20/40 que no mejore con agujero estenopeico.

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AGUDEZA VISUAL 25

Todo sujeto con visin menor de 20/40 que manifieste sntomas de visin disminuida. Todo paciente con discromatopsia y visin deficiente. Todo sujeto con una diferencia de 2 o ms lneas de agudeza visual entre un ojo y otro.

Comentario: la ambliopa u "ojo flojo" es una causa frecuente de disminucin de la agudeza visual (cap. 7).
CASO 5. Mujer de 28 aos de edad con disminu

CASOS CLINICOS
caso

1. Nio de 1 2 aos de edad que se queja de no ver bien el pizarrn; no tiene dificultades para ver de cerca. AV*: OD 20/200 **AE: OD 20/60 OI 20/200 AE: O! 20/60 Exploracin ocular normal. Diagnstico probable: miopa. Comentario: los miopes ven mal de lejos y bien de cerca.

cin sbita de la visin en los dos ojos; sin antecedentes de importancia. AV: OD cuenta dedos AE: OD no mejora OI sin percepcin de luz AE: OI 20/400 Exploracin oftalmolgica normal. Diagnstico probable: histeria conversiva. Comentario: Si no percibe luz, es capaz de me jorar con agujero estenopeico y el resto de la exploracin es normal, entonces los datos son incongruentes; por tanto habr que sospechar histeria conversiva. En cualquier caso, ste es un padecimiento raro y requiere la confirmacin de un especialista.

CASO 2. Varn de 28 aos que se queja de dificul tad y cansancio en la visin lejana y cercana;

MITOS POPULARES
Acostumbrarse a los anteojos perjudica la vi sin; el no usar anteojos cuando son necesarios produce que el defecto refractivo avance. Los anteojos slo enfocan en la retina las imgenes proyectadas, lo que resulta en que el paciente vea mejor. El usarlos o dejarlos de usar, cuando as se requiere, no influye en la evolucin del defecto refractivo. La televisin causa problemas oculares. Ver de cerca la televisin daa los ojos. Ver la televisin en cuarto oscuro daa la vista. No se conoce que las radiaciones emitidas por la televisin originen alteracin alguna, ni de cerca ni de lejos. Si produjeran alguna alteracin, toda la poblacin estara ciega. Las computadoras daan la visin. Las radiaciones emitidas por la pantalla no difieren en lo ms mnimo de aqullas emitidas por un televisor normal. Los reflejos pueden dis minuir con el uso de algn filtro; sin embargo, su reduccin es muy relativa y el que estos refle jos existan, en modo alguno perjudica el globo ocular. Leer con poca luz perjudica la visin. Leer muy de cerca o acostado daa la visin. Es bueno descansar los ojos y no leer en exceso. La intensidad de la luz usada har que las cosas se vean ms o menos iluminadas, pero as como el tomar una fotografa con poca luz no daa la cmara, el ojo no se afecta por leer con poca luz. Si se lee acostado, boca abajo, de pie o de cabeza se estar ms o menos incmodo pero no afecta en lo ms mnimo el globo ocular.

eventualmente presenta cefaleas. AV: OD 20/40 AE: OD 20/20 OI 20/50 AE: OI 20/20 Exploracin ocular normal. Diagnstico probable: astigmatismo. Comentario: los pacientes astigmticos ven bien, en particular al fruncir los prpados por que as mejoran las curvaturas corneales. El agujero estenopeico les mejora notablemente la visin.
CASO 3. Mujer de 78 aos de edad; ve mal y

borroso con los dos ojos. AV: OD 20/200 AE: OD no mejora OI 20/120 AE: OI no mejora Exploracin ocular: no se observa el reflejo del fondo de ojo a travs de la pupila; no es posible hacer una oftalmoscopia. Diagnstico probable: catarata. Comentario: aunque hay otras causas que impi den ver el reflejo del fondo de ojo, en los ancia nos la ms frecuente es la catarata.
CASO 4. Varn de 18 aos de edad; refiere que

"desde que tiene memoria" no ve con un ojo. AV: OD 20/20 OI 20/200 AE: no mejora Exploracin oftalmolgica: normal. Diagnstico probable: ambliopa.

* AV = agudeza visual. ** AE = agujero estenopeico.

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Cuando se lee muy de cerca, se requiere una mayor fuerza de acomodacin, pero eso de ninguna manera causa problemas, salvo por que es cansado hacerlo por periodos prolonmodacin ni con las estructuras internas del mismo. Los msculos extraoculares no requie ren ejercicio alguno, sus movimientos son de cualquier modo perfectos cuando se tiene un aparato neuromuscular normal. Hacer ejercicio con los ojos, aparte de ser gracioso, en nada ayuda a la salud integral del ojo. Las zanahorias tienen vitamina A, pero una dieta normal es suficiente. Si el afectado es miope, puede co merse una tonelada de zanahorias y seguir siendo miope.

Hacer ejercicio con los ojos ayuda a mantener una buena visin. Hay que comer zanahorias para ver bien. Cuando se mueven los ojos hacia todos la dos, slo se accionan los msculos extrnsecos del ojo, que nada tienen que ver con la aco

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Captulo 3

EL OJO COMO SISTEMA OPTICO


Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido GENERALIDADES EL 0)0 COMO SISTEMA OPTICO AMETROPIAS Miopa Hipermetropa Presbiopa Astigmatismo LENTES DE CONTACTO CIRUGIA REFRACTIVA HAY QUE RECORDAR QUE CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

GENERALIDADES
Todo o casi todo lo que de este mundo se conoce y de lo que de otros mundos se supone, se debe a la luz. Es difcil imaginar el desarrollo del ser humano si no hubiese captado con sus ojos la experiencia visual. Luz hay por todas partes. Este mundo es luz. Luz en dos formas: la emitida y la reflejada. La emisin de luz depende del sol y de los sistemas artificiales incandescentes o lumino sos; el resto de la luz es reflejada. Los rayos de luz emitidos o reflejados llegan al ojo. El sistema ptico del ojo, que se describe en este captulo, enfoca la luz en la retina; la luz se convierte entonces en cambios qumicos, y stos en poten ciales elctricos que llegan al sistema nervioso central (SNC) para su interpretacin. La luz tiene tres caractersticas de importancia: velocidad, longitud de onda y frecuencia. Veloci dad y longitud de onda se alteran cuando la luz pasa por un sistema ptico y esto se cono ce como refraccin. La frecuencia es alterada cuando son interceptadas por las sustancias opa cas; ellas absorben algunas frecuencias y reflejan

otras dando origen al color. Por ejemplo, las hojas absorben unas frecuencias y reflejan aqullas del espectro verde, entonces las hojas son verdes o el ladrillo es de color ladrillo; las partculas o sustancias blancas reflejan todas las frecuencias, mientras que el negro las absorbe vidamente. La ausencia de reflexin es, por tanto, negra. Luz es en consecuencia, todo lo que rodea al obser vador. Los sistemas pticos no alteran la frecuencia; sta es captada como tal por el ojo humano; los colores pasan sin alteracin y as el rojo que se ve es el mismo rojo reflejado por la sustancia roja. El que se capte como tal y se procese as depende de los conos y bastones, as como de la integridad neurolgica de la va visual. No sucede lo mismo con la velocidad de la luz y la longitud de onda; stas al alcanzar la superficie ocular, sufren cam bios que las alteran. Estos cambios dependen del ndice de refraccin del ojo, es decir, de su capacidad de alterar estas dos caractersticas lu minosas. En el ojo humano, los cambios en el ndice de refraccin suceden en la interfase crnea-acuosa, y en la del cristalino-vitreo. La crnea participa en la refraccin gracias a su curvatura y el cristalino debido a sus curvaturas cambiantes. La combina cin de estos factores da lugar al enfoque correc to de la luz en la retina.

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Para medir el cambio que inducen los sistemas pticos en la luz, se invent una medida llamada dioptra. Las dioptras constituyen la capacidad de un sistema ptico o de una lente para desviar o concentrar la luz. Correspondi a un oftalm logo francs, Flix Monoyer, inventarla y propo-

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LENTE DIVERGENTE Negativo

LENTE CONVERGENTE Positivo

OJO EMETROPE (Sistema convergente)

Fig. 3-1. Sistemas pticos en oftalmologa. La luz que incide (representada como rayos paralelos) al alcanzar un sistema ptico, sufre modificaciones. Si el sistema diverge los rayos, ser un sistema negativo; si los converge, ser un sistema positivo. El ojo converge los rayos en la retina, en consecuencia, es un sistema ptico convergente o positivo. (Cortesa de A. Graue.)

nerla en 1 872. La dioptra ya estaba ah, l slo la defini y le dio nombre. La dioptra es un concepto algebraico. Se define como el inverso de la medida de la longitud focal de una lente en el aire, expresa da en metros. As una lente que tiene su distan cia focal (lugar donde enfoca) a 1 m, ser una lente de 1 dioptra. La frmula algebraica ser 1 dioptra = 1/1 m; de esta manera, una lente que tenga su distancia focal a 50 cm, ser 1/.5 = 2 dioptras. Los sistemas pticos se comportan desviando los rayos luminosos. Al desviarlos o los hacen divergentes, o bien convergentes. Las lentes que tornan divergentes a los rayos se conocen como lentes negativas. Aquellas que hacen converger

la imagen se definen como lentes positivas. El sistema ptico del ojo hace converger los rayos en la retina; en consecuencia es un sistema pti co positivo (fig. 3-1). Si se recuerda el concepto de dioptra, es fcil imaginar que una lente positiva de una dioptra, har converger os rayos refractados a 1 m por detrs de ella. All se formar la imagen. En cam bio, una lente negativa de 1 dioptra divergir la luz. Dnde se formar la imagen en este caso? Si se continan los rayos de luz por detrs de la refraccin de la lente, los rayos nunca se juntan y de hecho la imagen se perdera en el infinito. Pero si se prolongan los rayos de manera imagi naria por delante de la lente, se observara que se unen a 1 m por delante de ella; por tanto, una

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Fig. 3-2. Imgenes producidas por los sistemas pticos. Las lentes convergentes forman una imagen real que puede ser captada por detrs de la lente, mientras que en las lentes divergentes la imagen no se forma por detrs de la lente ya que la luz diverge. En estas ltimas, la imagen se formara tericamente por delante de la lente. (Cortesa de A. Graue.)

lente negativa de una dioptra, desva divergien do los rayos a una distancia focal de 1 m por delante de ella en donde formar una imagen virtual, no real. Por ello, por formar imgenes virtuales, inexistentes, a la lente divergente se la designa internacionalmente como una lente ne gativa. Mientras que cuando constituye una ima gen, al converger los rayos, se la designa como lente positiva. Lentes positivas y negativas se usan en oftalmologa y optometra para corregir las deficiencias de convergencia de la imagen ocu lar; es decir, se emplean para corregir los defectos de refraccin ocular (fig. 3-2). Todo lo que se ve es producto de la emisin de luz o de su reflexin. La explosin del sol genera un nmero infinito de rayos luminosos que divergen en todas direcciones; algunos de ellos llegan a los ojos a travs de la reflexin con las sustancias del entorno. Ya sea emitidos o reflejados, los rayos luminosos divergen en todas direcciones, aun aquellos que convergen, final mente vuelven a divergir. La naturaleza es plena de rayos divergentes; slo algunos medios pti cos positivos pueden converger imgenes, y ellas sern convergentes si se est dentro de los lmites de la distancia focal de esa lente.

Son tantos los rayos y casi siempre divergen tes, que la visin se limita a aquellos que pueden pasar a travs de la pupila. Mientras ms se aleja un objeto del observador, los rayos emitidos o reflejados por l, se irn perdiendo y slo se percibirn a travs de la pupila aquellos que llegan casi paralelos a la superficie del ojo. Los dems se pierden para la percepcin. Si se analiza as, se observar que lo que se ve es luz emitida y percibida por el ojo, la cual llega casi paralela a la superficie ocular. Al ser paralelos los rayos distantes, stos llegan con un valor neutro o casi neutro (pues al ser levemente diver gentes tendran un valor negativo), pero este valor sera tan pequeo que no tendra importan cia diptrica. Por conveniencia de clculos se acepta que todo rayo luminoso proveniente de ms de 6 m llega al observador de modo paralelo (aunque los rayos son levemente negativos; re curdese que d = 1/distancia focal, a 6 m, sera d = 1/6 = 0.16 dioptras negativas, lo que se ra una desviacin insignificante). Si el rayo estu viera a 20 m, sera 1 /20 = 0.05 dioptras, y as para cualquier distancia. Siempre ser una fraccin negativa aunque muy pequea y sin importancia ptica. Por esto, todo aquello mas all de 6 m no

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A 6 m los rayos de luz llegan paralelos

A 30 cm los rayos de luz llegan divergentes

Fig. 3-3. Comportamiento de los rayos de luz. La luz emitida o reflejada por un objeto est compuesta por infinidad de rayos luminosos. A la distancia, la mayora de ellos se pierde por ser divergentes y slo alcanzan a llegar ai ojo aquellos que divergen muy poco o que son casi paralelos. Entre ms se acerca un objeto al ojo, ms rayos divergentes se captan. (Cortesa de A. Graue.)

influye en el sistema ptico del ojo; por ello cuando se examina la agudeza visual (AV) de lejos, se lleva a cabo, por convencin, a una distancia de 6 metros. Entre ms se acerca un objeto al observa dor, la luz reflejada por aqul comienza gra dualmente a hacerse divergente (es decir, con un cierto valor negativo), ms divergente en tre ms se acerca, muy divergente y de gran valor negativo si est muy cerca del observador (fig. 3-3). Por ejemplo, un objeto a 1 m tiene una distancia focal de 1 m, es decir, D = 1/distancia focal = D = 1/1 =1. Como los rayos son diver gentes, caern sobre el ojo divergentes 1 diop tra, es decir, influyen en el sistema ptico con una dioptra negativa. Y si estuvieran a 30 cm, la distancia a la que habitualmente se lee, actua ran con D = 1/0.3 = 3D; como son divergentes seran 3 dioptras negativas. Si se imagina el sistema ptico en reposo, esta influencia dara como resultado una imagen borrosa por lo que no sera posible ver bien de cerca. Para evitar esto, la naturaleza cre un sistema que permite al ojo, poniendo en juego ciertos mecanismos

llamados ACOMODACION, superar estas vicisitu des pticas. Dejando a un lado las consideraciones pti cas, piense en un ojo esquemtico, donde la crnea aporta dos terceras partes de la conver gencia que, asociadas con la convergencia de un cristalino en reposo, dan como resultado la fuerza diptrica necesaria para enfocar las imgenes en la retina, siempre y cuando los rayos sean parale los (fig. 3-4). De aqu se deduce la definicin de un ojo normal o EMETROPE. Un ojo emtrope es aquel que en estado de reposo y percibiendo rayos paralelos en su superficie, su longitud y curvatu ras son tales, que la luz converge exactamente en la retina. Un ojo as ve 20/20. Si a un ojo emtrope se acerca un objeto, por ejemplo a 30 cm, la luz incidir sobre la superficie con -3D (tres dioptras negativas) y los rayos de luz, por tanto, caeran supuestamente por detrs del ojo sin poder enfocarse en la retina ya que el sistema ptico est organizado para enfocar ra yos paralelos. Por lo que un ojo EMETROPE tiene que emplear el mecanismo de ACOMODACION para enfocar esa imagen. Cunto? Tres dioptras po

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Fig. 3-4. Ojo emtrope. Este es aquel que cuando llegan rayos paralelos a su superficie, stos convergen por efecto de las curvaturas del ojo en la retina sin que se modifique la curvatura del cristalino, es decir, sin que se utilice la acomodacin. (Cortesa de A. Graue.)

sitivas para compensar las 3 dioptras negativas y as poder ver correctamente. Como los ndices de refraccin no cambian y la crnea no puede modificar su curvatura, se requiere un mecanismo especial; ste es la acomodacin. Esta itima la lleva a cabo el cristalino. El cristalino es una lente elstica sus pendida en medio del espacio ptico, unida y distendida por un ligamento que se llama znula, y que se ancla en la raz del msculo ciliar. Si el msculo se contrae, relaja la znula y, al relajarse, el cristalino deja de estar distendido; por ser elstico se abomba, aumentando sus curvaturas, lo cual hace que converja la imagen (fig. 3-5). Este mecanismo es tan fino y exacto que el cristalino se relaja por accin del msculo ciliar exactamente la cantidad necesaria para colo car la imagen en la retina; si se abombara ms de lo debido o lo hiciera de manera insuficiente, la imagen cercana sera borrosa. El mecanismo se inicia imperceptiblemente al poner un obje to cercano al observador. La acomodacin se aprende en los primeros meses de edad, se gra ba y maneja con toda precisin sin saberlo, pero est all cada vez que se ve un objeto a una distancia menor de 6 m del observador.

AMETROPIAS Miopa
Un ojo MIOPE no es un ojo emtrope, sino que sufre de una AMETROPIA; es decir, en estado de reposo con los rayos de luz incidiendo paralelos ai ojo miope, sus curvaturas o su dimetro anteroposterior son distintos a lo normal y, en conse cuencia, los rayos de luz no enfocan en la retina. En el caso de un ojo miope, los rayos de luz convergen en forma precisa en un punto anterior a la retina, divergiendo despus de su cruce; por ello la imagen formada ser borrosa (fig. 3-6). Qu tan borrosa es la imagen? Esto depende de qu tan miope sea el ojo. Uno miope de 1 dioptra es un ojo en el que los rayos convergen antes de la retina, es decir, constituye un sistema ptico demasiado positivo. Qu hacer para que esos rayos converjan en la retina? Para que lo hagan no deben provenir paralelos, sino que han de llegar con un efecto divergente, es decir, con un valor negativo. De esa manera, el efecto posi tivo del ojo se neutralizar y la imagen se enfoca r claramente en la retina. Un ojo miope de una dioptra es uno en que la imagen se enfoca de modo claro si los

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OJO EN REPOSO

OJO EJERCIENDO LA ACOMODACION

Fig . 3-5. Acomodacin. En un ojo emtrope en reposo, los rayos paralelos que llegan a l son enfocados directamente en la retina, pero si los rayos de un objeto cercano llegan divergentes a la superficie, el ojo emtrope tiene que emplear la acomo dacin, aumentando la curvatura del cristalino para enfocarlos en la retina. (Cortesa de A. Graue.)

rayos provienen de un punto que se encuentre a 1 m de distancia; todo lo que se halle ms all de 1 m, el ojo miope no lo ve bien. Imagine a un miope de 10 dioptras cuya distancia focal est a 10 cm, todo lo que est ms all de 10 cm es borroso para l. Ve horriblemente mal de lejos. Pero qu tal de cerca? El miope necesita de rayos divergentes (negativos) para ver bien, y lo cercano, como ya se explic, es negativo, por lo que el miope de acuerdo con la cantidad de miopa que tenga ver muy bien de cerca sin necesidad de emplear la acomodacin. Una cosa por otra. Claro que el miope no aprecia esta ventaja porque el ojo emtrope ve bien de cerca usando la acomodacin; sin embargo, cuando sta termi na en la poca de la presbicia y todas las personas comienzan a ver mal de cerca porque se ha perdido el mecanismo de la acomodacin, el miope, ufanamente se quita los anteojos y ve de manera perfecta de cerca. Cuando la hija "cin cuentona" refiere con orgullo que su mam nun ca us anteojos y poda ensartar el hilo en la aguja a los 82 aos de edad, se concluye que la seora

era miope y por ello nunca necesit de anteojos para insertar la aguja. Lo que pasa es que a esa seora, jams le import ver bien de lejos y as vivi feliz. A cada quien sus gustos. La luz converge antes de la retina de un ojo miope porque las curvaturas anteriores son muy acentuadas para el tamao del ojo, o bien porque el tamao del ojo es demasiado grande para las curvaturas del mismo. As se concluye que las miopas existen por aumento de curvatura o por incremento del eje axil; es decir, la miopa no es una enfermedad sino una forma del globo ocular. Por qu entonces la mala fama de la miopa? Sin duda hay ciertos fundamentos. Primero, el miope ve mal de lejos en un mundo donde ias cosas estn cerca, pero tambin iejos, por lo que necesita anteojos para desenvolverse or malmente; stos no siempre son bien aceptados y culturalmente se interpretan como un signo de debilidad. Un miope de tres dioptras es ya una persona dependiente de la graduacin para llevar una vida normal, dependencia que se torna ma yor en la medida que la graduacin aumenta. La

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F ig. 3-6. Ojo miope. En ste, ni llegar los rayos paralelos a la superficie corneal convergen en un punto anterior a la retina. (Cortesa de A. Graue.)

miopa es un ojo de dimetro axil mayor, es un ojo ms grande; en un nio de 1 2 aos de edad, con el crecimiento, cuando sobreviene un desa rrollo integral, el ojo tambin crece y al hacerlo su dimetro axil aumenta, incrementndose la miopa. El miope con frecuencia observa cmo se incrementa gradual e inexorablemente su gra duacin y dependencia. Estudios prospectivos han demostrado que el aumento tiende a dete nerse en la misma medida en que el desarrollo fsico termina, siendo, si suceden, pequeos los cambios durante el tercer decenio de edad. Es raro, pero puede suceder, que este elongamiento contine de modo gradual una vez termi nado el desarrollo; aun as los aumentos despus de esta edad son infrecuentes. Cuando esto su cede y el miope es muy alto, el crecimiento del eje axil produce cambios trficos en las capas coriorretinianas, las cuales sujetas a una elonga cin gradual, dejan zonas de atrofia en la periferia y el polo posterior que pueden producir dismi nuciones importantes de la visin. Aun en los miopes medios y bajos, est demostrada una incidencia mayor de desprendimientos de reti na al compararlos con la poblacin general. Esta mayor tendencia a presentar enfermedad retiniana se explica sobre la base de un polo posterior

sujeto a crecimiento y distensin mayores que los de un ojo normal. Un ojo miope ve mal de lejos por enfocar los rayos antes de la retina. La correccin ptica de un ojo miope comprende colocar delante de l una lente que neutralice el efecto positivo del ojo, es decir, una lente negativa de igual poder diptrico. Un ojo miope de 1 dioptra necesita una lente divergente o negativa de 1 dioptra para ver bien de lejos (fig. 3-7). Un ojo miope corregido se comporta como un ojo normal; de lejos ve bien porque los rayos caern exactamente en la retina; y de cerca, al llegar a l los rayos divergentes, tendr que utili zar la acomodacin. Por ello con frecuencia, en la edad de la presbicia, en lugar de tener que usar un anteojo para ver de cerca, el miope se quita las gafas de lejos y utiliza de manera natural su miopa para poder leer.

Hipermetropa
El ojo emtrope por definicin es un ojo que ve bien de lejos cuando los rayos que llegan parale los a su superficie y sin que intervenga ningn esfuerzo ptico convergen exactamente en la

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OJO MIOPE CON CORRECCION DIVERGENTE

Fig. 3-7. La correccin de un ojo miope. Para compensar el exceso de convergencia de un ojo miope, una lente divergen te de igual cantidad al exceso de convergencia har enfocar la imagen en la retina. (Cortesa de A. Graue.)

retina. Ya se defini que en el caso del ojo miope hay un exceso de convergencia. En el caso de la hipermetropa, sucede exactamente lo contrario. El ojo HIPERMETROPE es uno al que, en estado de reposo, los rayos de luz que llegan paralelos a su superficie convergen de modo insuficiente, y la imagen no se enfoca en la retina (fig. 3-8). Si se observa la figura anterior, se concluye que esta falta de convergencia sucede porque las curvaturas son insuficientes o el dimetro axil anteroposterior es demasiado corto para el siste ma ptico. Por qu entonces el ojo hipermtrope no tiene "mala fama"? Por qu no se conocen tantos hipermtropes como miopes? El ojo hiper mtrope posee algunos recursos de los que echar mano para ver mejor. Por ejemplo, supngase un ojo hipermtrope de una dioptra. En ste, la imagen se formara con precisin 1 m por detrs de la retina y para ver bien necesita converger an ms la imagen: requiere convergera +1D (una dioptra positiva). De dnde la saca? El ojo hipermtrope tiene, como todos los ojos, un cristalino dispuesto siempre para acomodar, es decir, para relajar su znula con el objeto de aumentar su curvatura 1 dioptra y as ver bien (fig. 3-9).

El ojo hipermtrope ve bien! Lo logra supe rando sus deficiencias al acomodar constante mente. Es un ojo "trabajador". Se ufana de ver muy bien; de hecho ni se da cuenta de que es hipermtrope. Si normalmente es un ojo "traba jador", cuando ve de cerca es un hroe, pues ha de acomodar lo que necesita para ver de lejos ms lo necesario para poner los rayos en la retina cuando lee. El ojo hipermtrope siempre est acomodan do, en un continuo esfuerzo para poder ver bien. Como la acomodacin es imperceptible, el paciente no manifiesta sntoma alguno. Qu hipermtropes se detectan cuando son jve nes? A quienes presentan una cifra muy alta (ms de +6) y a los nios estrbicos, en quie nes la acomodacin es un estmulo para su estrabismo y a quienes para reducirlo o eliminar lo se les aplica esa graduacin. El resto pasa inadvertido. Pero el paso de tiempo es inexorable, el hiper mtrope lenta e inevitablemente va perdiendo elasticidad en el cristalino, y as ms pronto que otros siente esa dificultad, primero para ver de cerca y luego para ver de lejos. Un paciente as percibe que aumenta con el tiempo su dificultad y su dependencia.

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Desde el punto de vista ptico, el ojo hipermtrope es uno que por falta de poder en sus curvaturas o por un dimetro anteroposterior corto, su ptica resulta insuficiente para conver ger los rayos en la retina. Le falta poder positi vo. Las lentes positivas convergen, la correccin ser positiva. Cunto? Cuanto el ojo sea hipermtrope. En el hipermtrope no importa cmo lleguen los rayos a su superficie, ste siempre tendr que acomodar. El hipermtrope est condenado, mientras pueda, a acomodar. Esto lo daa? No. La naturaleza dise el sistema de acomodacin para usarlo. Utilizarlo intensamente, como tantas otras cosas en la vida no tiene resultados adversos. "Dejad que los hipermtropes acomoden mientras puedan." Este enunciado pudiera ser el evangelio de la correc cin hipermetrpica. La adaptacin de lentes en ellos se debe hacer ante la insuficiencia de acomodacin. No antes. Adaptarles anteojos no evitar que lleguen ms tardamente a la presbopa. El hipermtrope que se quede hipermtrope mientras no lo declare. Cundo lo va a declarar? Cuando se manifies ten dificultades para leer, que es donde ms tienen que acomodar. Cundo suceder esto? Cerca de los 40 aos, o ms tempranamente segn sea ms intensa la hipermetropia. Slo hay una excepcin a esta regla y son los nios estrbicos con un componente hipermetrpico intenso. El tema se trata en el captulo 6, pero algunas palabras sobre esto no sientan mal a manera de introduccin. Cada vez que se ve de cerca, se acomoda y cada vez que se lee, es necesario cerrar la distancia entre los ojos, es decir, hay que hacer los converger en el punto deseado. Acomodar y converger es un solo tiempo. Por ello el desarro llo filogentico ha reducido el trabajo, creando un circuito comn, un reflejo de acomodacinconvergencia. Si un nio es hipermtrope intenso y necesita acomodar mucho de lejos, el circuito comienza a generar estmulos sobre los msculos internos del ojo para converger y as, de manera sbita, el nio hipermtrope intenso puede co menzar con un estrabismo convergente. A este tipo de estrabismo se le conoce como estrabismo acomodativo y su solucin es fcil de imaginar: se aplica al nio una correccin hipermetrpica y deja de acomodar para ver de lejos y al ocurrir esto se corrige su estrabismo. Es fcil decirlo, pero no siempre es as; en ocasiones, los msculos se tornan hipertrficos y entonces el resultado no es tan evidente.

Tiene mala fama la hipermetropia? No, a pesar de lo que se ha explicado y de que el ojo hipermtrope es sujeto de muchos ms esfuer zos. Su fama no es ilustre. El hipermtrope joven ve en general bien y desde el punto de vista cultural se acepta que a cierta edad se usen anteojos. Tal y como la miopa, la hipermetropia no es una enfermedad, es una forma de ojo. Es un ojo ms pequeo, ms compacto. Por ello, tiene mayor tendencia a que el iris se encuentre ms cerca de la crnea y a que el ngulo de la cmara anterior se estreche con el paso del tiempo, y un da aparezca un glaucoma agudo de ngulo estrecho. Ser hiperm trope no quiere decir que ha de desarrollarse este tipo de glaucoma, slo que se tiene una tendencia a padecerlo (cap. 19).

Presbiopa
La presbiopa, presbicia o vista cansada son tr minos que se usan indistintamente para describir un estado gradual y progresivo de incapacidad para ver bien de cerca. Ya se han descrito los mecanismos de acomodacin; tambin se ha sealado cmo gradualmente stos se van per diendo. Cuando ello se manifiesta, aparece la presbiopa o presbicia, que son los trminos co rrectos. Eso de "VISTA CANSADA" es sin duda muy descriptivo pero implica que, como que ya se ha visto suficiente, el ojo entonces ya no puede ver ms. Nada ms equivocado! El ojo siempre est listo para ver lo que se pueda y hasta lo que no se deba. Djese pues el trmino en presbiopa. No importa cunto se haya ledo, cmo o lo que se haya ledo, de hecho pudo no haberse ledo nada. No importa si se usaron anteojos o dejaron de usarse. Tampoco importa si se estuvo en la selva o si se llev una vida urbana; es irrelevante si se hicieron ejercicios con los ojos, o si se mir largamente el cielo. Lentamente, en todas las personas, el cristalino por superposi cin de capas va creciendo y su ncleo, ms lejano a sus cpsulas, se va endureciendo y al ocurrir esto ltimo pierde paulatinamente elasti cidad. As, cerca de ios 45 aos, esa capacidad de acomodar se va tornando insuficiente. Lo que se lee, de modo habitual, se realiza a 40 cm de distancia de los ojos. Esto quiere decir que la luz reflejada de los objetos cercanos llega al ojo con rayos divergentes, es decir, con rayos negativos que han de converger en la retina, neutralizando su efecto con poder positivo y para ello sirve la acomodacin.

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Cunto poder de acomodacin se necesita? Recurdese la frmula D = 1/m = D = 1/0.40 = D = 2.5; 2.5 dioptras a 40 cm. Si se acercan los objetos a 33 cm, sern 3 dioptras. Se requerir ms fuerza de acomodacin entre ms se acer que el observador a los objetos. Piense en un ojo emtrope que hacia los 45 aos ha perdido poco a poco acomodacin y ya desenfoca cuando quiere ver objetos de cerca; los ve, pero no muy bien o se borran cuando est leyendo. Quiere decir que es capaz de enfocar, pero no continuamente; en otras palabras, posee acomodacin pero no es suficiente para man tener constantemente la imagen en la retina. Solucin? Habr que colocar una lente positiva convergente que le permita hacerlo; por ejemplo, 1 dioptra. Si quiere leer a 40 cm, necesita de 2.5 dioptras para hacerlo; el anteojo ayudar con + 1 dioptra y l pondr de su parte, con acomo dacin, las 1.5 dioptras que hacen falta para ver bien. Con el tiempo, este mismo paciente seguir perdiendo fuerza de acomodacin y el anteojo le proporcionar gradualmente lo que haga falta. Hasta dnde? Hasta las +2.5 dioptras, a veces 3, depende dnde lea el individuo en cuestin. Por qu no ms si la acomodacin se seguir perdiendo? Porque salvo algunas ocupaciones excepcionales, la vista de cerca rara vez se em plea ms cerca de ios 30 centmetros. El sntoma capital de la presbiopa ocurre cuando el paciente expresa que ya no pue de ver bien de cerca y que necesita alejarse los objetos para verlos bien, usando la expre sin muy caracterstica de que "me falta brazo para leer". Imagine un paciente de 48 aos que an tiene 1 dioptra o 1.5 dioptras de acomodacin y a quien se le exige leer a 30 cm. En ese punto, necesita 3 dioptras de acomodacin y slo tiene ya, por el paso del tiempo, 1.5 dioptras de aco modacin. Le faltan 1.5 dioptras. No puede ver bien de cerca. Qu hacer si slo tiene 1.5? Su distancia focal ser 1/1.5 = 66 cm. Rpidamente se aleja lo que lee a esa distancia y ve bien. Esto es incmodo y por eso se quejan, pero a esa distancia ese sujeto puede leer. Habr que darle unos anteojos con 1.5 dioptras para que pueda hacerlo con comodidad a 30 centmetros. No faltar el astuto que a los 45 aos diga a m que me den los de 3 dioptras, con ellos veo bien de cerca y no gasto en cambios posteriores de anteojos. Cierto, ver muy bien a 30 cm pero qu suceder cuando con los anteojos puestos quiera ver el reloj que en su escritorio est a 80 cm? La distancia focal de la lente de 3 dioptras

es de 33 cm. Si presenta cierta acomodacin, podr ver cosas ms cercanas a los 30 cm pero por ms que acomode y ponga fuerza de volun tad para ver a 80 cm, no ver el reloj en cuestin. Por qu? Porque el cristalino en reposo puede engrosarse y dar ms fuerza positiva, pero no puede adelgazarse y dar poder negativo para compensar ese exceso de graduacin. Por ello, las cosas a su tiempo. Una lente de 1 dioptra tiene un foco de 1 m y ese paciente ver el reloj, adems, con su acomodacin restante leer a 50 cm; es decir, tendr ms variedad de focos. Con el tiempo, tambin es cierto, esto se perder y se terminar "enjaulado'' en esas lentes que limitan el foco a una distancia fija. Para qu anticiparse? Un miope de 3 dioptras, a los 45 aos, ve bien a 30 cm sin emplear acomodacin, pero con sus lentes para miopa se transforma en una persona normal, y si este miope de 3 dioptras quiere leer con sus lentes, su acomodacin ser insuficiente y tendr que quitrselos o bien emplear una lente bifocal. Las lentes bifocales tienen la graduacin de cerca en el sector inferior y la de lejos en el superior. Su indicacin es para quienes requieran usar anteojos de lejos para ver bien y necesita adems de un anteojo para ver de cerca. En ellos: miopes, hipermtropes o astigmticos, el uso de una lente bifocal por razones laborales puede ser til. Es mejor un par de anteojos bifocales que dos pares de anteojos, uno para ver de cerca y otro para ver de lejos? Es exactamente igual. Usar un par bifocal o dos pares de lentes es una decisin que corresponde al usuario, quien, por comodidad o razones de trabajo, elige cuales quiera de las dos opciones.

Astigmatismo
Hasta aqu se han analizado los llamados defec tos esfricos, miopa e hipermetropa, defectos en que la falta de precisin de enfoque se origi na en un sistema ptico donde las curvaturas de las LENTES son normales, lo cual implica que esto no siempre sucede. Por ejemplo, a crnea, que es la lente ms poderosa del sistema ptico ocu lar (42 D promedio de poder convergente), si se la imagina como un casquete de esfera, las cur vaturas a 90 grados, una de otra, son iguales y en consecuencia los rayos de luz que inciden sobre la curvatura vertical enfocarn en el mismo sitio en que enfocan aquellos que incidieron en la curvatura horizontal. Dicho de otra manera, esa lente es esfrica pues tiene el mismo poder de refraccin en su superficie.

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Las cosas en la naturaleza por desgracia no siempre son perfectas y la crnea con frecuen cia sufre de irregularidades en la formacin de sus curvaturas. Si al formarse embriolgicamente, los labios esclerales crecieron ms de un lado que de otro, si la crnea se hizo ms gruesa o ms curva en un sitio que en otro, si la formacin de la rbita origin alguna rigidez palpebral, o si hubo posnatalmente un traumatismo que indujera la forma cin de tensin de un sector, el resultado final sera la transformacin de la superficie esfrica a una donde los meridianos de sus curvaturas no son iguales, es decir, a una lente aesferica o astigM ATICA.

Un sistema ptico astigmtico es aqul en donde una de las curvaturas enfoca en la retina y la otra en cualquier otro sitio. En este caso, una de las curvaturas enfocara en la retina y la otra por delante de ella. La curvatura anormal es la que enfoca por delante de la retina, por lo que esa curvatura tiene mayor poder que la otra y debido a ello converge los rayos antes de la retina, es decir, constituye una curvatura mipica, o dicho correctamente, se trata de un ASTIGMA
TISMO MIOP1CO.

astigmtico ve, por tanto, algo borroso. Es muy caracterstico que para ver mejor, entrecierre los ojos, modifique la curvatura aberrante, disminuya su defecto y vea mejor. La correccin de un paciente astigmtico se realiza con una lente que en el meridiano de la curvatura normal no tenga poder refractivo algu no, mientras que en la otra posea el suficiente poder positivo (convergente) o negativo (diver gente) para contrarrestar el efecto no deseado de la refraccin ocular. Tales lentes se llaman cilin dricas por contener poder diptrico en uno solo de los meridianos y se orientan de acuerdo con el eje de la curvatura donde se halla el error de refraccin.

LENTES DE CONTACTO
Si se han entendido los defectos de refraccin y la manera de corregirlos con anteojos, resulta fcil suponer que esta correccin se puede llevar a cabo tambin con una lente que en contacto con la superficie ocular, corrija con la graduacin deseada el defecto del individuo en cuestin. La idea de adaptar lentes de contacto en los pacientes amtropes (con defectos de refrac cin) surgi como una necesidad cosmtica des de hace muchos aos. Hay que decir que poseen pocas ventajas verdaderas sobre las lentes de armazn. Puede argumentarse que al estar en contacto con la superficie, aumentan el campo visual al eliminar los limites del armazn y la aberracin ptica que ocurre en las lentes areas habituales. Esto es cierto, pero lo es tambin que un individuo, en su vida diaria, emplea poco su visin perifrica extrema, por lo que esta ventaja es ms hipottica que prctica. Hay ciertas condiciones en que las lentes de contacto estn indicadas. Si se observa un pa ciente que use una graduacin mipica alta, se notar que los ojos se ven ms pequeos de lo que en realidad son, y lo contrario en los sujetos con grandes graduaciones positivas. Toda lente altera, por razones que no se plantean aqu, el tamao de la imagen (recurdese cmo el siste ma galileico de telescopios funciona magnifi cando la imagen a travs de distancias focales y una combinacin de lentes, y como al revs minimiza). Esta alteracin en el tamao se re duce al poner los sistemas pticos en contac to, lo cual sera una ventaja en las lentes de contacto. Puede argumentarse entonces a favor del uso de lentes de contacto, que la imagen final es ms

Si la situacin fuera distinta y una curvatura enfocara los rayos en la retina y a otra no pudie ra enfocarlos en ella por falta de poder conver gente y estuviera hipotticamente enfocando por detrs de la retina, esa curvatura sera hipermetrpica por lo que se tratara de un ASTIGMATISMO
HIPERMETROPICO.

Puede suceder tambin que una curvatura fuera mipica y la otra hipermetrpica, en cuyo caso sera un astigmatismo compuesto. O que ambas curvaturas enfocaran antes de la retina pero en diferentes sitios, en cuyo caso sera una miopa con astigmatismo mpico, o el caso con trario, que las dos fueran insuficientes y enfocaran por detrs de la retina constituyndose en una hipermetropa con astigmatismo hipermetrpico. En cualquiera de estos casos, lo que sucede es que las curvaturas excesivas o insuficientes de la crnea hacen que la imagen final no se forme exactamente en la retina y por esta razn el paciente vea mal (fig. 3-10). Cmo ve un paciente astigmtico? No tan mal, pero no bien ni de lejos ni de cerca. En las figuras del astigmatismo mipico, del hipermetr pico y del astigmatismo compuesto se observa que una parte de los rayos refractados llega a la retina mientras que la otra cae cerca y por fuera o por dentro de ella. Esto no significa que el individuo vea las cosas a la mitad, sino que el contorno general de la imagen no es perfecto. El

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ASTIGMATISMO MIOPICO

ASTIGMATISMO HIPERMETROPICO

ASTIGMATISMO COMPUESTO

Fig. 3-10. Astigmatismo. En el astigmatismo mipico una de las curvaturas puede enfocar parcialmente la imagen en la retina, mientras que la otra tiene un exceso de poder convergente. En el astigmatismo hipermetrpico, uno de los meridianos carece de poder convergente, y en el astigmatismo compuesto, un meridiano presenta exceso de fuerza convergente mientras que el otro posee una deficiencia de poder. (Cortesa de A. Graue.)

real. Esto en la prctica tiene pocas ventajas porque el paciente, despus de un tiempo, apren de a ver y a interpretar su campo de acuerdo con estas imgenes espaciales. Hay, sin embargo, una condicin en la que la ventaja de tener una lente de contacto, con una imagen ms real a la nor mal, es verdaderamente una ventaja. Piense en un sujeto que en el ojo derecho tiene 1 diop tra de miopa y en el ojo izquierdo presenta una miopa de 14 dioptras. Ponerse un anteojo as, a ms de desfigurar, producira en la retina imge nes de desigual tamao que originaran confu sin y visin doble. En estos casos, sin duda, la lente de contacto est indicada. Estos pacientes, con grandes diferencias de graduacin entre un ojo y otro, que inducen con la correccin de lentes areos imgenes de desigual tamao en la retina, se conocen como anisomtropes. La ANISOMETROPIA es una indicacin absoluta para el uso de lentes de contacto.

Los pacientes con queratocono debido a la gran irregularidad de los curvaturas corneales, son incapaces de obtener una visin aceptable empleando lentes de armazn. La visin en ellos, por ms graduacin que se les aplique, siempre ser insuficiente ya que los rayos de luz al pasar por las curvaturas ectsicas e irregulares produ cen imgenes distorsionadas que no es posible enfocar aceptablemente en la retina. La adapta cin de lentes de contacto en estos individuos es imperiosa ya que el lente de contacto produce una curvatura superficial homognea. Excepcin hecha de aquellos pacientes con queratocono, anisometropa y la relativa indica cin en sujetos con grandes graduaciones bilate rales, el uso de lentes de contacto es totalmente innecesario. En el resto de los casos, la adaptacin de ellos se realiza por razones estrictamente cos mticas.

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La mercadotecnia ha divulgado el argumento de que la lente de contacto evita que el defecto refractivo avance. La razn esgrimida es que en contacto con la superficie, la presin sobre la cr nea evita que el eje axil o las curvaturas crezcan y asf la graduacin aumente. Se ha demostrado que esto es totalmente fal so ya que al liberar la presin sobre la crnea, la forma se recupera. No slo eso, sino que tambin se ha demostrado que una adaptacin incorrec ta puede favorecer cambios importantes sobre la curvatura corneal en sentido inverso, es decir, au mentando de manera transitoria la graduacin; sin embargo, tambin es cierto que este fenmeno es reversible y que al suspender el uso de lentes de contacto, la forma original regresa. El avance tecnolgico y los factores de merca do han generado un sinnmero de lentes de con tacto. Los hay rgidos, semirrgidos, permeables al gas, blandos, de uso prolongado, etctera. Las di ferencias entre ellos son las molculas que com ponen el plstico empleado. En la mayora de ellos, hay metilmetacrilato(PMMA), con algunos po lmeros que en mayor o menor cantidad propor cionan a la lente caractersticas de mayor per meabilidad al oxgeno o de mayor concentracin de agua. Modificando estos componentes, las ca sas fabricantes producen mejor tolerancia y mayor comodidad. No obstante, no hay una lente me jor que otra. Hay pacientes que se adaptan mejor a un determinado material. Eso es todo. El uso de lentes de contacto no es inocuo. Hay cientos de complicaciones comunicadas en la li teratura especializada que comprenden desde la simple intolerancia a problemas de oxigenacin y lceras infecciosas que pueden poner en peli gro la visin. Su uso, por tanto, debe ser cuida doso y un paciente adaptado ha de vigilarse con periodicidad. graduacin del paciente. Para el efecto se utili zaron al inicio cortes radiados del 80% del es pesor de la crnea, obtenindose con ello un abombamiento de la periferia corneal con un aplanamiento del centro de la misma, dando como resultado una prdida del poder refrac tivo y en consecuencia una disminucin de la miopa. A esta tcnica se le conoci como queratotoma radiada y se practic abundantemen te en los aos de 1 970 y 1 980. Aunque no exen ta de complicaciones, la queratotoma radiada fue ampliamente difundida y si bien era poco predecible dio resultados satisfactorios. En un afn de conseguir en estos casos una correccin ms precisa, ms estable y con me nor ndice de complicaciones, a principios del decenio de 1990 hizo su aparicin el excimer lser para la correccin de defectos refrac tivos. La palabra excimer proviene de la contrac cin de excited dimmer y se trata de un gas raro y mezclado (argn fiuorinado) que emi te su radiacin en el espectro de los 193 nm. Este tipo de luz ultravioleta es absorbida en la crnea. La emisin lser de esta luz y su ab sorcin en el tejido corneal produce un efecto fototrmico conocido como fotoablacion, que rompe las uniones moleculares de la colgena corneal y las evapora. Su absorcin es al con tacto superficial de la luz. Estas cualidades per mitieron el diseo de equipos sofisticados que, controlados por computadora, emiten la canti dad de energa justamente necesaria para eli minar una cierta cantidad de tejido sin dejar cicatriz alguna. La cantidad de tejido a ser eliminada de la superficie central de la crnea se controla tam bin con computadora, obtenindose as una eliminacin micromtrica y atraumtica del te jido corneal, aplanando la superficie corneal y por ende corrigiendo el defecto refractivo de seado. La tcnica de fotoablacion queratorrefractiva para la correccin de errores de graduacin tie ne diferentes modalidades que no es el espritu de estas notas explicar. Hoy en da se pueden corregir con buenos y consistentes resultados graduaciones mipicas hasta de 10 dioptras, astigmticas hasta de 6 dioptras e hipermetrpicas hasta de 5 dioptras. La ciruga queratorefractiva por ablacin, ya sea en la superficie o intraestromal, es la tcnica ms comnmen te empleada. Sin embargo, los pacientes con grandes errores de refraccin (mayores de 10 dioptras) continan

CIRUGIA REFRACTIVA
Poder corregir los grandes y pequeos defectos refractivos mediante alguna tcnica quirrgica fue un sueo largamente anhelado en oftalmo loga. A fines del decenio de 1970 se comen z a informar acerca de xitos consistentes en cuanto a las intervenciones quirrgicas de las miopas bajas. La finalidad de la ciruga refrac tiva es eliminar errores refractivos v/ se basa sustancialmente en la modificacin de la curvatura de la crnea; al ser sta la lente ms importante del sistema ptico ocular, al modificar su cur vatura se puede mejorar significativamente la

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sin que se cuente para ellos con una tcnica to talmente predecible y con mnimas complicacio nes. Para ellos se intenta hoy / en da el uso de lentes intraoculares. Los resultados a corto plazo son prometedores pero an estn sujetos a una eva luacin a mediano plazo. En cualquier caso, debe sealarse que la ci ruga refractiva no es una necesidad y se en cuentra lejos de constituir una indicacin pre cisa. Se opera a quien no quiere usar anteojos y no tolera o no quiere utilizar lentes de contacto. Los sujetos miopes buscan la intervencin quirr gica por distintas razones, pero en general lo ha cen para disminuir la dependencia que sienten de a correccin ptica.

HAY QUE RECORDAR QUE


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Entender las bases pticas de la miopa, hiper metropa, presbiopa y astigmatismo es un ejer cicio mental til en quien aspira a tener un entendimiento cientfico del entorno. No es necesario saberlas. No tiene ninguna utilidad prctica para el ejercicio de la medicina ge neral. La miopa es un detecto de refraccin carac terizado por un ojo que resulta demasiado fuer te pticamente para el mundo que lo rodea. La miopa sucede porque el ojo es ms gran de axilmente (dimetro anteroposterior), o porque sus curvaturas son demasiado conver gentes para los rayos luminosos del medio. La hipermetropa es un defecto de refraccin caracterizado por un ojo que resulta ser de masiado dbil pticamente como para enfo car los rayos en la retina. La hipermetropa se presenta en ojos cuyo di metro axil es menor o cuyas curvaturas son re lativamente dbiles como para enfocar los ra yos de luz en la retina. La presbiopa ocurre por prdida gradual en la acomodacin y se manifiesta por dificultad progresiva para ver de cerca. Esta dificultad se presenta en los ojos normales hacia los 45 aos de edad, y es gradualmente progresiva durante un decenio. El astigmatismo es un defecto de refraccin ca racterizado por una diferencia entre las cur vaturas principales de la crnea en donde un meridiano es ms curvo o ms plano que el otro. CASOS CLINICOS En el astigmatismo, una de ias curvaturas en foca directamente en la retina mientras que la CASO i. Varn de 47 aos de edad que ve muy bien otra lo lleva a cabo por delante (astigmatismo de lejos. De cerca, cuando quiere leer, tiene que

mipico) o por detrs de ella (astigmatismo hipermetrpico). Los defectos astigmticos pueden estar asocia dos con miopa o hipermetropa verdadera. La miopa se corrige con lentes divergentes (ne gativas). La hipermetropa se corrige con lentes con vergentes (positivas). El astigmatismo se corrige con lentes cilin dricas. La presbicia se corrige con lentes convergen tes (positivas); stas slo son tiles para ver de cerca. Es posible usar bifocales, en las cuales el segmento inferior se emplea para la visin cercana. La anisometropa es una diferencia importante de graduacin entre los ojos. Si se corrige esta diferencia con graduacin de lentes areos, en los que uno sea ms fuerte que el otro, se pro ducir una formacin de imgenes de desigual tamao en las retinas con la consecuente vi sin doble. Las lentes de contacto constituyen una indi cacin en la anisometropa, queratocono y son recomendables en las graduaciones gran des. En el resto de los casos se usan por razo nes cosmticas. La ciruga refractiva agrupa un nmero de pro cedimientos destinados a modificar las curva turas del ojo, mejorando as la visin. Los procedimientos, unos ms que otros, no estn exentos de complicaciones y no siempre son tan predecibles como para corregir perfecta mente el defecto refractivo. Las lentes de contacto no son mejores para so lucionar problemas de refraccin medios o ba jos que los anteojos convencionales. A la miopa se asocian con frecuencia anor malidades retinianas que pueden originar des prendimientos de retina. El desprendimiento de retina es ms frecuente en los pacientes mio pes. La presencia de miodesopsias y fotopsias en ellos obliga a la exploracin cuidadosa de la retina. A la hipermetropa se asocia ocasionalmente el glaucoma de ngulo estrecho. La aparicin de dolor ocasional y halos alrededor de las luces debe hacer sospechar la presencia de esta en tidad.

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alejar los objetos y si lee mucho tiempo, los ren glones se tornan borrosos y le duele la cabeza. Diagnstico probable: presbiopa. Comentario: hacia los 45 aos de edad se pier de la acomodacin y con ella la capacidad para ver bien de cerca.
CASO 2. Mujer de 2 7 aos de edad que a la explo

Diagnstico probable: miopa para ver de lejos y presbiopa. Comentario: el miope corregido ve bien de lejos; de cerca con sus anteojos, presenta presbiopa. De cerca, al quitarse los anteojos, ve bien porque aprovecha su miopa.

racin presenta una agudeza visual (AVj en ambos ojos de 20/200. De cerca no tiene problemas para leer. El resto de la exploracin es normal. Diagnstico probable: miopa. Comentario: el paciente miope ve bien de cerca y mal de lejos.
CASO 3. Varn de 28 aos de edad con AV en los

MITOS POPULARES
La miopa es una enfermedad que tiende a agra varse hasta que el sujeto queda ciego. La miopa es una forma, no una enfermedad, y como forma que es, tiende a aumentar con el crecimiento. Si un ojo miope es ms largo de lo normal, al crecer tiende a ser ms grande y por tanto, ms miope. Por haber ledo mucho y con mala luz, un indi viduo a los 45 aos de edad no puede ver bien de cerca. Hacia los 45 aos, en un ojo normal, apare ce presbiopa. El uso de lentes de contacto detiene la miopa. Nada tiene que ver. La fama que poseen las lentes de contacto de detener la miopa surgi de que cuando sucede la adaptacin, en la mayora de los casos en la adolescencia tarda, la miopa deja de incrementarse espontneamente de ma nera significativa. Hay que operarse para evitar que la miopa avance. Hacia los 21 aos de edad, si ha de aumentar, poco se incrementa la miopa ya sea que se uti licen anteojos, lentes de contacto o se opere. La razn para considerar una intervencin quirrgica se basa exclusivamente en el deseo del paciente de ver bien sin ellos, pero de ninguna manera afec ta en la historia natural de la miopa. De cualquier modo, no se debe realizar ciruga refractiva antes de los 18 aos de edad; la razn de esto es que los cambios refractivos por efecto del crecimien to son frecuentes antes de esta edad.

dos ojos de 20/30. Al explorarlo el paciente en trecierra los ojos. De cerca ve bien, pero se can sa al estar leyendo despus de un tiempo. El res to de la exploracin es normal. Diagnstico probable: astigmatismo. Comentario: el paciente astigmtico ve bastan te bien porque un meridiano de la imagen enfo ca directamente en la retina, mientras que el otro meridiano est fuera de foco. Entrecerrando los ojos, mejora su visin pues regulariza las curva turas corneales.
CASO 4. Varn de 39 aos de edad, toda su vida

vio muy bien, tanto de lejos como de cerca, pero desde hace dos aos siente cansancio para leer y desenfoque ocasional en la visin cercana. Diagnstico probable: hipermetropia. Comentario: el hipermtrope usa su acomodacin para ver bien de lejos y de cerca. Como de cer ca tiene que acomodar ms, comenzar primero con dificultades para la visin cercana.
CASO 5. Varn de 50 aos de edad. Desde joven

usa anteojos; con ellos ve bien de lejos. Desde hace tiempo no puede leer con ellos el peridico y para hacerlo tiene que quitrselos.

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Captulo 4

LOS PARPADOS Y SUS ENFERMEDADES


Dr. Jos Luis Tovilla y Pomar

Contenido GENERALIDADES Y CONSIDERACIONES ANATOMICAS ENFERMEDADES DE LOS PARPADOS Anomalas congnitas Inflamaciones agudas Blefaritis Orzuelo Inflamaciones crnicas Chalazin Meibomitis Anomalas en la posicin de los prpados Entropin Ectropin Ptosis palpebral o blefaroptosis Anormalidades en la posicin de las pestaas Tumores de los prpados Tumores benignos Tumores malignos HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

GENERALIDADES Y CONSIDERACIONES ANATOMICAS


Los prpados constituyen un valioso sistema de proteccin para los ojos. Son, de hecho, membra nas con movimientos de ascenso y descenso que permiten a los prpados esparcir las lgrimas, proteger el globo ocular de la desecacin durante el sueo y de la luz excesiva durante la vigilia, as como evitar la entrada de partculas. Varias capas conforman los prpados. La ms externa es la capa cutnea, debajo de la cual se

encuentran dispuestas la capa muscular, la tarsal y, por ltimo, la mucosa. La piel de los prpados es la ms delgada del organismo, sobre todo en el prpado superior, donde aparecen mltiples pliegues horizontales cuando los prpados estn abiertos. En su super ficie se localizan pelos muy finos y glndulas sudorparas, as como todos los elementos que se encuentran en la piel de cualquier otra parte del organismo, por lo que pueden padecer cua lesquiera de las enfermedades drmicas. La piel de los prpados est muy poco adherida a los planos profundos; esto permite su desplazamien to fcil y explica el porqu pueden acumularse fcilmente lquidos como en los edemas por insuficiencia cardiaca y por problemas renales. Por debajo de la piel se encuentra la capa muscular, la cual est formada por el msculo orbicular, msculo aplanado, elptico, de configu racin semicircular, inervado por el nervio facial. Por su disposicin en arcadas, superior e inferior, permite que su funcin sea similar a un esfnter: cierre suave durante el parpadeo normal y el sueo, o enrgico y fuerte como mecanismo de defensa. El msculo orbicular est constituido por dos porciones: la orbitaria y la palpebral. La porcin orbitaria responde con fuerza a la voluntad y la palpebral se encarga del parpadeo inconsciente (suave e involuntario) y de mantener los prpa dos ocluidos al dormir. El msculo antagonista del orbicular es el elevador del prpado (inervado por el nervio motor ocular comn); ste se origi na en el vrtice de la rbita y corre hacia adelan te por encima del msculo recto superior con el que guarda estrecha relacin, ya que si el ojo se

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eleva o deprime, el prpado sigue ese movimien to ocular. Por debajo de la capa muscular se encuentra el tarso. El tarso est formado por una capa densa de tejido conjuntivo que proporciona solidez al prpado y le permite mantener una curvatura con concavidad posterior para mantenerlo en contac to con el globo ocular. Los tarsos superior e inferior se unen con el borde orbitario por medio de una gruesa capa de tejido conjuntivo que forma los ligamentos de los cantos interno y externo (fig. 4-1). En el espesor del tarso se encuentran las gln dulas de Meibomio, grandes glndulas sebceas de aspecto acinoso, dispuestas vertical y paralela mente, una al lado de la otra y que se extienden en casi todo el tarso, en nmero de 30 a 40 para el superior y de 20 a 25 para el inferior. La funcin de estas glndulas es proveer de grasa a la pelcula lagrimal, retardando as su evaporacin y mante niendo lubricados los mrgenes de los prpados. En los bordes palpebrales se encuentran las pestaas, que son los pelos ms gruesos del organismo. Estas se hallan colocadas en el borde cutneo del margen palpebral; tienen forma cur vada hacia arriba en el prpado superior y hacia abajo en el prpado inferior. Su funcin principal es proteger del sol, pero actan como "gatillo de alarma" por encontrarse, en su folculo, un ovillo de terminaciones nerviosas que se estimulan al mnimo roce del extremo de una pestaa, desen cadenando un cierre brusco y violento de los prpados. Anexos a los folculos pilosos se en cuentran las glndulas sebceas de Zeiss. dirigida al ojo. Con frecuencia este pliegue oculta ia carncula y el ngulo interno, dando un aspec to de estrabismo ( seudoestrabismo). Esta disposi cin del canto interno es frecuente en la raza amarilla, pero no es escasa en los pueblos de Mesoamrica aunque entre los mexicanos tiende a desaparecer con el crecimiento de los huesos de la cara, especialmente el de la nariz. Si persiste y es deformante, despus de los 1 2 a 1 4 aos de edad, puede corregirse con operacin.

Inflamaciones agudas
Blefaritis Este trmino designa a la inflamacin del borde libre de los prpados. Segn su aspecto pue de ser: HIPEREMICA, ESCAMOSA, COSTROSA Y ULCE
ROSA.

ENFERMEDADES DE LOS PARPADOS Anomalas congnitas


La ms importante de las anomalas del desarrollo es el anoftalmos o falta de desarrollo del globo ocular, y el criptoftalmos o ausencia de los prpa dos, malformaciones que generalmente van uni das y son poco frecuentes. El COLOBOMA es una anomala congnita que afecta primordialmente el prpado superior y que se caracteriza por ausencia de tejido en el borde palpebral. Para su correccin se requiere intervencin quirrgica pues de lo contrario la funcin de proteccin y lubricacin no se lleva a cabo (fig. 4-2). El EPICANTO es un trastorno que consiste en la presencia de un pliegue de piel de forma semilu nar a cada lado de la nariz con la concavidad

En la blefaritis HIPEREMICA, simplemente se ob serva enrojecimiento del borde, producido por una vasodilatacin constante y una ingurgitacin crnica de las glndulas del borde palpebral. Ocasionalmente puede presentarse con fisuras en la piel. En las BLEFARITIS ESCAMOSAS, adems de la hiperemia se observan finas escamas secas como caspa en la base de las pestaas. En los casos ms avanzados, esta inflamacin crnica produce sitios de ULCERACION con cicatrizacin y cada de pestaas por destruccin de los folculos pilosos. Cerca de los orificios de las glndulas pueden apreciarse COSTRAS densas que se adhie ren a la superficie del margen y que resultan difciles de remover. Las costras pueden englobar folculos y al quitarlas separan a las pestaas, dejando lceras marginales. La cronicidad del proceso puede producir cicatrices que favorecen la deformacin del margen del prpado, la des viacin de las pestaas o la destruccin de los folculos. Orzuelo Es la infeccin aguda pigena de las glndulas de Zeiss, Mol o de las de meibomio. Puede ser interna o externa de acuerdo con la glndula afectada. El orzuelo es ms frecuente durante la adolescencia y etapas de cambios hormonales. La etiopatogenia de tipo de lesiones consiste en una obstruc cin, por causas diversas, del orificio de salida con la subsecuente formacin de absceso de la glndula involucrada. Inflamada y distendida se indura y duele a la palpacin. Por la localizacin anatmica, la circulacin se altera y es frecuente

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LOS PARPADOS Y SUS ENFERMEDADES 45

Fig. 4-1. Anatoma de los prpados. Las placas tarsaies (1) le dan consistencia a los prpados. A ellas se unen los ligamentos cantales (2) que los sostienen en su posicin anatmica. En la placa tarsal superior se inserta el msculo elevador del prpado (3). A las placas tarsaies las recubre el msculo orbicular (4) y la piel.

el edema de la regin. Al cuadro descrito se le conoce con el nombre de "PERRILLA". De hecho, su nombre correcto es el de ORZUELO y su causa ser siempre una obstruccin, secundaria o no, a un proceso infeccioso.

En el orzuelo, el germen patgeno ms fre cuentemente aislado es el ESTAFILOCOCO. A la inspeccin se observa una tumefaccin roja pal pebral, con grado variable de edema que puede deformar el prpado y que tiende a localizarse en

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Fig. 4-2. Coloboma congnito de prpado superior.

el rea de la glndula infectada. En ocasiones, las proporciones del edema y el absceso suelen ser tales que causan ptosis mecnica. A la palpacin es posible definir el rea de induracin que co rresponde al sitio doloroso. La exploracin de la conjuntiva tarsal muestra un rea enrojecida don de suele observarse una acumulacin de material purulento localizada en el trayecto de las glndu las de Meibomio afectadas. El orzuelo externo, cercano al borde libre del prpado, tiende a abrir espontneamente en la piel en uno o dos das, drenndose el material pu rulento, lo que resuelve el problema. En cambio, el orzuelo interno, por tratarse de una infeccin de las glndulas de Meibomio situadas dentro del "esqueleto" del prpado, drenan ms difcilmente propiciando su encapsulamiento y retardando su disolucin. El organismo limita el proceso infec cioso y el absceso, y al cabo de unos das es parcialmente resuelto, dejando un material denso granulomatoso. Si el proceso contina puede evolucionar a un estado qustico granulomatoso al que se le denomina CHALAZION. En los estadios iniciales, pueden ser tiles el uso de compresas hmedas calientes y un masaje suave de la tumoracin; la intencin del masa je es favorecer el drenaje espontneo. La aplica cin de ungentos con antibiticos resulta til

cuando la lesin es pequea y se halla en el margen de los prpados. Sin embargo, aquellos orzuelos con importante acumulacin purulenta y gran reaccin inflamatoria de los tejidos adya centes, no se benefician de la aplicacin local de los medicamentos, ya que la reaccin inflamato ria y lo profundo de la lesin impiden la actividad del frmaco. En estos casos, est indicada la administracin sistmica de antibiticos de es pectro medio y antiinflamatorios no esteroides. Durante la fase inflamatoria aguda no debe intentarse el drenaje quirrgico, pues al no estar localizado el proceso puede diseminarse la infec cin. El drenaje del absceso se debe realizar si se aprecia un drenaje espontneo inminente o locali zacin del proceso sin resolucin espontnea. La compresin digital forzada de un orzuelo tiene el riesgo de que la presin ejercida libere un trombo sptico dentro de un vaso venoso que puede diseminarla hacia el seno cavernoso, produciendo un cuadro de trombosis del seno cavernoso.

Inflamaciones crnicas
Chalazin
Es la inflamacin crnica de una o varias glndu las de Meibomio, en general, secundaria a un

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Fig. 4-3. Chalazin. Se observa como una nodulac in con piel desplazable sobre ella. Cuando el cuadro es inflamatorio se trata de un orzuelo. Si se hace crnico y la infiltracin de la glndula es granulomatosa, entonces se trata de un chalazin.

proceso inflamatorio agudo que tiende a hacerse granulomatoso. Las lesiones son de tamao va riable, redondeadas, de superficie lisa y sin cam bios de coloracin o aspecto de la piel. Esta ltima se desplaza libremente sobre la tumoracin que est fija a planos profundos. Al evertir el prpado se aprecia un cambio de coloracin de la conjuntiva tarsal y se adivina en su superficie cierta protrusin (fig. 4-3). Si se deja a su evolucin espontnea, el CHALAZION tiende a desaparecer al paso de me ses o aos. Si por ser desfigurante se decide su drenaje y extirpacin, se prefiere la va conjun tiva! con el prpado evertido y realizando una incisin perpendicular al margen del prpado. Eventualmente, por hallarse en situacin muy anterior, debe incidirse por la piel, en este caso, paralelamente al margen de la lesin. Debe completarse el tratamiento con raspado de la cavidad.

cuentran rojos y engrosados y se aprecia secre cin de apariencia purulenta, que a la expresin se expulsa por los orificios glandulares. La conjun tiva tiende a la hiperemia recurrente pues la secrecin es irritante. Desde el punto de vista etiolgico se trata de una infeccin crnica por ESTAFILOCOCO de los cuerpos glandulares, secundaria, en la mayora de los casos, a una blefaritis crnica no tratada. El proceso tiende a perpetuarse por infecciones glandulares vecinas y por la dificultad del alcan ce antibitico dentro de ellas. El tratamiento se hace con tetraciclinas sistmicas a dosis de 10 mg por kilogramo de peso, por da, durante un mni mo de 1 5 das y una dosis de mantenimiento de 250 mg diarios por un mes ms. A esto debe asociarse un masaje del borde de las pestaas a fin de propiciar la expresin de los cuerpos glan dulares y de esta forma la eliminacin de la secrecin anormal.

Meibomitis Es la inflamacin crnica de varias o todas las glndulas de Meibomio. Casi siempre se afectan ambos ojos. Los bordes de los prpados se en

Anomalas en la posicin de los prpados


El ENTROPION y el ECTROPION son los cambios ms frecuentes de posicin de los prpados. En el

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Fig. 4-4. E ntropin senil. La lasitud de los tejidos palpebrales per mite la inversin del borde palpebral hacia el ojo. Las pes taas rozan la superficie ocular.

ENTROPION, el borde libre del prpado se encuen tra desviado hacia adentro; en el ECTROPION, la desviacin del margen palpebral es hacia afuera.

Entropin Las causas que producen entropin pueden ser: congnitas, seniles o espsticas y cicatrizales. Entropin congnito. Es una anormalidad del desarrollo ocasionado por un pliegue cutneo en la mitad interna del prpado inferior (epiblfaron) paralelo al margen del prpado, que empuja las pestaas hacia la crnea. El entropin congnito es muy frecuente en los primeros meses de edad y pasa inadvertido por la poca rigidez de las pestaas que en con tacto con la crnea, no producen dao. Sin em bargo, despus del sptimo u octavo mes, las pestaas ms rgidas pueden lastimar el epitelio corneal produciendo erosiones, enrojecimiento, lagrimeo, secrecin, dolor y fotofobia. Con el crecimiento facial, un alto porcentaje de los casos se soluciona espontneamente en los primeros meses de edad antes de llegar a producir sntomas. Cuando esto no sucede y el pliegue persiste en presencia de pestaas grue

sas, la indicacin es quirrgica resecando el plie gue para acortar la porcin de piel, alejando as las pestaas del ojo. Entropin senil o involuntario. Es el ms fre cuente. Se produce como consecuencia del rela jamiento de los tejidos y debilitamiento de los msculos retractores del prpado; lo que aunado al enoftalmos (hundimiento del ojo) debido a disminucin del volumen por atrofia de la grasa orbitaria, favorece el giro del borde palpebral hacia el ojo. La alteracin suele ser en principio transitoria, pero con el tiempo se torna cada vez ms frecuente hasta que llega a ser constante. Por el contacto con las pestaas se producen erosiones corneales, sensacin de cuerpo extra o, enrojecimiento, secrecin, lagrimeo y fotofo bia (fig. 4-4). Entropin cicatrizal. Se produce como con secuencia de una lesin cicatrizal retrctil que invierte el margen del prpado. El tratamiento siempre ser quirrgico.

Ectropin Al contrario que en el ENTROPION, en el ectropin el margen palpebral se encuentra desplazado

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Fig. 4-5. Ectropin senil. El borde palpebral interior cae y expone la conjuntiva tarsal interior. Al no haber un parpadeo efectivo, la lgrima escurre sobre la mejilla (lagoftalmos).

hacia afuera. Puede clasificarse en congnito, senil, cicatrizal y paraltico. Ectropin congnito. Es poco frecuente. Cuan do se presenta se asocia con otras anomalas anatmicas. El tratamiento debe ser quirrgico. Ectropin senil o involutivo. Sucede por per dida de tono del msculo orbicular que, aunado al peso por gravedad del prpado inferior, produ ce la separacin de ste del globo ocular. Al estar separado se expone la conjuntiva, lo que provoca resequedad e hiperemia. La separacin palpebral genera que se acumule la lgrima, la cual al no ser movilizada con el parpadeo, tiende a drenar espontneamente y presentarse epifora. Por el aspecto y las molestias del paciente se puede considerar la intervencin quirrgica (fig. 4-5). Ectropin cicatrizal. En estos casos, la separa cin del prpado inferior ocurre por una cicatriz retrctil que fracciona la piel. El tratamiento siem pre es quirrgico. Ectropin paraltico. En los casos de parli sis del VII par puede aparecer, por prdida de tono del msculo orbicular, un ectropin. Los sntomas y signos comprenden imposibilidad pa ra el cierre palpebral aunado a un ectropin del prpado inferior con hiperemia, secrecin y epfora ms o menos constante. El cuadro as descri

to corresponde a un LAGOFTALMOS. Si el ectropin no se recupera y os prpados se mantienen abiertos por un tiempo mayor de seis meses se puede considerar la intervencin, que en estos casos pretende ms que mejorar el aspecto est tico, un cierre funcional de los prpados del lado afectado (fig. 4-6).

Ptosis palpebral o blefaroptosis Es la cada de uno o ambos prpados superiores. Cuando es bilateral, el aspecto es de sueo o fatiga, y cuando son monoculares son antiestti cos. En general se clasifican en ptosis congnitas y ptosis adquiridas (fig. 4-7). Ptosis congnitas. Son las que con mayor frecuencia se presentan. Pueden ser SIMPLES o compuestas. Las ptosis SIMPLES corresponden aproximadamente al 75% de todas las ptosis congnitas, y en ellas no se encuentra ningn otro msculo extraocular involucrado, mante nindose normal la posicin y movilidad de los ojos. La causa original es una anormalidad en la que el msculo elevador del prpado que se ha desarrollado mal se sustituye por tejido fibroso. Cuanto mayor sea la sustitucin por tejido fibro

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Fig. 4-6. Ectropin paraltico. Una parlisis facial izquierda, produce desviacin por contractura de la comisura labial a la derecha y un ectropin izquierdo con lagoftalmos.

so, la elevacin del prpado ser menor (funcin del msculo elevador) y de ello depender la intensidad de la ptosis. Cuando las fibras muscu lares se han eliminado casi por completo, des aparece el surco supratarsal. Paradjicamente en estos casos, en la mirada hacia abajo, el prpado del ojo ptsico queda ms alto que en el ojo normal; esto se debe a que las fibras sustitutivas de tejido fibroso no se contraen por lo que no pueden elevar el prpado, pero tampoco relajan, por lo que en la mirada hacia abajo queda eleva do el prpado (fig. 4-7). Las ptosis compuestas pueden estar asociadas
COn ALTERACIONES DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES; en cuyo caso adems de la ptosis, se encuen

tra algn tipo de estrabismo; de ellos el ms frecuente es la hipotropa (posicin del ojo hacia abajo). Tambin puede asociarse con otras des viaciones musculares. Asimismo, hay ptosis com puestas relacionadas con otras deformaciones congnitas como el epicanto, la blefarofimosis (estrecha hendidura palpebral), el ectropin, et ctera. Ptosis sinquintica. Tambin se conoce con el nombre de fenmeno de marcusgunn o fen meno MANDIBULOPALPEBRAL. Los pacientes pre sentan ptosis en un ojo y poco despus del

nacimiento la madre advierte que en el prpado cado la succin produce movimientos rpidos de abertura, abrindose ms que el contralateral. Este cuadro se mantiene prcticamente sin cambios durante toda la vida. En la edad adulta, esto se puede demostrar pidiendo al paciente que realice movimientos de masticacin. Esta anorma lidad se debe a una conexin nerviosa aberrante entre los msculos pterigoideos y el msculo ele vador del prpado. Ptosis adquiridas neurognicas. Son aquellas en donde la conduccin nerviosa se ha visto alterada. El trayecto de las fibras nerviosas y su interrelacin con diferentes centros nerviosos es muy amplia, desde la corteza cerebral, el trayecto corticonuclear, el trayecto perifrico de los ner vios, hasta la rbita. El elevador del prpado es el nico msculo extraocular que tiene una repre sentacin por separado en la corteza. Por ello, lesiones de diversa ndole pueden producir ptosis y no es raro que un gran dao cerebral se asocie con stas.
ALTERACIONES NEUROLOGICAS ESPECIFICAS QUE SE ASOCIAN CON PTOSIS. Estas son la parlisis del II! par

craneal y el sndrome de Horner. Parlisis del III par craneal. Se origina por una lesin del ncleo del lil par o del trayecto del nervio

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Fig. 4-7. Ptosis. Sin una buena accin de los elevadores de los prpados, stos caen. Se trata de una parlisis incompleta ya que el paciente puede elevar los ojos mas no el prpado. La escasa elevacin que consigue es por accin del msculo frontal (ntese la elevacin de las cejas).

craneal y puede ser subsecuente a problemas inflamatorios, metablicos, tumorales o traumti cos; estos ltimos son ms frecuentes en gente joven. Las parlisis pueden ser COMPLETAS si se
asocian con ptosis, midriasis y desviacin del ojo hacia AFUERA con la imposibilidad de elevarlo,

deprimirlo y moverlo hacia adentro. La desviacin es hacia afuera por la accin del VI par craneal. Sern parlisis del III par craneal incompletas cuando a la ptosis y a la desviacin muscular estrbica NO SE VINCULE MIDRIASIS por tener las fibras pupilares constrictoras sin trastorno. El que la parlisis sea completa o incompleta depender de la localizacin de la lesin. De cualquier ma nera, la ptosis en estos casos, aunque llamativa, es un mecanismo de proteccin pues si el pacien te con una parlisis del III par tuviera el prpado abierto, presentara diplopa. Las parlisis del lli par craneal pueden, depen diendo de la causa, recuperarse al paso de los meses. De no ser as se planteara intervencin quirrgica reparadora, la cual debe realizarse primero sobre los msculos extraoculares y pos teriormente en el prpado. Sndrome de Horner. Caracterizado por PTOSIS LEVE, MIOSIS Y ESCASO ENOFTALMOS, este cuadro
t

es subsecuente a una lesin del sistema simp tico central y perifrico. La lesin ms frecuente es una tumoracin a nivel torcico en la regin del ganglio simptico estelar. En estos casos hay una buena funcin del msculo elevador y el msculo alterado e hipofuncional es el liso de Mller, encargado de dar tono muscular duran te los estados de vigilia, por lo que la ptosis es leve. Se asocia con miosis por accin opuesta del parasimptico ya que la lesin neurolgica se encuentra sobre fibras simpticas. La aplica cin tpica de fenilefrina hace desaparecer la ptosis. Ptosis migenas. Se engloban en este grupo aquellas ptosis en donde las alteraciones de la fibra muscular causan la cada del prpado. Las ms frecuentes son las seniles o involun tarias y que tambin han sido catalogadas como aponeurticas porque se producen al desinsertar se la aponeurosis del msculo elevador. Estos cuadros son producto del peso del prpado y de la prdida gradual de la fuerza muscular. Son de instalacin lenta pero pueden precipitar se despus de una ciruga de ojo, especialmente de catarata. Cuando se decide por la intervencin quirrgica para corregir el defecto, la tcnica

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Xantelasma (Xanto-, amarilla + gr. Elasma, l mina). Son pequeas placas amarillentas subdrmicas, ms comnmente localizadas en el canto interno de los prpados superior e inferior. Son ms frecuentes en mujeres de edad avanza da. Su crecimiento es lento y slo requiere trata miento cuando produce alteraciones cosmticas. Algunas veces se asocia con diabetes y excesiva produccin de colesterol. Pueden ser extirpa das o destruidas con cido tricloroactico o elec trlisis. Molusco contagioso. Es una pequea tumoracin redondeada blanquecina y umbilica da, generalmente mltiple, de origen viral. Al exprimirse expulsa una sustancia de aspecto sebceo. Las lesiones se tratan por compresin y posteriormente con tintura de yodo o ci do carbnico puro. El tratamiento sistmico con sulfadiacinas tambin ha dado buenos re sultados. Nevus. Son lesiones pigmentadas que se pue den presentar en los prpados como en cual quier parte de la piel. Pueden aparecer en el margen palpebral y afectar ambos prpa dos y la conjuntiva. Histolgicamente se ob Anormalidades en la posicin servan clulas nvicas distribuidas de manera alveolar. Casi nunca se transforman en una le de las pestaas sin maligna. Distriquiasis. Es una anomala congnita que Hemangioma. Es una formacin drmica de consiste en la presencia de una fila de pesta color rojo brillante u oscuro. Es producto de la as colocada en el borde posterior del margen dilatacin de vasos capilares. No es raro que las palpebral por detrs de la posicin anatmica lesiones se localicen en un lugar especfico y es normal. tn parcialmente encapsuladas; pueden aumen Triq uiasis. Son pestaas individuales en posi tar de tamao durante el llanto y al inclinar la cin anormal en direccin al ojo. La aparicin de cabeza. El tipo cavernoso ocasionalmente puede ellas puede ser consecutiva a blefaritis, orzuelo, atrofiarse de manera espontnea. Los hemangiomas con frecuencia siguen la tracoma, sndrome de Stevens Johnson o trauma tismos. distribucin de la primera y segunda ramas del En ambas condiciones, las pestaas estn diri nervio trigmino. El sndrome de Sturge-Weber gidas hacia la crnea. Este contacto produce se asocia con hemangioma de coroides, glaucosensacin de cuerpo extrao, fotofobia, lagrimeo ma y con hemangioma de la corteza occipital y erosiones que pueden causar lceras corneales por lo que puede causar hemianopsia hom recurrentes que favorecen la formacin de opa nima. cidades corneales. Neurofibromatosis. El neuroma plexiforme o El tratamiento de las distriquiasis y de la triquia- enfermedad de von Recklinghausen puede afec sis se orienta a destruir los folculos pilosos. tar los prpados y la rbita. En casos locales, la regin temporal est tambin afectada. El engrosamiento de los nervios de los prpados y regin temporal son caractersticos del cuadro. A travs Tumores de los prpados de la piel pueden palparse nervios hipertrficos como cordones duros o nudos. Tumores benignos Los nervios ciliares pueden hallarse alterados Los ms frecuentes incluyen el xantelasma, MO y asociarse con un verdadero glioma del nervio ptico. Los tratamientos quirrgicos casi nunca LUSCO contagioso, verrugas, angiomas y algunos son satisfactorios. otros comunes a la piel y sus glndulas. quirrgica c onsiste en la reinsercin de la aponeurosis en el tarso. MIASTENIA GRAVIS. Es una afeccin crnica pro ducida por un defecto de la transmisin en la pla ca neuromuscular. Puede ser unilateral o bilateral y estar confinada o extenderse a otros msculos estriados, incluyendo los de accin respiratoria, lo que puede poner en peligro la vida. La miastenia se caracteriza por exceso de fatiga muscular, con remisiones al inicio del cuadro. Son pacientes que despus del descanso se encuentran en me jor estado y el debilitamiento muscular se agrava al transcurrir el da. Adems de la cada del pr pado por parlisis del elevador, suele haber par lisis de otros msculos extraoculares por lo que pueden evolucionar con diplopa. El cuadro puede confundirse con una parlisis incompleta del III par craneal y el diagnstico diferencial se establece mediante la historia clni ca y la inconsistencia de las parlisis musculares. El diagnstico se efecta mediante la inyec cin de prostigmina y el tratamiento debe ser mdico.

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Tumores malignos

El ENTROPION es la inversin del borde del prpado hacia el globo ocular. Su causa ms frecuente es la espasticidad senil. El tratamien Epitelioma (carcinoma de clulas escamosas). Co to, cuando las molestias por el roce de las mo otros carcinomas tiene preferencia por sitios pestaas se hacen frecuentes, es quirrgico. de transicin epitelial. Se presentan en el margen de los prpados en personas ancianas. Pueden dar El ECTROPION es la eversin del borde libre del prpado, alejndose del globo ocular y dejan metstasis ganglionares, preauriculares o submaxido un espacio entre el prpado y el globo, lares. Es una lesin del adulto de edad avanzada. donde se acumula lgrima en gran cantidad. Carcinoma de clulas basales (o basocelular). Las causas ms frecuentes son seniles y para Es el tumor de origen epitelial ms comn y mues lticas (PARALISIS DE BELL). La molestia ms tra predileccin centrofacial, en especial por pr importante es el LAGRIMEO CONSTANTE (LAGOFpados inferiores y cantos internos. Infiltra por TALMOS). Su tratamiento, cuando la condicin continuidad en todas direcciones y destruye pro es molesta, ser quirrgico. fundamente los tejidos adyacentes. En forma lenta La PTOSIS es la cada de uno o de los dos pr puede invadir prpados, rbita y hueso. pados por debajo del nivel normal de abertu El diagnstico de sospecha se efecta por una ra. Las hay de origen congnito y senil. Debe nodulacin de crecimiento lento. El tratamiento es quirrgico con excisin y biopsia en los casos tem recordarse siempre que puede ser secundaria a problemas neurolgicos como MIASTENIA O pranos. En los casos avanzados, de acuerdo con su intensidad, se lleva a cabo intervencin quirr SINDROME DE HORNER. El tratamiento puede ser gica mutilante. Su pronstico es en general bueno. quirrgico o mdico de acuerdo con la etio loga. Las PARALISIS DEL III PAR CRANEAL ocurren con PTOSIS PALPEBRAL ya que el msculo elevador HAY QUE RECORDAR QUE del prpado es inervado por este nervio. El El EPICANTO es una causa frecuente de confu diagnstico est dado por la asociacin con el ESTRABISMO PARAUTico. En estos casos, el sin diagnstica con estrabismo. Se trata de ojo est desviado hacia afuera por accin del un pliegue cutneo que va desde el prpado superior interno y que se une con el prpa VI par craneal. La pupila puede o no hallarse do inferior dando la apariencia de tener los midritica. ojos muy juntos. El nio, al voltear los ojos La lesin maligna ms frecuente de los prpa hacia cualquier lado, da el aspecto de tener dos es el carcinoma basocelular. Su diagns el ojo desviado al acercarse ste por debajo tico debe sospecharse en lesiones nodulares, ulceradas o costrosas del borde libre del pr de ese pliegue. El diagnstico se confirmar pado que ocurran en personas mayores de 60 al poner una luz de frente y ver que el reflejo luminoso cae en el centro de las pupilas. En aos. la mayora de los casos, con el desarrollo de los huesos de la nariz, desaparece la aparien cia de SEUDOESTRABISMO. QUE REFERIR El ORZUELO es la inflamacin supurativa de una de las glndulas palpebrales. Puede ser del Todo paciente con diagnstico clnico de borde libre o en el cuerpo del prpado de ptosis evolutiva. acuerdo con la glndula afectada. Fomentos Todo sujeto con un entropin y molestias oculares. hmedos calientes y masaje suave constitu yen en general una buena medida de sostn Todo enfermo con entropin y molestias ocu para propiciar su drenaje espontneo. Si el lares. cuadro es muy notable pueden emplearse Todo paciente adulto con una nodulacin del borde con tendencia al crecimiento. antiinflamatorios sistmicos. Ocasionalmen te, est indicado el drenaje quirrgico. El CHALAZION es la reaccin granulomatosa crnica que ocurre en una glndula palpebral CASOS CLINICOS secundaria a un orzuelo no drenado. El aspec to es el de una nodulacin redondeada no CASO 1. Paciente de 19 aos de edad. Cuarenta y dolorosa. Su tratamiento es la extirpacin por ocho horas antes de consultar inici con dolor en el prpado superior derecho y la aparicin de un va tarsal.
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nodulo pequeo que a la palpacin era doloroso. El da anterior amaneci con el prpado edema toso, enrojecido y con los prpados adheridos entre s. A la palpacin de la regin se siente una nodulacin aproximadamente de 4 mm de di metro, levemente dolorosa. La eversin del pr pado superior no pudo realizarse por molestias del paciente. Diagnstico: orzuelo. Comentario: La nodulacin que se palpa co rresponde a una glndula de Meibomio infectada e hipertrfica; el edema se origina del trastorno circulatorio. La historia natural de estas lesiones es la tendencia a la resolucin espontnea por drenaje natural. Pueden ser de ayuda las compre sas hmedas calientes y un masaje de la regin, procurando as una resolucin ms rpida. Si no drena en los siguientes das y el absceso est localizado en un sitio especfico, puede drenarse quirrgicamente por va tarsal. Al principio, el tratamiento de sostn y antiinflamatorios sistmicos no esteroides estn indicados. CASO 2. Mujer de 46 aos de edad. Desde dos aos atrs la paciente ha notado que ambos prpados, en la posicin primaria de la mirada (viendo de frente), se observan cados. Una fotografa de la licencia de manejar corrobora el dato. A la exploracin fsica en la mirada de frente los prpados superiores cubren la tercera parte de la crnea. En el ojo derecho y viendo de frente, la abertura palpebral es de 10 mm y en el ojo izquierdo es de 8 mm. Refiere que ocasionalmente siente cansancio y que por las tardes la cada del prpado es mayor que por la maana. A la exploracin, los movimientos ocu lares se aprecian normales y las pupilas son de igual tamao y responden bien a los estmulos luminosos. Diagnstico: ptosis. Comentario: se trata de una ptosis palpebral bilateral adquirida; el dato de cansancio fcil puede sugerir una miastenia, aunque en ella es frecuente que las manifestaciones sistmicas sean ms floridas y por lo regular hay parlisis de algunos msculos extraoculares. La parlisis del III par craneal se descarta porque la ptosis no es completa y no se asocia con estrabismo paralti co. El sndrome de Horner no se toma en cuenta por la bilateralidad que presenta la paciente y el aspecto normal de las pupilas. En ella habr que hacer pruebas de tensiln o de prostigmina para eliminar la posibilidad de una miastenia incipien te. Es una paciente que hay que referir para su mejor diagnstico y tratamiento.

MITOS POPULARES
Las "perrillas" salen por "andar viendo cosas indebidas". Es cierto que son ms frecuentes en la puber tad, probablemente debido a cambios hormona les, pero de ah a que por andar viendo quien sabe qu, se presenten, hay una gran diferencia.

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Captulo 5

ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL


Dr. Jos Luis Tovilla y Pomar

Contenido CONSIDERACIONES ANATOMICAS ENFERMEDADES DEL APARATO SECRETOR Dac riadenitis Tumores de la glndula lagrimal ENFERMEDADES DEL SISTEMA DE DRENAJE Obstruccin de la va lagrimal Estenosis del conducto lacrimonasal Dacriocistitis HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El aparato lagrimal est constituido por dos siste mas: el secretor y el excretor o de drenaje. El sistema secretor est compuesto por la gln dula lagrimal principal y las glndulas accesorias. La glndula lagrimal principal se sita en la por cin superior externa de la rbita, por detrs del reborde orbitario. La glndula drena su contenido por medio de cinco a siete conductillos locali zados en el tercio externo del frnix superior. Su secrecin es principalmente acuosa y puede incrementarse de manera notable por accin refleja ante estmulos corneales, en presencia de cuerpos extraos, por estmulos nasales o por conflictos emocionales. Las glndulas accesorias son mltiples y se localizan en la conjuntiva, principalmente en la zona del limbo y fondos de saco conjuntivales y proporcionan la mayor parte de la pelcula lagri mal basal, que mantiene el ojo constantemente hmedo.

El sistema de drenaje est compuesto por los puntos lagrimales superior e inferior que se con tinan con los canalculos lagrimales. Los cana lculos lagrimales superior e inferior se juntan para formar el canalculo comn que desemboca en el saco lagrimal, situado en la fosa lagrimal en el lado interno de la rbita. EL saco lagrimal en su porcin inferior se contina con el conducto lacrimonasal, labrado en la regin sea, para drenar en el meato inferior nasal. De esta manera, la lgrima constantemente producida por accin de las glndulas lagrima les accesorias o por secrecin refleja, es dis tribuida sobre la superficie del ojo con cada parpadeo, y con cada parpadeo es arrastrada hacia los puntos lagrimales, en donde por atrac cin capilar, mediante un sistema de succin por presin negativa, la lgrima penetra en el saco lagrimal; de all es evacuada al contraerse las paredes del saco lagrimal y exprimida a travs del conducto lacrimonasal hacia el meato inferior de la nariz.

ENFERMEDADES DEL APARATO SECRETOR


Las enfermedades de la glndula lagrimal princi pal y de las glndulas lagrimales accesorias se pueden dividir en procesos inflamatorios, tumorales y el cuadro clnico de ojo seco, consecuen cia de la disminucin de la produccin lagrimal. Este ltimo, por su frecuencia, se trata por sepa rado en el captulo 11, por lo que en esta seccin se discuten slo los cambios inflamatorios y tumorales de la glndula lagrimal principal.

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Dacrioadenitis
La inflamacin de la glndula lagrimal principal o dacrioadenitis es un proceso poco frecuente que se caracteriza por un ataque al estado genera con decaimiento, fiebre y dolor espontneo a la palpacin de la regin superior temporal interna de la rbita. La glndula que en condiciones normales no es palpable, se siente como una nodulacin dolorosa a la presin. El cuadro puede ser unilateral o bilateral y asociarse con inflamacin de las glndulas par tidas. Cuando esto sucede se le conoce como sndrome de Mikulicz cuya causa es oscura y se ha relacionado con reacciones autoinmunes. La reaccin inflamatoria que slo involucra a la glndula lagrimal, o dacrioadenitis, se asocia de manera muy habitual con viremias sistmicas o enfermedades exantemticas. La teraputica mdica de las dacrioadenitis debe efectuarse con antiinflamatorios no esteroides y el control del problema sistmico desenca denante. Si el proceso inflamatorio es agudo y prolongado, puede dar como consecuencia fibrosis glandular y manifestaciones de ojo seco.

cho, la ms habitual de estas entidades es la estenosis del conducto lacrimonasal.

Estenosis del conducto lacrimonasal


La ESTENOSIS DEL CONDUCTO LAGRIMAL Se debe a una falta de desarrollo de la va lagrimal. El con ducto en esta regin est formado por mucosa que recubre el estrecho canal seo en su trayecto hacia la nariz. Esta mucosa en condiciones nor
males tiene pliegues que en el adulto FORMA verdaderas vlvulas de retencin; estos pliegues mucosos, al nacimiento, es posible que ocluyan el canal seo y produzcan una obstruccin de importancia variable ya que la obstruccin puede constituir desde simples pliegues hipertrficos hasta verdaderas membranas densas y fibrosas.

Tumores de la glndula lagrimal


El tumor ms frecuente de la glndula lagrimal es el adenoma. Los tumores de la glndula lagrimal pueden ser benignos, de limitado crecimiento, o malignos (adenocarcinoma), con destruccin sea y gran tendencia a dar metstasis. En cual quier caso, el dato clnico de sospecha es una nodulacin, rgida, no deprimible a la palpacin, ocasionalmente con edema de la regin y ten dencia a producir exoftalmos con desviacin del ojo hacia abajo y hacia adentro.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA DE DRENAJE Obstruccin de la va lagrimal


La obstruccin de la va lagrimal puede suceder en cualquier parte de su trayecto. Los puntos lagrimales quiz se encuentren estenticos u ocluidos; los conductillos pueden estrecharse y hacerse impenetrables al paso de la lgrima; la unin de los conductillos en su desembocadura con el saco lagrimal tal vez tambin se estreche y finalmente el trayecto seo del conducto nasolagrimal puede presentar obstrucciones. Con mu

Es raro que la obstruccin se deba a una imperforacin. Aunque este cuadro se presenta desde el na cimiento, los sntomas se inician tiempo despus ya que en el recin nacido, en los primeros das de edad, prcticamente no hay produccin de lgrima. Por ello los sntomas comienzan hacia la segunda semana despus del nacimiento y su signo cardinal es la epfora. EL lagrimeo CONSTAN TE o EPIFORA, sucede por un acmulo de lgrima en el saco lagrimal, ya que la lgrima al no poder pasar por el conducto hacia la nariz termina rebosando hacia la conjuntiva y hacia la mejilla. La lgrima contenida en el saco acumula secre ciones y es un buen caldo de cultivo para gr menes patgenos que, siempre presentes en la conjuntiva y desalojados de ella hacia el saco, pueden proliferar en l, produciendo una infec cin del saco o dacriocistitis. Cuando esas in fecciones ocurren, la inflamacin y cicatrizacin genera ms pliegues y fibrosis que acentan la obstruccin. La estenosis de la va lagrimal es una anorma lidad frecuente del desarrollo y en la mayora de las ocasiones es de resolucin espontnea ya que al crecer los huesos propios de la nariz, y con esto el conducto lacrimonasal, la va tiende a expandirse y con ello la obstruccin desapa rece. El tratamiento debe ser conservador y encaminado a mantener el ojo libre de secrecio nes, para lo cual es conveniente drenar con presin digital el saco lagrimal varias veces al da, con el doble fin de evitar la infeccin de su contenido por retencin del material e intentar forzar mediante presin el contenido del saco a travs dei conducto, rompiendo las membranas existentes en l.

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ENFERMEDADES DEL APARATO LACRIMAL 57

Fig. 5-1. Maniobro de presin sobre el saco lagrimal. Por dentro y por debajo de la unin de los prpados se palpa una de presin sea; sta es la regin del saco lagrimal. La presin debe ejercerse hacia abajo y hacia adentro.

El cuadro clnico caracterstico es el de un lactante menor que se presenta con lagrimeo espontneo en uno o ambos ojos, y presencia de secrecin en grado variable. La secrecin suele ser en un principio escasa, de aspecto mucoso o verde amarillento. Conforme el tiem po pasa y la cantidad de grmenes patgenos aumenta, la secrecin puede tener un aspecto purulento. El diagnstico se logra por medio de la historia clnica y al observar que la presin con el dedo ndice en la regin del saco lagrimal hace que refluya hacia la superficie ocular gran cantidad de lgrima y secrecin mucosa o mucopurulenta. La compresin de la regin del saco es diag nstica y de hecho constituye un tratamiento conservador. Para obtener el efecto, con el dedo ndice hay gue presionar la regin del saco lagri mal; sta se siente como una pequea depresin en la parte inferior del canto interno. La presin debe ser sostenida y firme, aplicndola hacia la nariz y hacia abajo durante 15 s aproximadamen

te. Cuando se efecta la presin puede brotar por los puntos lagrimales lgrima o secrecin que ha de limpiarse de manera cuidadosa. Es necesario repetir este procedimiento al menos tres veces al da, por el tiempo que persista la obstruccin. Es conveniente en estos casos la administracin de antibiticos locales en forma profilctica para evitar o disminuir las sobreinfecciones agregadas. Un esquema adecuado puede ser la administra cin de cloranfenicol, una gota diaria, hasta tres a cuatro veces al da si la secrecin tiene aspecto mucopurulento (fig. 5-1). Cuando han pasado seis meses y el cuadro persiste, debe intentarse el sondeo de las vas lagrimales. Para ello, bajo anestesia general, se introduce delicadamente la sonda de va lagrimal, que consiste en una delgada varilla metlica, que rompe las membranas persistentes; luego se irri ga la va para confirmar su permeabilidad. Si el sondeo no es suficiente, puede intentarse la intu bacin con tubos de silstico y cuando estas dos maniobras no resuelven la obstruccin, ya sea

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Fig. 5-2. Dacroci sti ti s aguda. La regin del saco lagrimal se observa tumefacta e inflamada.

por presencia de gruesas membranas o imperfo racin del conducto seo, est indicada una ope racin que derive el saco lagrimal directamente a la nariz (dacriocistorrinostoma). El cuadro aunque es mucho ms frecuente en lactantes menores, puede tambin apare cer en los adultos, sobre todo en mujeres. En estos casos, la epfora aparece en cualquier momento de la vida adulta, quiz debida a una va estrecha desde el nacimiento, en la cual los cambios hipertrficos en la mucosa conducen finalmente a una obstruccin. En cualquier caso, las manifestaciones clnicas de la obstruccin son las mismas aunque el pronstico en estos casos es en general quirrgico pues la dilatacin espontnea del conducto con el crecimiento no ocurrir. En los adultos tambin es habitual la obstruc cin de los puntos lagrimales y de los conductiIlos a consecuencia de epidermizacin de los primeros o hipertrofia mucosa. En estos casos, al estar la obstruccin en la porcin prxima de la va lagrimal, el saco no acumula lgrima o secreciones y el nico signo notable es la epifora. Su tratamiento se limita a la dilatacin de los puntos y conductillos y en los casos de obstruc ciones persistentes se recurre a la ciruga repa radora.

Dacriocistitis
Se refiere al proceso crnico de retencin de lgrima y secrecin mucosa dentro del saco lagri mal que produce una distensin del saco lagrimal y que es consecutiva a una obstruccin por de bajo del mismo. Aunque el proceso es crnico, puede tener periodos de agudizacin que se caracterizan por enrojecimiento de la piel cercana al canto interno, aumento de volumen de la zona y dolor intenso, con aspecto de absceso, que puede incluso drenar hacia la piel. En estos casos, debe tratarse con antibiticos sistmicos (localmente no penetran en el saco lagrimal) y de ser necesario puncionar para drenar el abs ceso con el fin de hacer ceder el cuadro agudo (fig. 5-2). En general, cuando el proceso es crnico y ha llegado a presentar agudizaciones es porque la obstruccin es importante y en estos casos la conducta es quirrgica una vez que el cuadro no muestre datos de infeccin aguda. El tratamiento quirrgico consiste en realizar una fstula a travs de una osteotoma en los huesos de la nariz para conectar el saco lagrimal con la mucosa nasal y obviar el paso de la lgrima por el saco y conduc to nasolagrimal (dacriocistorrinostoma).

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ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL 59

amplio espectro y en los casos extremos, Las obstrucciones de la va lagrimal se manifies puncin. tan, la mayora de las veces, en gente de escasos recursos econmicos, especialmente en mujeres (4:1) y puede estar en relacin con defectos en las rutinas de higiene. Puede tambin ser consecu QUE REFERIR tiva a traumatismos, fractura del conducto lacrimo Todo nio con lagrimeo persistente despus nasal o enfermedades de la mucosa nasal. de los seis meses de edad. Todo nio con un cuadro compatible con dacriocistitis aguda. HAY QUE RECORDAR QUE Todo adulto con datos de obstruccin lagri La presencia de una tumoracin dolorosa, de mal persistente. aparicin ms o menos sbita con datos de inflamacin en la regin superior tempo ral de la rbita, asociada con enfermedades CASOS CLINICOS autoinmunitarias o cuadros virales exantem ticos, puede indicar una dacrioadenitis. caso l. Lactante varn de tres meses de edad. Una de las entidades frecuentes del lactante Desde la tercera semana de nacido, los padres notan lagrimeo constante del ojo izquierdo. Tie menor es la obstruccin del conducto lacri ne en ese mismo ojo secrecin verdosa que a monasal y el dato ms caracterstico en ellos veces aumenta en cantidad. En el ojo derecho es la epifora. present secrecin escasa y lagrimeo a! mes de La obstruccin del conducto lacrimonasal en lactantes tiende en general hacia la resolucin edad, pero con aplicacin de agua de manzanilla espontnea en los primeros seis meses de desapareci el cuadro. En la farmacia, se propor cion un antibitico que desde hace un mes se edad. le aplica en el ojo izquierdo, pero aun as no se ha El tratamiento de las obstrucciones del con ducto en el lactante debe ser conservador, eliminado la epifora, A la compresin de la regin con presin evacuadora del saco varias veces del saco lagrimal derecho no se nota reflujo alguno. La compresin del saco izquierdo produ al da y antibiticos locales. Si la obstruccin persiste por ms de seis ce un aumento notable de la pelcula lagrimal que meses se requerir sondear la va, buscando alcanza a rebosar. A la exploracin, la conjuntiva romper la bridas obstructivas. del ojo izquierdo se observa hipermica. La mo La mayora de las obstrucciones del conducto tilidad ocular se aprecia normal y el reflejo de cede con estas maniobras; slo una pequea fondo es normal. Diagnstico: obstruccin de va lagrimal iz proporcin requiere de ciruga fistulizante. En la obstruccin de la va lagrimal en el quierda. adulto cuando es molesta y no cede a la Tratamiento: compresin digital tres a cuatro veces al da y antibiticos tpicos una vez al da. irrigacin de la va lagrimal, es posible consi derar intervencin quirrgica. Comentario: los datos clnicos son suficientes La compresin digital de la zona del saco para sostener el diagnstico de obstruccin de lagrimal es diagnstica de los cuadros de va lagrimal izquierda. Por los datos de la historia dacriocistitis crnica cuando se observa a clnica, probablemente el lado derecho estuvo tambin obstruido aunque se resolvi la obstruc travs de los conductillos reflujo de abundan cin de manera espontnea. La conjuntiva del ojo te secrecin mucosa. Un cuadro de dacriocistitis crnica puede izquierdo se encuentra hipermica por motivos agudizarse por sobreinfecciones agregadas. de la secrecin recurrente y la administracin En estos casos se trata de una dacriocistitis crnica de medicamentos. El pronstico es en aguda y el aspecto es el de un absceso en la general bueno y la presin digital debe llevarse a regin del saco. cabo por unos meses ms. Si el cuadro no cede, El tratamiento de una dacriocistitis aguda se despus de los seis meses ha de considerarse un lleva a cabo con antibiticos sistmicos de sondeo de la va lagrimal.

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Captulo 6

MOVILIDAD OCULAR Y ESTRABISMO


Dr. Arturo Espinosa Velasco

Contenido GENERALIDADES Y CONSIDERACIONES ANATOMICAS EXPLORACION DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Epicanto Diplopa Nistagmo HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

GENERALIDADES Y CONSIDERACIONES ANATOMICAS


El ESTRABISMO se define como la prdida del paralelismo de los ejes visuales oculares y ausen cia de visin binocular. Los globos oculares y sus tejidos circundantes se encuentran albergados en las rbitas, cavida des seas de forma piramidal, de vrtice posterior y base anterior. Los encargados de la movilidad ocular son los musculos llamados EXTRAOCULARES, seis para cada ojo, cuatro rectos y dos obli cuos: 1) RECTO SUPERIOR; 2) RECTO INFERIOR; 3)
RECTO INTERNO O MEDIO; 4) RECTO EXTERNO O LATE RAL; 5) OBLICUO SUPERIOR O MAYOR, y 6) OBLICUO INFERIOR O MENOR.

Excepto e! oblicuo inferior, todos se originan en el vrtice de la rbita. Los cuatro rectos parten de un tendn comn, el anillo de Zinn, y se dirigen hacia adelante para insertarse en la parte anterior del globo ocular. El oblicuo superior, el ms largo de los msculos extraoculares, nace del

cuerpo del esfenoides y tambin recorre la rbita hacia adelante hasta llegar a la trclea, donde su tendn cambia de direccin para insertarse en la porcin superoanterior del globo, por debajo del recto superior. El oblicuo inferior se origina en el borde anteroinferior de la rbita, se dirige hacia atrs y por debajo del globo ocular hasta insertar se en la porcin posterior del mismo, cerca de la proyeccin de la mcula sobre la esclertica (fig. 6-1). La inervacin de los msculos extraoculares est dada por los PARES CRANEALES III, IV Y VI. El PAR CRANEAL III inerva el RECTO SUPERIOR, RECTO INFE RIOR, RECTO INTERNO y el OBLICUO INFERIOR. El PAR CRANEALIV se encarga de la movilidad del oblicuo superior y el PAR CRANEAL VI lo hace para el recto externo. Todos ellos tienen su "control maestro" en la corteza cerebral y centros superiores, de donde llega la informacin hasta el mesencfalo (ncleos de los pares craneales), y de ah parte a cada uno de los msculos extraoculares (cuadro 6-1). Los estrabismos ms frecuentes son los convergentes congnitos que aparecen en los primeros meses de edad, los que se originan debido a que la corteza cerebral mantiene un tono basal ms alto de lo habitual en los rectos internos. Los rectos interno y externo tienen como funcin nica llevar el globo ocular hacia aden tro y hacia afuera respectivamente, lo que se conoce como ACCION PRIMARIA. Sin embargo, por su relacin con la rbita y el globo ocular, los cuatro msculos restantes tienen, adems de una accin primaria, una secundaria y una ter ciaria. Esto proprciona a cada globo ocular la posibilidad de realizar movimientos en sentido
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L
Fig. 6-1. Vista lateral y temporal de la rbita. La rbita contiene al globo ocular y a los seis msculos extraoculares. Estos nacen del vrtice de la rbita en el anillo de Zinn (1). Hacia arriba se dirige el recto superior (2), del cual se desprende el msculo elevador de prpado (3). Insertado en la parte superior del globo, tras un largo trayecto, el tendn del oblicuo superior (4) se inserta por debajo del recto superior. Originado en la pared interna de la rbita, el oblicuo inferior (5) pasa por debajo del recto inferior (6) y se inserta en el plano inferoposterior ai recto externo (7). (El recto interno no se observa en la figura por ser una vista externa de la rbita.)

horizontal, vertical y torsional (('I ojo rota en tor no a un eje que pasa por la pupila y llega hasta la parte posterior del mismo). Fstos movimien tos monoculares se conocen como DUCCIONES, y as se tiene que cada globo oc ular puede hacer un movimiento hacia afuera o ABDUCCION; hacia

adentro o ADUCCION; hacia arriba o SUPRADUCCION y hacia abajo o infraduccion. Adems, si el extremo superior del meridiano vertical de la crnea gira hacia el lado nasal, el movimien to se conoce como incicloduccion; si lo hace hacia el lado temporal se le llama EXCICLODUC-

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MOVILIDAD OCULAR Y ESTRABISMO 63


Cuadro 6-1. Tabla nervacional-motora del ojo
Par craneal Msculo Accin principal

III par:

Recto superior Recto interior Recto interno Oblicuo inferior Oblicuo superior

Hacia arriba Hacia abajo Hacia adentro Hacia arriba y adentro Hacia abajo y adentro

IV par:

VI par:

Recto externo

Hacia afuera

ClON. Estos dos ltimos casi nunca es posible

nistas se contraen y los antagonistas se relajan",


y b) LEY DE CORRESPONDENCIA MOTORA O LEY DE HERING. "Los influjos nerviosos env iados por los cen

percibirlos. Los movimientos conjugados de los ojos, o de ambos giobos oculares en conjunto, se conocen como VERSIONES. El movimiento de ambos hacia arriba se denomina SUPRAVERSION; hacia abajo, INFRAVERSION; hacia la derecha, DEXTROVERSION y hacia la izquierda, LEVOVERSION. Dicho as, de manera sencilla, parecera que la movilidad ocular no involucra gran cantidad de estructuras y centros; pero si se analiza que la corteza cerebral mantiene un tono basal alto en todos los msculos extraoculares, para que las versiones se lleven a cabo es necesario que los centros superiores enven estmulos de "activa cin" a ciertos msculos de cada ojo (AGONISTAS), pero adems tendr que haber estmulos de inhi bicin sobre otros msculos (ANTAGONISTAS). Por ejemplo, para que se realice una dextroversin (mirada conjugada a la derecha), la corteza cere bral enva al msculo recto externo derecho (ner vio derecho del VI par craneal) y al msculo recto interno izquierdo (rama interna del nervio iz quierdo del III par craneal), por ejemplo +++ (tres cruces) de inervacin, con lo que los globos oculares tendern a ir en la direccin correcta. Pero si esa misma corteza cerebral no manda +++ (tres cruces) de inervacin de inhibicin sobre los antagonistas a ese movimiento deseado, ste no se har completo. En este caso, el estmulo de inhibicin ser para el recto interno derecho y el recto externo izquierdo. Lo mismo puede decirse de cualesquiera de las versiones. Hay dos leyes que se conocen como LEYES DE INERVACION MOTORA, y que se aplican en la movi lidad ocular: a) LEY DE INERVACION RECIPROCA O LEY DE SHERRINGTON. "Cuando los ojos realizan un movimiento en determinada direccin, [os ago

tros de la movilidad ocular a los msculos para la realizacin de un movimiento en una determina da direccin son simtricos para uno y otro ojo"; esto puede parecer complicado, pero significa que los dos agonistas reciben la misma cantidad de inervacin. En el ejemplo de la dextroversin, los agonistas son el msculo recto externo dere cho y el msculo recto interno izquierdo; ambos reciben la misma cantidad de inervacin. En este caso se haba dicho +++ (tres cruces) (fig. 6-2).

EXPLORACION DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES


Para realizar una exploracin correcta de los movimientos oculares, sta debe hacerse en las nueve posiciones de la mirada, que son: a) POSI
CION PRIMARIA DE LA MIRADA, AL FRENTE Y VIENDO UN OBJETO EN EL INFINITO; b) CUATRO POSICIONES SECUN DARIAS, EN LOS CUATRO PUNTOS CARDINALES, y c) CUATRO POSICIONES TERCIARIAS, QUE SON LAS OBLI CUAS DE LA MIRADA, POR EJEMPLO, ARRIBA A LA DERE CHA O ABAJO A LA IZQUIERDA (fig. 6-3).

Inspeccin general. La simple inspeccin ge neral puede demostrar una desviacin grande y obvia. Si se hace que el paciente mueva sus ojos hacia los diferentes puntos cardinales, es posible detectar si se trata de un estrabismo sin limitacio nes de las ducciones o con limitaciones de las mismas. Prueba del reflejo corneal. Tambin conoci da como mtodo de Hirschberg. Cuando un pa ciente con estrabismo mira una fuente de luz que se sostiene frente a sus ojos, uno de ellos, el

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Fig. 6-2. Msculos agonistas y antagonistas. En el momento ele la dextroversin (ambos ojos viendo hacia la derecha) es necesario que el recto externo derecho y el recto interno izquierdo reciban la misma carga inervacional, por ejemplo +++ (tres cruces), para que el movimiento sea simultneo.

fijador o no desviado, recibir el reflejo de la luz justo en el CENTRO DE PUPILA, a diferencia del OJO DESVIADO que lo RECIBIRA DESCENTRADO. El re flejo es descentrado hacia el lado temporal en las desviaciones hacia adentro, convergentes o endodesviaciones, y hacia el lado nasal en las desviaciones hacia afuera, divergentes o exodesviaciones. Esta prueba se utiliza en pacientes pequeos que no cooperan para la exploracin o en aqullos con muy mala agudeza visual en uno de los ojos (fig. 6-4). Prueba de oclusin. Esta es una prueba tam bin sencilla y que demuestra casi cualquier tipo de estrabismo. Para efectuara, el paciente debe estar VIENDO un estmulo determinado, como una luz o, mejor an, UN OBJETO PEQUEO Y LLAMATIVO. Habr que observar cul ojo parece estar fijando el objeto. OCLUYA (con la mano o U n oclusor) EL OJO QUE LE PARECE QUE ESTA FIJANDO
EL OBJETO, Y AHORA OBSERVE QUE OCURRE CON EL CONTRALATERAL.

Si el ojo no cubierto se mueve para asumir la fijacin, se deduce que ste NO ESTABA DIRIGIDO DESDE EL PRINCIPIO hacia el OBJETO DE FIJACION y que, por tanto, ESTABA DESVIADO. Si el ojo al fijar se mueve hacia adentro, hay una desviacin DI VERGENTE (EXO-), y si se mueve hacia afuera al fijar, se tratar de una desviacin CONVERGENTE (ENDO-). De la misma manera, si al hacerlo que fije, el ojo se mueve hacia arriba, ste estaba desviado HACIA ABAJO (HIPO-); si se mueve hacia abajo, se trataba de una desviacin HACIA ARRIBA (HIPER-). Este modo de exploracin se puede utilizar en pacientes que ya tienen edad suficiente para cooperar con el mdico, desde preescolares hasta adultos. Es ms precisa que la del reflejo corneal. Los estrabismos pueden ser CONSTANTES o LATENTES. Si estn siempre presentes se llaman TROPIAS, y as habr ENDOTROPIAS, EXOTROPIAS, HIPOTROPIAS e HIPERTROPIAS. Por otro lado, pue de ser que un estrabismo slo aparezca en de-

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Fg. 6-3. Las posiciones de la mirada. Es necesario explorar las nueve posic iones de la mirada que se muestran en la figura. De la posicin primaria (1) parten las cuatro posicio

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nes secundarias (2, 3, 4 y 5) que corresponden a los puntos cardinales, y las cuatro posiciones terciarias u oblicuas (6, 7, 8 y 9).

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OFTALMOLOGIA

Fig. 6-4. El reflejo c orneal en estrabismo (prueba de Hirschberg). En la figura se muestra a un paciente fijando un objeto luminoso que se sostiene a 30 cm frente a l. Obsrvese que est fijando con su ojo derecho puesto que el reflejo luminoso cae en el centro de la pupila. En el ojo izquierdo es obvia una descentracin del reflejo hacia el lado nasal, lo que demuestra una desviacin hacia afuera (exotropa). OD = ojo derecho; OI = ojo izquierdo.

terminados momentos, generalmente cuando se rompe la fusin central de las dos imgenes obtenidas por cada ojo como cuando se ocluye el ojo de un paciente. Estos estrabismos se conocen como forias, por tanto, se hablar de ENDOFORIAS y EXOFORIAS. Las hipo e hiperforias son muy infrecuentes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Epicanto


Esta es la causa ms frecuente de SEUDOESTRABISMO. Se trata de una entidad en que los nios tienen un puente de la nariz plano, as como un pliegue cutneo del prpado superior al infe rior. Esto hace que los pacientes en apariencia tengan una desviacin hacia adentro (endo-), especialmente cuando el ojo aparentemente desviado est en aduccin, es decir, el ojo de recho parece desviarse cuando ve hacia la iz quierda, y el izquierdo cuando ve a la derecha. Si a estos pacientes se les realiza la prueba del reflejo corneal, se corroborar que ambos refle jos estn en posicin central y, por tanto, no hay desviacin. Normalmente el epicanto se resuel ve solo, c on el crecimiento del nio, lo que hace que el puente de la nariz crezca, y el pliegue desaparezca (fig. 6-5).

Ya se haba mencionado que algunos pa cientes presentan estrabismos con limitaciones de las ducciones o incomitani.es. La causa ms frecuente de stos son las parlisis muscula res, como la del VI par craneal que produce una parlisis del msculo recto externo corres pondiente, o del III par craneal, que da como resultado una parlisis de los msculos recto superior, inferior, interno y oblicuo inferior del ojo afectado. La parlisis del IV par craneal causa una disminucin o ausencia de la funcin del msculo oblicuo superior. Es frecuente que se hable de PARALISIS cuando hay una falta total de funcin del msculo o msculos involucra dos, y de PARESIA cuando esta falta de funcin es slo parcial. Hay otras causas de estrabismos con limita ciones de las ducciones, como son: los estrabis mos inervacionales, las fracturas del piso de la rbita con alteracin del msculo recto inferior, etctera. Tratamiento del estrabismo. El estrabismo normalmente se trata mediante ciruga, debilitan do los msculos en hiperfuncin y reforzando los msculos en hipofuncin. Ocasionalmente pue de presentarse algn paciente con un estrabismo de acomodacin, cuya desviacin depende del mecanismo de acomodacin y de la hipermetro pa, y ser necesario tratarlo con correccin p tica (lentes).

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Fig. 6-5. Epicanto. El pliegue cutneo en el rea nasal de la hendidura palpebral de ambos ojos cubre parcialmente la esclertica. Esto hace que en las posiciones laterales de la mirada parezca que hay en el ojo contrario al movimiento una desviacin hacia adentro (endotropa), lo que se conoce como seudoestrabismo. En la foto se observa un paciente viendo hacia la derecha que semeja una endotropa izquierda.

Diplopa
En este captulo vale la pena mencionar algunos aspectos sobre la diplopa o percepcin de dos IMAGENES (VISION DOBLE) en ve 7 de una sola. Cuan do el estrabismo se presenta desde muy tempra no en la vida, desde el nacimiento o en los primeros aos de edad, el paciente desarrolla un mecanismo de SUPRESION, por medio del cual el cerebro elimina la imagen que proviene del ojo desviado. Esto le evita al sujeto la molestia que causa la diplopa, aunque si se trata de un estrabismo monocular (siempre el ojo desviado es el mismo) llevar al ojo afectado a la AMBLIOPIA ESTRABICA. Por otro lado, hay pacientes que tienen un ESTRABISMO ALTERNO, es decir, a ra tos fijan con un ojo y desvan el otro, y a ratos fijan con el que momentos antes estaba des viado y desvan el antes fijador; esto evita la ambliopa estrbica, ya que ambos ojos son estimulados y suprimidos precisamente de ma nera alterna. Si el estrabismo aparece en un paciente des pus de los ocho o nueve aos de edad, en quien sus centros sensoriales ya maduraron y ya est habituado a tener visin binocular, entonces s

habr diplopa, lo que representa una gran mo lestia. Muchas veces, si la desviacin no se corri ge espontneamente, los pacientes permanecen con la diplopa por lo menos en algunas posicio nes de la mirada. En todo paciente con estrabismo habr que MEDIR AGUDEZA VISUAL si la edad lo permite, o bien tener idea de si alguno de los ojos posee menor visin que el contralateral; esto es necesario para detectar la ambliopa estrbica, que para algunos es de suma importancia tratarla. Adems, ha de efectuarse oftalmoscopia siempre, en nios o adultos, lo que permite diagnosticar lesiones or gnicas que pueden explicar el cuadro clnico. Esto ltimo es de vital importancia en nios, en quienes siempre debe tenerse presente la posibi lidad de un RETINOBLASTOMA, neoplasia de retina que puede producir estrabismo y que con el nefroblastoma ocupan el primer lugar de los tumores malignos en la infancia.

Nistagmo
Este se define como una oscilacin rtmica de los ojos. Tradicionalmente se ha clasificado de acuer

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OFTALMOLOGIA

do con su forma clnica en nistagmo pendular y nistagmo sacdico. El pendular es sinusoidal mientras que el sac dico tiene una fase lenta en sentido contrario al objeto de fijacin y una fase rpida (sacdica) hacia el mismo objeto. Algunos autores comuni can que el pendular puede ser congnito o ad quirido, mientras que el sacdico slo se ha informado como un fenmeno congnito. El nis tagmo, en la mayora de los casos, indica disfun cin en la fosa posterior, en el tallo cerebral o en el cerebelo. Nistagmo congnito. Este incluye todas las for mas de nistagmo presentes al nacimiento o que se hacen evidentes en la infancia temprana, momen to en que se desarrolla la fijacin. Puede persistir a lo largo de la vida y suele ser horizontal. Algunos autores lo han relacionado con mala visin. Nistagmo pendular congnito. Frecuente mente se hace de movimiento sacdico en mira das laterales extremas. Puede disminuir con la convergencia. Se puede relacionar con defectos sensoriales como hipoplasia del nervio ptico. La agudeza visual es mala (alrededor de 20/100), aunque pueden presentarse casos de buena vi sin. Nistagmo de movimiento sacdico congni to. Este tambin puede disminuir notablemente durante la convergencia. Es posible que haya una posicin de la mirada en que disminuya mucho o incluso desaparezca. Puede o no haber buena agudeza visual, pero generalmente mejora si se trata de esos casos en que hay una posicin de la mirada en que el nistagmo casi desaparece. Algunos autores han sugerido que se trata de una anormalidad motora. Es importante diferenciar el nistagmo congnito con buena visin, del adqui rido. En el congnito, normalmente el paciente no percibe movimiento del medio que lo rodea (oscilopsia), y no se queja de vrtigo, fenmeno que s ocurre con frecuencia en los nistagmos adquiridos. El spasmus nutans es una oscilacin ocular con movimientos de cabeza agregados y puede pre sentarse adems tortcolis que se inicia entre los cuatro y 18 meses de edad; suele desaparecer alrededor de los tres aos de edad. Nistagmo pendular adquirido. El tipo eferen te puede reflejar una disfuncin del tallo cerebral o del cerebelo, y ocurre en sujetos con enferme dades vasculares o desmielinizantes. Es multivectorial, puede ser horizontal, vertical, diagonal, elptico o circular. Nistagmo en movimientos sacdicos adquiri dos. Estos comprenden el vestibular, partico y
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los especiales. El primero generalmente es subse cuente a disfuncin del rgano vestibular o del complejo nuclear en el tallo cerebral. Es horizon tal rotatorio o puramente horizontal, aumenta cuando la mirada va hacia la fase rpida y dismi nuye con la mirada hacia el lado contrario. Suele acompaarse de vrtigo. El partico es subse cuente a una paresia o parlisis, en que los pa cientes lo presentan al intentar un movimiento de la mirada, pero sin que sea posible sostener ese movimiento. Los especiales, como el de fase rpida hacia abajo o hacia arriba, son subse cuentes a lesiones en la unin cervicomedular, por ejemplo cuando hay malformaciones seas; a meningiomas, a lesiones vasculares y desmieli nizantes de la mdula, y rara vez ocurren en trastornos metablicos como la degeneracin cerebelosa del alcohlico; tambin a lesiones de la fosa posterior, sobre todo en la lnea media. Diagnstico diferencial. Realmente no hay otra entidad con la que pueda efectuarse diag nstico diferencial, y quien ha visto alguna vez un sujeto con nistagmo, no podr confundirlo. Tratamiento. El tratamiento del paciente con nistagmo es todava de resultados parciales y rara vez se consigue que enfermo y mdico se sientan realmente satisfechos. El tratamiento con ejerci cios (pleptica), oclusin, lentes o prismas es de nulos resultados. Solamente la intervencin qui rrgica puede obtener mejora aunque sea relati va. Por ejemplo, en los casos en que el nistagmo disminuye en cierta posicin de la mirada, usual mente el paciente tiene una posicin compensa dora de la cabeza como resultado de esa mejora de movimiento y de agudeza visual. El tratamiento consiste en modificar la accin de los msculos extraoculares de tal manera que se cambie la posicin de "silencio o bloqueo" a la mirada de frente. En otras ocasiones, si se acompaa de estrabismo, habr que realizar una operacin para este fin. Algunos autores reco miendan debilitar ampliamente los cuatro mscu los rectos horizontales (recto interno y recto externo de cada ojo) en aquellos casos de nistag mo amplio que es desagradable cosmticamen te. En ellos el resultado es ms subjetivo, y casi siempre el paciente manifiesta que ve mejor aun que la agudeza visual tomada del modo habitual no mejora ostensiblemente.

HAY QUE RECORDAR QUE


La mayora de los estrabismos tiene su ori gen en una disfuncin de corteza cerebral

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motora. Los paralticos suelen tener alteracio nes orgnicas localizadas en ncleos de los pares craneales, nervios o msculos, o en todos. Los estrabismos que aparecen desde la infan cia no presentan diplopa debido al mecanis mo sensorial llamado supresin. Casi todos los estrabismos se tratan con inter vencin quirrgica, lo que debe hacerse a una edad adecuada sin esperar hasta la ado lescencia. Es importante recordar, en forma muy gene ral, que hay dos tipos de nistagmo desde el punto de vista clnico. Aquellos que tienen posicin compensadora de la cabeza y aque llos que no la tienen. Los que la presentan tienen mejor resultado cosmtico con trata miento quirrgico, al llevar ios ojos de esa posicin de "bloqueo" hacia la mirada de frente. En realidad no se est curando el nistagmo, que se sigue presentando en posi ciones de la mirada diferentes a la de frente, pero el paciente mejora mucho su aspecto.

QUE REFERIR
Todo caso sospechoso de tener estrabismo debe ser canalizado al especialista, sobre todo los que presentan alteraciones en el fondo de ojo, para descartar enfermedades serias que pueden poner en peligro la vida del paciente. Todo paciente que manifieste visin doble (diplopa). Todo sujeto que presente un nistagmo de reciente aparicin, debe ser enviado al neu rlogo o al oftalmlogo para su estudio y tratamiento, ya que la enfermedad que puede producir el cuadro es importante.

CASOS CLINICOS
CASO l. Lactante varn de ocho meses de edad

que presenta una endotropa de mediana magni tud en ojo derecho. La agudeza visual del izquier do parece normal, no as la del derecho que muestra una ambliopa estrbica profunda. Diagnstico: la exploracin demuestra que se trata de un estrabismo monocular sin interven cin del factor de acomodacin. Comentario: se decide no tratar la ambliopa por el mal pronstico en estos casos y efectuar ciruga debilitante del msculo recto interno de

recho, adems de un reforzamiento del msculo recto externo del mismo ojo. En el posoperatorio hay una muy pequea endotropa de muy buen aspecto cosmtico. CASO 2. Nia de tres aos de edad que es llevada a consulta por presentar endotropa grande, apa rentemente desde los primeros meses de edad. La agudeza visual es normal en ambos ojos. La exploracin corrobora que tiene el estrabismo mencionado y que es una paciente con fijador alterno en el que el factor de acomodacin no interviene en el problema. Diagnstico: se decide hacer ciruga para de bilitar los msculos rectos internos de ambos ojos y reforzar el recto externo de uno de ellos. En el posoperatorio se encuentra paralelismo. CASO3. Varn de 45 aos de edad que sufri trau matismo craneoencetalico el da anterior, con prdida del conocimiento durante 5 min. Al re cuperar la conciencia refiere diplopa, especial mente al ver hacia la izquierda. La exploracin demuestra una endotropa de ojo izquierdo con limitacin para la abduccin de ese mismo ojo. Los estudios de gabinete no demuestran lesin alguna. Diagnstico: parlisis del nervio izquierdo del VI par craneal. Comentario: se ocluye el ojo afectado para evitar la diplopa que es muy molesta. Al cabo de tres meses se encuentra que el cuadro no ha mejorado, por lo que se decide llevar a cabo tratamiento quirrgico con translacin muscular de rectos superior e inferior hacia el rea del msculo afectado (recto externo). Despus de la intervencin quirrgica se halla en buena posi cin durante la mirada de frente con limitacin an para la abduccin, lo cual es la evolucin ha bitual de estos casos, ya que no hay tratamiento que normalice del todo la accin de un msculo paralizado. CASO 4. Nio de siete aos de edad, con movi miento rpido y constante de los ojos, quien es llevado a consulta por tener en forma permantente una posicin compensadora de la cabeza con rotacin de ella hacia la derecha y la mirada a la izquierda. La agudeza visual es mucho mejor en esa posicin que si se le obliga a ver los optotipos de la cartilla de Snellen con la mirada de frente. Diagnstico: nistagmo. Comentario: Se decide operar los dos ojos, sobre los msculos rectos horizontales, para cam biar esa posicin de "reposo" hacia el frente. En el posoperatorio se confirma que el paciente tie ne mucho mejor aspecto cosmtico, ya que aho ra no hay posicin compensadora de la cabeza.

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S se exploran las diferentes posiciones de la mirada se observa que el nistagmo persiste en ellas. CASOS. Nia de tres aos de edad a quien le notan desde los primeros meses de edad una endotropa del ojo izquierdo, lo que produce una posi cin compensadora de la cabeza, adems de un nistagmo evidente cuando ese ojo cambia su posicin de convergencia. A la exploracin se halla que el ojo izquierdo es el fijador y que en posicin de convergencia el nistagmo es prcti camente nulo; en cambio si se hace que ese ojo fije al frente o hacia afuera, el nistagmo se torna muy evidente. Diagnstico: Endotropa del ojo izquierdo con nistagmo. Comentario: se decide operar para cambiar la posicin preferida de ese ojo y llevarla des de la de convergencia hacia el frente. Una vez operado, se encuentra que el ojo izquierdo tiende ya a fijar de frente, lo que hizo desapare cer la posicin anormal del ojo afectado, y la posicin compensadora de la cabeza resultante de aqulla. CASO 6. Paciente de sexo femenino de ocho aos de edad, en quien desde hace un tiempo los padres notan un nistagmo. A la exploracin se encuentra un nistagmo en movimiento sacdico evidente. Por tratarse de un nistagmo adquirido se decide efectuar examen neurolgico comple to, as como las pruebas necesarias. La prueba mediante resonancia magntica muestra una tumoracin en tallo cerebral. Diagnstico: Nistagmo adquirido por neoplasia en tallo cerebral. Comentario: Dada la localizacin del tumor, se decide no operar. Se proporciona radioterapia. La paciente fallece dos meses despus por la neoplasia encontrada.

MITOS POPULARES
Los nios con estrabismo ven doble. Falso. La diplopa no se presenta en pacientes cuya desviacin apareci tempranamente, ya que la supresin de la imagen del ojo desviado la evita. Hacer que los ojos converjan ("hacer bizco") cuando hay corrientes de aire puede hacer que la desviacin se haga permanente. Falso. Los estrabismos no se presentan por cambios de temperatura ni fenmenos fsicos. Debe esperarse hasta los ocho aos o ms para tratar un paciente con desviacin ocular. Este concepto es errneo. La mayora de los pacientes debe tratarse tempranamente, en oca siones, en cuanto se descubre el problema.

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Captulo 7

AMBLIOPIA
Dr. Arturo Espinosa Velasco
Contenido GENERALIDADES TRATAMIENTO HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

GENERALIDADES
La ambliopa se define como la disminucin de la agudeza visual, casi siempre unilateral, sin que haya una razn orgnica que la explique. Hay varios tipos de ambliopa que se explican en seguida. Ambliopa funcional. En estos pacientes se encuentra un ojo con menor agudeza visual que el contralateral a pesar de tener la mejor correc cin ptica. La exploracin oftalmolgica no re vela ninguna razn que la haya causado. Es obvio que el nombre no es el correcto porque no puede haber nada de fisiolgico en un cuadro que es patolgico. La causa de esa ambliopa se desco noce y no es clasificable en ninguno de los otros tipos. En la ambliopa funcional simplemente un ojo ve menos que el otro. Ambliopa por ametropa. Es frecuente que los pacientes que tienen una anisometropa (de fecto refractivo mucho mayor en un ojo que en otro), presenten ambliopa por ametropa. Las ametropas que ms producen este problema son el astigmatismo y la hipermetropa. El sujeto de sarrolla ambliopa del ojo con mayor defecto de refraccin, ya que su cerebro "escoge" ver con el emtrope o con el de menor problema refrac tivo. Es frecuente que si se detecta a tiempo, y al paciente se le adapta la correccin adecuada, ya

sea con anteojos o lentes de contacto, el ojo ambliope mejora hasta alcanzar buena agudeza visual, con su correccin desde luego. Hay casos de ambliopa bilateral en los que los pacientes, a pesar de que en la revisin se les prescriba la mejor correccin ptica, no alcanzan buena agu deza visual. Si a ellos se les deja su correccin durante varias semanas, se obtendr una mejora notable. Ambliopa por exclusin o exanopsia. Cuan do un nio presenta alguna alteracin que impida que la luz entre en el ojo afectado de modo natural, evitando que se desarrolle adecuada mente desde el punto de vista funcional, el ojo llegar, a veces rpidamente, a la ambliopa. Entre otros, los factores ms frecuentes que la produ cen son las cataratas congnitas y los leucomas o cicatrices corneales. Su tratamiento debe ser muy temprano. Las cataratas congnitas mono culares producen ambliopas profundas o graves en el ojo afectado, de difcil rehabilitacin. Ambliopa estrbica. Deliberadamente se de j sta al final, ya que es la ms frecuente y de la que se puede escribir con ms prolijidad. Como se mencion en el captulo 6, se sabe que los nios que presentan un estrabismo monocular, es decir que tienen siempre un mismo ojo desvia do, llegan a la ambliopa estrbica por un meca nismo llamado SUPRESION, que les evita la diplopa ali "bloquear" la imagen del ojo afectado a nivel central y percibir slo la proveniente del OJO FIJADOR o no desviado. Esta supresin continua y por un periodo prolongado causa la AMBLIOPIA ESTRABICA. Hay pacientes estrbicos que no tie nen ambliopa; pueden tener un estrabismo cons tante, pero es alterno. Es decir, a ratos fijan con un ojo y suprimen el otro, para luego cambiar y suprimir el que fijaba primero, y esto se repite con cierta frecuencia durante el da. Estos sujetos no

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llegan a la ambliopa estrbica puesto que ambos ojos, aunque por separado y en diferentes mo mentos, estn siendo los fijadores y su imagen es la que se percibe a nivel central. Mientras ms temprano se establezca el estra bismo monocular, ms grave o profunda ser la ambliopa estrbica. Los pacientes con esta con dicin desde el nacimiento tienen ambliopas tan profundas que apenas alcanzan una agudeza visual de 20/200 o menos en el ojo desviado. Aquellos que presentan el problema ms tarda mente, tienen ambliopa pero menos intensa, a veces con una agudeza visual de 20/40 o mejor. de ambliopa por ametropa en un solo ojo, casi siempre por anisometropa (mucho mayor ame tropa en el ojo ambliope), ser necesario corregir el ojo afectado. Esto se hace con anteojos o lente de contacto, segn la diferencia que haya entre un ojo y otro. Mientras ms grande es dicha diferencia, mayor dificultad para tolerar el uso de anteojos. Igual que en casos anteriores, el prons tico depende de la edad de los pacientes. Ambliopa por exclusin o exanopsia. En es tos casos es necesario tratar la causa que origin la ambliopa por exclusin, es decir, resolver el problema orgnico en el ojo afectado, como el leucoma, catarata, etctera. Tambin es una ambliopa de pronstico reservado en que la edad en que se trate al paciente es de fundamen tal importancia. Los casos monoculares suelen ser de muy mal pronstico ya que casi nunca es posible mejorar la agudeza visual del ojo con el problema, a pesar de que el tratamiento sea correcto y oportuno. En ocasiones, en los casos bilaterales se logra una mejora al menos en uno de los ojos. Ambliopa estrbica. Mucho es lo que se ha intentado para tratar la ambliopa estrbica; de todos los esfuerzos, el nico que puede tener algn valor es la oclusin del ojo sano. Si la ambliopa es profunda no habr posibilidades de mejorar el ojo afectado al grado de conseguir que sea buen fijador (fijador central) y mucho menos que se obtenga visin binocular. Si la ambliopa es superficial, habr ms posibilidades de tener xito con la oclusin, pero es habitual encontrar casos que a pesar del tratamiento persisten sin visin binocular. Cabe mencionar nuevamente, ya se hizo en el captulo anterior, que la teraputica de la amblio pa debe hacerse lo ms pronto posible, si es que se decide establecerlo, y no tendr sentido des pus de los ocho o nueve aos de edad. Por tanto, ante la sospecha de que este cuadro exista, el paciente debe ser referido al especialista de inmediato.

TRATAMIENTO
Ambliopa funcional. Hasta el momento se acep ta que el nico tratamiento til de la ambliopa funcional es la oclusin del ojo "sano'' (el de mejor visin). Esto se hace colocando un apsito con adhesivo sobre el ojo sin alteracin, habitual mente por un tiempo prolongado en el que es importante vigilar la agudeza visual de ese ojo. Esto hace que el ojo ambliope fije los objetos, y al paso del tiempo vaya mejorando progresiva mente su agudeza visual. El pronstico depende de qu tan temprana mente se haga el diagnstico y de qu tan profunda sea la ambliopa, en otras palabras, de qu tan grande es la diferencia de agudeza visual entre los dos ojos. En la mayora de los casos el hallazgo de una ambliopa funcional se hace tardamente, cuando los centros sensoria les ya han madurado, por lo que los resultados son muy malos. Esto se debe a que no hay otro dato que haga sospechar la presencia de esta enfermedad. Por ello es importante tomar la agudeza visual de los nios tempranamente (a los tres aos). Ambliopa por ametropa. Si se descubre una ambliopa por ametropa debe siempre corregir se con las lentes adecuadas, siempre y cuando el paciente sea menor de siete u ocho aos, edad en que termina la maduracin de los centros sensoriales. Esta es la ambliopa de mejor prons tico, especialmente si se trata de un caso con ambliopa bilateral, lo cual no es muy frecuente. La ambliopa de ambos ojos se presenta en casos de hipermetropa aislada o combinada con astig matismo. A estos pacientes se les corrige con lentes, y si en el momento de la prescripcin no alcanzaban 20/20, es frecuente que en pocas semanas de usar su correccin la agudeza visual sea completamente normal. En aquellos sujetos

HAY QUE RECORDAR QUE


Es muy importante tomar la agudeza visual en los nios, ya sea por un especialista o una persona entrenada. La ambliopa funcional, ametrpica, por ex clusin y estrbica tendrn mejor pronstico mientras ms tempranamente sean sospecha das y los pacientes sean enviados con opor tunidad al oftalmlogo.

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Todas son de pronstico reservado, especial mente la estrbica y la de exclusin cuando es monocular.

QUE REFERIR
Deben referirse aquellos pacientes en quie nes se sospeche que hay menor visin en un ojo, con la finalidad de revisar el caso y dar tratamiento adecuado. Aquellos casos en que es obvio que el sujeto est viendo con un ojo siempre, como nios que no aceptan que se les cubra uno de los dos, o que tienen grandes dificultades para desenvolverse normalmente al hacerlo.

CASOS CLINICOS
l. Paciente de sexo masculino de cinco aos de edad en quien se encuentra que el ojo dere cho tiene una agudeza visual de 20/60 y el izquierdo de 20/20. Al hacer el estudio de refrac cin se halla un astigmatismo hipermetrpico moderado en el ojo derecho, mientras que en el izquierdo existe la misma ametropa, slo que es mnima. Al colocar su correccin se encuentra que la agudeza visual del derecho no mejora. Se prescriben anteojos y se cita tres semanas des pus; la agudeza visual del derecho, con lentes, ha mejorado hasta alcanzar tambin 20/20. Diagnstico: ambliopa por ametropa. Comentario: en esta entidad, el sujeto sue le mejorar de manera evidente con el uso de anteojos. CASO 2. Paciente de sexo femenino de dos aos de edad a quien se le encuentra una catarata congnita en ojo izquierdo. Se decide la extrac cin de la catarata y el tratamiento con lente de contacto en el posoperatorio. A pesar de que los padres manejan adecuadamente la lente de con tacto, a la edad de tres aos se descubre que la agudeza visual del ojo afectado es de 20/400, mientras que la del ojo sano es de 20/20. Diagnstico: Ambliopa del ojo izquierdo. Comentario: estos casos es necesario tratarlos en los primeros das de edad y conseguir que la correccin ptica se controle correctamente pa ra lograr una agudeza visual adecuada, lo cual es en extremo difcil de conseguir. Son casos de mal pronstico. CASO 3. Nio de cinco aos de edad con alte raciones que aparecieron desde los primeros meses de edad que sugieren una endotrooa
CASO

izquierda. Nunca se ha notado que desve el ojo derecho. A la exploracin se encuentra que la agudeza visual del ojo derecho es de 20 25 y del ojo izquierdo de 20/400. La refraccin mues tra una miopa mnima en ambos ojos. Diagnstico: se corrobora que hay una endo tropa de moderada magnitud en ojo izquierdo constante, sin que llegue nunca a fijar con ese ojo. Se decide iniciar tratamiento con oclusin del ojo derecho y efectuar una operacin poste riormente. Se vigila de manera estrecha cada semana. El nio presenta problemas de conducta por la mala agudeza del ojo izquierdo, el que se le ha obligado a usar. La agudeza visual del ojo afectado es de 20/200 la primera semana, 20/1 20 la segunda, de 20/80 la tercera, la que se mantiene en citas posteriores sin mejorar, a pesar de continuar con el manejo por cuatro semanas ms. Se interviene quirrgicamente el ojo izquier do; se debilita el msculo recto interno y se refuerza el recto externo en ese ojo. Varias sema nas despus se encuentra al paciente en muy buena posicin ocular, pero la agudeza visual ha regresado a 20/400. Comentario: estos casos de ambliopa tan pro funda mejoran cosmticamente pero la agudeza visual es difcil que progrese. Cuando lo hace, no suele llegar a ser cercana a la normal y el paciente sigue siendo fijador monocular.

MITOS POPULARES
Los ojos ambliopes son ojos ciegos. Falso, son ojos con menor \ i s i n que el contralateral pero no ciegos. Cuando se llega a perder el ojo sano en un paciente ambliope, independientemente de su edad, la agudeza visual del ojo originalmente ambliope mejora, al grado de llegar a 20/20, en los casos en que la ambliopa no es profunda. Cuando s es inten sa, la agudeza visual mejora hasta donde pue de hacerlo si fuera tratada, es decir, 20/400 a 20/100 o un poco mejor despus de varios meses. Esto demuestra que la "competencia" que ejerce el ojo sano sobre el ambliope es constante, y que cuando se pierde ste por un traumatismo u otra causa, el ojo ambliope llega a mejorar.
Hay que esperar que el nio "est grandecito" para operarlo de estrabismo. Quiz mejore con el crecimiento.

Entre ms se espere para operarse ms amblio pe se har el ojo desviado y ms difcil ser su rehabilitacin.

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Captulo 8

EXPLORACION DE LA CONJUNTIVA
Dr. Enrique Graue Wiechers

Conte nido CONSIDERACIONES ANATOMICAS VASCULARIZACION CONJUNTIVAL EXAMEN DE LA CONjUNTIVA RESPUESTA INFLAMATORIA DE LA CONJUNTIVA FLORA CONJUNTIVAL HAY QUE RECORDAR QUE

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
La conjuntiva es una capa mucosa que recubre la porcin externa del globo ocular y la cara interna ele los prpados. Su funcin es protectora y lubricante; constituye una barrera a las infeccio nes externas y genera moco en cantidad sufi ciente para permitir el deslizamiento palpebral. Microscpicamente se reconocen dos capas: la externa (adenoide y vascular), donde se encuen tra la mayora de clulas mucoproductoras y los vasos sanguneos, y su cara interna, capa fibrosa, que en algunos sitios proporciona adherencia a planos ms profundos. Para fines de exploracin la conjuntiva com prende dos sectores: la CONJUNTIVA BULBAR que recubre el globo ocular y la CONJUNTIVA TARSAL que recubre el tarso (cartlago palpebral que da consistencia a los prpados). La conjuntiva tar sal, por tanto, recubre la cara interna de los prpados. La conjuntiva bulbar se inserta en los 360 grados alrededor de la crnea, en la zona deno minada como LIMBO ESCLEROCORNEAL. En este si tio, la conjuntiva bulbar tiene una adherencia firme, de ah se prolonga recubriendo toda la

esclera en su porcin anterior hasta su unin con el nacimiento interno del prpado en la zona conocida como FONDO DE SACO CONJUNTIVAL, don de nuevamente vuelve a tener adherencias con las capas profundas. Esta ltima adherencia es menos firme, lo que permite un movimiento ocu lar funcional. La conjuntiva de los fondos de saco se refleja para recubrir la cara interna palpebral, transformndose en conjuntiva tarsal. En ella, las adherencias con capas profundas son mltiples e ntimas, lo cual le da una consistencia lisa y uniforme. La conjuntiva tarsal se dirige de los fondos de saco al borde libre del prpado y termina en el nacimiento de las pestaas en donde se transforma histolgicamente de un epi telio estratificado no queratinizado, a un epitelio queratinizado.

VASCULARIZACION CONJUNTIVAL
Los vasos conjuntivales nacen de los fondos de saco, corren a travs de la conjuntiva bulbar en sus capas superficiales y profundas, se dicotomizan en su trayecto y se adelgazan hacia la regin lmbica. En ella, en la capas profundas, se anastomosan con los vasos profundos epiesclerales. Esta distribucin de la vascularizacin conjuntival tiene implicaciones clnicas ya que cuando un estmulo externo, infeccioso o inflamatorio, irrita a conjuntiva, se presenta un grado variable de dilatacin y estasis vascular que da como conse cuencia un ojo rojo en donde el aspecto ser UNA
DILATACION VASCULAR MAS IMPORTANTE EN LA PERIFE RIA CON ESCASA O NULA HIPEREMIA ALREDEDOR DE LA CORNEA. Este hecho es de gran significacin clni-

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ca pues permite diferenciar por el simple aspecto del ojo rojo, si se trata de una conjuntivitis o de otras alteraciones ms profundas que pueden representar problemas de tratamiento ms espe cializado (fig. 8-1). La conjuntiva tarsal recibe la vascularizacin proveniente de los fondos de saco, la que de igual manera tiende a adelgazarse y a dicotomizarse en la medida en que se acerca al borde libre del prpado. Del borde libre nace una arcada vascu lar que se une con la proveniente de los fondos de saco.

EXAMEN DE LA CONJUNTIVA
La inspeccin macroscpica de la conjuntiva puede efectuarse con una lmpara de mano, observando las caractersticas de coloracin, vascularizacin y presencia de secreciones. Pa ra ello se examinan, pidiendo al paciente que mueva el ojo en direccin contraria a la exami nada, los sectores nasal, temporal, superior e inferior de la conjuntiva bulbar. Asimismo se ex ploran los bordes palpebrales, la posicin de la pestaas y la presencia o ausencia de secrecio nes en ellas. La conjuntiva tarsal inferior y el fondo de saco inferior se exploran al traccionar ligeramente el borde palpebral inferior hacia abajo, de esta manera se expone con facilidad el rea en donde se acumulan frecuentemente secreciones. El examen de la conjuntiva tarsal superior se efecta al traccionar sutilmente las pestaas del prpado superior hacia abajo, se parando ligeramente el prpado del globo ocu lar; al mismo tiempo con un dedo o un hisopo se presiona sobre la piel del prpado superior en el sitio donde se forma un pliegue mientras que los dedos que sujetan el borde libre evierten el tarso sobre el sitio de presin. El borde as evertido se sostiene con un dedo (fig. 8-2). El examen del tarso superior es importante para determinar la presencia de excrecencias conjuntivales o cuerpos extraos que suelen alo jarse en este sector.
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Fig. 8-1. Hiperemia conjuntival. En las afecciones super ficiales, la vascularizacin de la conjuntiva se hace nota ble predominando la imagen de una hiperemia perifrica. La vascularizacin alrededor de la crnea se ve ms o menos inalterada.

RESPUESTA INFLAMATORIA DE LA CONJUNTIVA


Ante estmulos irritativos de diversa ndole, trau mticos, infecciosos, alrgicos, fsicos, etctera, la conjuntiva responde inflamndose. A este es tado corresponde genricamente el nombre de CONJUNTIVITIS. Las conjuntivitis pueden ser irritati-

vas, infecciosas, alrgicas o qumicas, de acuerdo con la causa que les dio origen. Al ocurrir un estmulo inflamatorio, la conjun tiva se edematiza en grado variable. Cuando esto sucede en la conjuntiva bulbar, el aspecto conjuntival se observa ENROJECIDO Y EDEMATOSO; cuando ocurre en las conjuntivas tarsales, donde la adhesin a las capas profundas es firme, la conjuntiva no puede engrosarse en forma gene ralizada, dando origen a formaciones localizadas producto del edema conjuntival y que se cono cen con el nombre de PAPILAS Y FOLICULOS. Debi do a que en condiciones normales las conjuntivas y la superficie corneal son totalmente lisas, la presencia de edema conjuntival, ya sea local o generalizado, opone al parpadeo una superficie anfractuosa que causa una SENSACION DE CUERPO EXTRAO, sntoma cardinal en todos los cuadros inflamatorios de la superficie externa del ojo.

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EXPLORACION DE LA CONJUNTIVA 77

Al ocurrir un fenmeno inflamatorio, la vascu larizacin normal ele la conjuntiva se dilata y se hace ostensible. Hay fenmenos de dilatacin y estasis vascular con la consecuente salida dei lquido del espacio intravascular al estroma conj u n ti va I que produce el edema al que se hizo mencin en el prrafo anterior. El ojo adquiere un aspecto enrojecido con las caractersticas de la distribucin vascular de la conjuntiva. El OJO ROJO es ms notable hacia la porcin perifrica, y ms o menos claro en la regin que rodea la crnea. La conjuntiva es una mucosa con clulas mucoproductoras albergadas en la conjuntiva bulbar, los fondos de saco y borde libre del prpado. Ante estmulos irritativos, estas glndulas mucoproductoras se inflaman y secretan un moco de caractersticas y cantidad variables. Las caracte rsticas de estas secreciones son orientadoras en el diagnstico etiolgico de las conjuntivitis (cua dro 9-1). El edema, la sensacin de cuerpo extrao y las secreciones acumuladas estimulan va pares cra neales V y VII, la secrecin lagrimal refleja y es por esto que los cuadros irritativos conjuntivales presentan lagrimeo en mayor o menor grado.
HIPEREMIA CONJUNTIVAS SENSACION DE CUERPO EXTRAO, SECRECION Y LAGRIMEO son los principales

signos y sntomas de la inflamacin conjuntival (fig. 8-3).

FLORA CONJUNTIVAL
La conjuntiva, como toda mucosa, se encuen tra expuesta al contacto con el ambiente y con cierta facilidad a la invasin de microorganismos ajenos a ella. La conjuntiva tiene una flora normal encargada de mantener el pH lagrimal. Los difteroides se encargan, en condiciones normales, de cumplir esta funcin. Es frecuente que grmenes saprofitos del borde palpebral invadan la superfi cie conjuntival sin producir enfermedad evidente. De ellos, los ms comunes son Staphylococcus epidermidis. Los difteroides rara vez generan cua dros patolgicos, mientras que Staphylococcus epidermidis con cierta frecuencia pueden rom per el equilibrio y manifestarse ocasionalmente como conjuntivitis. De hecho, no es raro encontrar ofros microorganismos que sin ser saprofitos, pue den encontrarse sobre la superficie conjuntival sin producir alteracin alguna. Los cuadros infeccio sos de la superficie conjuntival se presentan cuan do se rompen los equilibrios homeostticos de superficie, es decir, cuando los microorganismos invasores superan a los mecanismos de defensa

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F ig. 8-3. Hiperemia mixta. En las inflamaciones profundas del globo ocular, la vascularizacin alrededor de la crnea (que proviene de estructuras profundas) se observa dilatada. En los cuadros conjuntivales graves es posible encontrar ambas formas de hiperemia.

superficiales que comprenden el PARPADEO, al im pedir la adhesividad de microorganismos, y la accin BACTERIOSTATICA de la lgrima. El PARPADEO impide la adhesividad de los gr menes patgenos sobre la superficie y de esta manera su multiplicacin, mientras que la LAGRI MA barre mecnicamente los microorganismos aposentados sobre la conjuntiva. La lgrima con tiene una enzima conocida como usozima, que realiza una accin bacteriosttica y, sobre algu nas cepas bacterianas, una actividad bactericida. Con el parpadeo y la accin lagrimal se ayuda a mantener el equilibrio de la flora bacteriana y de esta forma se limitan las infecciones de la super ficie externa del ojo.

HAY QUE RECORDAR QUE


Los vasos conjuntivales corren de la periferia al centro. Por ello las conjuntivitis producen un ojo rojo en donde predomina la hiperemia perifrica sobre la hiperemia que rodea a la crnea. Este dato permite el diagnstico de un problema limitado a la conjuntiva. Toda exploracin de la superficie ocular im plica exploracin de la conjuntiva tarsal supe rior por ser un sitio donde con frecuencia se pueden alojar cuerpos extraos. Los sntomas cardinales de las conjuntivitis son hiperemia, sensacin de cuerpo extrao, agrimeo y secrecin.

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Captulo 9

CONJUNTIVITIS
Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido CONJUNTIVITIS BACTERIANAS CONJUNTIVITIS VIRALES CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS CONJUNTIVITIS ALERGICAS DERMATOCONJUNTIVITIS ALERGICAS IRRITACIONES CONJUNTIVALES SINDROMES MUCOCUTANEOS HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

El trmino conjuntivitis se refiere al estado de inflamacin de la conjuntiva, situacin que se puede establecer a expensas de una gran varie dad de estmulos, la mayora trivial y autolimitada. Otras, sin embargo, pueden dar origen a serios problemas oculares debido a su capacidad de destruir tejido superficial en forma perdurable. La presentacin de los cuadros conjuntivales puede darse de manera aguda, subaguda o crnica y sus causas ms frecuentes son: bacterianas, virales, por clamidias, alrgicas, irritaciones ambientales y sndromes mucocutneos.

CONJUNTIVITIS BACTERIANAS
Esta es un trastorno que no respeta sexo ni edad y se distribuye de modo uniforme en el mundo. Es sin duda una de las entidades clnicas a las que con mayor frecuencia se enfrenta el mdico general. El diferenciarlas de otras formas potencialmente peligrosas, es imprescindible en su tratamiento. La fuente de contagio es mltiple y variada, y con frecuencia es difcil distinguir la causa desen

cadenante. Las conjuntivitis bacterianas pueden darse por el contacto mano-ojo, descompensa cin de la flora normal, factores extrnsecos, re flujo de grmenes patgenos por va retrgrada a travs de los conductos lagrimales y por inocu lacin de sustancias contaminadas del medio como polvo y partculas. Cualquiera que sea la causa, el hecho es que las fuerzas mecnicas y bacteriostticas del parpadeo y la lgrima son insuficientes para controlar el crecimiento de microorganismos, lo cual origina la conjuntivitis bacteriana. Despus de un periodo variable de incuba cin, el paciente presenta ojo rojo, sensacin DE CUERPO EXTRAO, LAGRIMEO y de manera muy peculiar SECRECION DE ASPECTO VERDOSO, VERDE AMARILLENTO O EVIDENTEMENTE PURULENTO que en forma caracterstica se ACUMULA POR LA NOCHE (debido a la ausencia del parpadeo), por lo que el sujeto amanece con secreciones por la maana y eventualmente con los parpados ADHERIDOS. Durante el da es frecuente la secrecin en can tidad variable, de acuerdo con la gravedad del cuadro. La presencia de SECRECION es la piedra angular en el diagnstico de las conjuntivitis bacterianas ya que otras entidades, virales o clamidisicas, cursan con escasa o nula secrecin. El dato de un ojo que amanece con abundantes lgaas o con los prpados adheridos entre s, es clave para poder diagnosticar una conjuntivitis bacteriana. La falta de este dato, por s sola, no excluye la presencia de una infeccin de la superficie ocu lar, ya que los cuadros subagudos o crnicos pueden presentarse en ausencia de secrecin matinal y secretar durante el da de manera esca sa. En estos casos, en los que puede haber con fusin, el diagnstico diferencial ms importante sera con respecto a las conjuntivitis alrgicas que

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Cuadro 9-1. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis segn el tipo de secrecin
Tipo de secrecin Conjuntivitis \ lucosa Mucopuru lenta Filamentosa

Bacterianas agudas Blefaritis bacterianas crnicas Virales Clamidias por inclusin Primaveral Alrgicas Pnfigo Irritativas

S S

Abundante Escasa

Escasa Escasa S Escasa Escasa Escasa Ocasional Escasa S

pueden tambin secretar de modo poco abun dante. Sin embargo, la historia clnica y el examen cuidadoso constituyen la clave para el diagnsti co diferencial de estas entidades (cuadro 9-1). A la inspeccin y de acuerdo con la intensidad del cuadro, el ojo puede hallarse rojo con hipere mia ms perifrica que central; el fondo de saco se observa edematoso con secrecin acumulada en l, y hacia el ngulo interno es comn la hiperemia y secrecin. El prpado puede encon trarse edematoso y dar la impresin de que el ojo se halla entrecerrado (fig. 9-1). Los grmenes patgenos ms frecuentemen te involucrados son los ESTAFILOCOCOS, en par ticular Staphylococcus ureas , que es el agente causal de ms del 50% de las infecciones bacte rianas, seguido por una gran gama de bacterias grampositivas y gramnegativas. En esta frecuen cia coinciden la mayor parte de los informes y las variaciones entre ellos dependen sustancial mente del grupo de edad estudiado y de las condiciones climticas y sociales de la regin en que se presenta. En Mxico, en el Instituto de Oftalmologa, en 1991, se detect que en 105 casos consecutivos de conjuntivitis bacterianas los grmenes causales ms comunes fueron: estafilococos, S treptococcus pneumoniae, Escherichia coli y Haemophylus . Todos estos microorganismos producen cuadros conjuntivales ms o menos caractersticos, de ma

yor o menor intensidad y su evolucin es general mente limitada. La historia natural de las conjunti vitis bacterianas se dirige, por tanto, a la curacin espontnea y es difcil observarlas como cuadros agudos por ms de 21 das. Sin embargo, algunos de los microorganismos tienden a perdurar y a infectar las glndulas del borde palpebral. La finali dad del tratamiento mdico en estos cuadros es disminuir los sntomas y acortar el periodo de recuperacin. La teraputica mdica de las conjuntivitis bac terianas se encamina a la erradicacin del germen patgeno causal. Para ello se utilizan ANTIBIOTICOS LOCALES en presentacin de colirios oftlmicos. De ellos hay una gran variedad: CLORANFENICOL,
SULFACETAMIDA, GENTAMICINA, TOBRAMICINA, NEOMICINA, POLIMIXINA, TETRACICUNA y NORFLOXACINA. To

dos stos, en cualesquiera de las presentaciones comerciales, son eficaces en el tratamiento de estos cuadros. La posologa debe ser UNA GOTA CADA 2 H DURANTE EL DIA para los cuadros agudos, y de tres a cuatro veces al da para los cuadros subagudos. Con frecuencia, existe duda acerca de la cantidad de gotas que deben aplicarse en estos casos; cabe sealar que la capacidad de retener una cantidad de colirio entre los prpados y mezclado en la lgrima es de 0.1 mi, y que si se aplican dos, tres, cuatro o hasta ms gotas en forma repetida, no por eso se aumenta la concen tracin sobre la superficie del ojo ya que todo el

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Fig. 9-1. Conjuntivitis bacteriana. El cuadro conjuntival bacteriano agudo es generalmente exuberante. Sugiere el diagnsti co un ojo rojo con hiperemia de predominio perifrico aunado a secrecin abundante.

exceso escurrir sobre la mejilla en el primer parpadeo. Todo exceso en la administracin re petida tampoco produce dao ya que se elimina de la superficie externa del ojo por el parpadeo. El sitio de aplicacin sobre el ojo tambin carece de importancia teraputica pues por la misma razn que ya se ha mencionado, el parpa deo distribuir la solucin y la mezclar con la lgrima de manera uniforme. Sin embargo, puede decirse que el lugar ms agradable para la admi nistracin de colirios es la conjuntiva tarsal infe rior o los fondos de saco inferiores, que son los sitios menos sensibles de la superficie externa del ojo. Su contraparte es aplicarlos directamente sobre la crnea, en donde tendrn igual efecto, pero molestarn significativamente ms debido a la rica inervacin que el nervio trigmino tiene en este tejido. A la administracin de colirios puede tambin aadirse ungento de antibitico por la noche. Hay numerosos estudios que comparan la efica cia de ambas formas de tratamiento sin que se haya demostrado que la administracin de un gentos sea superior a la de colirios. Sin embargo, el nico argumento a favor de la administracin de ungentos, se basa en el hecho de que el ungento tarda ms tiempo en disolverse en la

lgrima y por consecuencia la eliminacin del antibitico de la superficie ocular a travs de la va lagrimal, es ms lenta y la exposicin de los grmenes patgenos al antibitico, ms prolon gada. Este hecho incontrovertible pierde fuerza si se administra el medicamento durante el da pues ello obliga al paciente a aplicarse el antibi tico en ungento y a permanecer con los prpa dos cerrados durante 20 min aproximadamente para que se aprovechen las caractersticas del frmaco; esto en la prctica diaria no es cmodo para los enfermos, adems de que los residuos del excipiente en ungento permanecen sobre la superficie, lo que produce una capa muy oleo sa que le hace perder claridad a la visin del paciente. Todos estos fenmenos hacen que la administracin de ungentos durante el da sea incmoda, lo que no sucede cuando se apli can antibiticos en ungento a la hora de acos tarse. Por ello, la teraputica antibitica es, en general, COLIRIOS DURANTE EL DIA Y UNGENTO POR LA NOCHE. Es conveniente que ungento y colirio sean del mismo antibitico a fin de no inducir resistencias mayores. La administracin de un gentos es igual a la sealada para ios colirios y por las mismas razones se hace en el fondo de saco inferior.

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Una prctica muy frecuente es la de los lava dos oculares. De ellos en la cultura mexicana se encuentra el lavado con infusin (t) de manza nilla al que se le atribuyen propiedades casi m gicas. Su uso es tan difundido que muchos de los pacientes que acuden con un cuadro conjuntival bacteriano han hecho o les han recomendado que lo hagan. Sobre los lavados oculares hay que decir que tienen una limitada accin teraputica y sta se debe a que con ellos se remueven fcilmente secreciones acumuladas, las que a su vez contienen una gran cantidad de microorga nismos. El paciente que se aplica lavados siente alivio por lo anterior y porque disminuye la acidez superficial que producen las infecciones bacteria nas. Su uso, aunque limitado, no debe excluirse. La manzanilla por s sola no tiene componente bactericida o bacteriosttico alguno. Si se reco mienda que se haga en forma de infusin (t) es para asegurarse de que se hierva el agua. Los pacientes lo sienten confortable porque el pro ducto logrado as tiene una acidez muy cercana al 7.4 que es el pH ideal de la lgrima. Otros medios menos caseros son los lavados con solu ciones a base de boro o salinas. Un tratamiento razonable contra las infeccio nes bacterianas agudas comprende la aplicacin de un antibitico de amplio espectro en forma de colirio durante el da, una a dos gotas cada 2 h, acompaado de ungento por la noche y asocia do con lavados oculares una o dos veces al da, reduciendo la aplicacin del colino a tres veces al da despus de que desaparezcan los principa les sntomas y signos y prolongando su adminis tracin por un mnimo de siete a 10 das ms. Con este rgimen, los sntomas de la infeccin deben ceder entre los tres a cinco das y la mayora de las infecciones desaparece de mane ra completa. Los cultivos en este tipo de infeccio nes conjuntivales son en general innecesarios pues prcticamente se eliminar a todos los gr menes patgenos independientemente del anti bitico usado. Los cultivos han de emplearse slo en los casos reactivos, complicados y, en oca siones, en las infecciones crnicas. Debe subra yarse LA ABSOLUTA INEFICACIA DE LOS ANTIBIOTICOS SISTEMICOS por cualquiera otra va (intramuscular, oral o intravenosa) en el tratamiento de las con juntivitis bacterianas (excepcin hecha de las conjuntivitis por Chlamydia y gonoccicas que se tratarn ms adelante). La razn es obvia, las infecciones bacterianas de la conjuntiva son infecciones superficiales del epitelio conjuntival. Las concentraciones teraputicas alcanzadas por la simple administracin de una gota de antibi tico local son significativamente ms altas que aquellas que se puedan lograr por va sistmica, en donde tienen que alcanzar cifras teraputi cas en sangre, de ah extravasarse a la superficie ocular por permeabilidad vascular o a travs de la glndula lagrimal para finalmente ir a la super ficie ocular de donde se eliminan al primer par padeo. La utilizacin de esta va teraputica es por dems barroca, cuando la comparamos con la administracin directa del antibitico local, con el cual se llega directamente al microorganis mo las veces que sea necesario hacerlo sin los posibles efectos adversos sistmicos de toxici dad antibitica. Por otra parte, el uso de coli rios no elimina la posibilidad de que el paciente est sensibilizado a ellos y que pueda presen tar cuadros alrgicos localizados o aun choque anafilctico. Por esta razn, siempre deben bus carse antecedentes alrgicos en el interrogatorio previo.
LA MAS FRECUENTE DE LAS COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS ES SU TENDENCIA A LA CRONICIDAD. Esta surge por la persistencia de gr

menes patgenos en infecciones tratadas de mo do insuficiente, por resistencia a los antibiticos y por la habilidad de algunos microorganismos de colonizar el borde palpebral y las glndulas de Meibomio. Los grmenes patgenos que tienden a esta colonizacin son Staphylococcus aureus, Moraxella y Staphylococcus epidermidis. El pa ciente con esta afeccin crnica presenta lo que se conoce como BLEFAROCONJUNTIVITIS. Las blefaroconjuntivitis son estadios infeccio sos crnicos del BORDE PALPEBRAL. En ellos, el paciente experimenta leve ENROJECIMIENTO del borde palpebral, con la presencia de ESCASA SE CRECION entre las pestaas y poca DESCAMACION de la raz de las mismas, con apariencia de caspa. A este estado se le conoce con el nombre de BLEFARITIS ESCAMOSA. En tal situacin, los microor ganismos sobreviven en estados saprofitos y pro ducen mnimas molestias al paciente. A veces la colonizacin de microorganismos aumenta dado que en la raz de las pestaas la higiene diaria es, en trminos generales, mala y las propiedades bacteriostticas de la lgrima tienen poco alcan ce en este sitio anatmico. Al aumentar la poblacin bacteriana, el borde palpebral se enrojece, as glndulas de Meibomio se ingurgitan y secretan un material mucopurulento. Algunas veces los orificios de salida de las glndulas se obstruyen y dan origen a los ORZUE LOS, infeccin de las glndulas de Meibomio que aparece como un absceso localizado en el borde palpebral al que se le conoce popularmen

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te como "perrilla" y que no es otra cosa que una glndula de Meibomio infectada y obstruida. En esta fase de cronicidad de las blefaroconJUNnvrris, el paciente presenta cuadros ocasiona les agudos y aparicin recurrente de conjuntivitis bacterianas agudas con los sntomas y signos des critos anteriormente. Con mucha frecuencia, estos cuadros de BLEFAROCONJUNTMTIS ESCAMOSA produ cen en el paciente enrojecimientos hacia los ngu los interno y externo del ojo, acompaados de escasa secrecin mucosa que no puede, por su intensidad y consistencia, aglutinar las pestaas y adherir los prpados por la maana. Los sujetos con este padecimiento entran en una etapa de CONJUNTIVITIS crnica por la secrecin anormal de las glndulas de Meibomio o por una irritacin constante y frecuente producto de las exotoxinas que desde el borde palpebral se mezclan con la lgrima. El tratamiento de la blefaroconjuntivitis co mienza con el diagnstico pues lo ms importan te de ello es recordar que el enfermo posee una infeccin del borde palpebral y que en tanto no se elimine sta, los antibiticos locales y ungen tos, utilizados en la superficie ocular, slo servirn para eliminar los cuadros agudos pero no alcan zarn concentraciones teraputicas en el borde palpebral. Hay que recordar que en todo paciente con antecedentes de cuadros conjuntivales re petidos, el diagnstico de la entidad lo indicar el borde palpebral, donde puede observarse presencia de ESCAMAS, PERDIDA FRECUENTE DE PES TAAS, PRURITO E HIPEREMIA DEL BORDE y, en oca siones, ANTECEDENTES DE ORZUELOS DE REPETICION. La teraputica mdica comprende la erradi cacin del germen patgeno del borde del pr pado y tratamiento de los cuadros agudos y subagudos con antibiticos locales ya descritos. La erradicacin del agente causal del borde palpebral se consigue con lavados frecuentes y enrgicos de la raz de las pestaas. La utiliza cin de un hisopo humedecido en soluciones acuosas es en general suficiente, pues los mi croorganismos eliminados de la superficie con este mtodo, usado diariamente, harn que la colonizacin bacteriana desaparezca en las pes taas y glndulas secretoras. A veces, si el borde se encuentra muy enrojecido es posible aplicar, despus del lavado, ungentos de antibiticos esteroides oftlmicos sobre el borde palpebral para disminuir la reaccin inflamatoria y elimi nar la infeccin. En cualquier caso, el empleo de estos medicamentos ha de realizarse por un periodo corto y bajo vigilancia dei oftalmlogo.

CONJUNTIVITIS VIRALES
Los cuadros conjuntivales virales se observan con mucho menor frecuencia que los cuadros bacterianos agudos, subagudos o crnicos. En trminos generales en las conjuntivitis virales se pueden distinguir dos tipos: las que acompaan a los cuadros exantemticos sistmicos y las que afectan primariamente al ojo, asociadas con sig nos y sntomas sistmicos menos notorios. En el caso de las ENFERMEDADES EXANTEMATICAS, la afeccin de la conjuntiva ocurre por va sistmica mientras que en los cuadros conjuntivales o queratoconjuntivales, la infeccin se presenta por contacto directo o por secreciones salivales. Los cuadros exantemticos, SARAMPION, RUBEOLA, mononucleosis, exantema sbito y otros, cursan con un CUADRO DE OJO ROJO con SENSACION DE
CUERPO EXTRAO, ABUNDANTE LAGRIMEO Y ESCASA SECRECION que en general pasan inadvertidos den

tro del espectro general de la enfermedad. Los cuadros virales por inculacion DIRECTA son casi siempre floridos y son producidos en su mayora por adenovirus de diferentes tipos. Los cuadros herpticos conjuntivales se hacen ms notables por la afeccin palpebral y por involu crar a la crnea. Debido a su peculiar presenta cin, la queratoconjuntivitis herptica se describe en el captulo 14. Dentro de las conjuntivitis virales se describe fundamentalmente el cuadro de las conjuntivitis de origen viral o por ADENOVIRUS. El paciente afectado por una conjuntivitis viral, despus de un periodo variable de incubacin, presenta SENSACION DE CUERPO EXTRAO CON ABUN DANTE lagrimeo Y escasa secrecin. Las caracte rsticas del ojo rojo no varan de aqullas descritas para las afecciones bacterianas. En la explora cin, lo ms notable es la presencia de un edema, ms acentuado en el FONDO DE SACO INFERIOR, con formaciones que toman un ASPECTO GRANULAR (fig. 9-2). Estas formaciones apenas distinguibles con una lmpara de mano, corresponden a folculos linfoideos ocasionados por una respuesta inmunitaria localizada y que con mayor intensidad favorecen las conjuntivitis virales. No es infre cuente que un cuadro de conjuntivitis viral se acompae de LINFADENOPATIAREGIONAL con infar tos ganglionares preauriculares o cervicales. De hecho, el observar un infarto ganglionar regional del lado del ojo afectado, es fuertemente suges tivo de un cuadro viral. Otro dato orientador en el diagnstico clni co de las conjuntivitis virales es el aspecto de la

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Fig. 9-2. Folculos. En las conjuntivitis de origen viral predomina la reaccin linfoide. Los folculos son ms fciles de obser var en el frnix inferior y se aprecian como pequeas elevaciones redondeadas.

secrecin. Esta, en los cuadros virales, es escasa y de aspecto blanquecino y muy difcilmente su cantidad es suficiente para aglutinar los prpa dos por la maana. En general, el ojo se observa un poco ms edematoso y el paciente puede tener algunos signos sistmicos asociados como fiebre, decaimiento o alteraciones de la parte superior del aparato respiratorio. En ocasiones, la visin disminuye y el paciente ve alrededor de las luces, leves halos. Esta disminucin de la visin se debe a la presencia de infiltrados inmunitarios por debajo del epitelio corneal in distinguibles a la exploracin con una lmpara de mano. De cualquier modo, estos infiltrados, unos ms tempranamente que otros, tienden a disiparse en forma espontnea una vez desapa recido el cuadro infeccioso. Las conjuntivitis virales constituyen entidades autolimitadas de resolucin espontnea en dos semanas. Su tratamiento es de apoyo porque no hay medicamentos que eliminen las partculas virales presentes sin ser txicos para la superficie ocular. La teraputica de sostn incluye lavados oculares y vasoconstrictores locales. Estos lti mos, al disminuir el calibre del vaso, aminoran el edema y de esta manera la sensacin de cuerpo extrao y el lagrimeo. Deben asociarse antibiti

cos en presentacin de ungento, por la noche a fin de evitar sobreinfecciones.

CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS


Hay dos tipos clnicos de conjuntivitis clamidisicas: la conocida como conjuntivitis de inclusin, producto de la infeccin conjuntival por clamidias tipo D y K que en condiciones habituales invaden el aparato genital, y el tracoma produci do por Chlamydia trachomatis tipos A, B y C, que se presenta de manera endmica en algunas regiones geogrficas y que tiende a la cronicidad y eventualmente a producir ceguera. Las dos manifestaciones clnicas estn bien diferenciadas y su diagnstico para el mdico general es difcil por la necesidad de contar con medios especia lizados de exploracin. Las CONJUNTIVITIS POR INCLUSION pueden pre sentarse como conjuntivitis del recin nacido por infeccin del producto a travs del canal de parto y se analizan por separado en el captulo 10. Asimismo pueden manifestarse por contacto di recto, genital-mano-ojo, en el adulto. Se estima que Chlamydia trachomatis es la enfermedad ge nital transmisible ms frecuente en el adulto y

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aunque en realidad se desconoce su prevalencia, se considera que uno de cada 300 afectados genitalmente puede desarrollar una conjuntivitis por inclusin. El cuadro clnico caracterstico de este tipo de conjuntivitis es la aparicin ms o menos SUBITA de un ojo rojo, generalmente unilateral (el ojo derecho en el paciente diestro), EN ADULTOS JOVE NES CON VIDA SEXUAL ACTIVA. Los datos clnicos genitales estn ausentes o son vagos: uretritis leves o flujo vaginal anormal. El diagnstico de sospecha se establece por la ausencia de respues ta al tratamiento y por la tendencia a la cronici dad. El diagnstico de certeza se establece con pruebas de inmunofluorescencia. El tratamiento de estos cuadros incluye tetraciclinas locales tres a cuatro veces al da, durante un periodo mnimo de tres semanas o eritromicina local cuatro veces al da, por igual periodo, asociado con teraputica sintomtica con vaso constrictores y lavados. Debe recordarse que estos pacientes presentan con frecuencia afec cin genital por lo que debe aplicarse el trata miento sistmico tanto al enfermo como a su pareja sexual. Este consiste en tetraciclina, 500 mg cuatro veces al da, por 21 das o eritromicina, 500 mg cuatro veces al da por un lapso igual al anterior. No deben confundirse las conjuntivitis por inclusin producidas por Chlamydia trachomatis D y K con el TRACOMA producido por clamidias tipos A, B y C. El tracoma es una entidad clnica bien definida que ocurre en zonas endmicas, generalmente en poblacin desprotegida con hbitos de higiene deficientes. El TRACOMA en Mxico se encuentra limitado en la ZONA DE LOS ALTOS DE CHIAPAS con cabecera en San Cristbal de las Casas, en la ZONACHAMULA, y en una regin ms amplia del noroeste del pas, entre los indios seris. En Centro y Sudamrica, las zonas endmi cas de tracoma son ms amplias. Es frecuente observarlo en el norte de Africa y Medio Oriente. De hecho, la Organizacin Mundial de la Salud considera al tracoma como la causa ms frecuen te de ceguera en los pases subdesarrollados. En MEXICO, considerado COMO PAIS EN TRANSICION EPI
DEMIOLOGICA, EL TRACOMA COMO CAUSA DE CEGUERA ES VERDADERAMENTE EXCEPCIONAL y los pocos casos

cicatriza y vasculariza. Finalmente, el tarso se necrosa y desaparece produciendo la inversin del borde palpebral, lo que pone en contacto las pestaas con la superficie corneal, perpetuando as la ulceracin, cicatrizacin y finalmente la epidermizacin de la superficie; esto produce como ltima consecuencia, la ceguera. El cuadro as descrito implica una carencia notable de ser vicios mdicos. La Secretaria de Salud, en Mxi co, mantiene permanentemente campaas de atencin a las poblaciones afectadas, por lo que encontrar los estadios terminales de tracoma es, como se ha dicho, excepcional. En todo caso, el diagnstico de tracoma en sus estadios tempranos o medios requiere de trata miento y recursos instrumentales especiales, por lo que su diagnstico es difcil para el mdico general.

CONJUNTIVITIS ALERGICAS
En la conjuntiva hay una serie de fenmenos alr gicos producto de la exposicin de un alergeno a una superficie mucosa previamente sensibiliza da. De ellos, los ms notorios son a CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL y la llamada CONJUNTIVITIS POR FIEBRE DEL HENO. Con menor frecuencia y debido a la aplicacin local de sustancias, el mdico general se puede ver expuesto a los cuadros de DERMATOCONJUNTIVITIS ALERGICAS.

que hay se limitan a las zonas antes mencionadas. En el TRACOMA ocurre una infeccin crnica y repetida de la conjuntiva que induce la formacin de folculos en el tarso superior, que se transfor man en abscesos y luego cicatrizan. Las cicatrices en tarso superior producen una erosin continua sobre la superficie corneal, la cual se ulcera,

Conjuntivitis primaveral. La conjuntivitis pri maveral es el producto de la inflamacin crnica y recurrente de la conjuntiva tarsal superior, la que reacciona al entrar en contacto con antgenos disueltos en la lgrima, producindose un fenmeno de hipersensibilidad. Se presenta du rante las temporadas clidas aunque en pases como Mxico puede observarse a lo largo de todo el ao. El antgeno o los antgenos desencadenantes del cuadro han sido objeto de mltiples investi gaciones, sin que se haya llegado a descubrir una causa especfica. Se han argumentado como re acciones a plenes, respuestas alrgicas a sub productos hormonales y alguna hipersensibilidad a radiaciones solares. El cuadro comienza en la niez, entre los cinco y ocho aos, siendo el promedio de siete aos de edad, y rara vez persiste despus de los 1 5 aos de edad. Es ms comn en varones que en mujeres. No es raro encontrar antecedentes personales o familiares de otras atopas. El fenmeno de hipersensibilidad comienza por el reconocimiento de un determinado antge-

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F ig. 9-3. Conjuntivitis primaveral. En la conjuntivitis primaveral el tarso superior se ve principalmente afectado. En l se aprecian grandes formaciones papilares de aspecto liso, hipermico o no, con secrecin adherente y filamentosa.

no. Este induce la formacin de IgE (inmunoglobulina E) que se adhiere a la superficie de los eosinfilos, los cuales en presencia repetida del antgeno activan sus estructuras contrctiles y expulsan sustancias vasoactivas. La histamina li berada realiza su accin sobre la pared vascular de los vasos cercanos, aumentando la permeabi lidad de stos y atrayendo ms clulas cebadas al lugar de la reaccin. Con ellas viajan tambin macrfagos para la eliminacin del antgeno lo cal. La cronicidad de esta exposicin aumenta la capacidad de respuesta y perpeta el edema y la reaccin. Clnicamente se manifiesta por aparicin de formaciones papilares sobre la superficie tarsal superior. Las PAPILAS son el producto de un ede ma crnico de la conjuntiva, la que al tener adherencias firmes con las capas profundas, se edematiza y forma excrecencias localizadas que alcanzan tamaos notables. La caracterstica cl nica de la entidad es la presencia de PAPILAS GIGANTES que dan un aspecto adoquinado a la superficie tarsal superior. Pueden haber tambin papilas de menor tamao y coloracin ocre en la regin del limbo expuesto (unin de la crnea con la esclera), donde las adherencias conjunti vales con capas profundas son igualmente fuer

tes. Asociada con esto se presenta una SECRECION de aspecto hialino blanquecino, MUY FILAMENTO SA, que al intentar retirarla se estira formando una banda elstica (fig. 9-3). Los sntomas de la entidad comprenden inten so PRURITO con sensacin de cuerpo extrao, FO TOFOBIA Y LAGRIMEO que son de tal magnitud que el nio, durante las exacerbaciones, no puede lle var una vida diurna normal. El diagnstico de sospecha se establece en un paciente menor de 1 5 aos con apariencia de tener los prpados cados a medias (leve ptosis que es producto del engrosamiento conjuntival), los ojos escasamen te rojos, secrecin filamentosa que no aglutina las pestaas por la maana y tallado intenso de los ojos por prurito. El diagnstico definitivo se efec ta al evertir el prpado superior y observar un
ASPECTO GRANULOSO EN LA SUPERFICIE TARSAL.

El tratamiento de estos cuadros debe realizar se con ANTIHISTAMINICOS O CROMOGUCATO DISODICO en presentacin para aplicacin local, una gota cada 4 h durante el da; pueden asociarse lavados oculares y vasoconstrictores locales. Los cuadros muy intensos mejoran considerablemente con el uso de esteroides locales de manera frecuente. Sin embargo dadas las posibles complicaciones por su uso, ste debe estar bajo control estricto

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del especialista pues se requiere de un diagnsti co de certeza y de una vigilancia estrecha sobre la presin intraocular. Conjuntivitis por fiebre del heno. Se define con este nombre a una serie de cuadros alrgicos ms o menos sbitos que se caracterizan clnica mente por aparicin unilateral o bilateral de un edema acentuado de la conjuntiva bulbar, con comitante a escasos sntomas de lagrimeo, ojo rojo y prurito de moderado a intenso. Ocurre a cualquier edad pero es ms frecuente observarlo en nios, sobre todo en aquellos que presentan otras atopas. El cuadro caracterstico es un paciente que estando en perfecto estado, ante la exposicin de un alergeno la mayora de las veces descono cido, presenta en forma sbita un gran edema de la conjuntiva bulbar, la cual adopta una colora cin blanquecina rosada. El edema conjuntival da un aspecto gelatinoso a esta capa por lo que el cuadro alarma frecuentemente a los familiares y al enfermo. Por el edema masivo de la conjuntiva, la crnea se observa por debajo del plano de la conjuntiva bulbar. Minutos despus de aconteci do el cuadro, comienza a disminuir lentamente y son poco comunes los casos en que se pueda observar despus de horas o das. La historia de la forma de presentacin y el cuadro es tan caracterstico que no debe pasar inadvertido al mdico general. La teraputica de estos casos es sintomtica. Se pueden utilizar compresas hmedas y fras (producen vasoconstriccin aliviando as el ede ma), cromoglicato disdico cuatro veces al da y, en los casos reactivos, esteroides locales del tipo de la prednisolona. De ser necesario el uso de es teroides, el tratamiento ha de efectuarlo el espe cialista en virtud de las posibles complicaciones.

dentes de mejora que experimentaba al apli carlo, el enfermo tiende a perdurar y a agravar estos fenmenos por la persistencia en su apli cacin. Las alergias locales a estas sustancias (colirios, ungentos, cremas, cosmticos, etc.) se presentan clnicamente como DERMATOCONJUNTIV1TIS ALERGICAS.

El cuadro clnico caracterstico es un ojo rojo de moderado a intenso, con escasa secrecin, lagrimeo, fotofobia y sensacin de cuerpo extra o. La mayor parte de la reaccin ocurre de manera subdrmica. La piel del prpado es en especial susceptible a ella porque es la piel ms delgada del organismo y por sus condiciones de lasitud y humedad. Por ello, la sustancia alcanza a pasar fcilmente a la subdermis y ante la expo sicin repetida ocurre la sensibilizacin. Durante la reaccin, U\ PIEL DEL PARPADO SE ENGRUESA, Y SE TORNA EDEMATOSA Y ENROJECIDA. Son concomitan tes sntomas conjuntivales leves asociados con INTENSO PRURITO EN LA PIEL. Ei ECCEMA DERMICO tiende a escarificar por efecto de la descamacin y del rascado. La teraputica consiste en suspender TODA
SUSTANCIA EN CONTACTO CON LOS OJOS O PARPADOS

ya que resulta difcil identificar con precisin la causa desencadenante. En el caso de colirios y ungentos, puede ser el medicamento o el pre servativo contenido en l y en los casos de cosmticos y cremas, las sustancias empleadas o sus preservativos. Por ello es necesario indicar la suspensin total de cualquier sustancia en contacto con la regin. Para el tratamiento de los sntomas, deben apli carse compresas fras durante el da y prescribirse antihistamnicos sistmicos.

IRRITACIONES CONJUNTIVALES DERMATOCONJUNTIVITIS ALERGICAS


La aplicacin de colirios locales es algo muy frecuente. Se usan con propsitos cosmticos o son autorrecetados de modo habitual ante cual quier irritacin conjuntival con presencia de se crecin o sin ella. Los colirios y ungentos se venden de manera indiscriminada; vasocontrictores, antibiticos y esteroides son de uso frecuente e indebido entre la poblacin. No es raro que quien se automedica se acostumbre a utilizar un determinado colirio y ste, ocasionalmente, le desencadene un fenmeno de hipersensibi lidad localizado. Al sentirse mal y por los antece La conjuntiva es una mucosa cuya principal fun cin es proteger la superficie del globo ocular de estmulos externos. Estos estmulos pueden ser de variada ndole y tal vez los ms frecuentes son los estmulos irritativos. Estos comprenden irritaciones ambientales y respuesta inflamatoria a sustancias extraas: cosmticos, polvo, cloro, plomo, ozono, etctera. Debido a que el estmulo irritativo casi nunca es de gran intensidad, la respuesta inflamatoria de la superficie es la mayora de las veces poco intensa: hiperemia leve, sensacin de cuerpo extrao, escaso lagrimeo y, en ocasiones, en los cuadros ms importantes, un leve aumento de la secrecin. Estos cuadros son sumamente

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frecuentes y el mdico general ha de diferen ciarlos de las entidades infecciosas y alrgicas descritas. La ausencia de secreciones, prurito y sntomas agregados, aunados a un interrogatorio orientado constituyen la clave para el diagnstico diferencial. El tratamiento de estos cuadros debe hacerse con VASOCONSTRICTORES LOCALES del tipo de la fenilefrina o antazolina, asociados o no con agen tes quelantes como el cinc. En los casos ms molestos, los lavados oculares pueden ser de utilidad. El empleo de vasoconstrictores es de amplia aceptacin en la poblacin; se usan para eliminar los sntomas y con fines cosmticos. Indepen dientemente de los CUADROS DE DERMATOCONJUNTIVITIS ALERGICAS descritos, el uso frecuente de esas sustancias es totalmente inocuo y su aplica cin prolongada no produce enfermedad ocular alguna. Sin embargo, hay que decir que los vaso constrictores dan la apariencia de un ojo claro por el simple hecho de su sustancia activa, y que al pasar el efecto medicamentoso de sta, desaparece la vasoconstriccin y el ojo rojo vuel ve a presentarse con cierto fenmeno de rebote por vasodilatacin. Por ello, el usuario cotidiano de estas sustancias siente necesidad de aplicarse vasoconstrictores cada vez con mayor frecuen cia. A pesar de que esto no representa problema ocular alguno, salvo raras excepciones, la cotidianeidad en su uso no es recomendable por retroalimentar el fenmeno de vasodilatacin.

Durante el periodo agudo se presenta una CONJUNTIVITIS AGUDA, ULCERATIVA Y DOLOROSA con aparicin de secrecin fuertemente adherida a planos profundos, semejando la formacin de membranas que al desprenderse suelen sangrar. El paciente tiene dolor y abundante lagrimeo. Desaparecido el cuadro agudo, ocurre la CICA TRIZACION. Esta tiende, en las AREAS cruentas, A
ADHERIR LAS DOS CARAS CONJUNTIVALES DANDO ORI GEN A UN SIMBLEFARON. La obstruccin de los

SINDROMES MUCOCUTANEOS
El eritema multiforme o sndrome de STEVENSJOHNSON afecta la superficie ocular en tal magni tud que con frecuencia conduce a la ceguera funcional. El sndrome de Stevens-Johnson es un fenmeno de hipersensibilidad generalizado que se presenta en forma sbita despus de la admi nistracin de algunos medicamentos por va sistmica, entre ellos se han visto involucrados las sulfonamidas, derivados de la penicilina, algunos analgsicos, etctera. El cuadro es agudo, febril, acompaado de manchas rojizas en piel y muco sas, que son fenmenos de hipersensibilidad lo calizados y que afectan los tegumentos externos y las mucosas respiratorias, oral, conjuntival y genital. La reaccin produce flictenas y ulceracio nes en los territorios afectados con la formacin posterior de fenmenos cicatrizales diversos. El cuadro puede conducir eventualmente a la muer te si no es tratado de manera oportuna.

fondos de saco y el proceso cicatrizal oclu yen las glndulas lagrimales principal y acceso rias, desarrollndose un ojo carente de lgrima. Durante el proceso ulcerativo, las glndulas mucoproductoras se destruyen agravando el fen meno del ojo seco. La crnea se ulcera durante el cuadro agudo y al cicatrizar da origen a opacidades superficiales o LEUCOMAS y que limi tan gravemente la agudeza visual. Los fenme nos cicatrizales en la conjuntiva restringen el movimiento palpebral, disminuyen la distribu cin de la escasa lgrima y agravan el FENOMENO DE OJO SECO, conduciendo gradualmente hacia la epidermizacin de la superficie. El cuadro es casi siempre bilateral por lo que con frecuencia conduce a la ceguera de ambos ojos. La repara cin quirrgica de las secuelas a travs de un trasplante de crnea tiene un pronstico malo pues la humedad y la falta de mucina en la superficie propicia la ulceracin del injerto y su posterior opacidad. El cuadro agudo sistmico es de tal gravedad que el mdico tratante, en la unidad peditrica de terapia intensiva o medicina interna, olvida con frecuencia o da poca importancia a las manifes taciones oculares que se observan, limitando la teraputica a algunos colirios, lavados o a la oclu sin palpebral. Es importante subrayar que los pacientes, una vez pasado el cuadro agudo, ten drn graves limitaciones en su vida dadas las cicatrices oculares ocurridas. El tratamiento durante la fase aguda es de vital importancia para limitar en lo posible las consecuencias referidas. Tan pronto se estable ce el diagnstico de sndrome de STEVENS-JOHN SON, deben aplicarse esferoides con frecuencia, una a dos gotas cada media hora de dexametasona o prednisolona, asociados con una asidua limpieza de las secreciones presentes con lava dos oculares. Ha de evitarse, en lo posible, la oclusin palpebral pues favorece, al poner super ficies cruentas en contacto, la cicatrizacin adherente entre ellas. La teraputica proporcionada por un oftalmlogo durante el cuadro agudo, resulta imperativa en estos casos.

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CONJUNTIVITIS 89

Fig. 9-4. Simblfaron en pnfigo. Se observan adherencias que van del fondo de saco inferior a la conjunti va bulbar (simblfaron). La superficie ocular se aprecia con falta de lubricacin (ojo seco).

Pnfigo ocular. Pertenece a los cuadros penfigoides, al llamado pnfigo mucoso benigno. En ste, el cuadro dominante es la afeccin de mu cosas, en particular de la mucosa conjuntival; constituye un cuadro bilateral, ms bien sordo, de aparicin tarda (despus de los 60 aos de edad), de origen autoinmunitario en que hay produccin de anticuerpos antimembrana basal con la formacin resultante de vesculas y ulcera ciones en las reas afectadas que ulteriormen te tienden a cicatrizar. De manera paulatina, el proceso va afectando las glndulas mucoproductoras y las glndulas lagrimales accesorias, predo minando inicialmente el cuadro clnico de un OJO SECO. En las reas conjuntivales afectadas, se forman lentamente adherencias conjuntivales o SIMBLEFARON. El cuadro dejado a su evolucin natural limita de manera importante el movi miento ocular y la superficie, por exposicin y resequedad; tiende a epidermizarse y a dejar ciego el ojo. La importancia del diagnstico de un pnfigo ocular es su diagnstico temprano. Debe sospe charse en un paciente de edad avanzada con sntomas conjuntivales de poca importancia, en que predomine la sensacin de resequedad, y en el cual, al traccionar el prpado inferior, en la

profundidad del fondo de saco, se observe la aparicin de bridas conjuntivales (simblfaron) (fig. 9-4). Ante la sospecha de un pnfigo es importante una exploracin oftalmolgica completa y reali zar una biopsia conjuntival para su confirmacin. El tratamiento ha de comprender lgrimas artifi ciales e inmunosupresores sistmicos.

HAY QUE RECORDAR QUE


Las conjuntivitis bacterianas se asocian con secrecin de moderada a abundante. Cuando el paciente proporcione el dato de amanecer con los ojos adheridos entre s por secrecio nes o cuando se observe en la exploracin secrecin que aglutina pestaas, lo ms pro bable es que se trate de un cuadro bacteriano. Los cultivos en las conjuntivitis bacterianas deben limitarse a los casos resistentes al tra tamiento, en los cuadros de abundante secre cin del recin nacido y en todos los que se asocien con ulceraciones corneales. El germen patgeno que produce ms fre cuentemente conjuntivitis bacterianas es el estafilococo.

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OFTALMOLOGIA

La teraputica de las conjuntivitis bacterianas ha de ser con antibiticos locales en forma de colirio: sulfacetamida, clorantenicol, gentamicina, norfloxacina, polimixina, neomicina y bacitracina fcilmente se encuentran en el mercado farmacutico, prcticamente no tienen absorcin sistmica y su eficacia bac tericida o bacteriosttica es muy similar. La posologa debe ser de una gota cada 2 h para los cuadros intensos y de cuatro veces al da para los cuadros leves o moderados. Como toda teraputica antibitica ha de prolongar se al menos por siete das. Instilar sobre la superficie ocular en cada aplicacin dos o ms gotas no potencia el efecto porque la superficie ocular puede mantener entre los prpados 0.1 mi, lo que equivale aproximadamente a una gota. Si se administra ms de una, no hace dao pues todo exceso rebosar por los prpados. En los cuadros conjuntivales bacterianos de moderados a intensos la aplicacin de un gentos nocturnos del mismo antibitico seleccionado para el da, permite una du racin mayor de contacto del antibitico sobre la superficie ocular y aumenta su efi cacia. Los cuadros insuficientemente tratados tien den a producir conjuntivitis crnicas por la habilidad del estafilococo de infectar el borde palbebral. Estos casos crnicos se conocen como blefaroconjuntivitis. El diagnstico de una blefaroconjuntivitis se establece por la historia repetida de cuadros conjuntivales asociados con una secrecin escamosa, en forma de caspa, entre las pes taas. En las blefaroconjuntivitis los sntomas ms frecuentes son enrojecimiento palpebral y co mezn entre las pestaas. No es rara la pre sencia de orzuelos. El tratamiento de las blefaroconjuntivitis debe incluir el lavado enrgico del borde palpebral con soluciones acuosas. Las conjuntivitis virales se asocian con cua dros exantemticos o con sntomas de la parte alta de las vas respiratorias. Las conjuntivitis virales producen sntomas ms o menos intensos, ocasionalmente dis minucin visual leve, poca secrecin y abun dante lagrimeo; con frecuencia se presenta adenopata regional. El curso de las conjuntivitis virales casi siem pre es autolimitado y su tratamiento, por tan to, ha de ser sintomtico.

La teraputica sintomtica se hace a travs de lavados oculares y descongestionantes loca les, fenilefrina o antazolina en la frecuencia que los sntomas lo justifiquen. Las conjuntivitis clamidisicas se caracte rizan por su cronicidad. Son frecuentes en el recin nacido por infeccin en el canal de parto, o concomitantes en el adulto con sntomas genitourinarios. Su diagnstico de sospecha se establece por la cronicidad y debe confirmarse con medios especializa dos de laboratorio. La teraputica de una conjuntivitis clamidisica incluye eritromicina o tetraciclinas de aplicacin local. En el adulto y en su pareja sexual ha de aadirse tratamiento sistmico especfico. El tracoma en un padecimiento clamidisico endmico. En la Repblica Mexicana se loca liza en la zona de los Altos de Chiapas y zonas indgenas del noreste. El tracoma es una causa frecuente de ceguera en el mundo. En Africa y Medio Oriente constituye la primera causa de ceguera. En Mxico, como causa de ceguera, es excepcio nalmente raro. Las conjuntivitis alrgicas se caracterizan de manera primordial por el prurito que pre sentan. La conjuntivitis primaveral se observa en me nores de 1 5 aos; se caracteriza por un moco filamentoso, prurito intenso y fotofobia. A la eversin del prpado superior se observa un aspecto granuloso y coloracin rosada de la superficie conjuntival tarsal. El tratamiento de las conjuntivitis primave rales incluye lavados oculares, vasoconstric tores locales y cromoglicato disdico en instilacin local cuatro veces al da. La conjuntivitis por fiebre del heno se carac teriza por un edema sbito y acentuado de la conjuntiva bulbar, la que asume un aspec to gelatinoso. Su tratamiento debe realizarse con cromoglicato disdico y vasoconstricto res; al cabo de unas horas desaparece sin dejar secuela alguna. Las dermatoconjuntivitis se caracterizan por un cuadro de ojo rojo, predominando en ellas los sntomas drmicos palpebrales. Los prpa dos se observan eritematosos y con eccema. Hay prurito y edema de la regin. El cuadro es desencadenado por medicamentos locales o sustancias en contacto repetido con la re gin oculopalpebral. Su tratamiento ha de consistir en suspender por completo el con-

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La teraputica de las conjuntivitis bacterianas ha de ser con antibiticos locales en forma de colirio: sulfacetamida, cloranfenicol, gentamicina, norfloxacina, polimixina, neomicina y bacitracina fcilmente se encuentran en el mercado farmacutico, prcticamente no tienen absorcin sistmica y su eficacia bac tericida o bacteriosttica es muy similar. La posologa debe ser de una gota cada 2 h para los cuadros intensos y de cuatro veces al da para los cuadros leves o moderados. Como toda teraputica antibitica ha de prolongar se al menos por siete das. Instilar sobre la superficie ocular en cada aplicacin dos o ms gotas no potencia el efecto porque la superficie ocular puede mantener entre los prpados 0.1 mi, lo que equivale aproximadamente a una gota. Si se administra ms de una, no hace dao pues todo exceso rebosar por los prpados. En los cuadros conjuntivales bacterianos de moderados a intensos la aplicacin de un gentos nocturnos del mismo antibitico seleccionado para el da, permite una du racin mayor de contacto del antibitico sobre la superficie ocular y aumenta su efi cacia. Los cuadros insuficientemente tratados tien den a producir conjuntivitis crnicas por la habilidad del estafilococo de infectar el borde palbebral. Estos casos crnicos se conocen como blefaroconjuntivitis. El diagnstico de una blefaroconjuntivitis se establece por la historia repetida de cuadros conjuntivales asociados con una secrecin escamosa, en forma de caspa, entre las pes taas. En las blefaroconjuntivitis los sntomas ms frecuentes son enrojecimiento palpebral y co mezn entre las pestaas. No es rara la pre sencia de orzuelos. El tratamiento de las blefaroconjuntivitis debe incluir el lavado enrgico del borde palpebral con soluciones acuosas. Las conjuntivitis virales se asocian con cua dros exantemticos o con sntomas de la parte alta de las vas respiratorias. Las conjuntivitis virales producen sntomas ms o menos intensos, ocasionalmente dis minucin visual leve, poca secrecin y abun dante lagrimeo; con frecuencia se presenta adenopata regional. El curso de las conjuntivitis virales casi siem pre es autolimitado y su tratamiento, por tan to, ha de ser sintomtico.

La teraputica sintomtica se hace a travs de lavados oculares y descongestionantes loca les, fenilefrina o antazolina en la frecuencia que los sntomas lo justifiquen. Las conjuntivitis clamidisicas se caracte rizan por su cronicidad. Son frecuentes en el recin nacido por infeccin en el canal de parto, o concomitantes en el adulto con sntomas genitourinarios. Su diagnstico de sospecha se establece por la cronicidad y debe confirmarse con medios especializa dos de laboratorio. La teraputica de una conjuntivitis clamidisica incluye eritromicina o tetraciclinas de aplicacin local. En el adulto y en su pareja sexual ha de aadirse tratamiento sistmico especfico. El tracoma en un padecimiento clamidisico endmico. En la Repblica Mexicana se loca liza en la zona de los Altos de Chiapas y zonas indgenas del noreste. El tracoma es una causa frecuente de ceguera en el mundo. En Africa y Medio Oriente constituye la primera causa de ceguera. En Mxico, como causa de ceguera, es excepcio nalmente raro. Las conjuntivitis alrgicas se caracterizan de manera primordial por el prurito que pre sentan. La conjuntivitis primaveral se observa en me nores de 1 5 aos; se caracteriza por un moco filamentoso, prurito intenso y fotofobia. A la eversin del prpado superior se observa un aspecto granuloso y coloracin rosada de la superficie conjuntival tarsal. El tratamiento de las conjuntivitis primave rales incluye lavados oculares, vasoconstric tores locales y cromoglicato disdico en instilacin local cuatro veces al da. La conjuntivitis por fiebre del heno se carac teriza por un edema sbito y acentuado de la conjuntiva bulbar, la que asume un aspec to gelatinoso. Su tratamiento debe realizarse con cromoglicato disdico y vasoconstricto res; al cabo de unas horas desaparece sin dejar secuela alguna. Las dermatoconjuntivitis se caracterizan por un cuadro de ojo rojo, predominando en ellas los sntomas drmicos palpebrales. Los prpa dos se observan eritematosos y con eccema. Hay prurito y edema de la regin. El cuadro es desencadenado por medicamentos locales o sustancias en contacto repetido con la re gin oculopalpebral. Su tratamiento ha de consistir en suspender por completo el con-

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tacto con las sustancias y antihistamnicos sistmicos. En los casos agudos del sndrome de StevensJohnson el tratamiento mdico debe consistir en la instilacin frecuente de esteroides loca les y lavados oculares. No deben ocluirse los prpados. El pnfigo mucoso benigno o pnfigo ocular ha de sospecharse en el paciente mayor de 60 aos con cuadros leves de conjuntivitis crnicas en donde a la exploracin se observe simblfaron.

QUE REFERIR
Todo paciente con una conjuntivitis infeccio sa que no haya cedido despus de 1 5 das de tratamiento. Todo sujeto que por motivos de una conjun tivitis se est aplicando esteroides locales. Todo paciente que por motivos de una con juntivitis o por irritacin ocular crnica, se haya aplicado por un tiempo mayor de tres semanas esteroides locales Todo sujeto con conjuntivitis y disminucin de la agudeza visual. Todo paciente con presunto diagnstico de conjuntivitis primaveral.

Diagnstico probable: conjuntivitis crnica (blefaroconjuntivitis). Tratamiento: limpieza frecuente del borde pal pebral y aplicacin de antibiticos locales en las exacerbaciones. CASO3. Mujer de 28 aos de edad. Anteceden tes de cuadro gripal, aparicin ms o menos brusca de un cuadro conjuntival caracterizado por sensacin de cuerpo extrao, abundante lagrimeo, escasa secrecin, poca disminucin de la agudeza visual y linfadenopata regional. Diagnstico probable: conjuntivitis viral. Tratamiento de sostn. CASO 4. Nio de ocho aos de edad. Desde hace un ao padece de conjuntivitis que se caracteriza por intensa fotofobia y lagrimeo. Se talla con frecuencia los ojos. A la exploracin se observa hiperemia leve y una secrecin de aspecto fila mentoso. Al evertir el prpado superior se obser va un aspecto granuloso. Diagnstico probable: conjuntivitis primaveral. Tratamiento: cromoglicato disdico en aplica cin local.

MITOS POPULARES
Salir a la intemperie cuando se tienen los ojos calientes hace dao y produce conjuntivitis. Leves cambios en la temperatura externa pro ducen vasoconstriccin o vasodilatacin, pero de ninguna manera pueden generar fenmenos infecciosos o alrgicos. Las gotas de limn son buenas para los ojos. Dado que su acidez se encuentra por debajo del pH de la lgrima, la molestia es importante. El limn no tiene sustancias bactericidas o bacteriostticas y de ningn modo es teraputico. Su instilacin produce de inmediato un fenmeno de vasodilatacin seguido de un fenmeno de vasoconstriccin, de all su fama; pocos minutos despus de su instilacin el ojo se ve ms claro, pero en todo caso su efecto es transitorio. El humoniebla (smog) produce conjuntivitis infecciosa. La contaminacin ambiental causa un estado de irritacin de la misma manera que el fumador presenta una faringe irritada. La irritacin crnica puede predisponer a cuadros infecciosos, pero de ninguna manera es por s sola un fenmeno infeccioso. El agua de manzanilla cura las infecciones oculares. Nada en contra de la manzanilla. Su funcin primordial es obligar a la gente que ha de utilizar

CASOS CLINICOS
CASO 1. Mujer de 37 aos de edad. El da anterior
sinti sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo leve y ojo rojo. Al da siguiente, por la maana, ama neci con los prpados pegados y dificultad para abrirlos. El ojo est ms rojo y la sensacin de cuerpo extrao ha aumentado. A la exploracin se observa aumento de la hiperemia de predomi nio perifrico. El examen de la conjuntiva muestra enrojecimiento de las conjuntivas tarsaies y secre cin que se acumula en los ngulos y fondos de saco. Diagnstico probable: conjuntivitis bacte riana. Tratamiento: antibiticos locales. CASO 2. Varn de 28 aos de edad. Su historia muestra frecuente irritacin conjuntival, come zn en el borde palpebral, aparicin habitual de "perrillas" y enrojecimiento crnico de la conjun tiva. A la exploracin se observa, entre las pesta as y al tallarlas, descamacin en forma de caspa, escasa secrecin en los ngulos e hiperemia tar sal y conjuntival bulbar leves.

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un lavado ocular a que hierva el agua. La man zanilla con una cucharada sopera de sal, por litro, le da a la solucin un pH cercano al 7.4, que es el pH normal de la lgrima y de esta manera irrita menos, pero de ninguna forma tiene propiedades antibacterianas. Por otra par te, los lavados frecuentes alteran la flora normal de la conjuntiva. Son tiles cuando hay un exce so de secreciones. En estos casos, su funcin es remover y limpiar la superficie ocular facilitando as los mecanismos antibacterianos de la lgri ma. Usar colirios vasoconstrictores es peligroso. Su uso asiduo produce una vasodilatacin como fenmeno de rebote y el usuario de estos medicamentos depende cada vez ms de ellos para tener una conjuntiva de aspecto normal, pero de ninguna forma hacen dao.

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Captulo 10

LAS CONJUNTIVITIS DEL RECIEN NACIDO (iOFTALMIA NEONATORUM)


Dr. Enrique Graue Wiechers

Contenido DEFINICION Y CONSIDERACIONES GENERALES POSIBILIDADES ETIOLOGICAS Conjuntivitis qumicas Conjuntivitis gonoccicas Conjuntivitis por clamidias. Grupo TRIC (conjuntivitis de inclusin tracomatosa) Otras conjuntivitis bacterianas FJerpes del recin nacido HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR

MEDADES OCULOGENITALES, CONJUNTIVITIS QUIMI CAS, HERPES SIMPLE y CONJUNTIVITIS BACTERIANAS de otras causas.

DEFINICION Y CONSIDERACIONES GENERALES


Se define la Oftalma neonatorum como la infla macin conjuntival que ocurre dentro de los primeros das posteriores al nacimiento. Esta in flamacin puede presentarse en forma aguda, purulenta y en forma subaguda, con secrecin mucopurulenta y escasas manifestaciones. El nombre de OFTALMIA NEONATAL se refiere a una entidad antiguamente considerada clsica del recin nacido, quien la adquira a travs del CANAL DEL PARTO de madres infectadas de GONO RREA. La aparicin del mtodo profilctico de Cred, la antibioticoterapia, la menor incidencia de enfermedades venreas y el mejor conoci miento de las entidades capaces de producir estos cuadros, obligan a considerar a la conjunti vitis del recin nacido dentro de un concepto
ms amplio en el cual se deben incluir ENFER

Si la Oftalma neonatorum puede ser produci da por diferentes agentes y, por tanto, puede tener variedad de manifestaciones clnicas, se debe tambin reconocer que el concepto de Oftalma neonatorum abarca diferentes medios de contaminacin, que van desde la infeccin i n tero por el canal del parto, hasta la contamina cin directa por cualquier otra va. Si por recin nacido se entiende al producto dentro de los primeros 30 das posteriores al nacimiento, se entender por Oftalma neonatorum , la INFLAMA
CION CONJUNTIVAL DE INTENSIDAD VARIABLE QUE SE MANIFIESTA EN EL RECIEN NACIDO DURANTE EL PRIMER MES DE EDAD.

POSIBILIDADES ETIOLOGICAS
El recin nacido es particularmente sensible a diferentes vas de contaminacin. De ellas, pro bablemente la ms importante es el canal del parto donde los microorganismos presentes en vagina y cuello del tero tienen fcil acceso a la superficie ocular y de manera ms significativa y prolongada si coexiste con una rotura prematura de membranas o un parto eutcico prolongado y difcil.

Estudios epidemiolgicos muestran que en mujeres asintomticas y sin antecedentes de in fecciones vaginales pueden existir en cuello del
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tero hasta cinco diferentes especies de bacterias al momento del parto. Se ha demostrado tambin que 1 2% de las embarazadas en el primer trimes tre, presenta clamidias en endocrvix y hasta 44% de las infectadas pueden dar origen a pro ductos con infeccin ocular. Las infecciones en cuello del tero por herpes simple, tanto tipo I como tipo II, son raras. Ante el antecedente de una mujer con infeccin herptica y por el riesgo de infeccin en el producto, en la actualidad se acepta a la infeccin herptica cervical como una indicacin para la realizar cesrea. El rea anogenita! materna est frecuente mente contaminada por grmenes gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas o Escherichia coli que pueden dar origen a infeccio nes conjuntivales en el recin nacido. La conjuntivitis purulenta del recin nacido antiguamente asociada en forma exclusiva con gonococo, despert por sus secuelas el inters de oftalmlogos y autoridades sanitarias. El he cho de que en 1891 Cred introdujera la utiliza cin de nitrato de plata en la prevencin de esta entidad, y posteriormente la antibioticoterapia, ha disminuido notablemente su prevalencia por lo que la oftalma purulenta por gonococo es hoy en da un cuadro ms bien raro. Clnicamente se aceptaba que si una infeccin ocurra dentro de las dos primeras semanas des pus del parto, probablemente fuese debida a una contaminacin en el cana!, mientras que si se presentaba despus de este periodo, proba blemente hubiese sido adquirida en la fase pos natal. Esta arbitraria divisin, aunque lgica, es difcil de sostener pues aun en los casos de conjuntivitis gonoccica donde el periodo de in cubacin es habitualmente corto, se ha comuni cado la aparicin de sntomas hasta el da 21, por lo que ha de aceptarse que los periodos de incubacin pueden ser variables y que en ausen cia de antecedentes maternos positivos, las vas de infeccin pueden abarcar el periodo de labor y posparto inmediato y mediato. reducir su concentracin al 1%, con igual activi dad bacteriosttica aparentemente. El nitrato de plata se presenta en solucin amortiguadora al 1% y su actividad ocurre en la superficie conjuntival, donde es capaz de agluti nar gonococos e inactivarlos. El nitrato de plata traumatiza clulas epiteliales y da como resultado una irritacin qumica conjuntival que es general mente transitoria y leve, y que se caracteriza por una hiperemia conjuntival leve, escasa secrecin mucosa y lagrimeo; en todo caso, la aparien cia no simula una conjuntivitis bacteriana. Apare ce al da siguiente de la instilacin y dura de 24 a 48 horas. Es cuestionable si el nitrato de plata es la mejor forma de profilaxis ya que al descamar clulas de superficie, potencialmente abre la puerta a otras infecciones oportunistas. Por otra parte, el nitrato de plata no es efectivo contra infecciones profun das del estroma, pues su efecto es superficial. Pero en ausencia de un profilctico mejor su uso es recomendable, ya que es an ms dudoso que una sola aplicacin de cualquier otro antibitico pueda tener el efecto deseado. Por lo que el nitrato de plata al 1% sigue siendo el ms difun dido y aceptado si se va a emplear como nica aplicacin.

Conjuntivitis gonoccicas
Aspectos clnicos. Desde la introduccin del m todo profilctico de Cred y el advenimiento de la antibioticoterapia, el cuadro clnico clsico ha va riado. Su frecuencia actual en Estados Unidos se estima en 0.6%. Se debe sospechar clnicamente cuando la aparicin ocurre en los primeros das despus del parto; tan pronto como dos a cuatro das despus de la inoculacin. El principio es ms o menos sbito con hiperemia, quemosis y EDEMA conjuntival progresivo. La quemosis palpebral llega a ser de tal magnitud que la exploracin conjuntival y la abertura forzada de los prpados se dificulta. A menudo escurre entre los prpa dos una secrecin purulenta de aspecto amari llento, producto del infiltrado conjuntival y que caracteriz a esta entidad usndose en el pasado la sinonimia de conjuntivitis purulenta u oftalma purulenta. Los prpados acumulan en sus fondos de saco gran cantidad de esta secrecin que suele drenar bruscamente (fig. 10-1). La infiltracin con juntival puede ser intensa con necrosis del estro ma, en cuyo caso se reemplaza con un material proteinceo que casi siempre da el aspecto de membranas y seudomembranas.

Conjuntivitis qumicas
Aspectos clnicos. Desde la introduccin en 1891 de'la profilaxis de Oftalma neonatorum y la impresionante reduccin de la infeccin por go nococo, el uso del nitrato de plata como agente profilctico ha sido ampliamente difundido y son pocas las naciones que no recomiendan su em pleo. Inicialmente se sugiri a una concentracin del 2%, pero la irritacin que produca oblig a

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Fig. 10-1. Conjuntivitis purulenta. La presencia de abundante exudado de aspecto purulento en un recin nacido debe ha cer sospechar la presencia de una conjuntivitis gonoccica. (Cortesa del Dr. Alfredo Gmez Leal.)

NEISSERIA tiene la habilidad de penetrar epite lios ntegros por lo que las QUERATITIS EPITELIALES

pueden desarrollarse. Estas deben ser cuidadosa mente vigiladas por su potencial capacidad de penetrar e iniciar ULCERACIONES profundas con tendencia a la PERFORACION. La adenopata preauricular es rara al nacimiento, pero puede aparecer si la inoculacin ocurre cercana al fin del primer mes de nacido. Estos nios deben considerarse SISTEMICAMENTEINFECTADOS y, por tanto, han de ser explorados neurolgicamente de manera cuidadosa; si se sospecha la participacin del sistema nervioso central, el anlisis del lquido cefalorraqudeo es imperioso. El diagnstico de certeza se hace con tincin de Gram, demostrando DIPLOCOCOSINTRACELULARES GRAMNEGATIVOS y se debe corroborar con cultivo en medios especficos como el de Thayer Martin y agar chocolate. El tratamiento de la conjuntivitis gonoccica o cuando se sospecha se debe efectuar con peni cilina G procanica de 10 000 A 20 000 u/ML, insti lada, de manera local y administrada cada hora durante el da; puede disminuirse en la medida que se reduzcan los signos tres a cuatro veces al da hasta su total desaparicin. Durante el pe

riodo de abundante secrecin es recomendable irrigar en el fondo de saco frecuentemente con soluciones acuosas para impedir la adhesividad de los microorganismos al epitelio conjuntival y corneal. Puede considerarse la administracin SISTEMICA de penicilina si hay evidencias o riesgos de participacin en otros sitios del organismo. La dosis recomendada es de 50 000 u DE PENICILINA POR DIA, dividida en tres dosis y mantenida por siete das. Puede administrarse por va endoveno sa y cuando se sospecha la posible afeccin del sistema nervioso central. Los PADRES deben ser tratados a la DOSIS recomendadas para la INFEC CION sistemica del adulto, 2.4 millones U de peni cilina G procanica intramuscular en una sola dosis para los varones y 4.8 millones U para las mujeres.

Conjuntivitis por clamidias. Grupo TRIC (conjuntivitis de inclusin tracomatosa)


Aspe ctos clnicos. Este tipo de conjuntivitis es actualmente la Oftalma neonatorum ms fre cuente y su incidencia puede ser tan alta como

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% oftalmologa

de 2 a 6% de todos los recin nacidos. Las clamidias son rickettsias, microorganismos que se sitan entre los virus y las bacterias. Semejan a los \irus en el sentido que son parsitos intracelulares obligatorios y a las bacterias en tener una cubierta de cido murimico y contener en su interior RNA y DNA, hacindolas sensibles a los antibiticos. Durante mucho tiempo se las consi der dentro del grupo de los grandes virus o grupo "Bedsonia" o "psitacosis linfogranuloma venreo-tracoma". Recientemente tienden a re conocerse como clamidias. Las clamidias pueden dar origen a dos entida des oftalmolgicas de importancia: el TRACOMA y la CONJUNTIVITIS BLENORRAGICA DE INCLUSION. En la primera se han identificado los serotipos A, B y C, y en la segunda, los serotipos D al K. Estos ltimos son los que causan la Oftalma neonatorum originada por clamidias. Esta divisin por serotipos y su relacin como productores de enfermedades bien definidas ha sido puesta en duda por diversos autores: Forster y colaboradores analizaron nios de siete meses a 11 aos que padecieron conjuntivitis del recin nacido, encontrando en un porcentaje relativa mente alto datos compatibles con tracoma, lo que sugiere que una erradicacin incompleta puede inducir, al paso del tiempo, un tracoma, que en los casos analizados fue siempre del tipo benigno. Estos hallazgos ponen en duda si en realidad es un serotipo determinado el que produce la conjunti vitis blenorrgica por TRIC y otro el de tracoma, o si se trata de grados variables de expresin. El cuadro clnico caracterstico de una Oftal ma neonatorum por TRIC es el de una CONJUN TIVITIS MUCOPURULENTA, generalmente MODERADA con EDEMA LEVE y quemosis conjuntival, con ten dencia a la unilateralidad o al comienzo asincr nico de los signos, aunque el cuadro puede ser an ms leve o asumir la magnitud de una con juntivitis purulenta. A veces es posible observar Micropannus y opacidades corneales, aunque en la mayora de los casos, el curso es benigno y generalmente autolimitado. Su aparicin tiende a ser mas tarda, de cinco a 12 das despus del parto; durante algn tiempo se consider esta manifestacin tarda como un dato clnico esencial en su diferenciacin de los cuadros producidos por diplococos. En la mayor parte de los casos, la presentacin ocurre desde las primeras 24 h despus del parto hasta las tres a cuatro semanas. Esta variedad en la aparicin puede ser producida por factores precipitantes como rotura prematura de membranas y canti dad del inoculo recibido.

Estos nios deben considerarse potencialmen te infectados sistmicamente pues algunos quiz desarrollen otitis media, rinitis, vaginitis y aun neumonitis, por lo que deben ser estrechamente vigilados. El diagnstico de la entidad apoyado en los hallazgos clnicos ha de confirmarse mediante examen citolgico cuando se encuentren las in clusiones basfilas intracitoplsmicas o por anti cuerpos fluorescentes. El tratamiento de las infecciones por TRIC es an incierto. El mejor manejo de la conjuntivitis por inclusin del recin nacido parece ser la aplicacin de tetraciclina local al 1%, instilada tres a cuatro veces al da por tres a cuatro sema nas. Pueden obtenerse resultados satisfactorios con la teraputica de sulfacetamida local al 10% o eritromicina al 0.5%. Los cultivos y exmenes citolgicos despus del tratamiento han mostra do una alta persistencia del microorganismo, has ta en 70%, por lo que se recomienda un segundo rgimen local de igual duracin, dos semanas despus del primero. Cuando se sospecha parti cipacin sistmica, se han obtenido buenos resul tados con el uso de eritromicina oral a las dosis recomendadas para lactantes. Debe insistirse en no administrar tetraciclina oral. Si los padres presentan afeccin, la teraputica sistmica debe instituirse con eritromicina o te traciclina orales a razn de 1.5 miligramos por da. Si la madre ha de alimentar al nio con pecho, debe evitarse el uso de tetraciclinas pues excretadas por glndulas mamarias y transmitidas al producto por medio del calostro, pueden cau sar efectos colaterales sistmicos sobre huesos y dientes.

Otras conjuntivitis bacterianas


Aspectos clnicos. En su paso por el canal del parto, el producto puede entrar en contacto con bacterias presentes en el endocrvix y regin perianal maternas, o puede ser inoculado por per sonas encargadas de su tratamiento durante los primeros das y desarrollar una inflamacin con juntival en cualquier momento del periodo pos natal. Los grmenes patgenos causales de este tipo de infecciones son: Staphylococcus aureus, Streptococcus , Haemophylus , Pseudomonas , Escherichia col , Proteus , Klebsiella y enterobacterias. El lapso de presentacin ms frecuente ocurre durante la primera semana posparto, pero puede presentarse en cualquier momento del primer mes. Su cuadro clnico es similar a una INFLAMACION CONJUNTIVAL MODERADA, rara vez n-

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LAS CONJUNTIVITIS DEL RECIEN NACIDO 97

tenso, con edema palpebral, quemosis y exuda dos mucopurulentos. El cuadro quiz sea grave e indistinguible clnicamente de una conjunti vitis purulenta. Ante la presencia de cualquier Oftalma nconatorum, se debe buscar intencio nalmente la evidencia de un traumatismo o clesepitelizacin corneal pues puede ser la va de entrada a grmenes patgenos que produzcan consecuencias graves para la visin. Su presencia obliga a un cuidado ms estrecho y a una tera putica ms intensa. La infeccin sistmica secundaria no es fre cuente, excepto la producida por Pseudomonas , particularmente en prematuros, en quienes una ulceracin corneal puede ser la va de entrada a una septicemia mortal para el producto. El diagnstico debe apoyarse en los datos clnicos y /en los hallazgos de laboratorio. I a o tincin citolgica es orientadora en cuanto al tipo de microorganismos, y los cultivos y antibiogramas son indispensables. Si el microorganismo causal es grampositivo, entonces puede iniciarse el tratamiento con eritromicina o neomicina local cada 2 h durante el da. Si es Haemophylus, la tetraciclina local est indicada con igual fre cuencia. Si los microorganismos son gramnegativos, puede instilarse gentamicina localmente con igual rgimen. La teraputica debe prolongarse hasta dos semanas; en caso de obtener una res puesta inadecuada, se puede sustituir de acuerdo con los resultados del antibiograma.

Herpes del recin nacido


Aspectos clnicos. La transmisin a travs del canal del parto de la INFECCION HERPETICA es afor tunadamente una cajjsa poco habitual de infec ciones del recin nacido. Desde el punto de vista etiolgico hay dos serotipos herpticos bien iden tificados: EL TIPO I ASOCIADO CON LESIONES ORALES Y
OCULARES, ' V / EL TIPO II ASOCIADO CON INFECCIONES GENITALES. Se acepta en la actualidad que ambos

serotipos pueden estar presentes en el canal del parto, por lo que esta divisin es ms acadmica que prctica. Las infecciones herpticas del re cin nacido son de cualquier modo ms frecuen temente inducidas por el serotipo II. El neonato infectado por herpes es particularmente lbil a esta infeccin dada su escasa capacidad de res puestas humoral y celular. Una vez adquirida, puede convertirse en un infeccin diseminada de graves consecuencias para el producto de la gestacin. Se aceptan dos formas de presenta cin clnica: la DISEMINADA a partir de una mani

festacin local y la forma localizada. En la dise minada puede haber participacin del sistema nervioso central, coriorretinitrs, atrofia ptica, ca taratas y manifestaciones conjuntivales o cor neales hasta en 20% de los casos. Las formas LOCALIZADAS, de evolucin ms benigna, se pre sentan con lesiones en piel o localizadas en e! sistema nervioso central, encontrndose con ma yor frecuencia manifestaciones oculares. El cuadro clnico en la MANIFESTACION ocular se caracteriza por un principio insidioso despus de la segunda semana de edad, con edema pal pebral y quemosis conjuntival. Evoluciona a lesio nes vesiculosas sobre la pie! (no necesariamente palpebral) y leve secrecin mucosa. Las lesiones oculares aparecen como ULCERACIONES DENDRIT1CAS O AMIBOIDEAS, tpicas de la entidad. Pueden complicarse con una queratitis estromtica, con infiltrados y neovascularizacin. Es posible que este cuadro preceda o se asocie con una viremia diseminada (fig. 10-2). En la forma diseminada, el recin nacido presenta poca actividad, se halla un tanto indi ferente, puede desarrollar fiebre con datos de irritacin menngea; pulmn, bazo e hgado se ven tempranamente involucrados. Las transaminasas y fosfatasa alcalina aumentan transitoria mente. En el curso de tres semanas, el deterioro puede ser progresivo y mortal si el paciente no es diagnosticado y tratado oportunamente. El diagnstico se elabora con base en las lesiones oculares caractersticas y el anteceden te de una infeccin materna. En el examen otolgico ocular no se observan bacterias, pero s presencia de clulas gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusin eosinfilos intranucleares. El tratamiento de las lesiones oculares se hace con idoxuridina o vidarabina cada 2 h durante el da hasta la desaparicin de los sig nos. Una vez desaparecidos, a fin de evitar recidivas, debe sostenerse cuatro veces al da por 1 5 das ms. La enfermedad diseminada debe ser tratada con vidarabina o aciclovir sistmico en las dosis recomendadas para su administracin.

HAY QUE RECORDAR QUE


Un recin nacido que dentro de los primeros das de vida presenta un cuadro de conjunti vitis purulenta intensa, debe considerarse co mo potencial portador de una conjuntivitis gonoccica.

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98 OFTALMOLOGIA

Fig. 10-2. Herpes del recin nacido. La presencia de un ojo rojo unilateral, con escasa secrecin y prdida del reflejo de la crnea debe hacer pensar en herpes. A la tincin con fluorescena se aprecia una ulceracin de aspecto arborescente.

Las conjuntivitis gonoccicas pueden tener un curso fatal para la visin por la tendencia de Neisseria a penetrar y ulcerar la crnea. El mtodo de Cred constituye una obliga cin sanitaria; esto se refiere a la administra cin oftlmica de nitrato de plata al 1%. En su defecto, puede usarse localmente cualquier otro antibitico; de ser as, la administracin debe prolongarse durante la estancia en el cunero con una frecuencia de tres a cuatro veces al da. La sospecha de una conjuntivitis gonoccica obliga a la tincin y cultivo de la secrecin conjuntival y a su teraputica con penicilina local y sistmica. En una conjuntivitis por gonococo o por clamidias, los padres del producto deben consi derarse sistemticamente afectados e iniciar tratamiento en ellos. La causa ms frecuente de infecciones conjuntivales del recin nacido es por clamidias. La conjuntivitis por clamidia es en general de aparicin ms tarda, de cinco a 14 das, y de curso benigno. La teraputica comprende tetraciclina o eritromicina locales tres a cuatro veces al da y debe prolongarse al menos durante tres semanas.

Cualquier otra bacteria puede dar origen a conjuntivitis del recin nacido. Su aparicin tiende a ser ms tarda, despus de la segunda semana y su tratamiento incluye antibiticos locales tres a cuatro veces al da por una semana. El herpes ocular del recin nacido puede diseminarse y ser mortal. Puede constituir el foco primario de la infeccin o ser parte de un cuadro sistmico. Es necesario sospechar su presencia por la aparicin de vesculas alrededor del prpado y una conjuntivitis no secretante. Una conjuntivitis del recin nacido de apari cin tarda y que no responde a la teraputica empleada, puede ser secundaria a una obs truccin de vas lagrimales.

QUE REFERIR
Todo recin nacido con conjuntivitis purulenta. Todo neonato con conjuntivitis y decaimien to general. Todo recin nacido que despus de una se mana de tratamiento contine con secrecin conjuntival.

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Captulo 11

SINDROME DE OJO SECO


Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido PRODUCCION LACRIMAL PELICULA LACRIMAL SINTOMAS DEL 0)0 SECO CAUSAS DLL OJO SECO H i posee rocin lagrimal Sndrome ele Sjgren I IAV QUE RECORDAR QUE QUE RETERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

PELICULA LAGRIMAL
La lgrima es una solucin acuosa con electrli tos, inmunoglobulinas y algunas enzimas proteolticas. De ellas, la ms notable es la lisozima que posee ciertas propiedades bacteriostticas. Si la lgrima, como solucin, humedeciera la superficie epitelial, rpidamente se perdera ya que la superficie ocular es anfractuosa y elc tri camente hidrofbica. Por lo que una solucin acuosa desaparecera muy pronto de la misma manera que sucede cuando con una manguera se moja la superficie de un vidrio. Si se hace esto se notar que el vidrio se humedece de modo uniforme mientras se mantiene la irriga cin pero suspendida sta, la pelcula acuosa sobre la superficie del vidrio se rompe en peque as columnas y la superficie pierde ese aspecto de claridad que tena mientras era irrigada. Al vidrio le sucede esto porque es hidrofbico y le faltan factores tensoactivos para cambiar ese es tado hidrfobo a hidrfilo que le permita mante ner la pelcula acuosa. El epitelio corneal es hidrfobo, y para que pueda mantener la lgrima sobre su superficie requiere cambiar su estado de hidrofobia, lo que se logra con la mucina, produccin constan te de las glndulas mucoproductoras del epitelio conjuntival. Esta mucina se mezcla en el epitelio, regulariza las superficies anfractuosas y propor ciona sostn a la lgrima, permitiendo que sta permanezca ms tiempo sobre la superficie ocu lar. La mucina acta como factor tensoactivo y es necesaria para mantener una pelcula estable. Aunque la lgrima fuera estable debido a la mucina, la pelcula lagrimal as formada, tende ra a evaporarse rpidamente. Para evitar esto, la naturaleza dot a la pelcula de una capa exter na constituida de material oleoso, producto de la

PRODUCCION LAGRIMAL
La lgrima es la secrecin producto de la activi dad de la glndula lagrimal principal y de las glndulas lagrimales accesorias. La glndula lagrimal produce lo que se conoce como lagrimeo reflejo y responde a estmulos neurognicos. Su produccin est mediada por fibras del V-y VII pares craneales, y gracias a su actividad se llora ante las propias emociones, ante agresiones, en la inflamacin y ante el dolor. Las glndulas lagrimales accesorias son peque os y mltiples acinos glandulares situados en los fondos de saco y su produccin es lo que se conoce como secrecin basal. Esta es la encarga da de mantener una cantidad suficiente de lgri ma sobre la superficie ocular. De esta manera, las glndulas lagrimales accesorias mantienen una pelcula ms o menos constante que puede ser aumentada por la accin de la glndula lagrimal principal si se necesita ms lgrima. Por ejemplo, si un cuerpo extrao entra en contacto con la superficie y produce una lesin corneal, las fibras trigeminales se estimulan y aportan, va glndula lagrimal principal, un exceso de lgrima para eliminar el cuerpo agresor.

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100 OFTALMOLOGIA
secrccin de las glndulas de Meibomio situadas en el borde palpebral. De este modo una pelcula lagrimal normal tiene tres capas: la ms interna adherida a la superficie epitelial y formada por mucina que es la que da estabilidad a la lgrima; la media, la ms importante en grosor y funcin, es la capa acuosa constituida por lgrima que proporciona lubrica cin a la superficie corneal, contiene los elemen tos nutritivos para el epitelio y difunde libremente el oxgeno para la respiracin epitelial; y la ms externa, la oleosa, que impide la evaporacin de la lgrima y le permite as, un mayor tiempo de permanencia. Sin embargo, si se mantienen los ojos abier tos, la pelcula lagrimal termina, despus de un tiempo, adelgazndose y escurriendo hacia los conductos lagrimales; por ello, el parpadeo vuel ve a distribuir la lgrima en constante forma cin volviendo con cada parpadeo a engrosar la pelcula. Esta funcin continua y dinmica entre recambio de mucina, produccin de lgrima, parpadeo e incorporacin ele secreciones oleo sas, mantiene una pelcula lagrimal funcional que da nutricin a la superficie, lubrica y coadyuva a evitar infecciones. La ausencia parcial o total de estas capas produce lo que se conoce como un cuadro de
OJO SECO. LOR Y FOTOFOBIA, seguidos paradjicamente de

aumento del lagrimeo. La erosin epitelial produ ce una superficie anfractuosa y la visin en con secuencia disminuye. El lagrimeo en presencia de un ojo seco carente de lgrima, sucede por la estimulacin de la glndula lagrimal, como resul tado del estmulo neurognico del dolor. Si la resequedad epitelial es muy importante y crnica, entonces ocurrir una metaplasia del epitelio, de tal manera que de ser un epitelio estratificado no queratinizado se transformar en uno queratinizado. La evolucin a estos extremos de resequedad es rara y aparece en algunos sndromes mucocutneos donde la destruccin de glndulas y del estroma es crnica y las adhe rencias resultantes de las ulceraciones generan una exposicin prolongada del globo ocular. Los sntomas del ojo seco son variados y mltiples, comprenden desde una pequea sen sacin de cuerpo extrao a la de resequedad ocasional o constante, fotofobia, baja visin o aun ceguera por epidermizacin.

CAUSAS DEL OJO SECO


Como se ha descrito, cualquier factor que altere la pelcula lagrimal trastorna su funcin y produce los sntomas de sensacin de cuerpo extrao y resequedad. De esta manera, clnicamente, ojo seco puede ser producido por alteraciones de las glndulas mucoproductoras, de conjuntivitis cr nicas, de quemaduras oculares y de irritaciones frecuentes. El ojo seco puede presentarse por disminucin de la capa lagrimal como en el OJO
HIPOSECRETOR Y EN EL SINDROME DE SJGREN, O bien

SINTOMAS DEL OJO SECO


Cualquiera que sea la causa, al romperse en uno o varios puntos la pelcula lagrimal, el epitelio se deseca. Reseco ste es sensible a la erosin mecnica por el parpadeo, estimulndose as las terminaciones nerviosas trigeminales que dan ori gen a la SENSACION DE CUERPO EXTRAO. Si la erosin epitelial es mayor que unos cuan tos puntos de desecacin, el paciente presenta, aunada a la sensacin de cuerpo extrao, una cierta sensacin a veces mal expresada de RESE QUEDAD OCULAR; sta puede ser ms notoria por las maanas cuando los epitelios internos del prpado y externos del globo ocular han estado en contacto por horas. En estos casos al desper tar, el sujeto tiene una mayor sensacin de cuer po extrao aunado a una DIFICULTAD para abrir
LOS parpados.

por alteraciones de la capa oleosa como en las meibomitis crnicas, acn roscea y blefari tis crnicas, o bien por alteracin en uno o ms componentes de la lgrima, por ejemplo en los casos de quemaduras graves y sndromes mucocutneos. Por su frecuencia, en este captulo se subrayan los sndromes del ojo hiposecretor y de Sjgren.

Hiposecrecin lagrimal
Resulta difcil medir en forma precisa la produc cin lagrimal, en virtud de que sta se produce de manera constante y continuamente con cada parpadeo se elimina por los conductos lagrima les y se renueva, y porque aunque en grado menor, alguna pequea cantidad se elimina por evaporacin. Sin embargo al presentarse los

Si la carencia lagrimal es importante y la rese quedad del epitelio se mantiene durante horas, la exposicin al medio puede propiciar la erosin de las capas superficiales epiteliales y estimular ms las terminaciones nerviosas produciendo DO

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SINDROME DE OJO SECO 1 01

sntomas de resequedad se procura medir de alguna forma, cunta lgrima existe sobre la superficie ocular. El mtodo ms popular para medir la produc cin lagrimal consisto en la aplicacin de un papel filtro (Whartman nm. 41) de 5 mm de ancho por 15 mm de largo, con un doblez a los 5 mm. La porcin doblada de 5 mm se coloca por dentro de la conjuntiva, en el tercio externo del prpado inferior, de tal modo que queden por fuera, sobre la piel del prpado, 10 mm externos de papel filtro. Se solicita al paciente cierre los prpados durante 5 min y se observa la cantidad humedecida del papel que sobresale. Esta prueba se conoce como PRUEBA DE SCHIRMER. Se conside ra normal si el sujeto humedeci del doblez hacia afuera de los 10 mm externos; dudosa, si hume deci entre 5 y 10 mm, y evidentemente hiposecretor si humedeci menos de 5 mm. La prueba tiene una serie de inconvenientes que la hacen inexacta pero es, sin embargo, orientadora y su uso es comn en especialidades distintas a la oftalmologa. Aunque hay otras va riedades de la prueba de Schirmer, stas son an ms inexactas y poco esclarecedoras por lo que la descrita es usualmente la empleada. Por medio de la prueba de Schirmer se ha estudiado el lagrimeo para los diferentes grupos de edad. Est bien documentado que despus de los 45 aos, la produccin lagrimal basal, produc to de la secrecin de las glndulas accesorias, decae notablemente. Esta hiposecrecin tiende a ser ms frecuente y temprana en mujeres, y ms tarda y de menor intensidad en varones. Pero generalizando, despus de los 60 aos, ambos sexos tienen una pelcula lagrimal deficiente. Esta disminucin de la produccin lagrimal pasa inadvertida para la mayora de la poblacin que mantiene lgrima suficiente para mantener una pelcula lagrimal normal; pero para otro gru po poblacional, la pelcula se torna insuficiente y los sntomas de sensacin de cuerpo extrao y resequedad aparecen. El cuadro clnico carac terstico comprende un paciente mayor de 50 aos, con sensacin de cuerpo extrao y cier ta resequedad, ausencia de ojo rojo o de otra manifestacin ocular o sistmica. La prueba de Schirmer, aunque no indispensable para su diag nstico puede ser orientadora. A pesar de que no haya necesariamente hiposecrecin lagrimal, los mismos sntomas y signos se presentan en algunos pacientes con blefaroplastia cosmtica. En ellos, un exceso de piel removida por razones estticas produce un cierre incompleto e insuficiente de los prpados, gene

rando una rotura temprana de la pelcula lagrimal y con ello las manifestaciones clnicas de un ojo hiposecretor. La hiposecrecin lagrimal es un fenmeno con sntomas variables, pues sucede por lgrimas insuficientes, pero an existentes, por lo que el enfermo que la presenta puede, o no, sufrir de sntomas. Sin duda hay factores hormonales, ambientales y climticos que favorecen estas va riables; no obstante en cualquier caso constituye un fenmeno que debe considerarse como nor mal y no evolutivo. El tratamiento de estos cuadros consiste en LAGRIMAS ARTIFICIALES. Estas son lubricantes de superficie con un pH parecido al de a lgrima; las hay de alcohol polivinlico, metilcelulosa, hidroximetilcelulosa, hipotnicas, isotnicas y con caractersticas mucomimticas o sin ellas. A pesar de los esfuerzos farmacolgicos, lo cierto es que el sujeto con estos sntomas mejora indistinta mente con cualesquiera de ellas y tal vez lo adecuado es ofrecer la opcin y dejar al paciente seleccionar dentro de las diferentes viscosidades. La posologa en su administracin debe quedar a criterio del sujeto pues no es posible, desde el escritorio del mdico, decidir cmo ha de ser Ja lubricacin y los sntomas del paciente. Quien tiene los sntomas es quien debe decidir la fre cuencia de la administracin. Las lgrimas arti ficiales son totalmente inocuas y, en el peor de los casos, su administracin prolongada puede causar un cuadro de dermatoconjuntivitis alrgi ca, lo cual es excepcionalmente raro.

Sndrome de Sjgren
Con este nombre se define una entidad de hiposecrecin lagrimal patolgica con tendencia a ser evolutiva, asociada con manifestaciones glandu lares en boca y con colagenopatas. LA TRIADA
CLASICA DEL SINDROME DE SJGREN ES: XEROFTALMIA (OJO SECO), XEROSTOMIA (BOCA SECA) Y ARTRITIS REUMATOIDE.

El sndrome de Sjgren comienza a cualquier edad, asociado con artritis reumatoide juvenil, artritis reumatoide o con otras colagenopatas. El sujeto presenta sntomas de hiposecrecin lagri mal asociados con sensacin de sequedad en la boca o con la necesidad de ingerir constantemen te lquidos con los alimentos. Cuando esto suce de con frecuencia las lesiones articulares son deformantes por lo que el diagnstico es sencillo y al alcance de un interrogatorio dirigido y de una historia clnica completa. Ocasionalmente

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102 OFTALMOLOGIA

Fig. 11-1. Ojo seco. La superficie corneal de un ojo con escasa lgrima produce puntos de erosin superficial manifestados como pequeos puntos teidos con fluorescena. En la unin del borde libre del prpado inferior con el globo ocular se aprecia un menisco lagrimal pequeo que se tie con la fluorescena de un color amarillento y en el cual se mezcla secrecin mucosa.

son concomitantes manifestaciones de hiposecrecin gstrica y vaginal. En otros casos, la alteracin inicial es ocular y el paciente se presenta con datos clnicos de XEROFTALMIA sin otras manifestaciones orales o de articulaciones. Su diagnstico obligado es el diferenciarlo de un cuadro simple de hiposecrecin lagrimal. El diagnstico se fundamenta en la evolucin del sujeto, pues mientras en los cuadros de hiposecrecin lagrimal la presenta cin es poco clara y no evolutiva, en los cua dros de SINDROME DE SJGREN primario limitado al ojo, la xeroftalma es evolutiva y el paciente con el tiempo empeora, pudiendo aparecer pos teriormente la xerostoma y las alteraciones ar ticulares. Cuando hay una justificada duda diagnstica, se puede realizar una biopsia de las glndulas salivales accesorias del labio inferior, las que, en este sndrome, clsicamente muestran una infil tracin linfoctica crnica. Esta misma infiltracin se observa en las glndulas lagrimales accesorias, destruyendo los acinos glandulares y disminuyen do lentamente su produccin. El sujeto con sndrome de Sjgren comienza con los sntomas clsicos de hiposecrecin y evo

luciona a lo largo de los aos cada vez con mayor sequedad, lo que produce molestias de erosiones epiteliales, fotofobia y decremento de la visin

(fg. n-1).
El diagnstico de presuncin debe ser confir mado por el oftalmlogo. El tratamiento ha de llevarse a cabo en combinacin con el reumatlogo. Ocularmente se utilizan, con la frecuencia necesaria, lgrimas artificiales y mediante inter vencin quirrgica la oclusin de los puntos lagri males para evitar la desaparicin de la escasa lgrima de la superficie ocular, procurando as una mayor humedad.

HAY QUE RECORDAR QUE


Despus de los 50 aos, la produccin lagri mal basal disminuye significativamente, ha cindose en ocasiones insuficiente para los requerimientos lagrimales de la superficie. El paciente puede sentir sensacin de cuerpo extrao y resequedad sobre todo al despertar. Estos sntomas son orientadores para elaborar el diagnstico de ojo hiposecretor en ausen cia de un cuadro de ojo rojo.

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SINDROME DE 0)0 SECO 103

El tratamiento de los cuadros de ojo seco comprende lgrimas artificiales: metilcelulosa, hidroximetil celulosa, alcohol polivinlico, etctera con la frecuencia que el sujeto esti me conveniente y durante el tiempo que presente los sntomas. No hay diferencias cualitativas dentro los di versos tipos de lgrimas artificiales, de tal forma que el paciente usar aqullas con las que se sienta mejor. El sndrome de Sjgren se presenta con ojo seco, boca seca y asociado con colagenopatas, ms frecuentemente con artritis reumatoide. Como primer indicio, el sndrome de Sjgren puede presentar el ojo seco en ausencia de otras manifestaciones. El diagnstico diferen cial con ('I ojo hiposecretor se efecta en cuanto a su evolucin.

QUE REFERIR
Todo sujeto con diagnstico de sndrome de Sjgren. Todo individuo con sensacin de ojo seco y decremento visual.

CASOS CLINICOS
CASO 1. Mujer de 52 aos de edad. Desde hace

ficacin clnica en este momento para proceder a tomar biopsias de mucosa labial. Mientras tan to, el mejor tratamiento debe comprender lgri mas artificiales. CASO 2. Mujer de 62 aos de edad. Desde hace 25 aos presenta artritis reumatoide y desde 10 aos atrs, sntomas de ojo seco (xeroftalma). Las molestias oculares consisten en la imposibilidad para abrir los prpados por la maana debido a una fuerte sensacin de cuerpo extrao, dolor e intensa fotofobia. La agudeza visual ha disminui do en el ojo derecho a 20/80 y en el ojo izquierdo a 20/200. La paciente se administra lgrimas artificiales cada 30 min durante el da y ungen tos por la noche. A la exploracin fsica, la enfer ma presenta sensacin de sequedad en la boca, necesidad frecuente de ingerir lquidos, y dolores articulares con deformacin de articulaciones en manos v rodillas. Ocularmente hav filamentos t corneales, mltiples erosiones epiteliales en la tincin con fluorescena y una escasa pelcula lagrimal. Diagnstico: se trata de un sndrome de Sj gren. Comentario: la paciente, a pesar de la frecuen te administracin de lgrimas artificiales, tiene grandes molestias por la deficiencia lagrimal. De be contemplarse la obturacin de los puntos lagrimales para as mantener mayor tiempo la lgrima sobre la superficie corneal.

tiempo nota que cuando quiere llorar, no salen lgrimas; tiene sensacin de cuerpo extrao y dificultad al abrir los prpados por la maana. Durante el da presenta sensacin de cuerpo extrao. A la exploracin, no se encuentran datos clnicos de boca seca (xerostoma) y tampoco hay alteraciones articulares mayores. El resto de la exploracin ocular no revela datos, excepto disminucin de la pelcula lagrimal. Diagnstico clnico: ojo seco. Comentario: es difcil la diferenciacin de un ojo hiposecretor que no desarrollar ms tarde un cuadro ms grave, sin embargo, no hay justi

MITOS POPULARES
Dicen que tengo el ojo seco porque de joven lio r demasiado. Pudo haber sido la Magdalena o nunca ha ber llorado. El ojo seco no es el producto de un reservorio de lgrimas que se agot; es un infiltrado inflamatorio de las glndulas lagrima les que nada tiene que ver con el estado an mico de las personas. Si no puede llorar es porque no se producen. Cuando quiera llorar, que bueno, que llore; lo poco que se produzca ser bienvenido.

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Captulo 12

QUEMADURAS OCULARES
Dr. Enrique Graue Wiechers

Contenido QUEMADURAS TERMICAS QUEMADURAS QUIMICAS Quemaduras por cidos Quemaduras por lcalis HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR

Las quemaduras de la superficie ocular se han di vidido de manera clsica en qumicas y trmicas; divisin vlida por ser su causa, patogenia, trata miento y evolucin distintas en cada caso. Am bas se presentan como complicaciones secunda rias a accidentes familiares, laborales o agresiones intencionadas.

QUEMADURAS TERMICAS
Este tipo de quemaduras son con frecuencia com plicaciones caseras y eventualmente industriales. En la mayora de los casos son leves e instant neas y rara vez alcanzan a entrar en contacto con la superficie ocular. Cuando esto sucede, el epite lio corneal se pierde parcial o completamente (por coagulacin proteincea), dando origen a erosio nes superficiales y en quemaduras graves, a ulce raciones de tamao variable. La conjuntiva bulbar se ve rara vez involucrada. Las lesiones corneales desaparecen rpidamente (24 a 48 h) con compresin y ciclopleja. Es re comendable el uso de antibiticos locales en for ma profilctica. En las quemaduras de primer grado a menudo se afectan los prpados y se pierden las pestaas, las que asumen un aspecto contrado y cuyas ra

ces tienden a engrosarse y romperse con facilidad. La reparacin de stas es lenta y con tendencia a crecer de modo irregular por lo que es conve niente cortarlas cerca de la superficie para permi tir su crecimiento homogneo. Las quemaduras en prpados de segundo y tercer grados pueden dar origen a retracciones importantes y lesiones del globo por exposicin. Su tratamiento est encami nado a evitar la exposicin y reparacin plstica del problema palpebral. Como quemaduras trmicas deben tambin aqu incluirse las lesiones corneales por expo sicin prolongada a radiaciones ultravioleta. De ellas, dos son las ms frecuentes: la exposicin prolongada al sol, en la nieve o bajo lmparas de rayos ultravioleta para broncearse, y las que maduras que suceden por exposicin inadvertida cuando se est soldando con plomo. De ambas sin duda la ms frecuente es esta ltima. Como se explic en el captulo 3 cuando se ex puso la ciruga refractiva, la crnea absorbe la ma yor cantidad de radiacin ultravioleta impidiendo el paso de ella al interior del ojo. Si esta absorcin es masiva, como sucede con la aplicacin del excimer lser, se produce un efecto fototrmico que destruye y lesiona el tejido. Ciertas condiciones cotidianas, particularmente en los soldadores de plomo que no usan la careta de proteccin, per miten que estas radiaciones lleguen a la superfi cie corneal en exceso, producindose una degra dacin del epitelio corneal con prdida selectiva de estas clulas. El paciente que ha sufrido esta quemadura ex perimenta horas despus de la exposicin un do lor intenso en los ojos, fotofobia y visin borrosa, como consecuencia de la erosin de la superfi cie ocular. Clnicamente lo que se aprecia es una que ratitis con lesin difusa del epitelio corneal, ca105

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106 OI 1 AL M O LOGIA
racterizada por lcera corneal asptica de ex tensin variable y reaccin inflamatoria en el segmento anterior. Si se tie con fluorescena se pueden encontrar zonas epiteliales denu dadas. La atencin de estos pacientes ser con ciclopljicos, analgsicos orales, antiinflamatorios no esteroideos y parche oclusor (vanse pgs. 268 y 269). penetran con gran rapidez al estroma corneal, escleral y tejidos profundos, alcalizando el me dio y destruyendo barreras celulares. Sus efectos dainos no se limitan al simple contacto de la sustancia, sino que sus daos son inmediatos, mediatos y tardos, y las complicaciones pue den ser gradualmente progresivas. Por su comportamiento, manejo y pronstico distintos se tratan por separado las quemaduras qumicas por cidos y por lcalis.

QUEMADURAS QUIMICAS
Este tipo de quemaduras se distingue de las tr micas por el dao ocular que, de moderado a in tenso, produce en los tejidos con los que entra en contacto y por la tendencia de algunas a cau sar complicaciones tardas que por su gravedad pueden ser incapacitantes. Acidos y lcalis, d biles y fuertes, son empleados con frecuencia en la industria y en preparaciones caseras de lim pieza para baos y cocina, por lo que su trata miento de emergencia y sus secuelas deben ser familiares para el mdico general. La mayora de los cidos y lcalis se presentan como solucio nes y la va de entrada es por irrigacin acci dental. Algunos lcalis se presentan en peque as partculas slidas (cal) que al alojarse en los pliegues conjuntivales y fondos de saco, conti nan disolvindose y ejerciendo lentamente su efecto txico. Para entender el dao que estas sustancias ge neran en el tejido corneal, conjuntival, escleral y estructuras intraoculares, es importante consi derar la capacidad de estas sustancias para pe netrar en los tejidos. Sabemos que el epitelio y el endotelio corneales constituyen barreras a sustancias hidrosolubles (polares), mientras que el estroma corneal es una barrera para sustan cias liposolubles (no polares); as pues, para que una sustancia determinada pueda introducirse en los tejidos, requiere ser bisoluble, es decir, tener la capacidad simultnea de ser I i poso I u ble e hidrosoluble. Los cidos, dbiles y fuertes, al entrar en contacto con el epitelio corneal y conjuntival, reaccionan con las protenas celulares destru yndolas y al unirse con ellas forman cuerpos insolubles que no pueden entrar en el estroma corneal. Por esta razn, el efecto ele los cidos se limita a las capas superficiales; en la mayo ra de los casos el efecto es inmediato al con tacto y no es progresivo. Los lcalis reaccionan con los lpidos celu lares, formando complejos hidrosolubles que

Quemaduras por cidos


Aspectos clnicos. Los cidos dbiles penetran libremente en las clulas vivas, algunos ms f cilmente que otros (los orgnicos con mayor facilidad que los inorgnicos) y a veces su lmite est en los propios tejidos que por su capaci dad amortiguadora, al reaccionar con ellos, los restringe. Su dao pues, es menor y el aspecto de la lesin se circunscribe a una irritacin de grado variable. Los cidos fuertes, por el contrario, al entrar en contacto con las protenas celulares, produ cen coagulacin y desnaturalizacin de stas; la mayor parte de los iones cidos se unen con las protenas, limitando la habilidad de estos compuestos para penetrar en el estroma cor neal. Por ejemplo: una solucin de cido clor hdrico con un pH de 2.5, a pesar de su aci dez, tiene una afinidad mayor por las protenas precipitadas que una solucin ele cido tricloroactico a un pH ele 4.5, que al unirse ms esca samente con estos precipitados, a pesar de ser su acidez menor, el dao que puede producir es ms importante. Generalizando, al ser destruidas las prote nas celulares y al formarse los complejos inso lubles, la penetracin del cido es escasa. As pues, la mayor parte del dao de la quemadu ra por cido es inmediato al contacto e irrever sible. La lesin se circunscribe rpidamente al rea y no es progresiva. En las primeras horas, una quemadura por cido se delimita y muestra necrosis del rea afectada v bordes ms o menos bien definidos; el epitelio est ausente en la lesin; el estro ma, edematizaclo en grado variable, y la con juntiva, quemtica. La piel de los prpados en regiones circunvecinas puede hallarse necrtica y edematizada. La neovascularizacin corneal tiende a ser de poca importancia. El endotelio rara vez est involucrado y participa poco de la reaccin inflamatoria.
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QUEMADURAS OCULARES 107

Es posible que el segmento anterior muestre una dbil reaccin inflamatoria originada por re flejo axnico y liberacin de prostaglandinas. La conjuntiva puede tener mltiples zonas de ne crosis en los sitios de contacto con mrgenes hipermicos y edematosos, y reas de vasculitis oclusiva (fig. 12-1). Las reas cruentas en aposi cin tienden a la formacin de simblfaron du rante el proceso de reparacin. Los casos graves de simblfaron cicatrizal se asocian con entropin y desorganizacin de la estructura conjun tival. No es raro el ojo seco por destruccin de clulas mucoproductoras y tiempos de rotura la grimal alterados. Tratamiento. El mecanismo de accin del ci do es por contacto e induce una lesin inmedia ta e irreversible; la remocin y neutralizacin de la sustancia es, por tanto, difcil y si alguna me dida de emergencia tiene valor, es el lavado INMEDIATO Y ABUNDANTE. El lavado con agentes neutralizantes como el bicarbonato de sodio al 2% o el hidrato de potasio al 0.5% tiene un va lor dudoso, aparte de ser difciles de tener al al cance. El LAVADO CON AGUA es por lo mismo ms prctico e igualmente efectivo. Para efectos de conseguir un lavado ocular efectivo es conve

niente anestesiar localmente al paciente, unas gotas de propacana local sirven bien a este pro psito. Recueste al sujeto, entreabra los prpa dos exponiendo la mayor parte posible del globo ocular, irrigue profusamente, retire todo el ma terial necrtico y secreciones que observe. Bus que partculas slidas sobre todo en el fondo de saco inferior. Evierta el prpado superior, irrigue de manera abundante su superficie y retire todo material extrao. Use por lo menos 1 L de solucin para cada ojo (cap. 30). Cualquier solucin: agua salina, Hartman glucosada, etctera, son de igual eficacia. El tratamiento mdico mediato est encamina do a reducir inflamacin y propiciar cicatrizacin. El uso de antibiticos profilcticos y ciclopljicos debe indicarse. Los esteroides de aplicacin lo cal sirven para disminuir la reaccin inflamatoria y aliviar molestias.

Quemaduras por lcalis


Aspectos clnicos. En el momento en que un l cali fuerte entra en contacto con la superficie del

Fig. 12-1. Quemadura por cido. Se aprecia una regin localizada de vasculitis con zonas ele isquemia y otras reas hipermicas. No se observa involucrada la crnea.

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108 OFTALMOLOGIA
ojo, sucede una serie de fenmenos que causan la destruccin de la conjuntiva normal. Estos se desencadenan cuando un lcali fuerte cambia ra dicalmente la concentracin de iones de hidr geno, hecho que induce la desestabilizacin de las protenas celulares produciendo su precipita cin. Los cidos grasos de las membranas celu lares se saponifican y disocian. Los lcalis no se combinan con precipitados proteinceos, pero s lo hacen con los lpidos, con los que asociados se tornan sumamente hidrosolubles favoreciendo su rpido ingreso al estroma corneal. Estos com puestos alcalinos aumentan mucho su capacidad hidroosmtica y extraen agua de los espacios intracelulares, contribuyendo as a la total necrosis celular del estroma. Por ello en las quemaduras por lcali, el estroma corneal se edematiza y toma un aspecto friable y gelatinoso que contrasta con el de las quemaduras por cidos (fig. 12-2). El lcali, libre o en forma combinada, ejerce un efecto txico en los mucopolisacridos del es troma corneal. Si la cantidad de lcali en contac to y difundido por el estroma es importante, las capas profundas de la crnea se alcalizan rpi damente. El efecto higroscpico y su capacidad para saponificar cidos grasos de las membranas celulares, causan muerte celular temprana en el estroma profundo y en el endotelio. En quemadu ras experimentales se observa prdida temprana de clulas endoteliales y reparacin fibroblstica de esta capa tan slo a los siete das. Sin una ba rrera celular, el lcali se difunde con rapidez ha cia la cmara anterior, alcanza la malla trabecular, desnaturaliza mucopolisacridos y produce eleva cin de la presin intraocular. El iris y el cuerpo ciliar participan de la reaccin. La conjuntiva se afecta igualmente. Se obser van muerte y necrosis celular tempranas, el lcali alcanza sus capas profundas y puede difundirse a travs de la esclera. Esta va de difusin es ms es casa por ser la estructura conjuntival ms rica en capas hiposolubles y su penetracin, por tanto, se dificulta. Cuando se logra, se difunde a travs de la esclera como sustancias hidrosolubles y produce cambios inflamatorios, 'necrosis v vasculitis de te/ jido uveal, presentndose desprendimientos exu dativos de retina y/a veces atrofia ocular. Cuando se afecta la conjuntiva lmbica (fig. 12-2), el pronstico se torna particularmente des favorable. La vitalidad reparadora de esta capa en el proceso de cicatrizacin es muy importan te pues funciona como fuente alternativa de reepitelizacin. En una quemadura por lcali, la conjuntiva toma, en los primeros minutos, un aspecto quemtico v edematoso; reas / ' / de vasculitis y necrosis

Fig. 12-2. Quemadura por lcali. La conjuntiva se halla hipermica con reas de vascuIitits y zonas isqumicas alrededor de la crnea. Esta tiene un aspecto opalescente producto de la quemadura.

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QUEMADURAS OCULARES 109

son rpidamente visibles. La crnea se clesepite!iza y en las primeras horas se aprecia edemato sa y opaca; el nicho ulceroso se torna de aspecto necrtico y friable; la cmara anterior puede ob servarse con grados variables de iritis y eventual mente hallarse hemorrgica. El aspecto en lugar de mejorar tiene tendencia a empeorar. El ede ma y la opacidad corneal tienden a aumentar. La epitelizacin se hace lenta o est ausente. La pre sin infraocular, si al principio se observa normal o baja, se incrementa poco a poco. Pueden apa recer cataratas y desprendimientos exudativos de retina. Lentamente se inicia la fase de reparacin: el epitelio crece poco a poco en la periferia, cu briendo la lesin; aparecen ulceraciones recurren tes por mala adhesividad de la membrana basal. La neovascularizacin corneal se hace patente al tiempo del proceso reparador. Un hecho clnico conocido es que cuando aparece la vasculariza cin, la epitelizacin y cicatrizacin se aceleran, mejorando el pronstico de esos ojos. La isquemia lmbica v/ausencia ele vascularizacin corneal se acompaan con frecuencia de necrosis y perfora cin. La crnea se compacta y se opaca. Lo ms notable de esta fase reparadora es la lentitud en la epitelizacin, agravada ocasional mente por erosiones recurrentes. Durante esta fase pueden aparecer infiltrados de aspecto amarillen to en la crnea perifrica o por debajo de la le sin, producto de la migracin celular. La crnea ulcerada y aparentemente mejorada puede agravarse de manera sbita debido a un ni cho que se torna friable y se adelgaza. Esta ima gen clnica se debe a la accin de la colagenasa, enzima hidroltica, que en estos ojos se muestra particularmente activa, al parecer producto de las clulas epiteliales alteradas o como consecuencia de la isquemia y desintegracin de neutrfilos. El efecto de esta enzima sobre el estroma puede ser devastador y perforar una crnea que pareca ha berse estabilizado y mejorado gradualmente. El aspecto clel ojo, una vez pasadas las fases aguda y reparadora, presenta diversas complica ciones, siendo las ms frecuentes simblfaron en diferentes estadios y opacidades corneales den samente vascularizadas con tendencia a la ero sin recurrente. Tratamiento. Irrigacin temprana. Debido a la rapidez de difusin de los lcalis, debe realizar se un lavado inmediato y copioso de la superfi cie ocular. Cuando la quemadura ha sido origi nada por lcalis en solucin, esta medida es con frecuencia intil, pues el dao a la superficie es generalmente inmediato e irreversible. De cual quier manera la remocin de la sustancia debe

intentarse mediante lavado abundante y sosteni do durante al menos 15 min. El lavado puede te ner una notable utilidad cuando las quemaduras han sido por sustancias alcalinas slidas como en los casos de quemadura por cal, en que peque as partculas pueden permanecer adheridas al material necrtico o a los pliegues conjuntivales. En estos casos, la eliminacin de la sustancia es indispensable y el lavado debe ser cuidadoso y prolongado, lo cual a menudo requiere de aneste sia local adecuada. Los fondos de saco deben ex plorarse cuidadosamente pues en ellos pueden alojarse con facilidad pequeas partculas que continen liberando su efecto alcalino txico. Los lavados con sustancias que se pretende neutralicen el lcali: amortiguador fosfato, solu cin salina, cido hidroclorhdrico del 2 al 15%, cido actico clel 1 al 2%, han sido ampliamente estudiados y sus posibles beneficios resultan ms tericos que prcticos y aun en condiciones expe rimentales su utilidad no ha podido ser demostra da adems de la obvia dificultad ele tenerlos a dis posicin. El lavado con agua o soluciones acuosas es, por tanto, lo ms prctico y probablemente lo nico que pueda tener un valor significativo. Una vez acontecida la quemadura, necrosado el epitelio y destruidas las capas celulares, las capas externas del globo inician un proceso de reparacin gradual que se caracteriza por la neovascularizacin y epitelizacin. La aparicin de cualesquiera de estos signos constituye dato de buen pronstico y no debe evitarse, y en la me dida de lo posible, debe estimularse. Casi siem pre ambos fenmenos ocurren en forma simult nea. Cuando hay ausencia completa del epitelio corneal, su reaparicin se origina probablemen te en el epitelio conjuntival de las clulas basales de la conjuntiva lmbica, que por mitosis, emi gracin y deslizamiento comienzan a cubrir las reas denudadas. Tratamiento de las complicaciones tardas y pronstico visual. A consecuencia de las secue las ele las quemaduras, se presentan dos proble mas tardos que son ele difcil manejo y que os curecen el pronstico de estos casos. El ojo seco acentuado es el resultado de la destruccin masiva de clulas mucoproductoras, lo que impide la adecuada estabilizacin de una pelcula lagrimal ya de por s escasa debido a la destruccin conjuntival de los orificios de sali da de los conductos de las glndulas lagrimales. A ello contribuyen la inadecuada lubricacin v // distribucin ele la pelcula lagrimal. Por otra parte, la presencia ele una opacidad densamente vascularizada impide el paso adeca-

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110 OFTALMOLOGIA

co de luz a travs de ella. No es raro que estos ojos aun cuando no tuvieran problemas internos catarata, atrofia iridiana, desprendimiento de re tina, etc.), presenten una membrana retrocorneal que oscurece la visin y ensombrece el pronsti co. La rehabilitacin de estos ojos comprende el tratamiento de estas dos complicaciones: el ojo seco y la rehabilitacin visual con queratoplastias penetrantes o queratoprtesis. Ambas son di fciles de resolver y sus resultados en estos casos son con frecuencia decepcionantes. Para la resequedad de la superficie deben apli carse con frecuencia lgrimas artificiales. Hasta hace algunos aos se deca que una queratoplastia estaba contraindicada en estos casos. Sin em bargo, si la deficiencia lagrimal no es intensa o ha podido mejorarse, la queratoplastia puede ser benfica. La mejor tcnica microquirrgica y el conocimiento de las causas que inducen a la fa lla del injerto, han permitido mejorar el pronsti co de estos casos. En aquellos ojos en los que no se puede me jorar la condicin de humedad o en aquellos ca sos de fallas repetidas del injerto, puede contem plarse la implantacin de prtesis corneales tipo telescpico (queratoprtesis) con resultados varia bles que han mejorado consistentemente aunque no estn exentas de problemas a mediano y lar go plazos.

HAY QUE RECORDAR QUE


La mayora de las quemaduras trmicas (explo siones del calentador de gas, etc.) no produce daos importantes en la visin. Su efecto es inmediato y transitorio; si la crnea luce con prdida del reflejo, ocluya el ojo para estimu lar la epitelizacin. Use antibitico en forma de ungento sobre el ojo y el prpado. En una quemadura qumica no importa cul ha sido el agente agresor, lo importante es el lava do copioso con cualquier solucin acuosa. Si en una quemadura qumica observa part culas slidas sobre la conjuntiva o globo ocu lar, contine la irrigacin hasta que consiga su total remocin. El dolor resultante de una quemadura qumica es importante. Administre despus del lavado homatropina al 2% y antibiticos locales. Pres criba analgsicos y sedantes.

QUE REFERIR
Todo paciente que ha sufrido una quemadu ra qumica (por lcalis o cidos) una vez efec tuado el lavado abundante y prolongado de la regin ocular. Todo sujeto que como secuela de una quema dura qumica tenga mala visin.

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Captulo 13

NEOFORM ACION ES FRECUENTES DE LA CONJUNTIVA


Dr. Enrique Graue Wiechers

Contenido PINGECULA PTERIGION LESIONES PIGMENTADAS DE LA CONJUNTIVA Nevo conjuntival Melanomas Carcinoma intraepitelial HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

La conjuntiva bulbar interpalpebral es una zona continuamente expuesta a irritaciones ambien tales: sol, aire, fro, calor, sustancias txicas, etctera que la afectan de modo constante. La conjuntiva responde a esos estmulos inflamn dose; estas continuas inflamaciones producen cambios crnicos degenerativos que eventual mente pueden dar origen a la aparicin de
NEOFORMACIONES CONJUNTIVALES.

La aparicin de estas neoformaciones no tiene una relacin de intensidad de causa y magnitud de efecto. Existen sin duda predispo siciones idiosincrticas, climticas, raciales o he reditarias que determinan su aparicin.

PINGECULA
Es la ms comn de estas degeneraciones. Apa rece tempranamente en la vida, rara vez antes

de los 18 aos. Es una lesin de forma ms o menos triangular cuya base se acerca al lim bo esclerocorneal y su vrtice est dirigido ha cia los ngulos externo e interno del globo ocular. Se localiza en el plano horizontal de la conjuntiva en la regin interpalpebral expuesta. Tiene un aspecto amarillento levemente gelati noso y la gente se refiere a ella como "carnosi dad" (fig. 1 3-1). Desde el punto de vista histopatolgico se trata de una degeneracin elasttica de la conjuntiva. Tiene mayor tendencia a apare cer en los ngulos nasales del limbo esclerocor neal, pero puede presentarse nasal y temporal, unilateral o bilateral. Con el paso del tiem po las lesiones toman un aspecto ms ama rillento y tienen tendencia a engrosarse. Son ms frecuentes en el anciano, en quien a veces se observan con leves calcificaciones. Poseen neovascularizacin por lo que con estmulos inflamatorios se observan hipermicas y acu minadas. La PINGECULA no es una enfermedad sino una degeneracin de la conjuntiva. No hay tratamiento alguno para ella, pues no repre senta enfermedad alguna. Cuando las pingculas se observan enrojecidas o inflamadas, el uso de vasoconstrictores en forma local ayuda a mantener el ojo esclarecido. Su excisin, aun que muy ocasionalmente puede plantearse y es tcnicamente muy sencilla, tiene el inconve niente de estimular el tejido de neoformacin y con ello la aparicin de pterigiones.
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112 OFTALMOLOGIA

F ig. 13-1. Pingucula. Neoformacin amarillenta o amarillo rojiza de aspecto triangular cuya base tiene asiento cercano a imbo.

PTERIGION
Es una degeneracin conjuntival de mayor tama o y exuberancia. Es, asimismo, una degenera cin conjuntival elasttica y hialina con mayor neovascularizacin y tejido de neoormacin. Aunque ocasionalmente una pingucula puede evolucionar a esta forma exuberante, ello no es lo frecuente. Hay cierta disposicin familiar y racial a desarrollarlo. El origen es sin duda una irritacin crnica de la conjuntiva aunque en el caso de un pterigin, las radiaciones solares en un terreno idiosincrtico parecen constituir la causa. Esta posible etiopatogenia se fundamenta en que los pterigiones son mucho ms frecuentes a lo largo del globo terrqueo entre los trpicos de Cncer y Capricornio. Actualmente se acepta que la posible causa desencadenante comprenda radiaciones solares aunadas a ciertos factores hereditarios o raciales. Cualquiera que sea el caso, su aspecto clnico y comportamiento difiere de la pingucula. El PTERIGION aparece como una neoformacin de aspecto rojo amarillento, con su base hacia el extremo nasal y su pice hacia el limbo esclerocorneal. Su crecimiento es lento y responde ante las irritaciones engrosndose y extendiendo su

vrtice hacia la crnea. En ella penetra, como una lengeta neovasculari/ada que fragmenta la membrana de Bowman, produciendo una opa cidad superficial. Lentamente puede engrosar su cuerpo y cabeza avanzando unos milmetros den tro del rea corneal, donde suele detenerse (fig. 1 3-2). Es verdaderamente excepcional que el pterigin abarque el rea pupilar, sin embargo, en aquellos casos muy exuberantes y con creci miento constante puede llegar a suceder. Es una neoformac in de los decenios interme dios de la edad, entre los 20 y los 60 aos, y es excepc ionalmente raro antes o despus de estos lmites de edad. De hecho, con los aos, hay una cierta tendencia a la regresin en espesor y vas cularizacin. A pesar de su inocuidad, quien lo padece se encuentra muy afligido por su apariencia. La que ja ms importante es ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao. Ante ello, el uso de vasoconstric tores en forma local es sin duda la mejor solucin. Cuando el uso de vasoconstrictores para me jorar el aspecto se hace habitual o cuando el pterigin es de aspecto desfigurante y, sin duda, cuando abarca el rea pupilar, est indicada su excisin quirrgica. La tcnica microquirrgica para su extirpacin es muy sencilla; reviste, sin

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NEO FORMACION ES FRECUENTES DE LA CONJUNTIVA 113

Fig-1 3-2. Pterigin. Proliferacin fibrovascular cuyo vrtice invade la crnea.

embargo, el inconveniente de no eliminar las causas irritativas ambientales y de resecar un tejido con tendencia a la neoformacin, por lo que no es raro su recidiva despus de la extir pacin.

Melanomas
Es muy poco comn que un nevo llegue a malignizarse. La mayora de los melanomas aparece en regiones conjuntivales distintas a aqullas del nevo. Debe sospecharse la presencia de un me* lanoma cuando UNA LESION PIGMENTADA APARECE DE NOVO, en particular en la edad adulta. Sin embargo, no debe descartarse la posibilidad de un nevo malignizado; en estos casos el dato ser el de un crecimiento constante de un nevo pre existente en la edad adulta. En todo caso, ante la duda diagnstica, ha de enviarse siempre al espe cialista pues la sospecha de un melanoma debe ser confirmada. De ser as, el tratamiento es mutilante (enucleacin y radiacin) dada la gran agresividad de estas lesiones.

LESIONES PIGMENTADAS DE LA CONJUNTIVA Nevo conjuntiva


La ms frecuente de las lesiones pigmentadas de la conjuntiva es el NEVO CONJUNTIVAL. Este aparece en las conjuntivas bulbar o tarsal, siendo ms comn en la bulbar. Consiste en un acmulo de melanocitos y tejido fibrovascular. Se observa desde los primeros aos de la edad con cierta tendencia al crecimiento durante la pubertad, limitndose generalmente a una pequea pig mentacin que va del amarillo ocre al marrn oscuro, dependiendo del nmero de melanocitos presentes (fig. 1 3-3). Es generalmente pequeo y con frecuencia pasa inadvertido; muy rara vez tiene grandes tamaos, en cuyo caso se torna de aspecto desagradable y llama la atencin. Es totalmente benigno y no est indicada su extirpa cin a menos que sea desfigurante.

Carcinoma intraepitelial
Esta es una neoformacin que aparece en la zona de transicin de epitelios en el limbo esclerocorneal, habitualmente en la zona expuesta de la conjuntiva. Su aspecto es de una neoforma cin gelatinosa, blanquecina y neovascularzada (fig. 13-4). No tiene forma triangular como la pngucula o de un cuerpo que invada la crnea

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114 OFTALMOLOGIA

Fig. 13-3. Nevo conjuntiva!. Tumoracin de aspecto ocre sin tendencia a crecer.

como el pterigin. Aparece en la zona lmbica con tendencia a crecer sin un patrn definido. Es una lesin verdaderamente rara antes de los 50 aos de edad y, en general, su curso es benigno mientras no traspase la membrana basal, en cuyo caso puede invadir por continuidad tejidos vecinos. El CARCINOMA INTRAEPITELIAL DE LA CONJUNTIVA debe sospecharse en toda formacin no pre existente que aparece en el limbo despus de los 50 aos de edad. Su diagnstico de certe za debe establecerlo un especialista. Su trata miento es la excisin y biopsia. Este tumor es radiosensble pero en general, debido a su fcil acceso y a las complicaciones de la radiacin en el ojo (catarata), es preferible el tratamiento quirrgico.

HAY QUE RECORDAR QUE


La pingecula es una lesin de aspecto ama rillento que aparece en la regin intermedia, nasal o temporal de la conjuntiva. No invade crnea y en general no debe ser extirpada. El pterigin es una neoformacin vascularizada que invade la crnea. Su parte ms delgada se encuentra en la crnea y su porcin ms gruesa en a conjuntiva. Es ms frecuentemen
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te nasal. Su tratamiento cuando la irritacin es muy frecuente, comprende vasoconstrictores. A pesar de la extirpacin quirrgica y del uso de beta-radiacin o mitomicina en el posope ratorio del pterigin, un porcentaje relativa mente alto de estas lesiones tienden a recidivar. Por lo que la conveniencia de extirpar el pteri gin tiene que ser discutida con el paciente. El nevo es una lesin pigmentada que aparece en el nacimiento o en los primeros aos de edad y que puede crecer levemente durante la pubertad. Su tratamiento es a vigilancia. El melanoma debe sospecharse en el creci miento exagerado de un nevo preexistente o en toda lesin pigmentada de nueva apari cin en la edad adulta. El carcinoma intraepitelial de la conjuntiva de be sospecharse en toda lesin amorfa de nueva formacin que aparezca en el limbo esclerocorneai en los sujetos mayores de 50 aos. Su tratamiento comprende la extirpacin y su pro nstico es bueno para la vida y la visin.

QUE REFERIR
Todo paciente en quien se sospeche un me lanoma.

NEOFORMACIONES FRECUENTES DE LA CONJUNTIVA 11 S

Fig. 1 3-4. Carcinoma intraepitelial de la conjuntiva. Tumoracin en la zona lmbica, amorta y vascularizada de crecimiento lento.

Todo sujeto en quien se sospeche un carcino ma intraepitelial de la conjuntiva. Todo paciente con pterigin que alcance el rea pupilar.

CASOS CLINICOS
CASO 1. Varn de 31 aos de edad que desde

con lo oscuro". A la exploracin se observa una masa amorfa en la regin lmbica; no se encuentra su prolongacin sobre la conjuntiva bulbar. Diagnstico probable: carcinoma intraepitelial de conjuntiva. Tratamiento: excisin y biopsia hecha por el especialista.

hace tiempo tiene episodios de ojo rojo con ausencia de secrecin; refiere leve sensacin de cuerpo extrao y una "carnosidad" que crece y ya alcanz la crnea. A la exploracin se obser va un tejido de neoformacin nasal que invade 1 mm de la crnea. Diagnstico probable: pterigin. Tratamiento: vasoconstrictores locales aplica dos con frecuencia. CASO 2. Varn de 78 aos de edad. Refiere la aparicin de una "carnosidad" que le irrita oca sionalmente la regin de la unin de "lo blanco Ij

MITOS POPULARES
Las "carnosidades" visin. avanzan hasta cubrir la

Esto es excepcional y en todo caso se extirpan.


Cmo las "carnosidades" cubren la visin, de ben operarse cuando son pequeas.

El extirparlas pequeas o grandes no altera significativamente su pronstico de recidivar. Si se extirpan antes es por problemas cosmticos que afectan al sujeto.

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Captulo 14

LA CORNEA Y SUS ALTERACIONES


Dr. Enrique Graue Wiechers

Contenido ESTRUCTURA Y FUNCION REPARACION CORNEAL EXPLORACION DE LA CORNEA ENFERMEDADES CORNEALES Ulceraciones infecciosas Queratitis infecciosas Otras formas de queratitis Queratocono TRAUMATOLOGIA CORNEAL Cuerpo extrao corneal Laceracin corneal

Trasplante de crnea y donacin de ojos


HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

ESTRUCTURA Y FUNCION
La crnea es la ms importante y la primera lente del sistema ptico ocular. Su fuerza ptica (de aproximadamente 40 dioptras) radica en su ndi ce de refraccin y en su curvatura. Para cumplir su funcin ptica, la crnea debe ser transparen te; cualquier alteracin de la transparencia pro duce disminucin en la agudeza visual. La crnea se constituye principalmente de colgena. La colgena corneal es nica en el organismo humano; sus haces de fibras corren paralelamente entre s, transcurren a periodos regulares y sus interconexiones se hacen de lim bo a limbo. Esta distribucin sui generis explica la transparencia corneal por un fenmeno de inter ferencia propuesto por Maurice y que establece

que todo rayo luminoso que incide sobre la lamella corneal es reflejado en un ngulo igual al de incidencia hacia otra lamella, y dado que stas estn igualmente distribuidas, el fenmeno se repite dando como resultado la interferencia total de la reflexin por cancelacin de rayos refleja dos. La consecuencia del fenmeno es la trans parencia. La matriz de colgena de cada una de las fibras se encuentra rodeada de mucopolisacridos cor neales y de algunos solutos intraestromatosos que actan como aniones, es decir, tienden con tinuamente a unir agua y cationes creando la pre sin coloidoosmtica del tejido. Esto propicia la avidez continua de la crnea por el agua existen te en el humor acuoso y lgrima, que resulta en una tendencia natural de hinchamiento. El ingreso de agua al estroma se ve limitado en su cara anterior por el epitelio corneal, constitui do por varias capas de clulas con mltiples uniones intercelulares que actan como barre ra semipermeable. En su cara interna es limitado por el endotelio corneal, constituido por una capa nica de clulas hexagonales con mltiples uniones desmosmicas e interdigitaciones que le confieren las propiedades de una membrana se mipermeable. A pesar de estas barreras, hay un ingreso limitado de agua y solutos al interior del estroma. EL QUE MANTIENE EL EQUILIBRIO HIDROELECTROTICO ES EL ENDOTELIO CORNEAL. Del endotelio se han descrito al menos dos bombas metablicas encargadas de la eliminacin de molculas de agua: la bomba de bicarbonato y la bomba de sodio y potasio. El funcionamiento regular de estas bombas metablicas que mantienen la deshidratacin

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118 OFTALMOLOGIA
corneal requiere de la formacin de ATP y glu cosa. El epitelio corneal es el depsito natural de glucgeno. A travs de la lgrima se incorpo ra la glucosa, que se metaboliza en presencia de oxgeno. cuarta causa de ceguera en el mundo y a su reparacin quirrgica por medio de trasplantes de crnea, como la causa ms comn de trasplan tes de rganos.

PARA MANTENER SU TRANSPARENCIA, LA CORNEA NECESITA DE UN ENDOTEO SANO, UN EPITELIO INTE GRO, REQUERIMIENTOS ENERGETICOS Y DE LA INTEGRI DAD DE LA COLAGENA.

EXPLORACION DE LA CORNEA
Para cumplir su funcin ptica, la crnea requiere de una transparencia absoluta pues cualquier opacidad en ella produce el efecto de distorsin o empaamiento de las imgenes. La exploracin cuidadosa de la crnea requiere de un equipo complejo al alcance slo del oftalmlogo o de algunos centros especializados. La exploracin corneal especializada ms comn se efecta con el biomicroscopio. Con l se puede analizar la transparencia corneal y localizar el tipo y profun didad de las lesiones. Sin embargo, para el mdi co general estos procedimientos estn fuera de su alcance por lo que la exploracin de la crnea se limita en este captulo al aspecto general de la transparencia corneal. Para el efecto, una lmpara de mano iluminan do la periferia permite visualizar el aspecto y obtener una imagen bastante cercana del grado de claridad existente. Si se ilumina de frente a unos 30 cm, se apreciar un reflejo que en forma puntiforme ocurre en el centro de la crnea y que traduce la regularidad de la superficie. La enfermedad corneal puede sospecharse con esta simple exploracin y en todos los casos ha de confirmarse a travs de un estudio oftalmolgico completo (fig. 14-1). Las lceras infecciosas por ejemplo, mues tran un aspecto amarillento si se encuentran en fase supurativa, o bien una apariencia griscea con prdida del reflejo central en las fases inci pientes. Las opacidades corneales que son pro ducto de cicatrices (leucomas) adoptan un color blanquecino que da origen a su nombre (Leucos = blanco). El queratocono puede sospecharse al solicitar al paciente que mire hacia abajo y notar as la distorsin de la curvatura sobre el borde palpebral.

REPARACION CORNEAL
La colgena corneal es nica en el organismo humano y est fundamentalmente compuesta de colgena tipo 1. Su distribucin, dada su regula ridad, es tambin particular en la crnea. Toda solucin de continuidad en ella implica la forma cin de nueva colgena, producto de la actividad fibroblstica. Esta nueva colgena depositada no tendr la regularidad requerida. La nueva colge na al ser irregular impide el paso indiscriminado de luz dando origen a una opacidad en la crnea. Las opacidades corneales evitan en grado va riable el paso de la luz y en consecuencia dismi nuyen la visin. Cuando la opacidad resultante es leve y de capas superficiales se le la el nombre de nubcula. La nubcula por lo general deteriora poco la visin. A la exploracin se muestra como una pequea disminucin de la transparencia cor neal. Si la opacidad es de mayor tamao y abar ca capas intermedias, aparece como una mancha blanquecina o mcula y con ella la visin puede estar evidentemente alterada (dependiendo de la localizacin de la mcula). Mientras que si la opacidad es muy densa y de capas profundas, la crnea toma un aspecto blanco nacarado dan do origen al leucoma. NUBECULA, MACULA y LEUCOMA, son trminos que implican una opacidad corneal y la diferencia entre ellos es sutil, ya que est fundamentada en la apreciacin de la opacidad, apreciacin que puede variar de observador a observador. Por ello en general se habla de leucomas, deterioran
tes O NO DE LA VISION.

Toda lesin que produzca una solucin de continuidad en el estroma de la crnea: lacera ciones superficiales, heridas profundas, ulceracio nes de diversa ndole, etctera, sern reparadas, rpida o lentamente, por el organismo que depo sita nueva colgena y da como consecuencia una opacidad corneal. Las lesiones y sus consecuen cias visuales son de tal frecuencia y magnitud que se considera a las opacidades corneales como la

ENFERMEDADES CORNEALES Ulceraciones infecciosas


Ulceras bacterianas. El epitelio corneal est en contacto continuo con microorganismos de la superficie conjuntival. Estos grmenes pueden ser saprofitos, normales en la conjuntiva, coloni zacin no patgena ocasional o microorganis

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LA CORNEA Y SUS ALTERACIONES 119

Fig. 14-1. Reflejo luminoso de la crnea. En condiciones normales, el epitelio refleja un punto luminoso que se pierde o al tera cuando hay irregularidades corneales u opacidades.

las gramnegativas, producen sustancias pareci das a la colagenasa; otras, como Pseudomonas, fabrican activamente colagenasa y la respuesta inflamatoria, lenta e ineficaz origina sustancias colagenolticas. Como el estroma corneal es rico en colgena, todas estas sustancias, producto de la actividad bacteriana, facilitan !a penetracin de grmenes patgenos a las capas profundas y la destruccin del tejido corneal con la conse SANO ES INDISPENSABLE PARA LA INTEGRIDAD CORNEAL. cuente prdida de visin. Existen condiciones que pueden romper la Los microorganismos que de modo habitual integridad del epitelio: sndromes de deficiencia causan estas lesiones incluyen cualesquiera que lagrimal, uso de lentes de contacto, cuerpos ex en presencia de una solucin de continuidad, traos corneales o traumatismos directos. Cuan hayan estado presentes en la superficie ocular; do esto sucede, el epitelio y el estroma corneal por ello no son raras las sobreinfecciones por se ven expuestos a la infeccin bacteriana, mic- uno o ms microorganismos. Estafilococos, neu tica o parasitaria. Al ocurrir esta colonizacin, los mococos, Pseudomonas, Proteus , Haemophylus, microorganismos crecen rpidamente en un me estreptococos, etctera, pueden ser agentes in dio nutritivo a temperatura y humedad ideales. El fecciosos. Hongos no patgenos y acantamoeestroma corneal por otra parte, carece de ele bas, protozoarios de va libre pueden tambin ser mentos macrfagos y en pequea cantidad po grmenes productores. see otras clulas inflamatorias de tal manera que Los SINTOMAS de una ULCERA INFECCIOSA com el crecimiento de microorganismos en la crnea, prenden DOLOR, en presencia de un OJO ROJO una vez implantados en ella, es rpido y agresivo. asociado con SECRECION MATUTINA O DIURNA EN LAS ULCERAS CORNEALES INFECCIOSAS CONSTITU INTENSIDAD VARIABLE. La visin se altera rpida YEN POR ESTAS CARACTERISTICAS UNA URGENCIA OF mente y hay edema y quemosis de la conjuntiva TALMOLOGICA. Algunas bacterias, particularmente y de los prpados.

mos productores de conjuntivitis o blefaritis. En todo caso, estas enfermedades son frecuentes y el contacto continuo de la superficie corneal con los microorganismos existentes es en general inocuo para la crnea ya que el epitelio corneal es resistente a la invasin directa, y la lgrima y el parpadeo impiden la adhesin a la superficie corneal y, en consecuencia, la colonizacin de microorganismos patgenos. Por ello un EPITELIO

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- LMOLOCIA

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Fig. 14-2. Ulcera corneal infecciosa. La presencia de una mancha blancoamarillenta asociada con secrecin y ojo rojo de be hacer sospechar una lcera bacteriana.

Lo ms notable es un ojo rojo con hiperemia INTENSA DEL TIPO MIXTO pues los vasos conjuntivales provenientes de los fondos de saco se ven ingurgitados al igual que los vasos profundos esclerales que emergen del limbo esclerocorneal.

Ante la sospecha clnica de una ulceracin A LA ILUMINACION, LA CORNEA SE OBSERVA OPACA, CON MANCHAS AMARILLOBU\NQUECINAS SOBRE SU SUPERFI infecciosa, el mdico general debe establecer un tratamiento de inmediato; ste debe orien CIE Y SECRECION ADHERIDA SOBRE LA CORNEA. tarse a LIMITAR LAS MOLESTIAS DEL PACIENTE y a La presencia de un ojo rojo con secrecin iniciar la APUCACION INTENSA DE ANTIBIOTICOS TO MUCOPURULENTA y la aparicin de una MANCHA PICOS DE AMPLIO ESPECTRO. Un esquema ade blancoamarillenta sobre la cornea, acom paada frecuentemente de DISMINUCION DE LA cuado puede incluir CICLOPLEJICOS DE ACCION VISION, BLEFAROSPASMO Y FOTOFOBIA DE GRADO VA INTERMEDIA COITIO HOMATROPINA AL 2%, UNA GOTA RIABLE DEBE HACER SOSPECHAR UNA ULCERA BACTE DOS VECES AL DIA. Los ciclopljicos, al dilatar la RIANA (fig. 14-2). pupila y paralizar parcialmente el msculo ciliar, La causa es difcil de precisar clnicamen te; sin embargo, hay datos que ayudan a pensar en un determinado agente infeccioso, por ejem plo, las lceras bacterianas son en general de rpida evolucin y se asocian con abundante secrecin. Las lceras micticas son de evolu cin lenta y presentan escasa secrecin, mien tras que las lceras por acantamoebas son de evolucin ms trpida y se asocian con dolor intenso, producto de la emigracin de los protozoarios por las terminales nerviosas. Aun

ESPECIALISTA PARA EFECTUAR RASPADO, CULTIVO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO.

que estos datos son orientadores, el diagnstico etiolgico preciso es imperativo y urgente por lo que estos cuadros deben ser REMITIDOS AL

SE DEBE ENVIAR DE INMEDIATO AL PACIENTE CON EL ESPECIALISTA.

disminuyen notablemente el dolor producido por la miosis reactiva y por el espasmo del msculo. A esto debe asociarse un rgimen de antibiticos de aplicacin local administrados cada 30 min como pueden ser la GENTAMICINA en su presentacin comercial, aunada a alguna mezcla de antibiticos como pomixina, NEOMICINA, GRAMICIDINA en sus presentaciones comer ciales tambin (cap. 33). INICIADO EL TRATAMIENTO

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LA CORNEA Y SUS ALTERACIONES 121

Queratitis infecciosas

Queratitis herpticas. El herpes es una infeccin viral de distribucin universal que no respeta regin geogrfica, clases sociales ni sexo. Hay bsicamente dos tipos: EL HERPES SIMPLE Y EL HERPESZOSTER; ambos deben ser comentados por separado por las caractersticas particulares que presentan. Herpes simple. A su vez se subdivide en her pes simple tipo 1, que afecta primariamente a las mucosas orales y oculares, y en herpes simple tipo 2 que afecta de manera fundamental reas genitales. El herpes simple tipo 2 se comenta en el captulo 10. Cuando esta infeccin ocurre en el adulto es indistinguible del cuadro clnico del herpes simple tipo 1. Su tratamiento es de todas formas igual por lo que este captulo se referir principalmente a las lesiones herpticas caracte rsticas del herpes simple tipo 1. Estudios de deteccin de anticuerpos neutra lizantes antiherpes han demostrado que en la edad adulta casi 90% de la poblacin general ha estado en contacto con el virus. Las titulaciones de anticuerpos tienden a ser ms altas durante los primeros cinco aos de vida para aumentar de nuevo entre los 20 y 25 aos de edad. Estos datos sugieren que la primoinfeccin clnica o subclnica sucede en los primeros aos con recontagio al inicio de la vida sexual activa. Casi todas las personas han tenido contacto con este virus. La forma ms comn es el herpes oral, que en la comisura de los labios aparece de vez en cuando. La gente tiende a designar a esta infeccin como "fuegos". Estas lesiones, que pri mero son vesculas, posteriormente se ulceran y forman costras, en la localizacin oral son relati vamente inocuas, mas cuando stas se presentan en la superficie ocular, dejan cicatrices perdura bles que tienden a disminuir la visin. En ios pases desarrollados, las infecciones por herpes constituyen las principales causas de visin dismi nuida. No por esto son menos frecuentes en los pases en vas de desarrollo. La PRIMOINFECCION ocular ocurre al contacto del virus con el epitelio corneal o conjuntival; all es fagocitado por la clula epitelial. El virus entonces, liberado de su cpsula externa se pone en contacto con el DNA nuclear transformando la sntesis pro teica celular en una fbrica de partculas virales, que mediante modificaciones en la codificacin de RNA celular, produce ensambles para la formacin de nuevas partculas infectantes. Este primer contacto, dados los mecanismos inmunitarios del husped, en general es limitado

y el paciente cursa con un ojo ROJO y escasa secrecin, as como presencia de FOLICULOS Y SENSACION DE CUERPO EXTRAO. Ocasionalmente aparecen VESICULASPALPEBRALES que tienden a su resolucin por la va de la ulceracin-costra sin dejar secuelas mayores. Otras veces, el contacto produce exclusivamente una infeccin subclni ca. Pero en cualquier caso, las partculas virales alcanzan las terminales nerviosas superficiales; emigran a travs de ellas hacia el ganglio ciliar, el cual se ha demostrado que en seres humanos es el reservorio natural del herpes. El ganglio ciliar es un ganglio trigeminal situado en la parte pos terior de la rbita y de l nacen las ramificaciones nerviosas trigeminales que van a la crnea. En el ganglio ciliar, el virus permanece en un estado de latencia hasta que estmulos externos producen, por mecanismos an no claros, la emigracin de las partculas herpticas hacia las terminaciones superficiales donde renuevan su ciclo de reproduccin e infeccin. Se ha demos trado que los mecanismos desencadenantes de la reactivacin se asocian con traumatismos su perficiales en la regin ocular, los que producen la liberacin axnica de alguna sustancia que estimula la emigracin. Asimismo, las infecciones herpticas se relacionan con cuadros febriles y estados de inmunosupresin aunque los meca nismos que rompen el equilibrio por estas vas an no se han establecido. Cuando las partculas son liberadas en la su perficie ocular, se renueva su reproduccin inter celular con la subsecuente muerte de la clula infectada y el contagio, por continuidad, de las clulas epiteliales vecinas. Las clulas epiteliales muertas en la superficie ocular producen una ulceracin, que en un principio se muestran co mo puntos de tincin, pero en la medida que la infeccin se reproduce, estas zonas de muerte celular van confluyendo para formar ulceraciones arborescentes hasta la aparicin de una ULCERA

CION SUPERFICIAL CARACTERISTICA CONOCIDA COMO DENDRITA (fig. 14-3) y que tiende a limitarse por
la reaccin humoral del husped con la subse cuente reparacin epitelial. El estroma expuesto durante la ulceracin se opaca y deja un leucoma superficial que recuerda el aspecto de la lesin epitelial. Cuando el proceso ulcerativo desaparece, el herpes vuelve a viajar por las terminales nerviosas hacia el ganglio ciliar, en donde restablece su latencia hasta la siguiente fase de reactivacin. Las afecciones corneales por herpes son en general autolimitadas aunque dejan leucomas en cada uno de sus ataques, que por su tendencia

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1 2 2 OFTALMOLOGIA

Fig. 14-3. Ulcera corneal herptica. Un ojo rojo con lagrimeo y prdida del reflejo corneal debe hacer sospechar la presen cia de una lcera herptica. Al teir con fluorescena se observa una lcera de aspecto dendrtico o arborescente.

a ser centrales, disminuyen paulatinamente la visin. Su importancia desde el punto de vista epidemiolgico radica en su proclividad a la re aparicin y, por consecuencia, al agravamiento de la opacidad corneal que gradualmente va dejando (fig. 14-4). En ocasiones, los cuadros herpticos se com plican por condiciones de inmunosupresin del husped, mltiples ataques herpticos o el uso indiscriminado de ESTEROIDES DE USO LOCAL, LOS
QUE AUTOMEDICADOS EN LOS CUADROS DE OJO ROJO PERMITEN LA INVASION GENERALIZADA de todas las capas corneales con destruccin del estroma CORNEAL.

Debe sospecharse la afeccin herptica cor neal ante la aparicin de un cuadro de OJO ROJO, en donde predomina una CONGESTION PERIQUERATICA (hiperemia de predominio alrededor de la crnea) UNILATERAL en un paciente con ANTECE DENTES DE OJO ROJO en el mismo lado afectado. La crnea muestra PERDIDA DE LA TRANSPARENCIA aun que en el sitio de la ulceracin, en general, no se observan datos de formacin de absceso. Hay
adems fotofobia, lagrimeo y escasa o nula SECRECION. De manera muy caracterstica al tocar

su respuesta de parpadeo. En los cuadros activos o en los leucomas posherpticos es notable la HIPOESTESIA CORNEAL residual. Ante un cuadro herptico deben usarse anti virales de aplicacin local; de stos el ms fre cuentemente empleado es la idoxuridina. Sin embargo, otros antivirales ms especficos han aparecido en el mercado y se los considera ms selectivos y, por tanto, menos txicos. Entre ellos se encuentran para uso oftalmolgico la vidarabi na y el aciclovir. Todos los antivirales, con mayor o menor especificidad, se introducen dentro de la clula infectada semejando el DNA viral y hacen que la clula produzca sustancias intiles para la replicacin viral. Al tiempo que se consi gue esto, las clulas infectadas y buena parte de las clulas sanas alteran su metabolismo normal por lo que en realidad todo antiherptico de uso local es, en mayor o menor grado, txico para la superficie. Su uso debe sujetarse a un diagns tico de certeza y en general est limitado al especialista. Un rgimen aconsejable sera: CICLOPLEJICOS
DE ACCION INTERMEDIA, COMO LA HOMATROPINA AL 2%, dos veces al da, ANTIVIRALES DE APLICACION LOCAL

con un hisopo o algn filamento a la superficie corneal, el paciente es insensible o muy lento en

cada 2 h durante el da y oclusin del ojo afecta do. La oclusin palpebral en las ulceraciones

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LA CORNEA Y SUS ALTERACIONES 1 23

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Fig. 14-4. Opacidad corneal posherptica. Los cuadros ulcerativos dejan como consecuencia una opacidad corneal cuya densidad depende del grado de lesin y de la reparacin fibroblstica.

herpticas y traumticas tiende a impedir el par padeo y de esta manera favorece una ms rpida reepitelizacin. Herpes zoster oftlmico. Aunque con el mis mo nombre, esta entidad no tiene relacin con el herpes simple. El virus del herpes zoster per tenece al grupo varicela zoster y su aparicin depende de cuadros de reactivacin de virus previamente adquiridos. El herpes zoster tiene, al igual que el simple, una preferencia por la termi nacin nerviosa, por lo que en las reactivaciones se ve afectado un dermtomo. En el caso del herpes zoster oftlmico se invo lucra la RAMA OFTALMICA DEL NERVIO TRIGEMINO. Tras un periodo prodrmico inespecfico se presenta HIPERESTESIA DE LA REGION, seguida por la aparicin en cuero cabelludo, prpados y por cin superior de la mejilla de vesculas y mpulas que se ulceran y forman costras. El cuadro es muy abundante en sntomas y signos, pero en general el globo ocular no se ve involucrado. Sin embar go, cuando el dermtomo afecta el ALA DE LA NARIZ, el nervio nasociliar puede estar alterado
(SIGNO DE HUTCHINSON).

En estos casos, sumado a las alteraciones dr micas palpebrales, la conjuntiva presenta una inflamacin inespecfica con lagrimeo y escasa

secrecin. La visin puede estar disminuida por efecto de una queratitis intersticial (inflama cin del estroma corneal sin ulceracin) y muy raramente por la aparicin de ulceraciones de aspecto dendrtico. El cuadro ocular cede, en general, antes del periodo de costras y la dismi nucin visual resultante depende del grado de inflamacin estromatosa que haya existido. El diagnstico se establece con la aparicin de vesculas y costras en la regin inervacional de la rama oftlmica (cuero cabelludo, frente, prpa dos, ala de la nariz y regin superior de la mejilla) aunque no necesariamente todas estas reas es tn involucradas. Si la punta de la nariz est afectada, con frecuencia lo estar tambin el ojo, en cuyo caso debe remitirse al paciente a un especialista para su diagnstico y tratamiento (fig. 14-5). El tratamiento del herpes zoster ha sido, en los ltimos aos, cambiante y un tanto contradic torio; se han empleado esteroides sistmicos, sedantes, analgsicos y recientemente aciclovir sistmico, adems de las soluciones secantes en piel. El manejo primario debe estar encaminado a aliviar el dolor y a sedar al paciente. El tratamien to oftalmolgico depende del grado de afeccin estromatosa existente; cuando ste sea importan

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124 OFTALMOLOGIA

Fig. 14-5. Herpes zoster oftlmico. El cuadro se caracteriza por la formacin de flictenas que se ulceran y forman costras en la regin de la rama oftlmica del trigmino.

te, el manejo comprender antivirales y esteroides de aplicacin local.

El diagnstico se establece por los datos de un


OJO MODERADAMENTE ROJO, CON HIPEREMIA PERIQUERATICA, AUSENCIA DE ULCERACION, DISMINUCION DE LA VISION Y OPACIDAD CORNEAL. Su diagnstico defini

Otras formas de queratitis


Por queratitis debe entenderse todo proceso inflamatorio de la crnea. Cuando este fenme no no coincide con procesos ulcerativos y la porcin corneal inflamada es el estroma cor neal, se denomina queratitis intersticial. Las queratitis intersticiales son estadios inflamato rios del estroma. Lo que en este cuadro sucede es una infiltracin por clulas inflamatorias que alcanzan la crnea ante algn estmulo bacteria no o viral en el parnquima corneal. La crnea entonces pierde transparencia y aumenta de grosor, la visin disminuye y el ojo se ve mode radamente rojo. Los cuadros son crnicos y con frecuencia de repeticin. El proceso inflamato rio tiende a resolverse dejando como secuela una opacidad. Las causas ms habituales de queratitis intersticiales incluyen sfilis congnita o adquirida, tuberculosis sistmica, colagenopa tas, oncocercosis y enfermedades virales como herpes simple, herpes zoster, rubola, saram pin y queratitis roscea.

tivo luego de exploracin debe efectuarse a tra vs de medios especializados de diagnstico, por lo que ante la sospecha debe enviarse al paciente con el especialista. La causa desencadenante de una queratitis intersticial es, en ausencia de enfer medades sistmicas, difcil de establecer y para hacer el diagnstico definitivo hay que apoyar se en estudios de gabinete. El tratamiento ocu lar se lleva a cabo con esteroides de aplicacin local y teraputica sistmica para la afeccin primaria. En las queratitis intersticiales, a pesar de que la causa desencadenante sea infecciosa, es tn indicados los esteroides pues lo que se pre tende es limitar el proceso inflamatorio para as disminuir el proceso de reparacin, que entre ms extenso sea ms importante ser la opacidad que produzca. La costumbre ha acuado el trmino QUE RATITIS BULOSA para definir un fenmeno degene rativo corneal que antiguamente se pensaba era un proceso inflamatorio de la crnea y que hoy en da se sabe se trata de una disfuncin endotelial. Por QUERATITIS BULOSA se entiende un estado

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LA CORNEA V SUS ALTERACIONES

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Fig. 14-6. Queratopata bulosa o ampulosa. La crnea pierde transparencia por aumento del contenido de agua estromatoso. La crnea se ve edematosa y engrosada.

de sobrehidratacion CORNEAL resultante de un ENDOTELIO INSUFICIENTE PARA EXTRAER AGUA DE LA CORNEA; en consecuencia, el estroma aumenta de

grosor a expensas de agua que proviene del humor acuoso. EL AGUA ACUMULADA EN EL ESTROMA
CORNEAL PASA AL ESPACIO SUBEPITEUAL, FORMANDO BULAS O AMPOLLAS QUE CON EL PARPADEO SE ROMPEN Y SON DOLOROSAS. Las queratitis BULOSAS son, en su mayora,

secundarias a intervencin quirrgica, especial mente a operacin de catarata. El traumatismo quirrgico hace que se pierda un nmero impor tante de clulas endoteliales, lo que conduce a la disfuncin del endotelio como membrana semi permeable ya que se permite el ingreso indis criminado de agua al estroma. El estroma se edematiza, se torna opaco y la visin disminuye notablemente; con el tiempo el agua se acumula subepitelialmente y se forman las bulas o flictenas (fig. 14-6). El diagnstico se establece en una CORNEA OPACA con ANTECEDENTES DE OPERACION DE CATARA TA. Los cuadros dolorosos deben tratarse con oclusin para evitar el parpadeo, analgsicos y ciclopljicos de accin rpida. Para que las bulas no se rompan, pueden usarse lentes blandas teraputicas de uso continuo, que por su escaso

espesor establecen un contacto ntimo con la superficie y evitan el roce directo de los prpados sobre las flictenas epiteliales. El tratamiento defi nitivo de la queratopata bulosa es el TRASPLANTE DE CORNEA; con esto ltimo se restablecen las capas alteradas o perdidas, se restituye la visin y se evitan los cuadros dolorosos. La queratopata bulosa es la primer causa de trasplante penetran te de crnea en los pases desarrollados y la segunda causa de trasplante en los pases en vas de desarrollo.

Queratocono
Es una degeneracin ectsica de la crnea de causa desconocida. Se han documentado algunos rboles genealgicos familiares con herencias autosmicas dominantes y otros con historias recesi vas, aunque en casi todos los casos no hay un patrn hereditario documentable. El queratocono tiene asociaciones con alteraciones mesodrmicas sistmicas como los sndromes de Ehlers-Danlos, Marfan y trisoma 21. Asimismo no es raro encon trar antecedentes personales o familiares de atopas. Sin embargo, en la mayora de los casos no hay antecedente alguno de importancia.

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1 2 6 OFTALMOLOGIA

Fig. 14-7. Queratocono. El adelgazamiento central corneal produce una ectasia que hace protruir a la crnea (signo de Munson).

El proceso comienza por una actividad fibrinoltica de las clulas basales del epitelio corneal central y a consecuencia de esto el estroma central se adelgaza y se hace ectsico, por lo que la CORNEA toma un ASPECTO CONICO en lugar de la curvatura esfrica que debe de tener. A este aspecto debe su nombre la entidad, queratoco no: crnea cnica. La aparicin de los primeros sntomas sucede en la niez tarda o en la adolescencia temprana. Al tornarse ectsica la crnea, el eje anteroposterior del ojo aumenta y el nio o el adolescente incrementa muy RAPIDO su MIOPIA. Con el tiempo y avance del queratocono, los dimetros cornea les se hacen irregulares y aparece un ASTIGMA TISMO IRREGULAR que aunado a la miopa produce un DECREMENTO NOTABLE DE LA VISION. Dado que la curvatura central es ectsica e irregular, por ms que se pretenda corregir con anteojos la visin, se forma una imagen irregular. Debido a ello por ms graduacin que obtenga el paciente, ste no puede lograr una visin normal. Los sujetos con queratocono requieren para tener una visin ade cuada regularizar la superficie de la crnea; esto se consigue con el uso de una lente de contacto rgida. La CORRECCION VISUAL ms adecuada EN UN
paciente CON queratocono en fases iniciales o

intermedias
tacto.

debe

efectuarse

con

lentes

de

con

El diagnstico de sospecha de un queratocono se fundamenta en la DISMINUCION RAPIDA de la visin por un AVANCE GRADUAL DE LA MIOPIA Y ASTIGMATISMO en que no se consigue una visin normal con el uso de anteojos. En la exploracin cuando SE PIDE AL PACIENTE QUE DIRIJA LA MIRADA
HACIA ABAJO, LAS CORNEAS ECTASICAS PROTUYEN INDENTANDO EL PARPADO, lo cual permite observar la

curvatura cnica de la crnea en el perfil del prpado inferior. Este dato se conoce con el nombre de SIGNO DE MUNSON. Ante la sospecha clnica de un queratocono, el diagnstico debe confirmarlo un especialista (fig. 14-7). En la medida en que el proceso avanza y la crnea se hace ms ectsica, el uso de la lente de contacto se torna cada vez ms difcil pues la lente bascula sobre una superficie irregular y puntiaguda. Al mismo tiempo, por distensin de las fibras colgenas, stas se pueden romper y crear cicatrices que disminuyen an ms la visin. Cuando la adaptacin se hace molesta por difi cultades en el empleo de una lente de contacto o por mala visin, debe plantearse la necesidad de una queratoplastia PENETRANTE (trasplante de crnea).

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LA CORNEA V SUS ALTERACIONES 127

TRAUMATOLOGIA CORNEAL Cuerpo extrao corneal


La crnea est expuesta de manera constante al ambiente y a partculas presentes en l. Los me canismos de defensa de la superficie ocular: la lgrima y el parpadeo, impiden que partculas extraas se depositen en la superficie y la erosio nen. Sin embargo bajo ciertas circunstancias, ele mentos provenientes del exterior pueden, por sus caractersticas, impactarse sobre la superficie cor neal. Todas estas partculas se conocen genrica mente como CUERPOS EXTRAOS CORNEALES, Cuando un CUERPO EXTRAO queda impactado sobre la superficie de la crnea, hay un DOLOR MAS O MENOS INTENSO producido por la estimulacin de as fibras trigeminales. El cuerpo, al quedar adherido a la superficie, impide la exposicin constante de las fibras nerviosas y de esta manera el dolor tiende a disminuir o desaparecer. AL DOLOR INICIAL, LE SUCEDE LAGRIMEO ABUNDANTE cau sado por la presencia del cuerpo extrao que al no tener la superficie regular, con el parpadeo se siente intensamente. La sensacin es tan molesta y caracterstica que el sujeto brinda de manera inequvoca el dato de tener "una basura dentro del ojo". El mdico general se ve expuesto con gran frecuencia a estas situaciones y la conducta debe estar encaminada siempre hacia la eliminacin de la o las partculas extraas. Para ello es convenien te tener a disposicin un ANESTESICO DE uso LOCAL, de ellos comercialmente se encuentran disponi bles la pantocana y la tetracana; ambos son relativamente inocuos y de rpida accin. La instilacin de una a dos gotas en el fondo de saco inferior produce al cabo de 1 o 2 min un alivio que permite la exploracin adecuada y a remo cin de la partcula. Una vez que ha sido instilado el anestsico local y el paciente presenta una sensacin de alivio, con una lmpara de mano y una lente de magnificacin se explora la superficie corneal. La mayora de los cuerpos extraos que no se haya desalojado con el parpadeo se localizar en la crnea. Una vez identificado, es necesario REMOVERLO tocando rpida y decididamente la superficie con un hisopo. Si no se logra, es que el cuerpo se encuentra impactado ms profunda mente. En este caso, una segunda instilacin de anestsico es conveniente; entonces, cuando se observa con cuidado la partcula, ha de acercar se la punta de una AGUJA ESTERIL DEL NUMERO 18 A 20 a uno de los bordes del cuerpo extrao y,

APENAS TOCANDO EL BORDE, sin penetrar en la

crnea, se intenta removerlo. Si esto no se consi gue con facilidad es mejor aplicar un parche en el ojo del paciente y enviarlo con el especialista para una mejor remocin, pues quizs el cuerpo extrao se halle impactado profundamente y re moverlo sin el instrumental adecuado es ms perjudicial ya que se corre el riesgo de una penetracin corneal con lesin de estructuras ms profundas (fig. 14-8). Cuando se tiene xito en remover el cuerpo extrao, es necesario considerar que el lugar donde estaba es un sitio de ulceracin potencial mente contaminado, por lo que debe OCLUIRSE EL OJO para favorecer epitelizacin y tratarse con ANTIBIOTICOS LOCALES cada 4 h por espacio de cinco das. Es conveniente que a todo paciente a quien se le ha resuelto el problema de urgencia, sea remitido a un especialista para la vigilancia de su evolucin; la razn de ello es la posible conta minacin del estroma que puede evolucionar hacia una absceso estromatoso. Siempre que se ha retirado un cuerpo extrao corneal, o si no es posible hallarlo en la crnea o en el fondo de saco inferior, es conveniente EXPLO RAR con la misma lmpara de mano y una lente de magnificacin el TARSO SUPERIOR, dado que esta superficie es un lugar de localizacin de cuerpos extraos que al removerse de manera espontnea, tienden a situarse de nuevo en la cara conjuntival tarsal superior y producir os mismos sntomas del cuerpo extrao corneal. La forma de proce der para remover esos cuerpos es igual a la descri ta para los cuerpos extraos corneales.

Laceraciones y heridas penetrantes corneales


Cuerpos extraos provenientes de fuentes met licas pueden desprenderse a gran velocidad y ocasionalmente perforar la crnea y alojarse den tro del globo ocular con lesin de las estructuras internas. De la misma manera, puntas de lpices, estallido de refrescos embotellados, puntas de tijera y agresiones fsicas de diversa ndole pue den producir heridas penetrantes en el globo ocular con la consecuente lesin de la crnea, esclera y estructuras internas. ESTA CONSTITUYE UNA EMERGENCIA OFTALMOLOGICA y ha de canalizar se de inmediato con el especialista. Todas las heridas y laceraciones penetrantes en ei globo ocular tienen el comn denominador de DOLOR intenso con tendencia a disminuir al paso del tiempo v REDUCCION SIGNIFICATIVA DE LA VISION. En

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128 OFTALMOLOGIA

Fig. 14-8. Extraccin de cuerpo extrao corneal. Bajo anestesia local y con una aguja hipodrmica estril se presiona y se levanta el borde del cuerpo extrao impactado.

ocasiones es factible la exploracin superficial y apreciar el dao. Las heridas penetrantes de cr nea muestran un rea OPALESCENTE EN EL SITIO DE PERFORACION y no es raro observar EL TEJIDO IRIDIANO PROTRUYENDO en un intento por sellar el sitio herido (fig. 14-9). La presencia de SANGRE en la cmara anterior o sobre la conjuntiva y prpados es tambin un signo de alarma. Ante la presencia de una laceracin corneal o una herida perforante del globo ocular, se deben limpiar suavemente los prpados y tratar
ante todo de no aplicar presion alguna sobre EL GLOBO OCULAR pues de haber una herida

y advertirlo de evitar cualquier presin sobre el lado afectado.

Trasplante de crnea y donacin de ojos


Cuando la visin y la transparencia de la crnea se afecten por cicatrices, queratopata bulosa, queratocono o cualquiera otra causa corneal se debe estudiar la reparacin definitiva mediante una queratoplastia penetrante. La queratoplastia penetrante o trasplante de crnea es la nica parte trasplantable del ojo, y cuando se habla en forma genrica de un trasplan te ocular significa exclusivamente un trasplante de crnea. La crnea es un tejido avascular y por ello un sitio privilegiado desde el punto de vista inmunolgico, por lo que los rechazos inmunitarios no son tan frecuentes ni graves como en otros rga nos del cuerpo humano. Esto no quiere decir que

penetrante puede originarse la expulsin, por presin, de los elementos intraoculares. El globo ocular en estas situaciones debe protegerse con un parche no compresivo y enviar de inmediato el caso al especialista. Es conveniente en estos sujetos, no administrar medicamento local so bre la superficie pues su penetracin al globo ocular herido puede ser txica. El enfermo debe tratarse con analgsicos sistmicos y sedantes,

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LA CORNEA Y SUS ALTERACIONES 129

Fig. 1 4-9. Herida penetrante de crnea. En el sitio de la laceracin se aprecia edema corneal local y tejido iridiano de co lor cate oscuro sellando la lesin.

no existan los rechazos en la crnea, pero en muchos casos an sin teraputica inmunosupresora los rechazos no se presentan. Tcnicamente lo que se hace en una querato plastia penetrante es extirpar una porcin de la crnea afectada y suturar al receptor una nue va crnea proveniente de un cadver (fig. 14-10). Es un procedimiento que requiere de entrenamien to especializado e instrumentacin compleja. El trasplante de crnea, de todos los trasplantes de tejido, es el que con mayor xito y con ms frecuencia se realiza. No es objeto de un libro de estas caractersticas discutir tcnicas y procedi mientos, sin embargo, deben quedar claros en el acervo cientfico del mdico general algunos con ceptos sobre este procedimiento: La nica enfermedad ocular en que puede realizarse trasplante es la enfermedad cor neal, y de sta, aquella que es causa de baja visin en un ojo, por otra parte, perfectamen te sano. El cadver humano es la nica fuente de obtencin de tejido. En los albores del siglo xx se intent tomar a este ltimo de otros tejidos animales, sin embargo, as diferencias filogenticas hacen que los antgenos de his-

tocompatibilidad sean totalmente diferentes a los del ser humano y que las reacciones inmunitarias sean intensas. Ningn material biolgico o inorgnico hasta la fecha ha sus tituido al tejido humano pues aunque un de terminado material mostrara ser inerte y bien tolerado, la unin con los tejidos superficiales del husped sera muy escasa, su coadaptacin deficiente y la cicatrizacin definitiva no se llevara a cabo. En los casos de trasplante de crnea no se admite la donacin entre sujetos vivos, la cual siempre ha de ser de un cadver. La legisla cin sanitaria mexicana as lo prev y la razn as lo establece. La donacin de ojos se refiere a la obtencin del globo ocular para a su vez de l tomar las crneas. Hay diferentes tcnicas de obten cin; stas varan de acuerdo a las polticas de los bancos de ojos. Algunas de estas tcnicas y polticas incluyen la enucleacin del ojo de un cadver para posteriormente obtener la crnea. Otras sacan la crnea directamente del cadver para colocarla en medios de pre servacin de cultivo de tejidos. Ambas formas son finalmente buenas y aceptadas por la legislacin mexicana.

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130 OFTALMOLOGIA
En las ieves / sanitarias mexicanas se establece que la obtencin de tejido ocular con finalidades de trasplante debe hacerse exclu sivamente a travs de los bancos de ojos acreditados ante las autoridades sanitarias para este propsito. La legislacin sanitaria mexicana establece que a obtencin de tejido ocular se puede hacer en cualesquiera de las siguientes condi ciones: Cuando expresamente en vida, el fallecido haya dispuesto que a su muerte el tejido ocular fuera donado con fines de trasplante teraputico, 2. Cuando aun sin haberlo dispuesto el fallecido, los familiares cercanos (parientes hasta de segundo grado de consanguineidad) dispon gan que el tejido ocular del fallecido sirva para fines de trasplante teraputico. 3. En los casos de necropsia legal, en que el Estado por intervencin del Ministerio Pbli co disponga del tejido ocular para fines de trasplante teraputico, aun sin existir las dos condiciones anteriores. Por legislacin, las crneas se obtienen y se distribuyen a travs de las polticas de los bancos de ojos de manera gratuita. El tejido ocular debe obtenerse dentro de las primeras horas de ocurrido el fallecimiento. Despus de las primeras 6 h de tiempo cada vrico, el tejido ocular que no se ha preser vado especialmente, pierde vitalidad pues los procesos de degradacin catablica son irre versibles. Dentro de este marco jurdico moderno, los mdicos deben ser los principales promotores de la donacin de rganos por tratarse, den tro de la comunidad, de personas dignas de crdito en esta rea del conocimiento. Por ello y para solucionar los problemas de salud del pas rehabilitando gente que no tiene otras vas de readaptacin, es necesario ayudar a orien tar. No hay situacin ms daina para los siste mas de obtencin de rganos que un mdico desorientado que niega la oportunidad de do nar rganos en vida o despus de la muerte. No conocer este problema es actuar contra la vida y contra la salud, fin primordial del ejerci cio profesional de la medicina, ignorar la do nacin es defraudar a una sociedad que ha puesto su confianza en el conocimiento de los mdicos.

HAY QUE RECORDAR QUE


Cualquier solucin de continuidad en la cr nea produce una reparacin fibroblstica. Es ta nueva colgena no posee las caractersticas de la colgena congnita y por tanto no es regular, lo cual origina una opacidad. - Las opacidades en la crnea se llaman leuco mas y quizs apenas se noten o bien pueden ser evidentemente desfigurantes. Si un leucoma afecta el rea central de la crnea, trastornar la visin. La aparicin de un cuadro de ojo rojo con disminucin ms o menos brusca de la visin, dolor de moderado a intenso y en que la crnea muestra una mancha blancoamarillenta a la que se adhieren con facilidad secrecio nes, debe hacer sospechar la presencia de una lcera infecciosa. Las ulceraciones infecciosas ms frecuentes de la crnea son causadas por agentes bacte rianos. De ellos, el estafilococo ocupa el pri mer lugar. Las ulceraciones infecciosas por grmenes gramnegativos ocupan, despus del estafilo coco, el segundo lugar de frecuencia; de ellas la infeccin corneal por Pseudomonas es es pecial m ente d e v a s t a dora. Ante la sospecha clnica de una lcera bacte riana, la conducta teraputica inicial ha de consistir en la instilacin frecuente de antibi ticos locales sobre la superficie corneal, cada media hora o cada 1 5 min. Una combinacin aceptable comprende gentamicina asociada con polimixina-neomicina en las presentacio nes comerciales disponibles. El herpes simple tipo 1 origina la infeccin cornea! ms habitual Su diagnstico de sos pecha se establece al observar una lesin unilateral con presencia de ojo rojo, abundan te lagrimeo, prdida del reflejo corneal e hipoestesia corneal. El tratamiento del herpes simple incluye ciclopljicos de accin rpida o intermedia y antivirales de aplicacin local y oclusin pal pebral. La queratopata bulosa consiste en la presen cia de un edema corneal, casi siempre subse cuente a operacin de catarata. La causa es una disfuncin de la capa endotelial que in duce la penetracin de agua dentro del estro ma corneal. En la queratopata bulosa, se rompen las am pollas subepiteliaies por efecto del parpadeo, lo que causa un gran dolor. La teraputica del

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LA CORNEA Y SUS ALTERACIONES 131

Fig. 14-10. Trasplante de crnea. Se observa una cicatriz circular de aspecto blanquecino que limita la crnea receptora (perifrica), de la crnea donante (central).

cuadro doloroso comprende oclusin palpe bral firme. El diagnstico de una queratopata bulosa se establece por la prdida de la transparen cia corneal secundaria a una intervencin quirrgica intraocular. La solucin definiti va del problema es una queratoplastia pe netrante. La queratopata bulosa constituye la causa ms frecuente de trasplante de crnea en los pases desarrollados y una causa muy comn en pases que estn en proceso de transicin epidemiolgica. El queratocono es una ectasia corneal de causa an no bien definida, que produce en edades tempranas una disminucin notable de la visin por alta miopa y astigmatismo irregular. E! queratocono es gradualmente progresivo. El tratamiento de un queratocono incluye en las fases iniciales y moderadas el uso de lentes de contacto rgidas, y en las fases avanzadas, queratoplastia penetrante. En un paciente con cuerpo extrao corneal, primero se instila un anestsico local que permita una exploracin adecuada. De loca
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lizarse el cuerpo extrao en la crnea o sobre la conjuntiva, primero ha de intentarse remo verlo con un hisopo estril; de no ser posible, se trata de sacar con la punta de una aguja del nmero 18 o 20. Una vez removido se proporciona un antibitico de amplio espec tro, a las dosis adecuadas por tres a cuatro veces al da y se ocluyen los prpados por 24 horas. Una herida corneal que disminuye la visin es una urgencia mdica, particularmente s es una herida perforante, lo cual se sospecha si hay prdida de la cmara anterior e hipoten sin ocular. Un cuerpo extrao ocular que no se ha localizado y produce baja visin, debe ser considerado de igual manera una urgen cia mdica. Ante una laceracin corneal o una herida penetrante de crnea, el tratamiento com prende analgsicos, sedantes y oclusin fir me, evitando cualquier compresin sobre el ojo. No deben usarse medicamentos locales. La crnea es la nica parte trasplantable del globo ocular y se indica en todos aquellos padecimientos corneales que produzcan una disminucin importante de la visin.

132 OFTALMOLOGIA

QUE REFERIR
Todo paciente con sospecha clnica de lcera infecciosa. Todo sujeto con cuadros recidivantes de ojo rojo y visin disminuida. Cualquier individuo con sospecha clnica de queratopata bulosa y dolor. Todo paciente con diagnstico clnico de queratocono e intolerancia al uso de lentes de contacto. Cualquier sujeto con antecedentes de tener un cuerpo extrao que no pudo sacarse de manera satisfactoria. Todo paciente con antecedentes de cuerpo extrao y disminucin de la visin. Todo individuo con antecedentes de trauma tismo e hipotensin ocular.

CASOS CLINICOS
CASO i. Varn de 26 aos de edad. Trabajando en

La paciente refiere prdida gradual de visin, sensacin de cuerpo extrao y dolores intensos ocasionales. A la exploracin se observa una crnea opalescente, escaso lagrimeo y el prpa do entrecerrado. La agudeza visual permite que cuente dedos a 90 centmetros. Diagnstico probable: queratopata bulosa. Comentario: durante los cuadros dolorosos debe aplicarse oclusin firme. Se enva al oftal mlogo para un tratamiento integral. CASO 4. Varn de 18 aos de edad. Desde los ocho aos usa lentes. La graduacin ha sido progresiva. Las lentes son muy gruesas y el pa ciente a pesar de ello tiene una agudeza visual del ojo derecho de 20/400 y del ojo izquierdo de 20/200. A la exploracin, cuando el sujeto mira hacia abajo, se observa una indentacin de as pecto cnico en el centro del prpado inferior. Diagnstico probable: queratocono. Comentario: se enva al especialista para adap tacin de lentes de contacto.

el campo, sinti un cuerpo extrao en el ojo derecho; al da siguiente present dolor ocular, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, lagrimeo y secrecin abundante. A siguiente da la visin haba disminuido, la secrecin aument y apare ci una mancha de aspecto blanquecino en la crnea. A la exploracin se observa un ojo rojo y una mancha blancoamarillenta sobre la superfi cie corneal. Diagnstico probable: lcera infecciosa de crnea. Tratamiento de urgencia: antibiticos, gentamicina y polimixina-neomicina cada 30 min du rante el da. Homatropina al 2% cada 12 horas. Comentario: se enva inmediatamente al espe cialista con el tratamiento establecido para reali zar un cultivo y vigilancia. CASO 2. Nio de ocho aos de edad que presenta cuadros de ojo rojo de repeticin en el ojo izquier do y la visin disminuida a 20/80. El ltimo cuadro tuvo tres das de evolucin. A la exploracin se observa un ojo rojo moderado, apariencia despu lida de la crnea y leve opacidad en el rea central. Tiene escasa secrecin, lagrimeo y fotofobia acen tuadas. Al tocarla con un filamento de algodn, la crnea reacciona haciendo que se cierre el ojo ms dbilmente que el ojo contralateral. Diagnstico probable: herpes simple. Comentario: oclusin ocular e idoxuridina ca da 2 h durante el da. CASO 3. Mujer de 80 aos de edad con el antece dente de operacin de catarata cinco aos atrs.

MITOS POPULARES
El herpes zoster mientras tiene vesculas y cos tras puede infectar a otras personas. Aunque son elementos virales su capacidad de contagio es, en una persona normal, muy escasa. De hecho el herpes zoster es una reactivacin viral de una infeccin contrada muchos aos atrs. Los pacientes que sufren esta afeccin, adems del dolor que les causa y lo desfigurante de las costras faciales, se sienten mal por el rechazo que producen en el ambiente familiar. Las lesiones deben tratarse con higiene, pero sin temor. La crnea se edematiza porque est rechazando la lente intraocular que se implant. La queratopata bulosa es secundaria a prdi da de clulas endoteliales; cuando dicha prdida es importante, la funcin endotelial de deshidratacin no se lleva a cabo de manera adecuada, lo que resulta en edema corneal progresivo. La prdida puede deberse a factores idiosincrticos o a yatrogenia quirrgica pero no a intolerancia al material de la lente porque est plenamente demostrado que tal material es inerte. El paciente tiene un queratocono y se est que dando ciego; urge que se haga un trasplante de crnea porque sta es tan delgada que si no se realiza el trasplante, se romper. La operacin del queratocono siempre ser de eleccin. Los pacientes ven mal por la gran dis torsin de imgenes y opacidades en la superficie

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LA CORNEA Y SUS ALTERACIONES

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corneal, pero por el queratocono nunca queda rn ciegos. La crnea se puede romper en sus capas posteriores y producir un queratocono agudo, pero la crnea, como capa, no se rompe mientras no exista un proceso ulceroso y ltico anterior. "No dono los ojos o mis rganos porque el da de la resurreccin regresar sin ellos y entonces qu hago."

Sin comentario. Este mito existe por falta de difusin acerca de la actividad de donacin. Necesita un trasplante de ojo. Los ojos completos no se trasplantan. El ner vio ptico es un par craneal y como tal, una extensin cerebral no regenerable en la especie humana. En 1994 no hay seal alguna de que a mediano plazo se pueda lograr trasplantar el nervio ptico.

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Captulo 1 5

EXPLORACION DEL FONDO DE OJO


Dr . Federico Graue Wiechers

Contenido GENERALIDADES OFTALMOSCOPIA DIRECTA METODO DE EXAMEN DEL FONDO DE OJO FONDO DE OjO NORMAL Disco ptico Retina Mcula Hallazgos anormales frecuentes de! fondo de ojo Nervio ptico Retina HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS

realizar una buena oftalmoscopia directa depen de de una tcnica exploratoria adecuada y de prctica constante para poder observar el fondo de ojo inclusive en condiciones no ideales de exploracin. Hay diversas maneras de explorar el fondo de ojo, algunas de ellas pertenecen a la esfera del es pecialista, pero el mdico genera! debe dominar la tcnica de la oftalmoscopia directa para iden tificar un fondo de ojo normal de sus variantes patolgicas.

OFTALMOSCOPIA DIRECTA
La historia de la oftalmoscopia directa se inici en el ao de 1850 cuando von Helmholtz invent el oftalmoscopio directo. Antes de esa fecha se saba que existan enfermedades del fondo de ojo como el desprendimiento de retina pero no fue sino hasta 1 850 que von Helmholtz describi por primera vez, al ver aun paciente con ese aparato, el cuadro oftalmoscpico de una oclusin de la vena central de la retina al cual llam "apopleja retiniana". Describir el funcionamiento de! oftalmoscopio directo, la tcnica de exploracin, los hallazgos normales y algunos de os datos anormales ms frecuentes de! fondo de ojo es el objeto de este captulo. Hay otros mtodos de exploracin del fondo de ojo que emplean el oftalmoscopio indi recto, la biornicroscopia con lente de tres espejos y las lupas de 90 y 78 dioptras que pertenecen a la esfera del especialista en oftalmologa y que enriquecen la exploracin. Pero la oftalmoscopia directa es el primer paso de una buena exploracin

GENERALIDADES
La posibilidad de explorar y observar de una manera sencilla y con buena magnificacin las arteriolas, vnulas y capilares es de enorme im portancia no solamente para el oftalmlogo sino para cualquier mdico general, internista, neur logo, pediatra o de cualquier otra especialidad. El fondo de ojo es la nica parte de! organismo donde se puede observar en vivo el lecho vascu lar, lo que permite sacar ciertas conclusiones en cuanto a cul es el estado de los vasos en otros rganos y sistemas. Por otra parte, ei poder ob servar en una forma directa y amplificada al nervio ptico que se halla en estrecha reiacin con la cavidad enceflica, hace posible realizar conclusiones diagnsticas importantes en enfer medades del sistema nervioso central. El examen del fondo de ojo requiere de entre narse en la prctica del oftalmoscopio directo. El

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oftalmolgica general. Para que la luz que incide sea reflejada del fondo de ojo del paciente a la retina del observador, la luz debe de originarse en o muy cerca de la pupila del observador. Esto se obtiene en el oftalmoscopio directo gracias a la reflexin de una luz elctrica en un espejo y <?n un prisma, muy cerca del eje visual. Un disco que contiene lentes de poder negativo o positivo se interpone entre el ojo del observador y del pacien te para corregir posibles defectos refractivos. En ocasiones es necesario DILATAR LA PUPILA para explorar de manera correcta la retina, en particular cuando los medios del ojo no son totalmente transparentes y no permiten una ade cuada evaluacin del fondo. PARA DILATAR LA PUPILA se usan gotas que esti mulan al msculo dilatador de la pupila (simpaticomimticas) o que paralizan al esfnter de la pupila (parasimpaticolticas). La combinacin de fenilefrina al 5 o 10% y ciclopentolato al 1%, en la mayora de los casos proporciona una dilata cin adecuada. Esta combinacin tiene un efecto de aproximadamente 12 h. Para la evaluacin diagnstica del fondo de ojo nunca se debe utilizar la atropina ya que su efecto es de aproxi madamente dos semanas y produce prdida muy prolongada de la acomodacin con las molestias concomitantes para el paciente. La administra cin local de atropina debe limitarse a los proce sos inflamatorios importantes del globo ocular. Siempre que se dilate la pupila ha de tenerse presente que en los pacientes neurolgicos (trau matizados del crneo) el dilatar la pupila quiz origine serias confusiones, ya que la anisocoria es un signo de gran importancia en la evaluacin neurolgica integral. En estos casos de ser nece saria la dilatacin, debe anotarse en el expediente del enfermo. Hay que recordar que las gotas simpaticomimticas para la dilatacin diagnstica de la pupila pueden tener efectos subsecuentes como au mento de la presin arterial, por lo que deben usarse con cuidado en los hipertensos arteriales. El ciclopentolato puede producir alucinaciones en los nios.

ra con una lente neutra. Normalmente toda LA


PUPILA DEL INDIVIDUO HA DE OBSERVARSE DE COLOR ROJO ANARANJADO (fig. 15-1). Cuando esto no

ocurre as es que hay una opacidad en los medios dei ojo del sujeto. A travs del reflejo se aprecia incluso la forma de la opacidad. Algunas de las causas ms comunes de opacidades de los me dios que oscurecen el reflejo normal del fondo de ojo comprenden catarata, opacidades de la crnea y opacidades del humor vitreo (flotado res, hemorragias del vitreo, etc.). Explorar el reflejo del fondo de ojo a travs de a pupila permite evaluar el estado de los medios transparentes del ojo de una manera sencilla y rpida. Una vez identificado EL REFLEJO DEL FONDO DE OJO Y SIN PERDERLO DE VISTA, se acerca el observa dor gradualmente al ojo del paciente. Para ello es necesario sentarse de frente al sujeto en forma cmoda y a su misma altura. Se debe usar la mano derecha para evaluar el ojo derecho del paciente y la mano izquierda para evaluar el ojo izquierdo. El dedo INDICE SE COLOCA EN EL DISCO
ROTATORIO DEL OFTALMOSCOPIO CON OBJETO DE GI RAR LA LENTE DEL DISCO Y ENFOCAR EL FONDO DE OJO.

Este disco contiene lentes de poder refractivo negativo y positivo para neutralizar el defecto refractivo del sujeto y del propio examinador. Evtese que el examinado dirija la vista directa mente a la luz, pidindole que site la mirada hacia el lado nasal ya que de este modo la luz no moles tar tanto y ayudar a una mejor exploracin. Una vez ENFOCADO ALGUN ELEMENTO del fondo de ojo, lo primero que debe de tratarse es IDENTI FICAR LA PAPILA; para ello al iniciar la exploracin, primero se buscan LOS VASOS DE LA RETINA Y LOCA LIZADO ALGUNO DE ELLOS, girando el disco para ponerlo en foco, SE SIGUE EL TRAYECTO DEL VASO
HACIA DONDE EL CAUBRE SE TORNA MAYOR; ESTE PRO CEDIMIENTO PERMITIRA VER DIRECTAMENTE LA PAPILA.

FONDO DE OJO NORMAL


La PAPILA o cabeza del nervio ptico se observa como un disco oval, de color rojo amarillento o ligeramente rosado. Los vasos confluyen en ella y a travs de sta abandonan el nervio ptico. Los vasos observables en la confluencia de la papila son LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA, LA VENA
CENTRAL DE lA RETINA Y SUS RAMAS. PARTIENDO DE LA PAPILA, ES POSIBLE SEGUIR EL TRAYECTO HACIA AFUERA DE LOS VASOS RETIIANOS Y OBSERVAR LOS CRUCES ARTERIOVENOSOS, sus bifurcaciones y cali

METODO DE EXAMEN DEL FONDO DE OJO


Con la luz del cuarto apagada o disminuida, el oftalmoscopio directo se coloca enfrente del ojo dominante del examinador y entre 20 a 30 cm del ojo por explorar. La luz del oftalmoscopio se dirige hacia el rea pupilar del paciente. Se explo

bre. Al tiempo que se explora el trayecto vascular

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EXPLORACION DEl FONDO DE OIO 137

Fig. 15-1. Reflejo normal del fondo de ojo. Al explorar el rea papilar a 30 cm con el oftalmoscopio, se debe observar un reflejo rojo anaranjado.

se de be observar el PARENQUIMA RET1NIANO del polo posterior. Por ltimo se indica al paciente que vea directamente la luz del oftalmoscopio con el fin de explorar el AREA MACULAR. En esta zona, la luz del oftalmoscopio es mucho ms molesta para el paciente y se produce una miosis importante que hace ms difcil la exploracin; por este motivo se deja la exploracin del rea macular al final del examen oftalmoscpico. Seguir siempre este orden de la exploracin permite minimizar las molestias que causa la oftalmoscopia y facilitar la identificacin de las estructuras del fondo de ojo.

Disco ptico
En l ha de evaluarse color, forma, tamao, mr genes y salida de los vasos (fig. 1 5-2). Color: es ligeramente rojizo, su mitad tempo ral es ms plida que su mitad nasal. En el centro del disco ptico hay una depresin pequea y de color blanco que se conoce como excavacin fisiolgica, cuyas posicin, forma y tamao mues tran variaciones individuales importantes. El ta mao de la excavacin no debe exceder ms de 30% del total del tamao del disco ni ha de llegar

al borde temporal. La excavacin fisiolgica pue de aumentar de tamao en procesos patolgicos como el glaucoma. Forma y tamao: la forma del disco ptico es redonda u oval y su dimetro es de 1.5 a 1.7 mm. El tamao del disco ptico es importante cono cerlo pues sirve para comparar tamaos y distan cias dentro del fondo de ojo (p. ej., si se dice que una lesin mide tres dimetros papilares, esto correspondera a 4.5 mm). Mrgenes: deben ser ntidos; en ocasiones, el borde nasal puede hallarse un poco menos defi nido y aun as ser normal. Salida de los vasos: la arteria central de la retina emerge del centro del disco ptico y de inmediato se dicotomiza en una rama superior y otra inferior; posteriormente, stas se subdividen en una rama nasal y otra temporal. La salida de los vasos arteriales se acompaa de la salida de la vena central de la retina. La vena central de la retina se forma a su vez de una rama superior y otra inferior que son ramas de venas temporales y nasales. Las arterias son un poco ms delgadas y de un rojo ms claro que las venas. Las venas, por tanto, son un poco ms oscuras y gruesas que las arterias. La relacin entre arteria y vena es de dos a tres.

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cruzan capilares por ella ya que distorsionaran la percepcin clara de a luz. La depresin central, la fovoa, permite percibir 20/20 de agudeza visual. Por fuera de esa rea, la visin se reduce abruptamente a 20/200. A la exploracin, la mcula puede observarse de manera fcil AL PEDIR AL PACIENTE QUE FIJE LA
MIRADA DIRECTAMENTE HACIA LA LUZ DEL OFTALMOSCOPIO. En ese momento, al fijar la mcula en el

Fig. 15-2. Fondo de ojo normal. Papila de caractersticas nor males. Temporal a ella ya 1.5 dimetros papilares se encuen tra la regin macular. La mcula est rodeada de las arcadas vasculares. Las venas se ven ms oscuras que las arterias y su relacin es de 3 a 2, siendo ms gruesas las venas.

estmulo luminoso, se constrie la pupila y produce gran molestia a la luz por lo que esta parte del examen debe dejarse al trmino de la exploracin. El aspecto de la zona macular es MAS PIGMENTADO que el resto de la retina, adems ES A VASCULAR YEN EL CENTRO se observa un reflejo luminoso puntiforme llamado reflejo foveal (fig. 15-3). Hay enfermedades que afectan de modo se lectivo esta regin de la retina y que disminuyen notablemente la visin central del paciente; a este grupo de enfermedades se le conoce gen ricamente con el nombre de maculopatas.

Hallazgos anormales frecuentes del fondo de ojo


Hay una enorme variedad de condiciones pa tolgicas en el fondo de ojo. No es el propsito de este captulo revisarlas todas. A continutcin se describen algunas de las ms frecuentes a las que el mdico general puede enfrentarse y que es importante que sepa reconocer. Nervio ptico Coloboma de! nervio ptico. Es un trastorno unilateral de origen congnito en el que hay falta de cierre adecuado de la copa ptica fetal. En l se observa una fosita en el borde del nervio ptico llamado cono inferior y puede acompaar se de una distribucin anmala de la salida de los vasos retinianos y de coloboma de la coroides. Por debajo del nervio ptico es manifiesta una zona blanquecina arqueada que corresponde al sitio del coloboma. Persistencia de fibras mielmizadas. En condi ciones normales, la mielinizacin de las fibras del nervio ptico termina en la lmina cribosa. En algunas personas hay persistencia de las fibras mielinizadas por delante de su sitio de termina cin habitual y son visibles oftalmoscpicamente. Se ven como haces de fibras de color blanco con mrgenes en forma de pluma que rodean al nervio ptico, lo que produce que los mrgenes se aprecien borrosos. Este hallazgo se considera

Retina
En la retina se valoran los vasos, su distribucin, sus paredes, los cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas y el parnquima retiniano. El PARENQUIMA RETINIANO es de color rosado o marrn claro, dependiendo de la cantidad de pigmento que tenga el epitelio pigmentario de la retina; esto quiere decir que puede mostrar dife rencias importantes de tipo racial; por ejemplo en las personas densamente pigmentadas, la retina muestra un color marrn claro mientras que en los sujetos de pases nrdicos se ve roja pues es poco pigmentada. La retina debe estar libre de elementos anor males como hemorragias en flama o puntiformes, y exudados.

Mcua
La mcula es la parte central de la retina y su importancia radica en ser la parte de la visin fina del ojo. Anatmicamente es un sitio rico en fotorreceptores y donde se adelgazan las capas de la retina hasta ser solamente de cuatro a cinco capas. En la fvea central, slo hay conos y no

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Fig. 15-3. Regin macular. La mcula tiene un color amarillento (mcula ltea) que carece de vasos y en su centro est la zona foveal.

una variante anatmica y en nada interfiere con el buen funcionamiento del nervio ptico y de la retina (fig. 1 5-4). Neuritis ptica. Es un proceso inflamatorio, normalmente unilateral del nervio ptico. Pue de deberse a una inflamacin intraocular o uvetis, a tumores y enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central y puede ser produci da por agentes txicos. Se caracteriza clnicamen te por una disminucin brusca de la agudeza visual de un solo ojo, con aparicin de un defecto central del campo visual. Oftalmoscpicamente se observa un disco ptico hipermico, ms rojo de lo normal y con los bordes borrados. Hay prdida de la excavacin fisiolgica y puede haber algunas hemorragias en flama. La papila quiz se observe proyectada, pero habitualmente esta elevacin es casi siempre menor de tres dioptras. Una neuritis ptica o papilitis puede dejar como secuela una atrofia ptica parcial y alterar definitivamente la visin (cap. 26). Papledema. Es un edema del nervio ptico y, a diferencia de la neuritis ptica o papilitis, con frecuencia es bilateral. Constituye quiz la enti dad de mayor importancia diagnstica para el mdico general. El papledema se debe a aumen to de la presin intracraneal y por tanto puede

ser el primer signo detectable de un tumor o de una hemorragia intracraneales. Es posible medir el tamao del papiledema y con ello valorar la evolucin de la presin intra craneal, viendo el fondo de ojo. Para medir el tamao del papiledema se utilizan los discos de las lentes positivas del oftalmoscopio. Para ello se enfoca la retina y luego el papiledema, moviendo las lentes hasta observar una imagen ntida. La diferencia entre lentes positivas (valor diptrico) es lo que mide la proyeccin del papiledema. En el papiledema incipiente, los mrgenes del disco estn borrados, el disco se ve ms rojo y puede haber poca elevacin o ninguna. En los estadios avanzados del papiledema tal vez haya una elevacin pronunciada con prdida de la excavacin, vasos tortuosos y dilatados y edema de las capas de la retina circundante (cap. 26). Atrofia ptica. En la atrofia ptica, el disco se observa de color blanco nacarado, de forma, bordes y mrgenes normales; ia salida de los vasos es normal o ligeramente atenuada. La atro fia ptica puede deberse a un proceso inflama torio del nervio ptico (neuritis o papiledema) (cap. 26). Atrofia ptica glaucomatosa. Los bordes son normales, la excavacin fisiolgica est aumenta

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140 OFTALMOLOGIA

Fig. 15-4. Persistencia de fibras mielinizadas. La mielina puede avanzar, rodeando los cilindroejes de las clulas ganglionares,
y distinguirse en la exploracin del fondo de ojo; la papila entonces pierde su configuracin normal y se observa de un color blanco intenso en la direccin de la capa de fibras nerviosas.

da de tamao y la salida de los vasos es anormal, observndose rechazo de los vasos hacia el lado nasal (cap. 19).

Retina
Los cambios y alteraciones que pueden observar se en la retina son mltiples y con frecuencia se acompaan de trastornos vasculares. Dentro de esos cambios, los que con ms frecuencia el mdico general se encuentra son en primer lugar
la RETINOPAT1A DIABETICA, la RETINOPATIA HIPERTENSIVA y los PROBLEMAS OCLUSIVOS VASCULARES.

Retinopata diabtica. Se considera la primera causa de ceguera real en el mundo y es un gran problema de salud pblica. Es tal su importancia que justifica un captulo aparte. En este captulo se mencionarn los datos oftalmoscpicos ms importantes. Ha de sospecharse esta entidad y buscarla de manera especfica en todos los suje tos con diabetes de ms de ocho aos de evolu cin (cap. 22). Mediante oftalmoscopia directa se puede apreciar un disco ptico normal o con presencia de vasos anormales de proliferacin que se ob servan como una fina red de vasos sobre el tejido

de la papila. En el parnquima de la retina quiza se vean hemorragias puntiformes o en flama, exudados creos o algodonosos y en el rea macular, edema de sus capas con presencia de exudados y hemorragias puntiformes. Retinopata hipertensiva. En la retinopata hipertensiva pueden existir alteraciones en el disco ptico, en los vasos arteriales y venosos y en el parnquima de la retina. Los cambios ms fre cuentes ocurren en los vasos. En ellos pueden encontrarse adelgazamiento de las arterias con aumento de su banda refleja y prdida de la relacin arteria-vena (normal de dos a tres). En el parnquima de la retina es posible hallar hemorragias en flama y exudados algodonosos. En los cruces de arterias con venas se hacen ostensibles los datos de esclerosis vascular al ser comprimida o desplazada la pared de la vena por una arteria. En la papila ptica, en hipertensiones arteriales muy intensas y activas hay papiledema y en casos crnicos y antiguos, atrofia del nervio ptico (cap. 21). Oclusiones de la vena central de la retina o de sus ramas. Este tipo de alteraciones se obser va en sujetos con hipertensin arterial o con problemas importantes de angiosclerosis. En la

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EXPLORACION DE

E 0)0 141

Fig. 1 5-5. Oclusin de vena central. Al ocluirse la vena central o alguna de sus tributarias, lo ms notable de la apariencia oftalmoscpica es la abundancia de sangre extravasada.

OCLUSION DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA, oftal-

moscpicamente se ve una gran cantidad de hemorragias en flama en todos los sectores del fondo de ojo; los bordes del disco ptico estn perdidos por la presencia de hemorragias y los vasos se encuentran sumamente dilatados. En la OCLUSION DE LA RAMA TEMPORAL superior o infe rior de la vena central de la retina, estos cambios estn limitados slo al sector tributario de la rama afectada. El aspecto es similar al descrito anteriormente pero slo limitado a un sector (fig. 15-5).

Al iniciar la exploracin del fondo de ojo primero hay que observar, a una distancia de 30 cm, el reflejo rojizo de fondo de ojo en la pupila del individuo. Es necesario seguir siempre el mismo orden de exploracin: primero la papila, despus los vasos, el parnquima de la retina y, por lti mo, la mcula.

QUE REFERIR
Todo paciente en quien se observan datos patolgicos en el fondo de ojo. Todo sujeto con disminucin paulatina o s bita de la visin y en quien no sea factible una exploracin del fondo de ojo por opaci dad de los medios y oscurecimiento del refle jo de fondo de ojo normal.

HAY QUE RECORDAR QUE


La tcnica de la oftalmoscopia directa requie re de prctica y entrenamiento; mientras ms fondos de ojo normales se puedan explorar, ms experiencia se tendr en detectar altera ciones. El ojo derecho del paciente se explora con el ojo derecho del explorador. Para realizar la oftalmoscopia directa, el sujeto y el examinador deben estar cmodamente sentados y de preferencia ha de oscurecerse el cuarto.

CASOS CLINICOS
caso

1. Paciente de 65 aos de edad con diabetes de 12 aos de evolucin. Desde hace dos meses se queja de mala visin y ve manchas negras y mviles en su campo visual. A la exploracin del

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fondo de ojo sin dilatar la pupila y con el oftal moscopio directo, se observan hemorragias en la retina, exudados y manchas oscuras que dificul tan en algunas reas la exploracin de la retina. Diagnstico: el ms probable es una retinopata diabtica. Comentario: el paciente requiere ser enviado al especialista. CASO 2. Nio de 12 aos de edad, quien sufri una contusin cerebral y prdida del conocimien to, sin convulsiones. El paciente se queja de vmito; su agudeza visual est conservada y a la exploracin del fondo de ojo se observa un disco fuera de foco y que con la adicin de 3 dioptras positivas con las lentes del oftalmoscopio se dis tingue con nitidez, El nervio ptico es rojizo, sus bordes estn perdidos y no se observa excava cin fisiolgica. El ojo contralateral tiene un as pecto similar. Diagnstico: el ms probable es papiledema secundario a encefalopata hipertensiva, que pu do ser causada por una hemorragia intracraneal. Comentario: e! paciente ha de ser revisado con urgencia por un neurlogo o neurocirujano. CASO 3. Mujer de 76 aos de edad, que se queja de disminucin paulatina de la agudeza visual de ambos ojos de un ao de evolucin. A la explo racin, la agudeza visual del ojo derecho permite ver movimientos de mano y la del ojo izquierdo es de 20/200 que no mejora con el agujero estenopeico. A la exploracin con el oftalmosco pio directo en el ojo derecho no se observa reflejo del fondo de ojo y en el ojo izquierdo se ve con mucha dificultad un fondo de ojo velado y de caractersticas normales. Diagnstico: el ms probable es el de una catarata muy avanzada en el ojo derecho y en evolucin en el ojo izquierdo. Comentario: la paciente debe ser enviada a un especialista para un tratamiento quirrgico pro gramado. CASO4. Varn de 1 8 aos de edad, quien se queja de mala agudeza visual al ver de lejos, pero que dice ver bien de cerca. A la exploracin del fondo de ojo con el oftalmoscopio directo se observa el fondo de ojo borrado por completo y es necesario mover los discos de lentes de oftal moscopio directo hasta observar con claridad el fondo de ojo. La lente con la que finalmente se observa el fondo de ojo de manera ntida es una lente de -10 dioptras. La retina se ve de aspecto rojizo y en el parnquima retiniano se observan los vasos de la coroides por detrs de la retina (fondo atigrado) y la mcula es difcil de distinguir pues casi no tiene pigmento. Diagnstico: se trata de una miopa elevada con un fondo de ojo normal para este tipo de paciente. Comentario: los fondos de ojo del miope avan zado son poco pigmentados y muy difciles de observar en forma ntida con el oftalmoscopio directo. Un punto clave para el diagnstico es que la agudeza visual del sujeto mejora con el agujero estenopeico.

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Captulo 16

LAS UVEITIS
Dr. Nathan Grnberg Sylberbaum
Contenido ESTRUCTURA Y FUNCION GENERALIDADES SIGNOS Y SNTOMAS TIPOS DE UVEITIS Uvetis anteriores: iritis e iridociclitis Uveis intermedias o perifricas Uvetis posteriores Panuvetis DIAGNOSTICO CAUSAS COMPLICACIONES TRATAMIE N O Tratamiento no especifico Tratamiento etioigico especfico ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS

ESTRUCTURA Y FUNCION
La vea es !a TUNICA VASCULAR DEL OJO y entre otras funciones se encarga de la nutricin del mismo. Comprende tres estructuras: EL IRIS, EL
CUERPO CILIAR Y LA COROIDES. El IRIS es la porcin ms anterior del aparato

uveal y de la que depende, segn sea la cantidad de pigmento que contenga, el "color" del ojo. Es un diafragma miovascular con una abertura cen tral: LA PUPILA. El esfnter y el msculo dilatador del iris regulan el tamao de la pupila. El epitelio pigmentario acta como una barrera para la entrada de luz, permitiendo solamente el paso de ios rayos lumi nosos por la pupila, y que se dirigen hacia la retina. E! iris es un diafragma rugoso que mide 12 mm de dimetro y tiene un espesor de 0.5 mm. Su super ficie es irregular con criptas y surcos (fig. 16-1).

El ESFINTER est formado por una banda circu lar de fibras entrelazadas que rodean a la pupila; est inervado por los nervios ciliares (fibras ner viosas parasimpticas) y su contraccin produce miosis. El msculo diuytador est formado por fibras delgadas dispuestas en forma radial, inerva das por nervios simpticos y su estimulacin produce midriasis. El cuerpo CILIAR se iocaliza entre el iris, por delante, y la ora serrata por detrs. De forma triangular, el cuerpo ciliar mide 6 mm de largo con su base que colinda con la raz del iris y el ngulo de la cmara anterior, y su pex con la coroides y la ora serrata de la retina. Se describen dos secciones en el cuerpo ciliar. La parte anterior, de 2 mm o PARS PUCATA y la parte posterior o PARS PLANA que mide 4 mm. Pars plicata contiene los PROCESOS GUARES, que en nmero de 80, protruyen del borde posterior de la raz del iris hacia la cmara posterior. Estn formados por tejido conectivo vascularizado y se hallan cubiertos por dos capas de epitelio: la capa superficial o no pigmentada (secretora) y la ms interna, el epitelio pigmentado. Estas dos ca pas estn en ntimo contacto y son las PRODUC TORAS del HUMOR ACUOSO, e! cual se forma por secrecin activa y filtracin de sustancias al inte rior del ojo. Pars plana est formada por una banda de 4 mm que se extiende en situacin posterior a los procesos ciliares (fig. 1-5). La COROIDES se extiende desde ora serrata has ta el nervio ptico y se encuentra entre la esclera y la retina. Es una capa vascular que mide 0.2 mm de espesor y su funcin principal es la de nu trir la capa de conos y bastones. La vasculatura proviene de las arterias ciliares largas posteriores, las arterias cortas posteriores y comunicaciones posteriores de las arterias ciliares anteriores. El

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Fig. 16-1. Iris normal, regin pupilar. El iris tiene un aspecto rugoso y con pliegues radiados producto de la miosis pupilar.

drenaje venoso depende de las cuatro venas vorticosas. La coroides, en realidad, es un gran plexo vascular, mismo que se divide en tres capas: la ms externa que contiene vasos de largo cali bre; la media, con vasos de mediano calibre, y la coriocapilar. Esta ltima es una monocapa y se encarga propiamente de la nutricin de la reti na, especialmente en la zona macular. Tam bin funciona como difusor de calor de la retina (fig. 1-8).

ellos se manifiesten FENOMENOS INFLAMATORIOS E


INMUNITARIOS.

La uvetis es, por tanto, la inflamacin de cua lesquiera de las estructuras que componen el aparato uveal, ya sea el iris, el cuerpo ciliar o la coroides.

SIGNOS Y SINTOMAS
Estos varan dependiendo de la estructura afecta da; sin embargo, casi nunca hay una inflamacin pura de una u otra estructura y en muchas oca siones las regiones adyacentes estarn en mayor o menor grado tambin afectadas. Una clasificacin sencilla que permite com prender mejor los elementos que determinan los diferentes sntomas y signos, divide a las uvetis tomando en cuenta la estructura predominante mente afectada. As estn las UVEITIS ANTERIORES, en donde la IRITIS y la iRJDOClCLms predominan. En segundo lugar, las uvEms intermedias, en las que la inflamacin afecta al cuerpo ciliar y en menor grado al iris. Por ltimo, las UVEITISPOSTERIORES, que a su vez pueden ser difusas o localizadas y en donde la lesin predominante se encuentra en re tina y coroides y que, por la cercana con el vitreo, ste puede tener tambin manifestaciones.

GENERALIDADES
La UVEA es una capa nica que inicia en el iris, se transforma en cuerpo ciliar y contina en el polo posterior como coroides. Estas estructuras conti nuas difieren entre s por su funcin y elementos que las componen, pero es difcil separarlas ya que constituyen finalmente una sola capa: la vea. Iris, cuerpo ciliar y coroides contienen diferen tes elementos histolgicos pero tienen en comn COLAGENA, VASOS Y PIGMENTO; estos elementos difieren en cantidad e importancia entre las dis tintas estructuras de la vea, pero constituyen un terreno particularmente propicio para que en

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Fig. 1 6-2. Uvetis anterior y sinequias. La pupila se aprecia distorsionada por adherencias de la pupila al cristalino (sinequias posteriores).

TIPOS DE UVEITIS Uvetis anteriores: iritis e iridociclitis


En general en este tipo de uvetis hay IRRITACION DEL NERVIO TRIGEMINO y muchas de las manifesta ciones clnicas dependen de este hecho. As que DOLOR, lagrimeo, fotofobia y CONGESTION CILIAR (perilmbica) son los sntomas sobresalientes. Lla ma la atencin la AUSENCIA DE SECRECION en estos cuadros de ojo rojo y la presencia de MIOSIS PUPILAR, signos que ayudan a diferenciar la uvetis de una conjuntivitis o de un glaucoma agudo (cap. 29) (fig 1 6-2). Puede existir tambin VISION BORROSA, la cual de pende de la opacidad de los medios lquidos ma nifestada por depsitos retroquerticos (presencia de restos celulares en la cara posterior de la cr nea) o por la presencia de celularidad, de protenas o de ambas en el humor acuoso determinada por el aumento en la permeabilidad vascular y por la salida de elementos formes a la cmara anterior. Es importante mencionar que estas manifesta ciones no son visibles a la simple observacin y que se requiere de instrumentos especializa dos como la lmpara de hendidura para ser ob servados.

Cuando hay cierto grado de inflamacin en el cuerpo ciliar, y por continuidad en el iris, puede presentarse tambin celularidad a nivel del tercio anterior del vitreo, la cual tampoco puede verse a simple vista, y es a travs de la informacin referida por el paciente, en este caso por la visin de MOSCAS VOLANTES, que se puede sos pechar su presencia. El cuadro de iritis o iridociclitis debe sospe charse ante la presencia de un OJO rojo en donde predomina la HIPEREMIA ALREDEDOR DE LA CORNEA sobre la hiperemia perifrica, ya sea unilateral o bilateral, asociada con dolor, VISION borrosa y manifestaciones de miodesopsias y acompaada de miosis pupilar y reflejos pupiLARES RETARDADOS.

Uvetis intermedias o perifricas


La zona primordialmente afectada en este caso se localiza en la RETINA ANTERIOR (RETINA PERIFE RICA) y en la PARS PLANA del cuerpo ciliar. En este caso hay menos manifestaciones de dolor, fotofobia o enrojecimiento. En cambio, se carac teriza por celularidad en el tercio anterior y medio del vitreo (MIODESOPSIAS) y cierto grado de edema macular; la BAJA VISION ser el sntoma

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predominante. Otro signo que suele presen tarse y que da el nombre a un sndrome espe cfico (pars pianitis), es la presencia de copos DE NIEVE a nivel de pars plana. Para observar estos dos ltimos fenmenos se requiere de un OFTALMOSCOPIO DIRECTO y de una buena dilata cin pupilar. y el anlisis, las a veces sutiles y pequeas dife rencias que caracterizan a uno de otro sndromes uveales. Sin embargo, ni siquiera en este grupo en muchas ocasiones se conoce el agente causal o "gatillo" que ha disparado toda la serie de sucesos que acontecen en un sndrome uveal, de modo que con frecuencia el tratamiento inespecfico de la uvetis ser la nica arma de la que se disponga. El clnico se enfrenta adems a otro gran pro blema que consiste en la gran dificultad que hay para la toma de biopsias de tejido intraocular, en donde se requiere de gran infraestructura a nivel quirrgico y de laboratorio. Este hecho disminuye en cierta medida la posibilidad de detectar el agente etiolgico de la uvetis.

Uvetis posteriores
Estas pueden ser localizadas o difusas. La lesin predominante se encontrar en COROIDES, en RE TINA o en ambas. El VITREO casi siempre estar, en mayor o menor grado, involucrado. Los sntomas principales comprenden la DISMINUCION DE LA VI SION, la cual puede ser intensa dependiendo de la localizacin del rea afectada, y presencia de MIODESOPSIAS o visin de cuerpos flotantes en el vitreo. En Mxico, la causa ms frecuente es la TOXOPLASMOSIS OCULAR; esta enfermedad se manifiesta en un principio con importante dismi nucin visual acompaada de una vitretis que difcilmente permite la visualizacin del fondo de ojo y, en las FASES RESOLUTIVAS, por una CICATRIZ casi siempre cercana a la mcula con AGLUTINA
CION DE PIGMENTO Y AREAS DE ATROFIA RETINIANA

CAUSAS
Las uvetis pueden ser ocasionadas por diferentes causas. Hay uvetis ENDOGENAS, es decir, que se inician por va hematgena, por vecindad con el ojo o como una reaccin de inmunidad; y EXOGENAS, donde su origen es la presencia de algn elemento ajeno al ojo. Las uvetis exgenas se pueden dividir en IN FECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS. Dentro del primer grupo, se encuentran las producidas por bacte rias, hongos, virus y parsitos como los de la tuberculosis, sfilis, queratouvetis herptica, citomegalovirosis, histoplasmosis, oncocercosis y toxocariasis. Pertenecen al grupo de las uvetis no infeccio sas, todas las causadas por traumatismos incluyen do las producidas por intervencin quirrgica.
El grupo de las uvetis endgenas est a su vez dividido en: a) inmunitarias, que incluyen las iridociclitis inducidas por el CRISTALINO y a OF TALMIA SIMPATICA; b) sistmicas, las cuales se relacionan o forman parte de sndromes estable cidos como la ENFERMEDAD DE REITER, la SARCOIDOSIS, las uvetis relacionadas con ENFERMEDADES DE LA COLAGENA y con ARTRITIS REUMATOIDE, ESCLE ROSIS MULTIPLE y Con ENFERMEDADES VASCULARES; c) neoplsicas, como en el sarcoma de clulas reticulares y en el linfoma; y d) varias, que comprenden los sndromes pigmentarios y la heterocroma de Fuchs.

(fig. 16-3).

Panuvetis
Esta es una inflamacin que ocupa todo el apa rato uveal y, por tanto, casi todas las manifesta ciones descritas pueden aparecer en el ojo del paciente. Tambin es posible denominarla ENDOFTALMITIS, y suele presentarse ms frecuentemente despus de un traumatismo importante o como consecuencia de inflamacin posquirrgica (ca tarata, giaucoma, etc.), as como en pacientes inmunodeprimidos. Su deteccin temprana es de mxima importancia pues el pronstico suele ser muy malo para la visin, aun en los casos en que el tratamiento se haya instituido tempranamente.

DIAGNOSTICO
Hoy en da, con el conocimiento del comporta miento de los diferentes sndromes uveticos, es posible afirmar que en 75 a 85% de los casos, el clnico ha de ser capaz de determinar e sndrome especfico del que se trata. Esto se debe a que se ha logrado sistematizar a travs de la observacin

COMPLICACIONES
Es habitual que en las uvetis las consecuencias de la inflamacin resulten ms graves para la

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Fig. 16-3. Cicatriz macular por toxoplasmosis. A consecuencia de una coriorretinitis localizada hay un rea de atrofia que permite ver una zona blanquecina (esclera) circundada por una pigmentacin negra (proliferacin de pigmento).

funcin del ojo que la enfermedad misma. Es por eso que ante la sospecha de un cuadro de uvetis, administrar el tratamiento temprano evitar las complicaciones y con ello se conservar la inte gridad funcional del ojo. En las uvetis, la salida de elementos formes y el aumento de la permeabilidad vascular produ cen gran plasticidad y propensin a que las dife rentes estructuras del ojo, en especial el iris, se "adhieran" unas a otras formando SINEQUIAS. Cuando e! iris se adhiere total o parcialmente a la crnea (Snequia anterior), puede propiciar la formacin de un glaucoma de ngulo cerrado. Si la sinequia se adhiere al cristalino (SINEQUIAPOSTE RIOR) (fig. 16-2), se afectar en primer lugar la movilidad de la pupila, pero ms importante es que podr bloquearse el paso del humor acuoso desde la cmara posterior hacia la cmara ante rior y causar tambin un GLAUCOMA. Si esta unin se efecta hacia la periferia, SINEQUIA PERIFERICA, se bloquear la salida del humor acuoso por e! ngulo cameral y resultar tambin un glaucoma, aunque de causa y com portamiento diferentes. La cronicidad de un padecimiento puede asi mismo producir complicaciones, algunas de las cuales suelen ser irreversibles como las CATARA

TAS SECUNDARIAS y procesos inflamatorios en el

vitreo que puede terminar en la organizacin del mismo con formacin de tendones fibrinosos que traccionan la retina, llegando a producir DESPRENDIMIENTO DE retina. Las vasculitis retinianas, oclusiones vasculares y neovascularizacin vitreas pueden originar hemorragias y organiza cin del material hemorrgico y membranas fibrotraccionales en la retina. Por mecanismos no muy bien entendidos, pero donde el factor preponderante es la inflama cin crnica, es posible que ocurra EDEMA MACU LAR que es reversible en etapas tempranas, pero que en su forma crnica, desarrolla una disminu cin visual irreversible. Por ltimo, la inflamacin crnica quiz lleve al cuerpo ciliar a un estado degenerativo en que la produccin de humor acuoso se torna insuficiente y el ojo evoluciona a ATROFIA (pnsis bulbi), con prdida de su configuracin anatmica (fig. 16-4).

TRATAMIENTO
El tratamiento de las uvetis debe ser indicado siempre por el oftalmlogo y mientras ms tem pranamente se administre, los resultados en

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148 OFTALMOLOGIA

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Fig. 16-4. Pt/s/s bu/b/. Un intenso proceso inflamatorio con destruccin del cuerpo ciliar y desorganizacin de las estructu ras internas da origen a la atrofia del globo ocular, el cual aparece desorganizado, pequeo y enoftlmico.

cuanto a complicaciones y pronstico sern mucho mejores. La teraputica de las uvetis debe estar enca minada a: a) evitar complicaciones; b) disminuir los sntomas; c) resolver el problema ETIOLOGICO de la enfermedad.

forma de inyeccin paraocular para cuadros de uvetis intermedia o posterior (este ltimo slo debe indicarlo el oftalmlogo). Asimismo en caso necesario deben adminis trarse analgsicos para el dolor e hipotensores oculares en aquellos cuadros en donde la uvetis cursa con hipertensin ocular.

Tratamiento no especfico
El tratamiento no especfico de la uvetis es el que se administra con el fin de evitar las complicacio nes y disminuir los sntomas del paciente. Este es el que el mdico general debe instituir ante una fuerte SOSPECHA de que, en efecto, se encuentra ante un cuadro de uvetis. El tratamiento no especfico de la uvetis incluye el uso de midriaticos Y cicloplejicos (homatropina al 2%), especialmente cuando se trata de un cuadro de iridociclitis o de iritis. Este tiene la finalidad de evitar la formacin de SINEQUIAS y relajar el cuerpo ciliar. Se deben admi nistrar ESTEROIDES con el fin de limitar la cadena de fenmenos (celulares y qumicos) que suce den una vez instalada la inflamacin. El USO LOCAL de esteroides est indicado en cuadros de uvetis anteriores y el USO sistemico o en

Tratamiento etiolgico especfico


Cuando se ha confirmado la causa de un cuadro uveal, la teraputica especfica est indicada. Ejemplos de esto son las uvetis exgenas o endgenas causadas por algn germen patge no, ya sea por bacteria, hongo, virus o parsito. Lo mismo se puede decir para las uvetis causa das por leucemia, en donde el tratamiento de la enfermedad de fondo coadyuva para la resolu cin del cuadro uvetico.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE


En un gran porcentaje de casos, el solo conoci miento de las diferentes formas de presentacin

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Cuadro 16-1. Pruebas que se utilizan en el estudio de las uvetis y su correlacin con algunos sndromes que se relacionan
con stas
Tipo de estudio Sndromes relacionados con uvetis

Telerradiografa de trax

Tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis Sfilis Actividad inflamatoria inespecfica Toxoplasmosis Sndrome de Reiter Tuberculosis Enfermedad de Behcet Histoplasmosis Sarcoidosis Artritis reumatoide

VDRL FTA-ABS Protena C reactiva

Sabin-Feldman, ELISA, IgG e IgM Clamidia en lquido seminal PPD* Behcetina Histoplasmina* Prueba de Kveim Anticuerpos antinucleares, radiografas de articulaciones Virus de la inmunodeficiencia (VIH)-ELISA Radiografas sacroiliacas Galio 67 en cabeza, cuello, trax y abdomen HLA-B 27 HLA Anlisis de humor acuoso y vitreo. Biopsia

SIDA Espondilitis anquilosante Sarcoidosis

Espondilitis anquilosante, CUCI, psoriasis, sndrome de Reiter Sndromes de Vogt-Koyanagui-Harada y de Behcet Enfermedad autoinmunitaria, endoftalmitis infecciosa, necrosis retiniana por herpes

* Su negatividad puede hablar do anergia y hacer sospechar de enfermedad uveal por sarcoidosis. VDRL - Venereal Disease Research Laboratories (nombre que se aplica a la prueba de laboratorio para el diagnstico de sfilis); FTA-ABS - prueba de absorcin de anticuerpo treponmico fluorescente; CUSA - inmunoensayo enzimtico que emplea una enzima marcada irtmunorreactiva y un inmunosorbente. VIH - virus de la inmunodeficiencia humana; HLA - antgenos de histocompatibilidad; SIDA - sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

de los sndromes uveticos, una anamnesis co rrecta y la exploracin minuciosa del paciente sern suficientes para llegar a un diagnstico de presuncin, y los exmenes de laboratorio se emplearn nicamente para confirmar o descar tar dicho diagnstico. En el cuadro 16-1 se mencionan algunos de los estudios que con frecuencia se utili zan en el estudio de las uvetis y su correla cin con algunos sndromes que comprenden stas.

HAY QUE RECORDAR QUE


Debe sospecharse una uvetis en un ojo rojo (ms rojo alrededor de la crnea) con dolor, fotofobia, visin borrosa y respuestas pupilares anormales. La ausencia de secrecin en un ojo rojo, asociada con disminucin de la visin y dolor debe hacer pensar en uvetis. Un ojo doloroso y una pupila de tamao anormal (miosis o midriasis) han de sugerir

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que se trata de un caso de uvetis y que ste requiere de tratamiento con el especialista. estenopeico mejora hasta 20/100. En el rea pupilar se observan signos de iridociclitis crnica bilateral como sinequias posteriores y perifricas con pupilas irregulares. El fondo de ojo no es valorable por opacidad del cristalino. Diagnstico: iridociclitis crnica (por la pre sencia de sinequias) y catarata. Comentario: debido a la sospecha diagnstica de artritis se solicita un examen de anticuerpos antinucleares, el cual resulta positivo. Las radio grafas de las articulaciones ms afectadas mues tran cambios compatibles con una artritis juvenil. CASO 3. Varn de 25 aos de edad, "ciego" desde el nacimiento. A la exploracin se encuen tra agudeza visual de 20/400 en ambos ojos, que no mejora con agujero estenopeico. Los campos visuales, por confrontacin, son normales. El exa men de la motilidad demuestra nistagmo bilate ral. Los reflejos pupilares son normales y no se observan anomalas en crnea, iris, cristalino ni vitreo. En el fondo del ojo se aprecia una lesin pigmentada de 3 mm de dimetro que ocupa la zona macular, bastante simtrica en los dos ojos y rodeada de retina normal sana. Diagnstico: toxoplasmosis ocular, posible mente adquirida durante el embarazo de la madre. Comentario: las lesiones de toxoplasmosis congnita son patognomnicas y abarcan toda el rea macular. Se observan como manchas negras con reas de pigmentacin y zonas blancas de atrofia coriorretiniana. Pueden solicitarse exme nes de laboratorio para deteccin de toxoplasma (pruebas de Sabin-Feldman, ELISA, etc.) pero la imagen por s sola no deja lugar a dudas.

QUE REFERIR
Cualquier tipo de uvetis es en potencia una enfermedad grave cuyas complicaciones pue den llevar a la prdida de la funcin y del rgano mismo. Todo cuadro de ojo rojo don de se sospeche una uvetis, debe referirse al especialista.

CASOS CLINICOS
CASO 1. Mujer de 33 aos de edad. Desde hace

tres das not fotofobia en ojo derecho y visin borrosa; el cuadro se acompaa de dolor frontal y supraciliar derechos. A la exploracin se aprecia el ojo izquierdo sin datos patolgicos. En ojo derecho se ve una pupila mitica y la presin intraocular est disminuida. Diagnstico: iritis aguda. Comentario: los sntomas hablan de una "irri tacin" del nervio trigmino y los hallazgos orien tan el diagnstico. Se debe referir al paciente y mientras tanto, instituir teraputica inespecfica para la uvetis. CASO 2. Mujer adolescente de 1 5 aos de edad con antecedentes de dolor articular. Se queja de mala visin de dos aos de evolucin. A la explo racin: agudeza visual del ojo derecho de 20/80, con agujero estenopeico no mejora; ojo izquier do con agudeza visual de 20/120 y con agujero

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Captulo 1 7

EL CRISTALINO Y SUS ALTERACIONES PATOLOGICAS


Dr. Enrique Graue Wiechers

Contenido ESTRUCTURA Y FUNCION CATARATA Tipos ms frecuentes de catarata Catarata del desarrollo (congnita e infantil) Catarata metablica Catarata presenil o senil Catarata traumtica Catarata medicamentosa Catarata y uvetis Catarata de los sopladores de vidrio (catarata por exfoliacin) Tratamiento quirrgico de la catarata Lentes infraoculares SUBLUXACION DEL CRISTALINO HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

cristalino. La porcin anterior de la cpsula en frenta al rea pupilar y a la cara posterior del iris; a esta parte se la conoce como CAPSULA ANTERIOR. La porcin posterior de la cpsula o CAPSULA POSTERIOR est en contacto con la cara anterior del vitreo. La cpsula anterior se une con la posterior en la regin ecuatorial. En esta regin ecuatorial se anclan la mayor parte de las fibras zonulares provenientes de pars picata del cuerpo ciliar (fig. 1-9). Las fibras zonulares se encuen tran en constante tensin; cuando el msculo ciliar se contrae, las fibras se relajan y se pierde la tensin en ellas, y el cristalino, lbre de tensin, se ensancha aumentando sus curvaturas y con ello el poder diptrico. Este fenmeno se conoce
Como ACOMODACION.

ESTRUCTURA Y FUNCION
El cristalino es un rgano transparente situado en la cmara posterior por detrs del iris y en con tacto con este ltimo. El cristalino funciona como una lente intraocular de alto poder positivo ( 1 8 dioptras). Es una lente biconvexa con su dime tro anteroposterior ms largo en el eje pupilar (donde est la mayor graduacin). Es una lente elstica; al contraerse el msculo ciliar relaja la znula y el cristalino aumenta sus curvaturas para aumentar su poder diptrico. Es una lente en constante movimiento. El cristalino posee varias capas. La ms externa es la cpsula. Esta cpsula asla el contenido del

La cpsula anterior es ms gruesa y firme que la posterior. Por detrs de la cpsula anterior se encuentra ei epitelio cristalineano. El epitelio subcapsular es una capa nica de clulas columnares, que en la medida en que se acercan a la regin ecuatorial tienden a aplanarse. En la regin ecuatorial, las clulas epiteliales desaparecen y se transforman produciendo fibras que rodean, anterior y posteriormente, a las fibras preexisten tes. El cristalino por actividad del epitelio crista lineano subcapsular crece gradual y lentamente en forma constante dejando en el centro las fibras ms viejas y hacia el exterior, las fibras ms jvenes. El contenido cristalineano est constituido por una sobreposicin de fibras. Las fibras estn compuestas por protenas especficas llamadas beta-cristaloides. Durante el primer mes de vida intrauterina, cuando se forma la copa ptica y se invagina el ectodermo de superficie, se asla la

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Fig. 1 7-1. Catarata. El cristalino ha perdido transparencia por aumento de la densidad nuclear. Reproduccin autorizada por Highlights of Ophthalmology. Color Portafolios, 1992.

vescula cristalineana. Desde ese momento se forma la cpsula y el cristalino queda aislado del resto del organismo humano; su crecimiento ul terior sucede sin contacto alguno con el resto de la circulacin, por ello las beta-cristaloides no son antignicamente reconocidas por lo que en caso de rotura de la cpsula y exposicin de ellas al medio que las rodea se induce una reaccin inmunitaria intensa conocida como uvetis facoanafilctica. La sobreposicin de fibras crea estratos; en el centro del cristalino se encuentra el NUCLEO. El ncleo central est formado por fibras produci das durante la etapa embrionaria (ncleo fetal). Sobre ste se sobreponen nuevas fibras (ncleo juvenil) y por fuera de estas ltimas se constituye la CORTEZA cristalineana. El ncleo es, por compactacin de fibras, ms duro que la corteza. Por tanto, un cristalino infantil tendr un ncleo ms pequeo y blando mientras que un cristalino aoso presentar un ncleo ms grande y duro. Hacia los 45 aos, este proceso de endurecimien to del cristalino impide la correcta acomodacin (por prdida de la elasticidad cristalineana), apa reciendo entonces LA PRESBICIA. La lejana de la superficie, la compactacin de fibras, el endurecimiento y la exposicin prolon

gada a las radiaciones solares generan por meca nismos no muy bien establecidos la aparicin de un pigmento amarillento en el ncleo, que se conoce como esclerosis cristalineana. Este proce so en algunas personas se hace muy acentuado, apareciendo entonces una opacidad patolgica conocida como CATARATA SENIL (fig. 1 7-1). Al paso del tiempo, suceden tambin cam bios a nivel capsular que alteran el intercambio metablico produciendo un acmulo de agua intracristalineana. El agua en contacto con las protenas acelera la opacidad y con ello la presen tacin de catarata. La poca de la vida en que sucede esto vara idiosincrticamente; hay quienes desarrollan esta opacidad antes que otros. Existen sujetos en que la opacidad aparece y en apariencia no evolucio na, y hay en quienes el proceso se agrava rpida mente. Sin duda si se viviera 200 aos, en todos los seres humanos tarde o temprano se desarro llara una catarata.

CATARA IA
La catarata es la opacidad de un sector o de todo el cristalino. Puede haber cataratas nuclea-

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EL CRISTALINO Y SUS ALTERACIONES PATOLOGICAS 1 53

Fig. 17-2. Reflejo pupilar en catarata. Se vela el reflejo del fondo. El rea pupilar se observa opaca con zonas negruzcas en el centro.

res donde la opacidad se limita al centro del cristalino sin alterar el resto de las fibras, o bien pueden involucrar toda la corteza o slo una parte de ella. Hay cataratas que afectan exclusi vamente el rea ecuatorial y otras que trastornan las regiones subcapsulares en forma selectiva. De hecho, ciertos estmulos generan tipos particu lares de catarata: las alteraciones en la etapa embrionaria dan como consecuencia cataratas nucleares, la administracin prolongada de cortisona sistmica afecta preferentemente la regin subcapsular posterior. El oftalmlogo, en una exploracin especializada, puede detectar el tipo de opacidad de que se trate e inferir de ella el posible factor causal. Cuando la opacidad se torna completa, el cristalino pierde totalmente sus caractersticas; tiende cada vez con mayor intensidad a permitir el paso indiscriminado de agua a su interior, las protenas se lican y el rea pupilar asume un color blanco nacarado. La costumbre ha acuado para este aspecto el nombre de "catarata madu ra". En este estadio, el cuadro puede alcanzar si se deja evolucionar, extremos patolgicos. La licuefaccin proteica permite la filtracin de ma terial hacia la cmara anterior; ste puede "azol var" el ngulo y quiz se llegue a presentar un

glaucoma o una uvetis facoanafilctica. Llegar a estos extremos es verdaderamente excepcional, pero puede suceder. El grado de afeccin visual depende del gra do de opacidad y de la localizacin de sta en relacin con el rea pupilar. As, hay cataratas pequeas, centrales que disminuyen notable mente la visin, y otras ms grandes, perifricas que no alteren mayormente la capacidad visual (fig. 17-2).

Tipos ms frecuentes de catarata


Catarata del desarrollo (congnita e infantil) Se establece el diagnstico de catarata cong nita cuando sta aparece al nacimiento o cata rata del desarrollo cuando sucede dentro de los tres primeros meses de vida extrauterina. Las cataratas del desarrollo pueden afectar todo el cristalino o solo una parte de l. El tamao y localizacin de la catarata depende del momen to en que sucedi el estmulo cataratgeno. As, por ejemplo, una alteracin en la etapa embrio naria afectar el ncleo y desaparecida la agre sin, las fibras continuarn creciendo en forma

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154 OFTALMOLOGIA habitual dando como resultado un ncleo opa co y el resto transparente, o bien puede verse afectado durante toda la etapa fetal originando una opacidad completa. En muchas ocasiones es difcil establecer la causa cataratgena y simplemente la aparicin de una catarata en un recin nacido es un fen meno ocasional e infortunado. En otras, son identificables causas especficas; dentro de las ms frecuentes se encuentran los procesos infeccio sos maternos durante el primer trimestre del em barazo; de ellos la viremia por rubola es la mejor caracterizada. Asimismo se han involucrado in fecciones sistmicas por herpes y el virus de la parotiditis. La catarata puede aparecer tambin como parte integral del sndrome de toxoplasmo sis congnita. Otra causa cataratgena bien documentada es la galactosemia; en ella la ausencia parcial o total de galactosa-1-fosfato-uridil transferasa, pro duce la acumulacin intracameral de galactosa que origina alteracin metablica del cristalino, lo que resulta en una catarata. Esta puede ser al nacimiento o desarrollarse dentro de los primeros meses de vida. De hecho, la aparicin de una catarata en un lactante mayor debe hacer sospe char esta entidad; el diagnstico debe conformar se al encontrar concentraciones aumentadas de galactosa en sangre, e hipoglucemia. Tambin se ha demostrado la asociacin de catarata congnita por exposicin materna du rante el primer trimestre del embarazo, con radia ciones X y con la ingestin de medicamentos como las sulfonamidas. La presencia de una catarata al nacimiento obliga a efectuar diagnstico diferencial con to das las entidades que puedan producir el cua dro caracterstico de leucocoria (cap. 18). El ingreso recurrente de agua y la acumula cin progresiva de sorbitol llevan al sujeto dia btico a una descompensacin acentuada que sbitamente se hace irreversible, opacndose las protenas cristalineanas y producindose una ca tarata de evolucin ms o menos rpida.

Catarata presenil o senil Con este oprobioso nombre se incluyen todas las opacidades del cristalino que ocurren despus del quinto decenio de edad. Su aparicin, como se ha sealado, no obedece a una causa espec fica y es ms bien multifactorial; la irradiacin solar, factores nutricionales, la compactacin de fibras, factores metablicos y predisposicin fa miliar a desarrollarlas, inciden en su aparicin. Los sntomas comienzan por una MIOPIZACION GRADUAL, producto de la mayor dureza y tamao del ncleo cristalineano; meses o aos despus sigue una falta de luminosidad de los objetos que gradualmente va evolucionando a un EVIDENTE EMPAAMIENTO. Los pacientes expresan de mane ra muy caracterstica estar VIENDO COMO A TRAVES
DE HUMO O NEBLINA.

Catarata metablica En los pacientes diabticos es ms frecuente y temprana la aparicin de cataratas. En ellos, las descompensaciones del estado metablico y las hiperglucemias acentuadas conducen a la acumulacin de sorbitol intracameral, el cual descompensa las fuerzas coloidoosmticas del cristalino y permite el acmulo de agua intracristalineana. De hecho, no es raro que el paciente diabtico haga conscientes ciertos cambios vi suales. Estas fluctuaciones de la visin se deben a cambios en el poder refractivo del cristalino que al engrosarse aumenta sus curvaturas y provoca episodios de miopizacin.

En estas fases, oftalmoscpicamente se obser va una DISMINUCION DEL REFLEJO DE FONDO, el cual se ve interferido por MANCHAS OPACAS PUNTIFORMES. La visin puede disminuir de tres a cuatro lneas y la actividad visual del sujeto limitarse. A estos estadios tempranos se los ha designado como "CATARATAS INCIPIENTES, inmaduras o par ciales". El grado de afeccin visual depende de la extensin y localizacin de la opacidad y de las condiciones lumnicas a las que se exponga el paciente. Cuando las opacidades se hallan en el rea central, el individuo expresa, paradjica mente, que cuando hay mucha luz, en particular de frente a l, la visin se reduce notablemente. Este hecho se explica porque al incidir la luz intensa de frente al ojo, la pupila entra en miosis; si la catarata est en el sector central, la capacidad visual, por la miosis, se altera en especial. Si el proceso sigue adelante, la opacidad se torna cada vez mayor y el paciente, de ver nubla do, pierde totalmente la capacidad de ver obje tos, manteniendo la de distinguir LOS MOVIMIENTOS DE LA MANO Y DE PERCIBIR FORMAS. En estos estadios, el reflejo oftalmoscpico del fondo de ojo se oscurece totalmente y el rea pupilar toma un aspecto blanco grisceo. A este estadio se cono ce con el trmino de CATARATA MADURA. El tiem po de evolucin de una catarata incipiente a una madura es variable y difcil de pronosticar pues

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EL CRISTALINO Y SUS ALTERACIONES PATOLOGICAS 1 55

Catarata traumtica Esta puede aparecer en cualquier momento du rante la vida a consecuencia de un traumatismo directo. En todos los casos, la fisiopatologa ser la misma: una rotura en la cpsula anterior que permite un mayor ingreso de agua del humor acuoso al contenido cristalineano. Estas roturas pueden ser muy pequeas y no visibles biomicroscpicamente como en los ca sos de traumatismos contusos, o bien lacerar, por traumatismos punzocortantes, la cpsula ante rior. La rapidez en la opacificacin del cristalino depende del tamao de a laceracin y del grado del exposicin de! contenido cristalineano. Cuan do la rotura es mayor y las masas del cristalino se exponen a la cmara anterior o vitrea, la condi cin se convierte en una urgencia oftalmolgica, /a que expuestas, producen una reaccin inrnunitaria por el secuestro a que han estado sujetas durante el desarrollo del sistema inmunitario. Catarata medicamentosa Hay medicamentos capaces de producir catara tas cuando son administrados sistmicamente por tiempos prolongados. De ellos, los de ms importancia son los esteroides. La administracin crnica de esteroides, inclusive en dosificaciones pequeas, produce un tipo de catarata muy loca lizado a la cara posterior del cristalino con los mismos signos y sntomas de los sealados para la catarata senil o presenil. Los pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso y prpura trombocitopnica son es pecialmente propensos a este tipo de afeccin. No hay una relacin directa entre dosis y desa rrollo de una catarata y, en general, en todos ellos se documenta la administracin prolongada de esteroides. Catarata y uvetis Los procesos inflamatorios crnicos del globo ocular con frecuencia desarrollan catarata. Esta no es rara como secuela de uvetis y Pars planitis y, en todo caso, los sntomas y signos son simila res a los descritos previamente (fig. 16-3).

Fig. 1 7-3. Catarata avanzada. El rea pupilar se aprecia de un color blancoamarillento, y est ocupada por un cristalino intumescente.

pueden pasar aos para evolucionar de un esta dio a otro; en otras ocasiones, en trmino de meses la visin quiz se oscurezca de modo acentuado (fig. 1 7-3). Con el paso del tiempo una catarata madura acumula gradualmente ms agua y las protenas cristalineanas se lican, adoptando la catarata un ASPECTO blanco nacarado. El reflejo de fondo desaparece totalmente y la visin se limita a percibir la luz. La catarata en este estadio es perceptible a simple vista como una MANCHA BLANCA EN EL AREA PUPILAR. A este estadio se lo llama CATARATAHIPERMADURA. El trmino implica una licuefaccin acentuada de la corteza crista lineana, la cual puede extravasarse a travs de la cpsula y salir al espacio de la cmara anterior, donde las protenas por su mayor tamao pue den "azolvar" la malla trabeculary presentarse un glaucoma facoltico o inducir una reaccin infla matoria intensa conocida como uvetis facoanafi lctica.

Catarata de los sopladores de vidrio (catarata por exfoliacin) Esta es una catarata rara y se seala en este texto por tener importancia desde el punto de vista

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156 OFTALMOLOGIA laboral. Fue descrita inicialmente en los trabaja dores del vidrio, pero de hecho se puede pre sentar en todos los sujetos expuestos de modo constante a altas temperaturas (hornos metalrgi cos, etc.). En estos casos, la causa es una exfolia cin, lenta y gradual, por efecto de la temperatu ra, de la cpsula anterior del cristalino. El origen parece deberse a un exceso de radiacin infraroja. La exfoliacin continua debilita la estructu ra de la cpsula y facilita el ingreso de agua y la opacidad del cristalino. Hay otras muchas causas de catarata; las se aladas son sin duda las ms frecuentes. Existen cataratas asociadas con gran nmero de padeci mientos ectodrmicos, psoriasis, dermatitis atpicas, etctera. En todas ellas la evolucin, dentro de sus variables, es similar a la descrita en la ca tarata senil y sus datos clnicos y oftalmoscpicos son similares. El tratamiento quirrgico consiste en extirpar, mediante la tcnica que el cirujano estime ms conveniente, el contenido cristalineano. La evo lucin quirrgica de una extraccin de catarata aunque no exenta de complicaciones, es en ge neral buena y en la mayora de los casos se pue de efectuar en condiciones ambulatorias. El procedimiento quirrgico de eleccin en la actualidad es sin duda la facoemulsificacin de la catarata. Con ella, mediante una pequea incisin de aproximadamente 3 mm, se introduce al inte rior del ojo una pieza de ultrasonido, que al vibrar en altas revoluciones emulsifica el tejido cristali neano cataratoso al mismo tiempo que absorbe, por irrigacin, el material as emulsificado. Tanto la emulsificacin como la irrigacin son maneja das por computadora, controlando as la presin intraocular durante el procedimiento. La tcnica permite que a travs de esa pequea incisin se inserten lentes flexibles que se expanden dentro de la bolsa capsular del cristalino. Esta pequea incisin le brinda al paciente una rehabilitacin temprana y minimiza la posibilidad de complica ciones posoperatorias. Siempre que se extrae una catarata, se extirpa con ella una lente importante del sistema ptico ocular. Por lo que la rehabilitacin del paciente AFACO (operado de catarata) requiere de un tra tamiento especial, ya sea con lentes areas, lentes de contacto o lentes intraoculares. Estas ltimas, con mucho son las ms cmodas y su implanta cin, hoy por hoy, es casi una rutina. En todo diagnstico de catarata han de con siderarse los diagnsticos diferenciales de prdi da crnica de la visin (cap. 32) dado que pue den coexistir otras enfermedades asociadas como desprendimiento de retina, degeneraciones de la mcula, hemorragia vitrea, etctera, que pueden ser la causa primordial de la disminucin visual y que de no ser reconocidas, el extraer el crista lino no slo no mejorar la agudeza visual sino por el contrario complicar la evolucin y empeo rar el pronstico.

Tratamiento quirrgico de la catarata


En qu momento el cristalino opaco deba remo verse constitua motivo de controversia hasta hace algunos aos. En la actualidad, la indicacin pre cisa de la extraccin es en cuanto el enfermo se encuentre limitado para desempear su vida coti diana; de ello se deduce que la indicacin quirr gica variar de paciente a paciente dado que no requiere la misma visin un trabajador que mane je vehculos o equipos de precisin que un ancia no campirano, quien puede seguir desempeando su labor aun cuando uno de sus ojos tenga una disminucin visual importante. La decisin quirrgica de extraer un cristali no opaco depende sin duda de la actividad y li mitaciones del paciente; pero en general, la in tervencin quirrgica se realiza en el momento en que la disminucin visual limite la actividad normal del afectado. No hay razn vlida algu na para retrasar la decisin quirrgica a expensas de la visin del enfermo. No existen razones de peso para esperar que una catarata madure a no ser aqulla de esperar a que el paciente se con venza de la necesidad de efectuar en l un pro cedimiento quirrgico. Dentro de este contexto, el tratamiento de la CATARATA SIEMPRE SERA QUIRURGICO pues no hay medicamentos para aclarar las fibras y protenas opacas del contenido cristalineano. Las gotas de origen naturista y de la llamada "medicina alter nativa" slo consiguen efectos placbicos, que el afectado emplea pacientemente mientras espera el deterioro gradual de su visin.

Lentes intraoculares
La era de las lentes intraoculares se inici con Riel ley en 1949. Este oftalmlogo observ que los pilotos derribados en combate, en ocasiones pre sentaban cuerpos extraos intraoculares que no causaban reaccin inflamatoria alguna aun tiem po despus de estar alojados en los tejidos ocu lares. Estos fragmentos plsticos provenan de la cabina de los aviones de caza (plstico del tipo

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EL CRISTALINO Y SUS ALTERACIONES PATOLOGICAS 1 57 perspex), as que Ridley con un material muy similar, dise una lente con la finalidad de sus tituir el cristalino. En la actualidad, las lentes intraoculares ms frecuentemente empleadas se colocan en la cma ra posterior dentro de la bolsa cristalineana que ha quedado despus de efectuar una extraccin extracapsular o una facoemulsificacin; estn fabri cadas de polmeros de polimetilmetacrilato o de silicn. Las hay de diversas formas y tamaos y su eleccin queda a criterio del cirujano. En general el cuerpo ptico de la lente es plano, convexo o biconvexo y las asas de sostn se fijan en la bol sa capsular perifrica o en el sulcus (segn sea la tcnica que se emplee). Las lentes intraoculares se introducen dentro del ojo durante la intervencin quirrgica por la misma incisin realizada para extraer la catarata (fig. 17-4). Todo paciente sometido a extraccin de catara ta, por este solo hecho ha perdido el fenmeno de acomodacin de tal manera que no importando el mtodo de rehabilitacin seleccionado (lente area, lente de contacto, lente intraocular), debe usar graduacin para la visin cercana.

SUBLUXACION DEL CRISTALINO


El cristalino se encuentra suspendido en la c mara posterior ocupando la porcin retropupiar. La suspensin del cristalino es funcin de la znula. Esta a su vez est compuesta de ml tiples y finas fibras colgenas y elsticas que se anclan en el cuerpo ciliar y en la porcin ecuatorial de la cpsula cristalineana. La znu la mantiene al cristalino en esa posicin y del relajamiento y estiramiento de ella depende la acomodacin. Procesos traumticos o enfermedades mesodrmicas pueden dar lugar a alteraciones zonulares que originen una adherencia incompleta de la z nula; en consecuencia el cristalino, en lugar de estar suspendido ocupando la porcin central, se desplaza en algn sector dando lugar a una SUB
LUXACION DEL CRISTALINO.

Si la adherencia zonular se pierde en tal mag nitud que no pueda suspender al cristalino, se pre senta una LUXACION COMPLETA DEL CRISTALINO. En la subluxacin del cristalino, ste pierde su adherencia zonular y al ser traccionado por las adherencias remanentes se desplazar hacia algn sector. Al desplazarse lateral u oblicuamente, por ser una lente biconvexa, el poder diptrico que el cristalino tiene en el rea pupilar se altera dando como consecuencia un trastorno de la visin, que depende del grado de desplazamiento. Si la sub luxacin llega al extremo en que el borde ecuato rial del cristalino se incluye en la regin pupilar, entonces se produce diplopa pues el paciente per cibe la imagen enfocada del cuerpo cristalineano y del rea ausente de ste. En estos sujetos muy caractersticamente hay DIPLOPIA MONOCULAR. La acomodacin en todos los casos de sub luxacin se afecta intensamente. El otro dato cl nico muy orientador para el diagnstico sucede porque al dejar el cristalino de estar correcta mente suspendido, deja tambin de ser el res paldo de la cara posterior del iris. El iris como membrana delgada que es, tender entonces a presentar un tremor, producto de los movi mientos oculares y que se denomina IRIDODONESIS. DISMINUCION DE VISION. DIPLOPIA MONOCULAR E IRIDODONESIS

Fig. 17-4. Implantacin de lente intraocular. La operacin de catarata consiste en la extraccin de todo el material opaco del cristalino. En la bolsa cristalineana remanente se implanta una lente intraocular que sustituye el poder diptrico del cristalino. Reproduccin autorizada por Highlights of Ophthalmology. Color Portafolios, 1992.

son los datos clnicos ms caractersti cos de la subluxacin de cristalino. Una subluxacin de cristalino debe sospechar se en todo paciente que presente, a consecuen cia de un TRAUMATISMO DIRECTO, los sntomas des critos.

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158 OFTALMOLOGIA

En el sndrome de Marfan, como parte integral HAY QUE RECORDAR QUE de las alteraciones mesodrmicas que se presen tan, hay una znuia. especialmente frgil que con - La catarata sen i I es una opacidad del cristali traumatismos mnimos o inclusive en forma es no propia del proceso senil. Sucede como con pontnea se fractura produciendo una subluxasecuencia de un envejecimiento de fibras y de cin cristalineana. gradacin de stas por el paso de luz. Si se El diagnstico, con los datos clnicos mencio viviera 150 aos probablemente todos los se nados, debe confirmarse con el oftalmoscopio. Al res humanos tendran tarde o temprano cata dilatar la pupila se puede apreciar con claridad el rata. borde ecuatorial del cristalino subluxado. La ima - Procesos metabiicos como la diabetes en el gen es tan caracterstica que no deja ILigar a du adulto o la galactosemia en el recin nacido, das (fig. 1 7-5 j. alteran el ambiente en la cmara anterior, tras Si el traumatismo es muy importante o si una tornando el metabolismo cristalineano y pro subluxacin se deja por mucho tiempo, quiz el duciendo una opacidad. cristalino se desprenda totalmente de su znuia y - Factores hereditarios pueden influir en el de iibre se aloje en la cmara anterior y ms frecuen sarrollo ms temprano de catarata aunque el temente en la cavidad vitrea, el cristalino total factor directamente desencadenante se desco mente LUXADO tiende a traumatizar la regin y a noce. alterar su cpsula dejando material cristalineano - El diagnstico de catarata debe sospecharse libre. Ei material cristalineano, a! haberse forma ante prdida gradual de la visin y reflejo de do en etapa embrionaria y estar aislado del resto fondo de ojo ausente u opaco. de! organismo, no es reconocido antignicamen- - El diagnstico diferencial de una catarata conte por lo que las reacciones inflamatorias que se gnita ha de incluir siempre a la leucocoria. producen llegan a ser intensas. - Los traumatismos contusos del ojo pueden cau El tratamiento de la subluxacin del cristalino sar catarata o subluxacin del cristalino. o de la luxacin completa del cristalino, cuando - La subluxacin del cristalino puede asociarse procede, es quirrgico. con sndrome de Marfan.

Fig. 17-5. Subluxacin de cristalino. En el rea pupilar se observa un reflejo duplicado del fondo de ojo, limitado por un arco opaco que corresponde al ecuador del cristalino fuera de posicin.

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EL CRISTALINO Y SUS ALTERACIONES PATOLOGICAS 1 59

Es posible que la subluxacin del cristalino Comentario: el tratamiento consiste en efectuar produzca diplopa monocular y visin dismi la extraccin de la catarata con implante de len nuida. te intraocular. - El tratamiento quirrgico de una catarata es tar indicado en quienes la disminucin de la agudeza visual, por motivos de i a catarata, les MITOS POPULARES impida levar una vida normal. - La rehabilitacin ptica temprana ms adecua Para detener la catarata es buena !a medicina da en los casos de ciruga de catarata se reali naturista. za con una lente intraocular. No hay cosa alguna cientficamente demostra da que altere el curso natural de una catarata. El efecto placbico de gotas, alimentos, acupuntura, QUE REFERIR etctera, se obtiene por el comportamiento diver so en la evolucin de las cataratas. Algunas se de - Todo paciente con disminucin crnica de la tectan cuando son incipientes y nunca progresan; visin en uno o los dos ojos, con incapacidad otras evolucionan lenta o rpidamente se adminis de llevar correctamente su vida habitual. tren medicamentos o no. - Cualquier lactante menor o mayor con un cua La administracin de insulina precipita as ca dro de leucocoria. taratas. - Todo diabtico con disminucin crnica de viLo que las precipita son las descompensacio sion. nes metablicas con acumulacin de sorbitol in- Cualquier paciente que con un traumatismo tracameral. La administracin de insulina en nada presente diplopa o visin borrosa. influye / en la evolucin de estos cuadros.
Hay que esperar a que la catarata madure para operarla.

CASOS CLINICOS

Tcnicamente es igual operar una catarata in cipiente o una avanzada. El trmino de "madura CASO l. Mujer de 66 aos de edad. Ocupacin: cin" implica que la "fruta est madura y antes pintora y escultora. de que se pudra hay que sacarla". Lo que suce Acude a consulta oftalmolgica por presentar de es que mientras el paciente, a pesar de tener desde cuatro aos atrs disminucin progresiva deuna catarata, vea aceptablemente bien no hay ra la agudeza visual iejana del ojo izquierdo; la vizn alguna para extraerla. Dejar que una catara sion cercana con ese ojo imcialmente mejoro pero ta alcance extremos para operarla, como que el en el momento de la consulta, la visin cercana sujeto slo perciba luz, es hoy en da injusto e tambin se encuentra disminuida a tal grado que inaceptable. con ese ojo no puede leer ni pintar; en ocasio Si lo operan de catarata no se puede uno mover. nes prefiere taparse el ojo y slo emplear el de El posoperatorio de una catarata no compli recho para las actividades de visin cercana pues cada es sencillo v /con frecuencia ambulatorio. as siente menos problemas que manteniendo los Han de evitarse esfuerzos extremos o golpes im dos ojos abiertos. La reduccin de la agudeza vi portantes en los ojos, pero simplemente eso. sual se ha acentuado en los ltimos seis meses. La Las lentes infraoculares son peligrosas. paciente refiere que ocho meses atrs presentaba El material de a lente intraocular es totalmente fotofobia con ia luz solar que ha disminuido al re inerte y el seguimiento del posoperatorio es hoy ducirse la visin. Adems dice tener la impresin en da muy grande. Todava se discute la implan de estar viendo a travs de bruma o neblina. No tacin de lentes intraoculares en nios por las po hay sibles complicaciones a largo plazo. Sin embargo, / ' dolor, secrecin ni otro sntoma ocular. Oftalmoscpicamente se aprecia una opacidad estudios controlados iniciales no han demostrado en el reflejo del fondo del ojo izquierdo. La reti que as posibles complicaciones sean considera na perifrica se observa con dificultad. No es po blemente mayores a sus beneficios. La implan sible valorar el nervio ptico ni rea macular de tacin quirrgica de lentes no est exenta de bido a la densidad de la opacidad cristalincana. complicaciones, pero nunca por rechazo a! ma Diagnstico: catarata de ojo izquierdo. terial.

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Captulo 1 8

LEUCOCORIA
Dr. Federico Graue Wiechers
Contenido DEFINICION CAUSAS DE LEUCOCORIA Retinoblastoma Retinopata del prematuro (fibroplasia retrocristalineana) Persistencia del vitreo primario hiperplsico Desprendimientos idiopticos de retina Toxocariasis OTRAS CAUSAS DE LEUCOCORIA HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS
BLASTOMA, RETINOPATIA DEL PREMATURO, HIPERPLV SIA PRIMARIA DEL VITREO, DESPRENDIMIENTOS DE RETI

y otras anormalidades congnitas. Debido a la posibilidad de que una neoplasia maligna como el retinoblastoma produzca leuco coria, obliga a efectuar el diagnstico diferencia con respecto a todo el resto de las entidades que pueden producir leucocoria. Las ms importantes se sealan en seguida.
NA

CAUSAS DE LEUCOCORIA Retinoblastoma

DEFINICION
El trmino leucocoria significa "pupila blanca" y se aplica a la ausencia del reflejo normal del fondo del ojo. En condiciones normales, el reflejo que se observa con el oftalmoscopio desde una distancia de 30 cm es de color rojizo. La ausen cia del reflejo rojo o la aparicin de un reflejo blanquecino que lo sustituye da origen a la enti dad conocida como leucocoria. EL REFLEJO DEL
FONDO DE OJO PUEDE ESTAR TOTALMENTE AUSENTE O DAR UNA APARIENCIA COMO AQUELLA QUE SE OBSERVA AL ILUMINAR LOS OJOS DE UN GATO EN lA OSCURIDAD,

El retinoblastoma es una NEOPLASIA CONGENITA HEREDITARIA MALIGNA que nace de las capas nu cleares de la retina. Puede ocurrir en un caso de cada 23 000 a 34 000 nacidos vivos. No tiene predileccin por raza o sexo. Se considera L\
NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTE EN LA INFANCIA.

razn por la cual a la leucocoria tambin se le describe como "reflejo de gato amaurtico" (fig. 18-1). Hay muchas entidades nosolgicas que la pueden producir y las ms importantes aparecen en la infancia. El hallazgo clnico de leucocoria en la niez implica establecer el diagnstico diferencial de una gran variedad de entidades, siendo con mu cho la ms importante el RETINOBLASTOMA. Dentro de las entidades que pueden producir leucocoria en la infancia estn CATARATA CONGENITA, RETINO-

El retinoblastoma puede ser bilateral en 25 a 35% de los pacientes. Se desarrolla de uno o ms focos primarios de la retina. La edad promedio para poder realizar el diagnstico es de 23 meses. Puede aparecer debido a una mutacin gentica espontnea o heredada a travs de un gen autosmico dominante. Puede ocurrir tambin en 25% de los pacientes que presentan el sndrome de la delecin del cromo soma 13. La presentacin espordica es con mucho la ms frecuente. En la variedad familiar o hereditaria, la variedad bilateral es menos frecuente y aumenta en las generaciones pos
teriores

AL PARECER POR UN INCREMENTO DE LA

PENETRANCIA.

El conocimiento del tipo de tumor (espordico o familiar) es de vital importancia para el consejo gentico: 161

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162 OFTALMOLOGIA

Fig. 18-1. Reflejo de gato amaurtico. A! luminar de lejos las reas pupilares, en una de ellas aparece un reflejo blanco amarillento que recuerda el reflejo de los ojos de un gato en la oscuridad.

Una pareja que tiene un hijo con retinoblastoma hereditario presenta una posibilidad entre 20 000 de procrear otro hijo con retinobiastoma. 2 Padres fenotpicamente normales con dos hi jos afectados tienen 50% de riesgo de pro crear otro hijo afectado. 3. Un individuo sobreviviente de un retinoblasto ma de tipo hereditario presenta 40% de posi bilidades de transmitirlo a su descendencia. 4 Un sujeto sobreviviente del tumor de varie dad espordica tiene 5% de posibilidades de afectar a su descendencia. 5 Los hijos sanos de una persona afectada so breviviente dei tumor de variedad familiar o hereditaria poseen 7% de posibilidades de pasar el defecto a sus descendientes.

1.

Otro sntoma inicial puede ser el estrabismo, en particular cuando el tumor obstruye el eje visual (fig. 18-2). En este caso, la leucocoria cons tituye un dato importante pues se asocia con crecimiento tumoral que causa un desprendi miento de retina o a siembras del tumor en el vitreo. Con menor frecuencia puede existir UVEITIS, OJO ROJO Y DOLOR.

. .

El cuadro clnico es variable y depende en mucho de lo avanzado del tumor al momento del diagnstico. Cuando las lesiones son muy peque as y el tumor est en el polo posterior del ojo, la molestia principal puede consistir en disminu cin de la visin, dato sumamente difcil de ser recabado por los familiares del paciente debido a la edad de presentacin (tres a cuatro aos de edad).

A la exploracin del fondo de ojo es posible hallar una o varias masas de color blanquecino o rosado de bordes irregulares, que al crecer pueden pasar de la retina al vitreo (variedad endoftica), o bien de la retina a la coroides y extenderse a travs de ella (variedad exoftca). El tumor quiz se presente aislado y sea nico o d siembras al vitreo que se observan como pequeos puntos blanquecinos flotando libres, los cuales pueden formar nuevos tumores y se consideran un signo de mal pronstico. En los estadios avanzados, el retinoblastoma se necrosa y produce uvetis grave o bien una endoftalmitis. Tal vez sangre, de hecho un sangra do intraocular espontneo en un nio debe de hacer sospechar este diagnstico. Las metstasis como primera manifestacin clnica son raras y cuando ocurren pueden ser al sistema nervioso central y a las cadenas ganglionares regionales.

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LEUCOCORIA 163

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Fig. 18-2. Leucocoria y estrabismo. El vitreo ocupado disminuye la capacidad vi sual del ojo afectado y ste tiende a la des viacin. E! ojo con leucocoria est en endotropa.

Cuando se sospecha un retinoblastoma es im El pronstico ha mejorado mucho en el ltimo portante solicitar radiografas simples de crneo decenio. Si es unilateral, se detecta y diagnostica para investigar la presencia de CALCIFICACIONES IN- a tiempo y se efecta una buena enucleacin, la TRAOCULARES; el encontrar estas calcificaciones en expectativa de sobrevida es muy buena (90% de presencia de una leucocoria es muy sugerente de curacin). un cuadro de retinoblastoma. Cuando los medios son opacos y la exploracin del fondo de ojo no es posible, el estudio de ultrasonido por ecografa Retinopata del prematuro ocular es de gran ayuda para descartar la presencia(fibroplasia retrocristalineana) de una masa slida intraocular (fig. 18-3). Como siempre, lo ms importante es la explo Una de las entidades ms importantes que pro racin clnica y sospechar el diagnstico ante la ducen leucocoria es sin duda la retinopata del presencia de una leucocoria. prematuro, tambin conocida como fibroplasia El TRATAMIENTO, cuando se ha confirmado el RETROCRISTALINEANA. diagnstico y la lesin es unilateral, consiste en la La retinopata del prematuro (ROP) se presen enucleacin dei ojo afectado tratando de extraer ta en productos prematuros de bajo peso al tanto nervio ptico como sea posible. El segundo nacimiento con la retina inmadura e incompleta ojo debe revisarse bajo anestesia general cada mente vascularizada. cuatro a seis meses. Estas revisiones han de ser Esta entidad fue descrita en el ao de 1942 peridicas durante tres a cuatro aos. por Terry y la llam fibroplasia retrocristalinea Cuando su presentacin es bilateral se debe na. Terry fue el primero en reconocer al oxgeno enuclear el ojo ms afectado y hay que tratar el como la causa de esta enfermedad pues obser segundo ojo con quimioterapia y radioterapia. v que se presentaba en productos de muy Cuando son pequeos, es posible aplicar foto- bajo peso al nacer sometidos en la incubadora coagulacin. Si el tumor en el segundo ojo es a tensiones arteriales de oxgeno elevadas. Al muy grande, es necesaria tambin la enucleacin reconocer este factor de riesgo y disminuir la para salvar la vida del paciente. concentracin de oxgeno, logr reducir la fre-

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164 OFTALMOLOGIA irreversible y aparecen como consecuencia las neovascularizaciones retinianas. En la secuencia de fenmenos de la ROP, primero se presenta dao del endotelio donde se diferencia del mesnquima para dar la malla ca pilar primitiva; despus se unen los vasos inma duros, arteriales y venosos, produciendo una comunicacin arteriovenosa que reemplaza a la red capilar daada. Estos cambios suceden en el lmite entre la retina avascular anterior y la retina normal posterior. En esta situacin, los cambios vasculares se mantienen por semanas o meses. Despus, los tejidos del cortocircuito se dilatan y cambian por actividad vasculgena del color blanco al asalmo nado. Es en este momento en el que se decide el destino del ojo, si las clulas endoteliales se divi den y diferencian en endotelio capilar normal y progresan hacia la retina avascular, ocurre la regresin del fenmeno (90% de los casos); si las clulas primitivas atraviesan la membrana limi tante interna y crecen en la superficie de la retina y hacia el vitreo, se producen proliferacio nes de membranas y desprendimiento traccional de retina. La presentacin clnica de la retinopata del prematuro vara en su expresin de acuerdo con el dao vasculgeno y segn la manifestacin cl nica de su posible regresin, por lo que se puede presentar como puntos blancos de demarcacin, pliegues, pliegues con proliferaciones fibrovasculares, proliferaciones fibrovasculares con traccin y desprendimientos de retina subtotales o totales. Cuando el proceso fibrovascular con o sin trac cin alcanza el rea pupilar, se pierde el reflejo normal del fondo de ojo apareciendo clnicamen te una leucocoria.
SON FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR ROP: PREMADUREZ, BAJO PESO Y OXIGENOTERAPIA.

18-3. Ecografa modo B (ultrasonido) de un retinoblastoma. Se aprecia una masa ntraocular de alta reflectividad proveniente de la retina. En la imagen inferior con sensibilidad reducida, la masa calcificada produce una sombra acstica.
Fig.

cuencia de la presentacin del trastorno ocu lar pero al mismo tiempo se incrementaron la morbilidad y mortalidad por membranas hia linas. El desarrollo de la neonatologa en aos re cientes ha hecho que productos de muy bajo peso sobrevivan y, en los ltimos aos a pesar de los esfuerzos en el mejor control de las tensiones arteriales de oxgeno, esta enfermedad ha vuelto a incrementarse. Se sabe desde el punto de vista experimental que la hiperoxia produce cambios muy graves en la retina del gato y que estos cambios son com patibles con los estadios iniciales de la ROP. La retina temporal es la ms sensible. El oxgeno a altas concentraciones en una retina temporal inmadura, produce primero vasoconstriccin y de persistir, cierre vascular. Si este cierre vascular dura ms de 15 h, el dao endotelial se torna

Todo recin nacido con 1 750 g o menos de peso al nacer debe considerarse un paciente de alto riesgo por lo que la primera revisin de este grupo se debe realizar a las seis semanas de nacidos. Si no se encuentran cambios, ha de efectuarse otra revisin al mes. Es mejor hacer la revisin bajo anestesia general con oftalmos copia indirecta y de ser posible con depresin escleral en la periferia temporal. La profilaxis de la retinopata del prematuro se ha intentado con vitamina E y aunque no hay pruebas concluyentes de que este agente anti oxidante sea benfico, se sabe que.no tiene efec tos secundarios a dosis de 3 mg/100 mi. Para los cuadros de actividad neovascular se ha intentado la crioterapia de la retina y la fotocoagulacin a

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LEUCOCORIA 165 fin de evitar las neoformaciones fibrovasculares en el vitreo y los desprendimientos de retina. En cuadros avanzados de formaciones fibrovascula res con desprendimiento de retina totales o subtotales se ha efectuado intervencin quirrgica en diferentes modalidades pero con resultados visuales malos.

Desprendimiento idioptico

Cualquier desprendimiento de retina en el nio debe hacer que se establezca el diagnstico dife rencial con diferentes causas del cuadro clnico de una leucocoria, ya que al estar la retina sepa rada de su lecho vascular, el reflejo rojizo nor mal del fondo de ojo se pierde y es sustituido por un reflejo blanquecino. De hecho, cualquier Persistencia del vitreo primario desprendimiento de retina regmatgeno o no, puede producir el cuadro clnico de leucoco hiperplsico ria. Hay causas idiopticas, de las cuales en el La PERSISTENCIA DE VITREO PRIMARIO HIPERPLASICO es nio hay que sealar la enfermedad DE COATS y la una anormalidad que se observa en productos ENFERMEDAD DE NORRIE. La RETINITIS EXUDATIVA DE COATS es una al DETERMINO. Es unilateral en ms de 90% de los casos teracin UNILATERAL que se caracteriza por la aparicin de lesiones retinianas exudativas y Esta entidad se debe a una falla de la re gresin espontnea del sistema vascular hia hemorrgicas. Ocurre con ms frecuencia en loideo y de la tnica vasculosa lentis (tnica varones entre los ocho meses y ocho aos de edad. Clnicamente se caracteriza por disminu vascular del cristalino); ambas estructuras son cin brusca de la agudeza visual que puede parte del llamado vitreo primario. En la etapa causar en un nio la aparicin de estrabismo. fetal, la vascularizacin del segmento anterior Por el grupo de edad que afecta, se presenta sin y del cristalino proviene de la arteria hialoidea; que el paciente o sus familiares se percaten por este sistema vascular origina al llamado vitreo primario; la arteria hialoidea sale de la papi lo que no es raro que el primer sntoma que refiera el enfermo sea que al ocluirse acciden la, cruza el cuerpo vitreo y llega a la hialoides anterior y cristalino. Al nacimiento debe talmente el ojo sano se da cuenta de que no ve con el ojo enfermo. haber una regresin completa de este sistema vascular. A la exploracin del fondo de ojo es posible hallar desprendimiento de retina exudativo aso De manera caracterstica, la persistencia del ciado con presencia de vasos telangiectsicos. La vitreo primario SE ENCUENTRA DESDE EL NACIMIENTO retinitis exudativa puede evolucionar a retinopacomo una leucocoria. El ojo afectado puede ser microftlmico. La cmara anterior (CA) es estre ta proliferativa, catarata, uvetis, glaucoma e in cha y el estroma del iris puede tener vasos pro cluso a ptisis bulbi. minentes que en ocasiones cubren el espacio La ENFERMEDAD DE NORRIE fue descrita en 1933. pupilar y el cristalino. Cuando los cambios se Es una entidad hereditaria, recesiva, ligada al sexo y aparece nicamente asociada con el varn. limitan al segmento posterior, un dato clnico diagnstico es el observar en una pupila dilatada, Se caracteriza por la presencia de ceguera bila los procesos ciliares que son prominentes y estn teral producto de desprendimientos de retina masivos, sordera y retardo mental. Su causa se traccionados por una masa de tejido fibroso ha cia el centro del cristalino. El cristalino puede desconoce. opacarse totalmente al aumentar el tejido fibro vascular dentro de l. Puede haber glaucoma debido a las malformaciones de la CA por aumen Toxocariasis to del dimetro del cristalino con catarata, o bien Toxocara canis y Toxocara cati son parsitos que por sinequias posteriores. Es posible que las he morragias vitreas al organizarse originen despren se adquieren de perros y gatos respectivamente. La infeccin ocular ocurre en forma unilateral, dimientos de retina. En este estadio es difcil normalmente en nios entre tres y 12 aos. establecer el diagnstico diferencial con el reti Puede producir diversas lesiones en el globo noblastoma. El tratamiento causa controversia. Es factible la ocular y especialmente, por su rica vasculariza extraccin del cristalino con diseccin de la mem cin, en retina y coroides. La presentacin ms importante es la formacin de una retinitis granubrana hialoidea anterior y si los daos no son lomatosa con gran reaccin fibrosa y desprendi intensos y el tratamiento se efecta temprana mientos de retina exudativos que pueden llegar mente, quiz se obtenga visin til.

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166 OFTALMOLOGIA nopata del prematuro (fibroplasia retrocristalineana). La toxocariasis causa leucocoria en la infancia y puede presentarse como una reaccin infla matoria intensa. El desprendimiento de retina en un nio puede tener diversos orgenes y es necesario estudiar OTRAS CAUSAS DE LEUCOCORIA su causa cuidadosamente con ecografa. Sin duda la causa mas comn de leucocoria en El estrabismo puede constituir el primer snto la niez es la catarata; de ellas particularmente la ma clnico de un retinoblastoma. CATARATA CONGENITA. Esta se trata en el captulo 1 7 y su diagnstico es en general sencillo y al alcance de una buena exploracin oftalmolgica. QUE REFERIR Otras veces, cuando la catarata es completa e impide una adecuada visualizacin del fondo de Todo paciente que presenta una leucocoria ojo, el diagnstico diferencial de leucocoria tiene debe ser enviado a un especialista, tan pronto que llevarse a cabo pues la opacidad del cristalino como aqulla sea detectada. quiz sea la consecuencia de alteraciones ms graves en el fondo de ojo. Para ello es de espe cial utilidad el examen de ultrasonido del globo CASOS CLINICOS ocular. Otras causas de leucocoria comprenden HE CASO 1. Nio de cuatro aos de edad. Al estar MORRAGIAS VITREAS de cualquier ndole, anormali jugando con su padre, ste observ un reflejo dades congnitas como COLOBOMA de retina y blanquecino en la pupila del ojo derecho. El coroides, persistencia de FIBRAS Mi ELI N IZADAS y DIS- paciente no refiere ningn sntoma ni se queja de PLASIA RETINIANA. mala visin. A la exploracin se encuentra que con el ojo derecho slo ve "bultos". El ojo izquier do posee buena visin y caractersticas normales. El examen del fondo del ojo derecho revel una HAY QUE RECORDAR QUE masa blanquecina de bordes difusos y corpscu El diagnstico de leucocoria se establece por los de color blanco en la cavidad vitrea. la falta de reflejo rojizo del fondo de ojo al Diagnstico: retinoblastoma. observar, con la luz de un oftalmoscopio Comentario: es frecuente que el paciente en directo, el rea pupilar de un paciente. edad peditrica no refiera sntomas mayores y Al encontrar una leucocoria en un nio debe aunque tenga una visin muy escasa, no es capaz tenerse presente siempre el diagnstico de de expresarlo a sus familiares. En este caso, el retinoblastoma. tratamiento comprende enucleacin del ojo de El retinoblastoma es un tumor maligno que de recho y vigilancia muy cuidadosa del ojo contrano tratarse a tiempo puede producir la muerte lateral cada tres meses por un periodo mnimo de del enfermo. tres aos. El retinoblastoma se trata con enucleacin, CASO 2. Lactante de cinco meses de edad, que fue obteniendo una porcin larga del nervio p llevado a consulta pues sus padres notaron que tico al momento de extraer el globo. el nio no fija la vista en ellos como lo hacan sus Es raro encontrar un retinoblastoma al naci hermanitos cuando tenan esa edad. En la explo miento. racin se encuentra leucocoria bilateral. Al inte Cuando hay leucocoria unilateral al nacimien rrogatorio dirigido se establece que el nio pes to, lo ms probable es que se trate de una 1 250 g al nacimiento y que estuvo en incubadora catarata o de una hiperplasia primaria de vitreo. con oxigenoterapia por un espacio de tres meses Una catarata de nacimiento puede ocultar un despus de nacido. gran trastorno en el fondo de ojo por lo que Diagnstico probable: retinopata del prema se debe realizar un estudio de ecografa y turo (fibroplasia retrocristalineana) en un estadio enviar al sujeto a un especialista. cicatrizal. Una leucocoria en un nio con antecedentes Comentario: el pronstico visual es muy malo de premadurez, bajo peso al nacer y oxigeno- ya que cursa con desprendimiento de retina prc terapia, ha de sugerir el diagnstico de reti ticamente intratable. a producir leucocoria. Otras formas clnicas de presentacin es la de larva migrans que produce: coriorretinitis intensa, catarata, organizacin vi trea y desprendimiento de retina.

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LEUCOCORIA 167
CASOS.

Nio de siete aos de edad que inici con cuadro de ojo rojo y doloroso de un mes de evolucin con prdida progresiva de la agudeza visual del ojo derecho (OD). El ojo izquierdo (OI) es normal y tiene buena visin. A la exploracin del OD se encuentra una agudeza visual (AV) de 20/400, una uvetis anterior y en el fondo de ojo una masa de aspecto blanquecino, fibrosa y

vascuiarizada que hace protrusin en el polo posterior y tracciona la retina circundante. Diagnstico probable: toxocariasis ocular va riedad granulomatosa. Comentario: es un cuadro adquirido agudo, en un ojo previamente sano y el aspecto de la masa es de aspecto inflamatorio. El otro diagnstico que hay que descartar es el de retinoblastoma.

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Captulo 19

PRESION INTRAOCULAR Y GLAUCOMA


Dr. Curt Hartleben Matkin
Contenido PRESION INTRAOCULAR Generalidades Formacin del humor acuoso Filtracin del humor acuoso Presin intraoculary nervio ptico Medicin de la tensin intraocular GLAUCOMAS Generalidades Campimetra Dao del nervio ptico. La excavacin Tipos de glaucoma Glaucoma crnico de ngulo abierto Glaucoma de ngulo cerrado Glaucoma congnito Frmacos en el glaucoma HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

Formacin del humor acuoso


El humor acuoso es un lquido transparente que tiene caractersticas similares pero no idnticas al plasma. Su transparencia le permite funcionar como elemento ptico y transmitir sin distor sin las imgenes que llegan de afuera, transfor madas por la crnea y el cristalino. Estas dos ltimas estructuras son totalmente avasculares y dependen para su nutricin del humor acuoso. Este lquido es producido POR LAS CRESTAS DEL CUERPO ciliar, donde es formado por un pro ceso de difusin pasiva y filtracin activa de algunos elementos especficos (cloro, potasio, protenas) necesarios para el funcionamiento normal del ojo. El cuerpo ciliar tiene dos porciones: la poste rior o pars plana y la anterior o pars plicata; esta ltima est constituida aproximadamente por 80 prominencias dispuestas en forma radial que for man la llamada corona ciliar. Cada prominencia, cresta ciliar o proceso ciliar produce humor acuo so mediante sus dos epitelios. El humor acuoso se produce a un ritmo de 2.5 ml/min y se acumula en la cmara posterior. A partir de la cmara posterior, el humor acuoso pasa entre el iris y el cristalino para llegar a la cmara anterior.

PRESION INTRAOCULAR Generalidades


Para su funcionamiento normal, el ojo humano requiere de una presin interna. Esta presin existe para que no se colapsen las paredes por las presiones externas del ojo (ejercidas princi palmente por los msculos extraoculares), y para una correcta perfusin de los tejidos. Es to se logra mediante una regulacin intrnseca del humor acuoso que balancea la cantidad producida contra la cantidad absorbida de este lquido.

Filtracin del humor acuoso


El ngulo iridoesclerocorneal o ngulo de la cmara anterior es una zona de extraordina ria importancia en la fisiologa del ojo. En ella hay una malla porosa y fenestrada, la MALLA 169

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170 OFTALMOLOGIA
TRABECULAR, cuya funcin es absorber el humor acuoso y pasarlo a un tubo colector, el canal DE SCHLEMM, para su absorcin por la circulacin venosa del ojo (fig. 1-4). De la cantidad de humor acuoso producido y de la cantidad de humor acuoso filtrado se establece una rela cin cuya resultante es la PRESION intraocuuxr. Como la cantidad de produccin es ms o menos constante, la variable ms importante es la capacidad de filtracin de ngulo y sta a su vez depende de su constitucin histolgica y

Medicin de la tensin intraocular


La TO puede medirse de varias maneras. La ms simple es la forma digital. Consiste en presionar el globo ocular con ambos dedos ndices y sentir la consistencia del mismo. Normalmente la consistencia es similar a a de la punta de la nariz. Si la tensin intraocular est aumentada, el ojo se siente duro como cuando se toca un pedazo de madera. Con este mtodo slo pue de detectarse una presin muy elevada y es sumamente inseguro. La tonometra de indentacin, si no la ms precisa, s es el mtodo ms comn de realizar la toma de la presin intraocular ya que es muy sencillo, barato y porttil. Se lleva a cabo con el tonmetro de Schitz. Se trata de un aparato con escala y varias pesas, donde la tensin intraocular causa que el indicador marque en la escala, la medida expre sada en milmetros de Schitz. Un nmero bajo en esta escala, indica presiones altas y viceversa. Es necesario recolectar un mnimo de dos lectu ras con dos pesas diferentes y hacer un promedio de los resultados para corregir los factores de error inherentes a esta tcnica. Al paciente se le sienta y recuesta cmodamente; se aplican gotas de anestsico local en los ojos y se deja descansar suavemente el tonmetro sobre la crnea, cui dando que est derecho y que la escala de lectura no quede ladeada para evitar distorsiones. Esta medida se coteja con una escala de conversin en milmetros de mercurio. Como ya se ha men cionado, la presin intraocular normal debe ser menor de 21 mmHg, siendo el promedio normal de 1 7 mmHg. Al tomar la TO pueden existir varias causas de error. Un paciente poco cooperador, que mueve sus ojos durante el estudio o cierra los pr pados. 2 Presionar los prpados con los dedos no so bre el borde orbitario, sino sobre el globo ocular mismo. 3. Leer incorrectamente en la escala porque no est paralela al plano de visin del obser vador. 4 Presionar demasiado el ojo o no dejar descan sar adecuadamente el tonmetro. 1

anatmica. En cuanto a la disposicin anatmica del ngulo, puede variar considerablemente, de pendiendo en gran medida del abombamiento anterior del iris, que puede estrechar el ngulo e inclusive puede ocluirlo totalmente (ngu lo estrecho, ngulo cerrado) y, en este caso, quiz haga que la presin intraocular aumente rpidamente en poco tiempo ya que la produc cin de humor acuoso contina ininterrumpida mente pero la absorcin falla. Esto causa el GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADO que provo ca dao grave al nervio ptico. Cuando las estructuras del segmento anterior (crnea, iris, cristalino y ngulo) guardan una relacin normal entre s, se dice que el ojo tiene un ngulo abierto. En efecto, significa que el iris no est en contacto total con el cristalino, permi tiendo el paso del humor acuoso. Para valorar estas relaciones anatmicas, el oftalmlogo reali za la GONIOSCOPIA, donde aplica una lente de examen (p. ej., la lente de tres espejos de Goldmann) sobre el ojo previamente anestesiado y examina las estructuras angulares.

Presin intraocular y nervio ptico


En el estado normal del ojo, la presin interna o tensin intraocular (TO) es de 10 a 20 mmHg. Cuando la TO se mantiene de manera sostenida en cifras de 21 mmHg o superiores, puede haber dao de las fibras nerviosas que llevan informacin a la retina y que forman el nervio ptico. Debido a que son muchas fibras en el nervio ptico, aproximadamente 1 milln, por lo general una prdida incipiente no es notable desde el punto de vista clnico; pero si el proceso es largo y sostenido y el dao se hace progresivamente ms evidente, se presenta prdida gradual del campo visual que incluso puede conducir a la ceguera por glaucoma.

Estos errores, en general, se corrigen explican do al paciente el procedimiento y realizndolo con todo cuidado y si hay duda, repitindolo nue vamente. La maniobra es sencilla y debe ser

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PRESION INTRAOCULAR V GLAUCOMA 1 71

realizada por todo mdico interesado en descar tar glaucoma en su paciente. Hay mtodos ms precisos que eliminan los fac tores de error, como los campos visuales computadorizados o algunos campmetros electrnicos, pero stos no estn al alcance de la prctica de la medicina general. Sin embargo, si por examen de confrontacin de campos se aprecia alguna anor malidad, ser necesario documentarla con la eje cucin de un campo visual en los equipos espe cficamente diseados para ese efecto.
EN TODO SUJETO MAYOR DE 40 AOS DE EDAD. DEBE TOMARSE LA PRESION INTRAOCULAR AL REALIZAR SU

En caso de tener fami liares directos CON GLAUCOMA, de presentar ex cavaciones del nervio ptico sospechosas (o sea mayores de 30% de excavacin), o de tener repe tidamente presiones de 21 mmHg o ms, las revi siones deben ser ms frecuentes y el paciente ha de enviarse al especialista.
revisin clnica peridica.

GLAUCOMAS Generalidades
La presin intraocular (TO) elevada puede daar el nervio ptico. Esto sucede al colapsarse la fina vasculatura de la cabeza del nervio ptico (NO), producindose una disminucin de la perfusin local con fenmenos isqumicos de las fibras ner viosas que llevan la informacin visual al cerebro. El primer signo de dao campimtrico es una Se ha encontrado que las porciones superior e in zona de ausencia de visin (llamada escotoma en ferior del NO son las ms sensibles a la isquemia campimetra) entre los 5 y los 15 grados que ro por TO aumentada. Estas zonas del NO llevan la dean al punto de fijacin. La visin se deprime informacin de las fibras ganglionares retinianas alrededor de esta zona y se forma a continua que rodean a la mcula en forma arqueada o se cin un escotoma ms alargado, en forma de se micircular. Cuando se registra un dao en las por micrculo, llamado escotoma arqueado o ESCO ciones superior o inferior del NO se produce un TOMA DE BJERRUM. defecto de un haz de fibras nerviosas y se pierde Posteriormente, el escotoma de Bjerrum se la visin de la zona afectada. Durante el transcurso hace ms pronunciado, su defecto ms profundo de los aos y con la TO aumentada se pierden en y ancho, perdindose cada vez ms la visin pe forma gradual ms fibras y la zona de lesin va in rifrica, hasta dejar finalmente slo una isla de vi crementndose con mayor prdida de la visin pe sin central, la cual se pierde en las fases finales rifrica. De manera caracterstica, la visin central de esta entidad patolgica (fig. 19-1). se preserva y sta es la razn por la que el paciente Los daos campimtricos son consecuencia del no percibe visin disminuida, sino hasta que llega dao del nervio ptico. a los estadios terminales del glaucoma.
Fig. 19-1. Escotoma. Se aprecian escotomas de Bjerrum su perior e inferior que se abren a la periferia. En conjunto, estos escotomas forman un escotoma anular, dejando una visin cen tral reducida (campo visual tubular) y un remanente perifrico del lado temporal.

Campimetra
Debido a que la visin perifrica se puede me dir y cuantificar con la CAMPIMETRIA sta constitu ye uno de los mejores exmenes para evaluar e progreso del glaucoma.

Dao del nervio ptico. La excavacin


La porcin central, deprimida, del nervio ptico, llamada EXCAVACION, es fisiolgicamente de 30% del dimetro del NO (fig. 19-2). En el glaucoma empieza a aumentar la excavacin en sentido

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172 OFTALMOLOGIA

Fig. 19-2. Papila ptica normal. La coloracin normal del disco es rojo amarillenta. La salida de los vasos crea una zona de color blanquecino conocida como la excavacin. Las venas se ven ms gruesas y oscuras que las arterias. Los vasos al salir de la papila no sufren mayores cambios de posicin pues estn en el mismo plano que la retina.

vertical ya que los polos superior e inferior se daan selectivamente. Poco a poco, LA EXCAVA CION VA aumentando y se hace ms profunda (fig. 19-3). Al mismo tiempo, los vasos sufren deflexiones al salir de la porcin profunda del NO, presentando un aspecto de gancho. Los va sos centrales se desplazan nasalmente (fig. 1 9-4), el borde de fibras nerviosas se adelgaza y palide ce, y se pueden formar muescas, en especial en los polos verticales. Por ltimo, la excavacin se ensancha incluso hasta 100% del NO (fig. 19-5) y hay atrofia total de las fibras pticas. En estos casos se pierde el remanente de la visin central y con ello, toda visin til.

nunca hay alteraciones anatmicas en el ngulo y se trata de un glaucoma primario sin causa aparente. La teraputica est encaminada a disminuir la TO con medicamentos como los beta-bloqueadores, miticos y epinefrnicos administrados en forma local y si no se reduce la TO, se proporcio nan inhibidores de la anhidrasa carbnica va oral. Una posibilidad quirrgica es la aplicacin de lser de argn a la malla trabecular (trabeculoplastia con lser), lo cual da beneficios transitorios en 50% de los pacientes. Si falla esta modalidad, el recurso quirrgico clsico es la TRABECULECTOMIA. Esta intervencin quirrgica consiste en reali zar una fstula permanente para la salida del humor acuoso (fig. 1 9-6).

Tipos de glaucoma
Glaucoma crnico de ngulo abierto

Glaucoma de ngulo cerrado

Este glaucoma, que se presenta en forma prima Es el ms frecuente de los glaucomas. Se presenta ria en 10 a 20% de los casos de glaucoma, tiene de manera caracterstica sin sntomas a partir de dos modalidades: glaucoma AGUDO DE ANGULO CERRADO que se manifiesta con una profunda los 40 aos de edad con aumento moderado alteracin de la estructura anatmica normal del de la tensin intraocular. segmento anterior del ojo. Hay contacto entre Conforme pasa el tiempo se va excavando el la pupila y el cristalino, lo que impide que el nervio ptico y daando el campo visual. Casi

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PRESION INTRAOCULAR Y GLAUCOMA 1 73


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edematosa y de aspecto grisceo. Tangencial mente al ojo, la luz cae sobre el iris del mismo lado que se proyecta la luz pero no pasa ms all de la pupila, o que indica el abombamiento anterior de sta. En ocasiones, cuando hay sine quias posteriores (aposicin de la pupila sobre el cristalino), se produce el "iris en tomate", un caso extremo de abombamiento anterior de iris (fig. 19-7). Al examinar el ngulo con la lente de tres espejos de Coldmann (exploracin oftalmolgi ca especializada), en la gonioscopia se observa el iris perifrico en contacto con la crnea (n gulo cerrado con sinequias anteriores) o un abombamiento tal que impide el paso del hu mor acuoso a travs del trabculo (ngulo estre cho sin sinequias). Si la TO se encuentra elevada por encima de los 50 mmHg PUEDE OCLUIRSE LA ARTERIA CENTRAL
DE LA RETINA CON PERDIDA ABRUPTA Y PERMANENTE DE LA VISION.

Fig. 19-3. Excavacin glaucomatosa. La excavacin se mues tra como un rea blanquecina en donde los vasos que emer gen de ella se flexionan al salir. En este caso, la excavacin ocupa 90% de la superficie total de la papila.

humor acuoso pase de la cmara posterior a la anterior; se acumula el lquido por detrs del iris empujando la porcin lateral o raz del iris hacia adelante y produciendo un cierre angular. En ese momento, LATO AUMENTA MUCHO y se produ ce una verdadera EMERGENCIA OFTALMOLOGICA. El cuadro clnico tiene como sintomatologa un
DOLOR MUY INTENSO, OJO ROJO, LAGRIMEO, FOTOFO

(debidos al ede ma corneal porque el incremento de la TO daa el endotelio e impide que ste mantenga trans parente a la crnea). El dolor en esta entidad es tal que produce sntomas vagales importantes, incluyendo NAUSEA Y vomito. Cabe aclarar que este glaucoma es generalmente unilateral y es bastante raro que se presente en ambos ojos al mismo tiempo, aunque los factores predispo nentes sean similares (cap. 29). A la inspeccin, el ojo se halla hipremico con vasos que rodean la crnea, la cual se encuentra
BIA, VISION DE HALOS DE COLORES

El tratamiento mdico consiste en la adminis tracin de agentes hiperosmticos como el manitol (10 g/kg parenteral) o la glicerina (10 ml/kg por va oral). La glicerina oral causa nusea y para mejorar la tolerancia se administra con hielo y jugo de limn. Localmente se aplica pilocarpina al 2% (nunca en concentraciones mayores por aumentar el contacto iridocristalineano), una gota cada 5 min en el espacio de 30 min y una gota en el ojo contralateral, si tambin tiene el ngulo cerrado. Se administran beta-bloqueadores locales y apraclonidina. El tratamiento definitivo consiste en realizar una perforacin en el iris: la IRIDECTOMIA, la cual puede ser quirrgica o con lser de argn o ms especficamente con yag lser, que es ideal para esto. Con la iridectoma se consigue tener el paso ininterrumpido de humor acuoso a la cmara anterior, evitando que el cuadro repita. Tambin se debe realizar una iridectoma profilctica en el ojo contralateral. La otra modalidad de glaucoma de ngulo cerrado es el glaucoma crnico de ngulo cerra do. No es muy frecuente y se caracteriza por cuadros repetidos subclnicos de estrechez angu lar. Ocasionalmente el paciente se queja de vi sin borrosa en las noches (cuando se dilata la pupila y ocluye ms el ngulo) y halos de colores. Pueden presentarse TO normales entre acceso y acceso, pero se encuentran daos progresivos campimtricos y una excavacin aumentada. El tratamiento consiste en una iridectoma perifri ca en ambos ojos y seguimiento de las tonometras en forma rutinaria.

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Fig. 19-5. Atrofia ptica glaucomatosa. La excavacin ocupa 90% de la superficie total de la papila.

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Fig. 19-4. Rechazo nasal de los vasos. En los estadios tempranos del glaucoma, la excavacin aumenta y os vasos se des plazan de su posicin ms o menos central hacia la porcin nasal.
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PRESION INTRAOCULAR Y GLAUCOMA 1 75

Fig. 19-6. Trabeculectoma. El aumento sostenido de presin intraocular daa selectivamente el nervio ptico, produciendo una atrofia papilar caracterizada por un aumento de la excavacin. Al retirar una pequea porcin del rabcuio se facilita !a salida de humor acuoso al espacio subconjuntival de donde posteriormente se absorbe a la circulacin sistmica. Reproduccin autorizada por Highlights ot Ophthalmoiogy. Color Portafolios, 1992,

Glaucoma congnito Este glaucoma, aunque poco frecuente, tiene consecuencias tan devastadoras que es necesa rio mencionarlo. Se presenta aproximadamente en dos de cada 100 000 nacidos vivos y puede detectarse desde el nacimiento, aunque en oca siones se descubre hasta los seis a 12 meses de edad. En el glaucoma congnito hay una anomala en la formacin del trabculo (no se resorbe adecuadamente el tejido mesodrmico angular), persistiendo una membrana transparente sobre la malla trabecular que impide que se filtre el humor acuoso. El ojo del recin nacido es muy sensible a los aumentos de TO y rpidamente se produce un dao grave del nervio ptico. Al acumularse la presin dentro del ojo, las delica das paredes se expanden (como un globo al inflarse), con aumento del tamao del globo ocular (fig. 19-8) y especialmente de la crnea.
CUALQUIER OJO ANORMALMENTE GRANDE EN UN NIO O CUALQUIERA CORNEA MAYOR DE 12 MM DE DIAME TRO ES NECESARIO EXAMINARLOS DETENIDAMENTE PA RA DESCARTAR GLAUCOMA.

comprenden FOTOFOBIA, LAGRIMEO Y BLEFAROSPASMO (espasmo palpebral producido por el cierre de los ojos, subsecuente a la fotofobia). La causa de la fotofobia y el lagrimeo es el edema corneal causado por el aumento de la tensin intraocular. Al examinar al nio es frecuente encontrar di metros corneales por encima de los 11 mm, TO moderadamente altas, cmaras anteriores profun das con remanentes mesodrmcos en el ngulo y nervios pticos excavados. El tratamiento debe ser quirrgico en todos los casos y la goniotoma, corte a nivel del trabculo que permite el paso del humor acuoso a travs de aqul, es el procedimiento ms adecuado.

Frmacos en el glaucoma
En el glaucoma se utilizan los siguientes medica mentos de aplicacin local: Beta-bloqueadores. Son los frmacos de prime ra eleccin ya que son eficaces, poco costosos, fciles de encontrar y aplicar (cada 12 h). Sus efectos secundarios locales son mnimos; ocasio nalmente hay hiperemia, ardor y disminucin de la

Los sntomas comunes

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OFTALMOLOGIA

Fg. 19-7. Giaucoma de ngulo cerrado. Cuando el ngulo es muy estrecho y se hace ver al paciente hacia abajo, el iris da la apariencia de estar adosado a la cara posterior de la crnea. De hecho, su cercana cierra el ngulo de filtracin. El tratamiento quirrgico consiste en retirar una porcin perifrica del iris (iridectoma), la que se observa como un rea negra de aspecto triangular.

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Fig. 19-8. Giaucoma congnito. El aumento de la presin intraocular en el nio produce distensin de las paredes oculares, siendo lo ms notable el aumento de los dimetros corneales. Adems de la megalocrnea se pueden observar opacidades corneales y un ojo ms grande de lo normal (buftalmos).

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PRESION INTRAOCULAR V GLAUCOMA 1 77 produccin de lgrima. Pueden producir espasmo adulto. Su uso produce disminucin de po tasio y acidosis metablica, generalmente en bronquial, por lo que no hay que utilizarlos en asmticos e intentar emplear un beta-bloqueador forma transitoria al iniciar su empleo, pero es de tipo cardioselectivo como el metoprolol. Pue recomendable dar un suplemento de pota den producir hipotensin postural y bradicardia. sio una vez al da. Su empleo debe ser cui En general, es posible que los efectos sistmicos dadoso puesto que puede originar gastritis, de todo medicamento local ocular disminuyan al cristaluria, clculos, astenia, anorexia, depre cerrar los ojos despus de la aplicacin o al com sin y confusin, as como acidosis metablica primir la va lagrimal. Los beta-bloqueadores ms y desequilibrios hidroelectrolticos. Su aplica frecuentemente empleados son el timolol, levobu- cin no debe prolongarse ms de seis meses, nolol y el metoprolol, y como ya se mencion se siendo mejor recomendar la intervencin qui aplican dos veces al da (cap. 33). rrgica. Miticos. Son los medicamentos ms antiguos de uso habitual en el glaucoma. La pilocarpina se utiliza en concentraciones de 2 y 4%, en aplica HAY QUE RECORDAR QUE ciones cada 6 h. Se prefiere la concentracin ms La produccin de humor acuoso se lleva a baja puesto que produce menos efectos secun darios. Al producir la miosis y constriccin del cabo en el cuerpo ciliar. Es un proceso de msculo ciliar causa miopa de grado variable, filtracin activa. dolor en el rea supraciliar y ocasionalmente El humor acuoso llena la cmara posterior, congestin ocular (cap. 33). fluye hacia la cmara anterior y se filtra a En pacientes con opacidad de medios, puede travs de las estructuras del ngulo de la reducir el rea efectiva de visin y dar una sensa cmara anterior. cin de baja luminosidad. Sus efectos sistmicos El ngulo de la cmara anterior puede ser son bastante raros. Es barato, relativamente ino cerrado o abierto de acuerdo con la dispo cuo, de fcil acceso y muy eficaz. sicin anatmica del diafragma iridocristaliEl mecanismo de accin de los miticos ocurre neano. mediante la constriccin del msculo longitudinal Cuando la filtracin disminuye, la presin in del cuerpo ciliar, el cual estira posteriormente el traocular aumenta. espoln escleral del ngulo y a su vez abre la malla La presin intraocular normal es menor de 21 trabecular. Por esta accin puede utilizarse en el mmHg. glaucoma crnico de ngulo abierto, aunque su Cuando la presin intraocular es alta se puede uso clsico es para producir constriccin pupilar y producir glaucoma. miosis, y con esto estirar el iris y alejarlo del ngulo. Despus de los 40 aos de edad, todo indivi Por ello, los miticos son tiles en el glaucoma de duo debe revisarse oftalmolgicamente para ngulo estrecho y en el de ngulo cerrado. detectar incrementos tempranos de la pre Epinefrnicos. Este gnero de medicamentos sin. provocaba anteriormente bastantes efectos secun El glaucoma es la tercera causa de ceguera, darios pero en la actualidad hay un profrmaco, la mas no se encuentra si no se busca. dipivalilepinefrina como nico representante de La fonometra debe realizarse rutinariamente esta categora. Al ser un profrmaco, se necesita en una revisin clnica general. una cantidad menor del medicamento, que dentro Los nervios pticos casi siempre son simtri del ojo se convierte en epinefrina; este medica cos. Una diferencia significativa en sus exca mento reduce la produccin del humor acuoso a vaciones es sospechosa de glaucoma. nivel de los epitelios del cuerpo ciliar. Se utiliza dos El paciente glaucomatoso tratado mdica veces al da y tiene una presentacin nica. Como mente debe tener control peridico de su efectos secundarios locales produce ardor e hipe presin y no suspender los medicamentos remia conjuntival. Puede tambin provocar hiper pues, en caso de hacerlo, la presin vuelve tensin arterial y taquicardia. a incrementarse. Inhibidores de la anhidrasa carbnica. Cuan do no se obtienen las presiones requeridas o empeora el estado glaucomatoso, es necesario QUE REFERIR agregar un medicamento sistmico. En Mxico Todo paciente mayor de 40 aos en que se hay acetazolamida, que se utiliza en tabletas de sospeche presin intraocular aumentada. 250 mg, una, tres o cuatro veces al da, para un

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178 OFTALMOLOGIA Tocio paciento con una excavacin mayor a la fisiolgica (ms de 30%). Todo paciente con una diferencia significativa de la excavacin entre ambos ojos. Todo paciente normal con familiares directos con glaucoma. Todo paciente con episodios de visin de halos de luz alrededor de una fuente luminosa y episodios de dolor ocular. Todo paciente con sntomas de glaucoma agudo de ngulo cerrado. Todo nio desde recin nacido hasta ios dos aos de edad, con ojos grandes, lagrimeo y fotofobia. haya deterioro campimi.-tuco imen^o, el paciente puede no percibirlo por la so b reposicin de los campos visuales de ambos ojos, CASO 3, Lactante de seis meses que es llevado a control peditrico de rutina. Los padres refieren que el nio llora frecuentemente, tiene un " carc ter hurao", se molesta mucho cuando lo expo nen al so! y esconde su cara del mismo. La exploracin muestra que hay fotosensibilidad ex trema, crneas grandes de aspecto grisceo y al lacio, el ojo est algo duro. Diagnstico probable; glaucoma congnito,
en ambos ojos.
t

Comentario: el sospechar esta entidad clnica es la base de la deteccin. Muchas veces es imposible examinar el nervio ptico por la moles tia que la uz causa al nio. Esta enfermedad CASOS CLINICOS progresa rpidamente y sus consecuencias son C ASO 1. Varn de 45 aos de edad. Refiere que devastadoras para el paciente y su familia. Su saliendo del cine present dolor ocular intenso de! envo inmediato a consulta oftalmolgica con ojo izquierdo, nusea, vmito, visin de halos de exploracin bajo anestesia es de la mayor impor colores, ojo rojo y lagrimeo. La agudeza visual del tancia. ojo derecho es de 20/20 y en e ojo izquierdo de 20/50. La tensin ocular del ojo derecho es de i 8 mmHg y en el ojo izquierdo, de 47 mmHg. A la MITOS POPULARES exploracin del ojo izquierdo se encontro camara anterior estrecha, hiperemia ciliar, edema corneal Nunca se deben emplear los corticoides en un y pupila en midriasis media. Ojo derecho normal. paciente con glaucoma. Diagnstico probable: glaucoma agudo de n Falso, Nunca deben utilizarse los corticoides gulo cerrado. por una conjuntivitis banal, pero estos medica Comentario: es frecuente que ia midriasis in mentos son sumamente valiosos si se utilizan con ducida en los lugares oscuros desencadene un prudencia y cuando se valoran sus beneficios cuadro de glaucoma agudo de ngulo cerrado. contra su dao potencial. Pueden causar el glau Este paciente debe enviarse de urgencia a un coma esteroideo y su uso debe ser bajo vigilancia oftalmlogo. Pasada 1a crisis, se recomienda una oftalmolgica. Un ojo ciego por el glaucoma puede mejorarse iridectoma en ambos ojos. con un trasplante de ojo. CASO 2. Mujer de 78 aos de edad que refiere Falso. Este mito no toma en cuenta que en el durante su revisin clnica rutinaria una disminu cin progresiva de agudeza visual en ojo izquler glaucoma el ojo est ms o menos sano. Es el nervio ptico el que est atrofiado y no se pueden do ms que en ojo derecho. No refiere ningn trasplantar nervios pticos con ia tecnologa actual. otro antecedente de importancia. A la explora cin se encuentra agudeza visual de ojo derecho No hay que tomar demasiado caf o lquidos porque sube la tensin iniraocular. de 20/30, en ojo izquierdo es de 20/50; TO en Falso. En el decenio de 1950 se haca hincapi ojo derecho de 32 mmHg y en ojo izquierdo de en esto. Se deca que una sobrecarga de lqui 34 mmHg. El segmento anterior es normal en ambos ojos y hay mnima opacidad cristalineana. dos en un ojo con una mala capacidad de filtra cin sera daina para ste. Fioy en da se sabe Fondo de ojo: excavacin de 40% en ojo dere que los mecanismos homeostticos impiden un cho, 70% en el izquierdo con deflexin nasal de dao mayor. los vasos y enganchamiento en su salida del ES paciente con glaucoma no debe forzar dema nervio ptico; pequea muesca inferior en el siado su visa, leyendo o viendo televisin. borde neurai del nervio ptico dei ojo izquierdo. Falso. En el glaucoma la transmisin de las Diagnstico probable: glaucoma crnico de imgenes visuales al cerebro est parcialmente ngulo abierto en ambos ojos. daada en la visin perifrica, pero ningn esfuer Comentario: el glaucoma crnico de ngulo abierto generalmente cursa sin sntomas. Aunque zo visual deteriorar ms al nervio ptico.

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Captulo 20

CAMPOS VISUALES
Dr. Enrique Graue Wiechers
LADO mientras que LAS FIBRAS que en el nervio ptico iban NASALES SE CRUZAN AL LADO CONTRALACONSIDERACIONES ANATOMICAS TERAL. Para qu esto? El trayecto ptico, por EXPLORACION DE LA VIA VISUAL ejemplo el derecho, al salir del quiasma lleva con Campo visual l las fibras temporales derechas y las nasales del Campos por confrontacin lado izquierdo (que se cruzaron en el quiasma Interpretacin de hallazgos ptico). HAY QUE RECORDAR QUE Las fibras temporales derechas vean el campo QUE REFERIR izquierdo y las nasales izquierdas vean tambin CASOS CLINICOS MITOS POPULARES el campo izquierdo, ES DECIR, LAS VIAS OPTICAS DERECHAS LLEVAN AL SALIR DEL QUIASMA Y HASTA LA CISURA CALCARINA TODA LA INFORMACION VISUAL DEL CAMPO IZQUIERDO. MIENTRAS QUE LAS VIAS IZQUIERDAS CONSIDERACIONES ANATOMICAS PORTAN TODA LA INFORMACION VISUAL DEL CAMPO El nervio ptico lleva la informacin recogida por DERECHO. los conos y bastones retinianos. Esta informacin Esta configuracin particular permite que al tiene ya una distribucin espacial. Los axones de llegar la informacin a la corteza visual se vea una la retina nasal llevan el campo temporal. Los de la imagen nica y con percepcin de profundidad. retina temporal transmiten a su vez el campo Si se pierde un ojo, de cualquier manera la infor nasal. Los axones maculares se hallan tambin macin llegar por separado ya que las fibras organizados, ya que la mcula capta el campo nasales se seguirn cruzando aunque el campo central (30 grados), y dentro de la mcula ia visual no sea tan completo. Haga usted la prueba. porcin temporal recolecta la informacin de Vea de frente a la distancia cualquier objeto. la porcin nasal central; de la misma manera la Cierre el ojo izquierdo. Abralo. Cierre ahora el mcula i osa! recoge la informacin de la proyec derecho. Las cosas cmo que se movieron! Son cin temporal central. as diferentes posiciones del campo visual que las Si los nervios pticos se continuaran de esta retinas captan. Hgalo rpidamente y ser ms forma, la cisura calcarina, en el lbulo occipital, notable. Con un ojo el objeto se movi menos recibira una informacin doble, la misma prove comparado con la visin de ios dos ojos simult niente de os ojos por separado, slo que con neos. El ojo con el que se movi menos el objeto pequeas diferencias espaciales. Por ello la natu es el ojo dominante, el cual mantiene la funcin raleza dise una estructura intracraneal conoci de comandar e iniciar la fijacin de los objetos en da como QUIASMA OPTICO. el campo visual, pero eso es otro asunto. Los nervios pticos se unen en el QUIASMA Ahora fije con los dos ojos abiertos a una OPTICO y salen de ste como trayectos pticos distancia cercana (10 cm) una pequea pajilla, hacia su primer sinapsis en e cuerpo geniculado una migaja o incluso un fsforo; levante el objeto lateral. En el quiasma optsco las fibras tempora decididamente. Vuelva a depositario a una distan les DEL NERVIO OPTICO PASAN POR ESTE DEL U\DO cia similar. Ahora cierre un ojo e intente levantar TEMPORAL, es decir, SE MANTIENEN EN EL MISMO lo decididamente. Notar cierta incertidumbre Contenido

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180 OFTALMOLOGIA Se estima que 38% de las fibras del sistema para conseguirlo. Hace falta la estereopsis! Esto nervioso central se encuentra de alguna manera tambin se debe al q uiasma ptico, es decir, la relacionada con las funciones visuales, ya sea reci VISION BINOCULAR siempre y cuando ios dos ojos biendo, transmitiendo, reconociendo o registran vean igual (cap. 7). Quiere decir esto que si se do estmulos visuales. Por ello es difcil imaginar la pierde un ojo, se pierde la estereopsis?. S, aun que las fibras nasales continen decusndose, la evolucin y supervivencia del ser humano en este planeta sin aceptar a la visin como el motor del visin de profundidad con la precisin que se pensamiento, de la memoria y la imaginacin. tena se pierde. Los tuertos por ejemplo, no po seen una buena visin de profundidad pero la plasticidad cerebral hace que con el tiempo se superen parcialmente estas dificultades. EXPLORACION DE LA VIA VISUAL La mcula y las fibras maculares que llevan la importante visin central, ya sea decusndose o Campo visual manteniendo la distribucin que tenan, van por En retina y nervio ptico hay una distribucin dentro de los paquetes nerviosos. La naturaleza de elementos que captan las imgenes prove as distribuy as para protegerlas de agresiones nientes de una regin del espacio que se ve, el externas. As las grandes prdidas de campo vi sual casi nunca afectan el rea central de la visin, cual es el CAMPO VISUAL. El anlisis del campo comprende evaluar la capacidad de esos elemen al menos hasta que dichas fibras no llegan a su tos retinianos o nerviosos para captar o transmitir destino. Por eso la visin central se mantiene esa imagen. El examen del campo visual informa inalterada, excepcin hecha de las maculopatas grficamente la integridad de esos elementos. (el inicio sensorial) o en las alteraciones, por Como la distribucin de las fibras nerviosas cierto raras, del lbulo occipital (la terminacin guarda una configuracin espacial en nervio p sensorial). tico, en quiasma ptico, en vas pticas, en cuer Las vas pticas hacen conexin en el cuerpo geniculado lateral, que es el relevo sinptico y de po geniculado lateral, en las radiaciones pticas ah, las fibras pupilares sensoriales (la retina reser y en la cisura calcarina, EL examen DE LOS campos va algunas de sus fibras ganglionares para este visuales permite inferir la integridad de toda una va visual y de modo muy importante, localizar en propsito) viajan a su destino en los ncleos dnde se encuentra una lesin. pretectales. Del cuerpo geniculado nacen tam Como la va ptica transcurre de adelante bin los cuerpos axnicos que van hacia la corte hacia atrs y muchos de los elementos intracra za occipital en forma de radiaciones pticas. Las radiaciones pticas se proyectan hacia atrs (an neales tienen que ver con ella, el examen del campo visual se convierte en un elemento de llevando la informacin lateralizada) para termi gran importancia en toda evaluacin neurolginar en la corteza visual. ca, razn por la cual el mdico general debe estar La CORTEZA VISUAL est situada en el lbulo familiarizado con esta exploracin. occipital, en lo que se conoce como el rea estriada de la cisura calcarina o rea 1 7 de Brod El EXAMEN DEL CAMPO VISUAL O CAMPIMETRIA mann. Esta a su vez se encuentra rodeada de un tiene el inconveniente de que depende de lo zona paraestriada o rea 1 8 de Brodmann, la cual que el paciente informe, es decir, es una prueba predominantemente subjetiva y que requiere tambin est rodeada por el rea 19 del mismo de una buena cooperacin y ciertos niveles de nombre. En el rea 1 7 se vuelve a empaquetar toda la informacin retiniana. A las reas 1 8 y 1 9 inteligencia. Para procurar disminuir errores se de Brodmann les corresponde la integracin vi han desarrollado los campmetros, instrumentos sual de la informacin recibida. Al rea 19 se le de grado de complejidad diverso con los que ha adjudicado cierta integracin visual motora y se pretende lograr una mayor objetividad del de alguna forma, an no bien entendida, las examen. Segn sea dicha complejidad tecno lgica, hay campmetros de muchos tipos, los conexiones con los lbulos parietotemporales. ms complejos, que son computadorizados En los lbulos PARIETOTEMPORALES ocurren al gunas funciones visuales superiores; la interpreta permiten la identificacin de lesiones incipien cin del lenguaje escrito y la interpretacin de tes an no manifiestas como defectos absolutos en el campo visual. El mdico general debe smbolos visuales (lo que se ve) son funciones de los lbulos parietotemporales dominantes y la conocer su existencia y saber solicitar un exa men ante la sospecha clnica de un defecto interpretacin visual espacial corresponde a los campimtrico. no dominantes.

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CAMPOS VISUALES 181 Aprender a sospechar estos defectos e iniciar se en la interpretacin de los hallazgos es el el objeto de este captulo. Lleve su mano lateral y horizontalmente a la periferia. Con un solo dedo, sin moverlo, lleve la mano lentamente al centro. Observar que es capaz de percibir la punta de su dedo y que en un punto temporal al centro la pierde por unos instantes; sa es la mancha ciega y por tanto la representacin espacial del nervio ptico. No tiene ninguna utilidad prctica el detectarla en un campo por confrontacin ya que no es posible con ello conocer su tamao. De hecho en la exploracin es mejor evitarla pues pacientes in teligentes pueden tambin detectarla y confundir el resultado con un escotoma. Un ESCOTOMA es la ausencia de visin en un sector del campo. Cuando se hace la prueba de campos por confrontacin, los escotomas detec tados han de dibujarse como una regin oscura dentro de un campo redondo. Al sospechar un escotoma siempre deben realizarse exmenes de campos visuales completos. Para ello es necesa rio que el sujeto sea referido a un especialista, quien efectuar la campimetra. Esta, entre ms compleja sea, sin duda ser mejor pues permitir la eliminacin de resultados falsos. Para deteccin de defectos campimtricos se usan dos tipos de campos: los centrales y los perifricos. Los campos centrales se emplean con gran precisin en defectos maculares, control campimtrico de escotomas glaucomatosos o en el seguimiento de defectos concntricos avanza dos. Los campos perifricos se utilizan en la deteccin temprana del glaucoma y en alteracio nes neurolgicas.

Campos por confrontacin


Esta prueba se basa en la comparacin del campo del examinador con el del examinado. La prueba supone que el campo del examinador es normal. Se hace la prueba por confrontacin de campos. Para ello, con el paciente sentado a la misma aitura del examinador y a unos 50 cm de distancia, se le solicita que ocluya un ojo, por ejemplo el derecho, el examinador a su vez cierra el ojo del mismo lado (si el paciente cerr el ojo derecho, el examinador tendr que ce rrar el ojo izquierdo) y fijando detenidamente e ojo del examinado para detectar cualquier mo vimiento, se evala el campo del sujeto; de esta manera se est comparando lo que el paciente ve en el campo visual con lo que el examinador percibe en su campo. Con el sujeto en esta posicin y fijando dete nidamente el examinador su propio ojo y sin moverlo, este ltimo lleva su mano hacia la peri feria donde ya no pueda verla en el campo perifrico y, gradualmente, moviendo los dedos, debe llevarlos hacia el centro solicitando al exa minado indique el momento en que sea capaz de percibirlos al estarse moviendo. La prueba puede realizarse moviendo dos dedos y solicitando al examinado informe si ve las puntas de los dedos con igual claridad, o bien empleando dos fsforos de cabeza de color rojo. Cmo hacerlo depende del grado de confiabilidad y colaboracin del paciente. As deben evaluarse los campos nasales y tem porales. Es conveniente examinar en forma dia gonal, es decir, campo nasal superior, nasal inferior, temporal superior y temporal inferior sin importar el orden, siempre de manera lenta pero constante y de la periferia no visible al centro. Se evita hacerlo de modo horizontal para no confundirse con la mancha ciega, situa da en el campo temporal horizontal. La MANCHA CIEGA es la representacin espacial del nervio ptico. Este ltimo, al no poseer conos y bastones sobre su -superficie, no puede ver. Como el nervio ptico est situado nasalmente a la mcula, su representacin espacial estar en el campo temporal. Por simple curiosidad puede jugarse a encon trarla. Cierre un prpado. Con el abierto dirija su mirada a un punto fijo en el horizonte visual.

Interpretacin de hallazgos
Si la lesin, ya sea completa o parcial, se encuen tra en un nervio ptico, el campo afectado ser aqul del lado afectado. El otro campo ser nor mal (fig. 20-1 A). Si la lesin se halla en la regin terminal del nervio o en su unin con el quiasma, el campo afectado ser el del ojo ipsolateral y puede en contrarse afectado el campo temporal contras tera! pues las fibras nasales ya se cruzaron a ese nivel (fig. 20-1 B). Si la lesin ocurre a nivel del quiasma, casi nunca se encuentran afectadas las fibras tempo rales de los nervios pticos pues pasan del mismo lado, por lo que los campos nasales estn norma les y los dos campos temporales se afectan ya que el cruzamiento de ellas est en el quias ma. Dado que por debajo del quiasma ptico se halla la hipfisis, las HEMIANOPSIAS EXTEMPORALES

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182 OFTALMOLOGIA

O!

OD

Figo 20-1. Los campos visuales. A. Si la lesin se encuentra en el nervio ptico, entonces habr una prdida monocular de visin. B. Si la lesin est en la unin del nervio ptico con ei quiasma, habr una prdida monocular de la visin y esto puede asociarse con un defecto campimtrico temporal de! ojo contraiateral. C. Si la lesin se halla en el quiasma ptico, habr una hemianopsia bitemporal. D. Si la lesin se encuentra en las vas pticas, existir una hemianopsia homnima; usualmente no son muy parecidos ambos defectos, pero siempre estarn del mismo lado del campo visual. E. Si la lesin est en el lbulo temporal, el defecto campimtrico ser homnimo y usualmente en cuadrantes superiores. F. Si la lesin se halla en el cuerpo geniculado lateral (poco frecuente) el defecto campimtrico ser homnimo. C. Si la lesin se presenta en el lbulo parietal, el defecto campimtrico ser homnimo y generalmente del tipo de cuadrananopsias inferiores. H. Si la lesin est en los lbulos occipitales, las alteraciones campimtricas siempre sern homnimas; pueden ser pequeas o grandes, pero muy parecidas en ambos campos visuales. OI = ojo izquierdo; OD = ojo derecho; T = temporal; N = nasal.

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CAMPOS VISUALES 183 (prdidas H ' la rrlt^ci de! campo temporal) se


i consideran patognomncas de los adenomas hipofisa ros (fi g 2 0-1C), i asmtica i , la prdindo la lesin es retrom campo ser de! mism i o lado ei i ios dos

campos (tos dos campos viduales derechos o los dos campos visuales izq uierdos pero siempre del mismo lado). Por lo que las lesiones sern hom nimas (fig 20-1D a 20-1 H). Las lesiones retroquiasmficas muestran de fectos en los campos defectos homnimos) que pueden ser muy parecidos o diferentes, pero siempre de! mismo fado. La similit ud de los cam pos depende de donde est la alteracin v de qu tan compactas se encuentren en ese sitio las fibras nerviosas Por ejemplo en el cuerpo geni culado lateral (20-1 [) y ya cercanas al lbulo occipital (fig . 20-1 H) las lesiones homnimas son muy parecidas o "congruentes", pero pueden o no alterar la visin central de acuerdo con el rea a f e c t a d a. En las lesiones en Lis vas pticas y radiaciones pticas, por hallarse las fibras nerviosas dispersas en esos niveles, los defectos siguen siendo hom nimos pero de diferente magnitud y, por ejemplo, pueden ser CUADRANTANOPSIAS (prdida de la vi sin de un cuadrante de! campo) en un ojo y f hemianopsias en el otro (fig. 20-1 D a 20-1 H). En general, DEFECTOS UNILATERALES correspon den a LESIONES OCULARES O del TRAYECTO DEL NERVIO OPTICO, mientras que TRASTORNOS BILATE RALES corresponden a LESIONES CENTRALES. Dos excepciones a esta regia: EL GLAUCOMA TIENDE A SER BILATERAL, sus lesiones campimtricas carac tersticas comienzan por escotomas paracentrales para progresar concntricamente sin alterar al final el campo central. La RETINOSIS PIGMENTARIA orieina lesiones bila terales con PERDIDA CONCENTRICA DE LA VISION; SU deteccin es tambin campo del especialista y
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debe sospecharse en todo paciente joven con mala visin nocturna y prdida concntrica del campo visual.

HAY QUE RECORDAR QUE


En las enfermedades oculares que se manifies tan con anormalidades en el examen del fon do de ojo, ya sea en retina o en papila ptica, la interpretacin de hallazgos campimtricos ha de ser analizada conjuntamente con los datos oftalmoscpicos y campimtrcos y corresponde siempre a la representacin es pacial de la lesin ocular. Por ejemplo: des-

prendimientos de retina inferiores tendrn defectos campimtrcos superiores. Las enfermedades del nervio ptico retroocuar a la cisura cacarh ner manifestaciones ocui campimtricos, con excepcin de que est^n produciendo sndromes de hipertensin in tracraneal en cuyo caso la manifestacin oftalmoscpica ser la de un paplledema. Pequeas alteraciones como ios microadenomas cromfobos o infartos pequeos pasan fcilmente inadvertidos a la campimetra oor confrontacin y se requiere para su estudio de r ampimetros mas complejos . En ei nervio ptico hay una organizacin espacial de fibras. Las nasales llevan la infor macin del campo temporal; las temporales, la del campo nasal. A nivel del quiasma ptico, las fibras tempo rales se mantienen del mismo lado. Las nasa les se cruzan. Como resultado del cruzamiento despus del quiasma ptico, el trayecto visual ileva ia informacin de! campo visual de un lado. El trayecto visual retroquiasmtco derecho con duce toda la informacin del campo visual izquierdo pues lleva con l las fibras tempo rales derechas y las nasales izquierdas. Mediante la campimetra por confrontacin se detectan grandes defectos y orienta en la localizacin de la lesin. Campimetras espe cializadas deben realizarse a fin de dar un mejor seguimiento a la evolucin del defecto campimtrico. Escotoma es un defecto visual del campo. Cuadrantanopsia constituye un escotoma de un cuadrante del campo. Hemianopsia es un escotoma de la mitad del campo. Las hemianopsias heternimas bitemporales son patognomnicas de enfermedad hipofisaria. Las hemianopsias homnimas (del mismo campo) corresponden a lesiones retroquiasmticas.
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QUE REFERIR
Todo paciente con reduccin campimtrica concntrica. Cualquier sujeto en quien se sospeche una hemianopsia (homnima o heternima). Todo paciente con prdida de! campo visual central.

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184 OFTALMOLOGIA

CASOS CLINICOS
CASO 1. Mujer de 48 aos de edad que acude a consulta quejndose de no ver bien de cerca y sentir incomodidad por no ver bien de lado. La paciente refiere que "se golpea con las banque tas al manejar un automvil", A la exploracin fsica no se encuentra ninguna alteracin sist mica. En el interrogatorio dirigido, ella no refiere que le hayan aumentado de tamao los pies o las manos. A la exploracin ocular se encuentra dificultad para la visin cercana (presbicia). El fondo de ojo muestra una pequea elevacin nasal de la papila del ojo derecho. El ojo izquier do presenta escasa elevacin superior de la papila. No hay datos evidentes de papiledema. El resto de la exploracin es normal. La campi metra por confrontacin hace sospechar un defecto campimtrico: ve menos que el exami nador los movimientos de los dedos al llevarlos de afuera hacia adentro. Los campos visuales revelan un defecto campimtrico tipo hemia nopsia bitemporal.

Diagnstico probable: adenoma cromfobo hipofisario. Comentario: el defecto campimtrico es muy sugerente. Los datos clnicos, si no definitivos, son significativos tambin. La paciente requiere un examen radiolgico; de ser un adenoma la radio grafa mostrar agrandamiento y erosin de la silla turca. El tratamiento quirrgico comprende extir pacin del adenoma con probabilidades de que se recupere parcialmente el campo visual perdido.

MITOS POPULARES
El dice ser ciego, sin embargo puede leer y ver televisin; al caminar se hace el que no ve. Si tiene una prdida perifrica importante del campo visual, el paciente para fines de vida coti diana es ciego pues con un campo menor de 30 grados centrales no puede conducirse en un me dio urbano. La visin de estos sujetos es tubular y, por tanto, a pesar de conservar campo central son, para fines prcticos, invlidos visuales.

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Captulo 21

RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Dr. Juan Gonzlez Preciado
La ANGIOPATIA'se presenta en tres modalidades diferentes que estn en funcin del tiempo de DEFINICION Y GENERALIDADES evolucin y de la gravedad de la hipertensin. As HIPERTENSION ARTERIAL Y FONDO DE OjO en la angiopata hipertensiva angiotonica hay CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA un estrechamiento uniforme de las arteriolas, lo HIPERTENSIVA cual ocurre de manera habitual en la hipertensin DIAGNOSTICO DIFERENCIAL arterial de poco tiempo de evolucin y no muy HAY QUE RECORDAR QUE activa. Para saber durante el examen fundoscpiQUE REFERIR co si el paciente tiene angiotona, debe conocer CASOS CLINICOS se la relacin arteria-vena (A/V) normal, la cual corresponde a 2/3, esto es, al calibre de la arteriola normal le corresponden dos tercios del di DEFINICION Y GENERALIDADES metro de la vnula (fig. 21-1); de esta manera puede evaluarse si hay un estrechamiento de las La retinopata hipertensiva engloba la serie de arteriolas. Por ejemplo, una relacin A/V de 1/3 cambios que ocurren en la vasculatura, retina y denotara angiopata angiotonica. nervio ptico, producto de la hipertensin arte En la ANGIOPATIA ANGIOSPASTICA hay zonas de rial, aguda o crnica. constriccin focal que se aprecian como regiones Al explorar el fondo de ojo de un paciente con de la arteriola que presentan un estrechamiento hipertensin arterial, el mdico est explorando objetivamente los cambios presentes en la micro- repentino y posteriormente recuperan su calibre; esto es caracterstico de una hipertensin arterial circulacin. Por ello, el examen de fondo de ojo representa la notable oportunidad de observar las reciente y activa (fig. 21-1). Estos cambios suce alteraciones vasculares y tisulares de la hiperten den por hipertona focal que afecta a la capa muscular de las arteriolas. Hasta ese estado los sin arterial sistmica. cambios vasculares son reversibles si se logra un adecuado control de la hipertensin. HIPERTENSION ARTERIAL La hipertensin arterial activa y sostenida pro duce cambios permanentes en la pared vascular, Y FONDO DE OJO apareciendo entonces la ANGIOPATIA ANGIOSCLEROTICA, la cual es irreversible. Es importante tener Para el mejor entendimiento de los cambios en mente que los cambios angiosclerticos tam ocurridos en el fondo de ojo producto de la bin se presentan en el proceso de envejecimien hipertensin arterial, es necesario dividir estas alteraciones en tres niveles: a) angiopata, cuan to, por lo que hay que tener cautela al evaluar el fondo de ojo de un paciente hipertenso y de edad do los cambios ocurren exclusivamente en los vasos; b) retinopata, cuando las transformacio avanzada. En condiciones normales, el examen oftalmoscpico muestra los vasos sanguneos de nes vasculares han producido lesiones en la retina, y c) neurorretinopata, en la cual adems un aspecto ntido; esto se debe a que normalmen te la pared vascular es prcticamente transparen de lesiones vasculares y retinianas se afecta la te y lo que se observa es la columna sangunea. papila o cabeza del nervio ptico.
Contenido

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Fig. 21-1. Relacin arteria-vena. A. Relacin A/V normal, 3/4. B. Relacin A/V anormal, 1/4, angiotona acentuada. C. Angiospasmo localizado en una relacin A/V por otro lado normal. D. Angiospasmos localizados en una relacin A/V de 2/4.

Cuando hay cambios estructurales en la pared de tal manera que puede modificar su curso del vaso, como los que ocurren en la angioscle- (como S), aparecer cortada o en "punta de lpiz" rosis, se originan alteraciones en el aspecto del (fig. 21-3); esta rectificacin del trayecto sucede vaso sanguneo y en las relaciones de la arteriola en las vnulas por tener una gruesa capa elstica. con la vnula (fig. 21-2). El aumento de la banda Por ltimo, los cambios estructurales de la pared arterial refleja o brillo arteriolar se considera co del vaso llegan a ser tan intensos que las arteriolas mo cambio angiosclertico, esto se debe a que toman el aspecto de un hilo de cobre o de plata, un incremento en el grosor de la arteriola produ inclusive dando la apariencia de vasos exanges. cir un brillo mayor al de un tercio de la superficie En la RETINOPATIA, los cambios vasculares pro del vaso. Otras caractersticas de la angiosclerosis ducen efectos sobre la perfusin retiniana. As son las alteraciones de los cruces arteriovencsos pues, hay RETINOPATIA HIPERTENSIVA ANGIOTONICA, (A-V). Normalmente arteriolas y vnulas se entre ANGIOSPASTICA Y ANGIOSCLEROTICA (fig. 21-4). En la cruzan en el fondo del ojo, pero es ms frecuente retinopata hipertensiva angiotonica, adems de que la arteriola cruce sobre ia vnula. Los cam los cambios vasculares ya descritos, se observan bios patolgicos producidos en los entrecruza- HEMORRAGIASINTRARRETINIANAS, las cuales pueden mientos por la angiosclerosis deben evaluarse en ser redondeadas o en forma de flama, depen vasos de segundo o tercer orden y no en las diendo de su localizacin en el espesor de la gruesas ramas primarias debido a que en los retina. En la RETINOPATIA ANGIOSPASTICA, adems entrecruzamientos A-V, la advertida es comn a de encontrar en los vasos zonas de constriccin los vasos, ios cambios originarlos por la angios focal, se hallan EXUDADOS CEREOS, por su parecido clerosis alterarn el curso y aspecto de la vnula, a una gota de cera y que no son otra cosa que

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Fig. 21-2. Angiosclerosis. A. La arteria en condiciones normales presenta un reflejo luminoso centra! de una tercera parte del grosor de la misma. B. Con la edad, la esclerosis aumenta y con ella el reflejo luminoso, angiosclerosis I. C Angiosclerosis grado ll-lll. D. Angiosclerosis avanzada, el reflejo luminoso abarca casi todo el grosor de la arteria, grado IV.

acmulo intrarretiniano de lpoprotenas que han escapado de vasos con graves lesiones endoteliales. Por ltimo en la RETINOPATIA HIPERTENSIVA ANGIOSCLEROTICA, adems de los cambios vascu lares propios se pueden encontrar EXUDADOS BLANDOS o algodonosos; stos en realidad son infartos de la capa de las fibras nerviosas de la retina, producidos por zonas sin perfusin capilar y reflejan un intenso dao tisular. En la NEURORRETINOPATIA HIPERTENSIVA POR GRA VES ALTERACIONES ANGIOSPASTICAS o angiosclerticos o ambas se observa el EDEMA DE LA cabeza DEL NERVIO OPTICO (papiiedema) y cambios tisulares isqumicos en retina que llegan a la formacin de una estrella macular por el depsito de lpidos en forma radial en el rea macular. Esta entidad clnica se observa en hipertensiones muy intensas y de rpida evolucin como las crisis hipertensivas asociadas con enfermedad renal, en el feocromocitoma y en la toxemia del embarazo. Es

posible que si el enfermo contina con estos cambios, que no son otra cosa ms que el reflejo de hipoxia y defectos endoteliales de importan cia, llegue a la atrofia de la papila, la cual mostrar palidez, aspecto blanquecino y prdida del tejido propio de la misma (fig. 21-5).

CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA HIPERTENSIVA


Las clasificaciones de la angiopata y retinopata hipertensivas pretenden de una manera didctica correlacionar la evolucin y grado de intensidad de un cuadro hipertensivo con los hallazgos oftalmoscpicos. Las clasificaciones tienen por ob jeto esquematizar el grado de dao hipertensivo sobre el fondo de ojo. Su utilidad manifiesta en el ejercicio de la medicina general depende de la oportunidad con que el mdico encargado de

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Fi g. 21-3. Angiosclerosis. Entrecruzamientos arteriovenosos. A. Disminucin localizada del calibre de la arteria. B. Reduc cin localizada del calibre arterial y desviacin del trayecto del vaso venoso. C. La angiosclerosis avanzada puede presentar la apariencia de que se ha suspendido el flujo del vaso venoso. D. Cruce de vasos en forma de "punta de lpiz".

la evolucin de la hipertensin arterial de un paciente explore en el fondo de ojo las alteracio nes vasculares y tisulares que ha producido una hipertensin arterial sistmica. Al explorar el fondo de ojo de un sujeto hipertenso arterial, el mdico est explorando objetivamente, esta viendo los cambios produ cidos en la microcirculacin. Por ello, el poder realizar una oftalmoscopia y apreciar estos ha llazgos es una oportunidad excepcional para evaluar el tratamiento del paciente hipertenso. Las clasificaciones ms conocidas en la litera tura mundial son la de Scheie y la de Keith-Wagener-Barker. La clasificacin de Scheie divide en dos subgrupos las manifestaciones fundoscpicas: en uno, las que son causadas por la presin sangu nea aumentada; y en el otro, los cambios debi dos a esclerosis arteriolar (cuadro 21-1).

La clasificacin de Keith-Wagener-Barker fue publicada en 1938 y divide, con fines pronsti cos, en cuatro grupos las manifestaciones hipertensivas. El GRUPO UNO se identifica por cambios nicamente en la vasculatura retiniana; el GRUPO DOS se caracteriza por la presencia de exudados retinianos; el GRUPO TRES, por hemorragias en la retina, y el GRUPO CUATRO, por la presencia de papiledema (cuadro 21-2). En opinin del autor, la clasificacin ms til y verstil es la del doctor Puig Solanes. En esta clasificacin se consideran tres niveles de lesin: ANGIOPATIA, RETINOPATIA PROPIAMENTE DICHA Y NEURORRETINOPATIA (cuadro 21-3). Esta clasificacin tiene la cualidad de ser dinmica y de ofrecer una descripcin evolutiva de los cambios fundoscpicos. Esta se ha mencionado antes al describir la evolucin de la hipertensin arterial en el fondo de ojo.

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Angiosclerosis grado l-ll

Fig. 21-5. Neurorretinopata hipertensiva. Vasos arteriales muy adelgazados, tortuosidad venosa, exudados maculares de forma estelar y papila de bordes borrosos.

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Cuadro 21-1. Clasificacin de Scheie

Hipertensin Grado 1: Grado 2: Grado 3: Grado 4: Ligera atenuacin generalizada de las arteriolas Estrechamiento arteriolar obvio con reas de atenuacin focal Grado 2 ms exudados duros, exudados algodonosos y hemorragias Grado 3 ms edema del nervio ptico.

Esclerosis arterial
Grado 1: Estrechamiento del reflejo arteriolar de la luz; mnimos cambios en los entrecruzamientos A-V Evidente ensanchamiento del reflejo arteriolar a la luz y en los entrecruzamientos A-V Arteriolas en un hilo de cobre y cambios ms marcados en los entrecruzamientos A-V. Arteriolas en hilo de plata y cambios graves en los entrecruzamientos A-V

Grado 2:

Grado 3:

Grado 4:

Cuadro 21-2. Clasificacin de Keith-Wagener-Barker Grupo I: Grupo II: Estrechamiento leve o esclerosis de las arteriolas Las arteriolas retinianas tienen un mayor grado de estrechamiento, constriccin focal o esclerosis o ambas Exudados algodonosos. Hemorragias presentes o no Adems de lo anterior, hay edema neurorretiniano, incluyendo papiledema

Grupo III: Grupo IV:

Cuadro 21-3. Clasificacin de Magin Puig Solanes

Angiopata hipertensiva
Angiotnica Angiospstica Angiosclertica

Retinopata hipertensiva
Angiotnica Angiospstica Angiosclertica

Neurorretnopata hipertensiva
Angiospstica Angiosclertica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Un paciente con hipertensin arterial se queja de mala visin cuando hay hemorragias o exuda

dos que afectan el centro de la mcula, de otro modo es asintomtico desde el punto de vista visual. El diagnstico diferencial desde un pun to de vista fundoscpico debe hacerse con la

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RETINOPATIA HIPERTENSIVA 191 retinopata diabtica \ con algunas retinitis infec ciosas como las asociadas con e! SIDA Hav / enfermedades que adems de prod-j. ir hiperten sin arterial sistmica pueden dar cambios fundoscpicos propios de la hipertensin y a! mismo tiempo asociarse con vasculitis, como el lupus eritema tos o sistmico, el sndrome do Cushing y a I g u n a s g I o n i e r u I o nefritis.
sed conocer el estado vasc ular y su progreso o respuesta al tratamiento.

CASOS CLINICOS
caso

l. Varn de 72 aos de edad, con hiperten sin de 30 aos de evolucin y disminucin crni ca de agudeza visual. Al examen fundoscpico se encuentra, en el ojo derecho, ppila de bordes definidos y con coloracin plida, salida de vasos HAY QUE RECORDAR QUE normal, excavacin fisiolgica de 0.3, relacin A/V La relacin normal de una arteria /v una vnula de 1/3, con aumento del brillo arterial reflejo es de 2/3, es decir, la arteria debe tener dos y alteraciones intensas de los entrecruzamientos terceras partes del grosor de la vnula. A-V; en el rea macular se encuentran hemorragias Si a lo largo del trayecto la relacin es de 1/3, redondeadas y algunos exudados duros cerca de se trata de una angopata angiotnica y sig las arcadas temporales. nifica hipertensin arterial reciente no activa. Diagnstico: retinopata hipertensiva angios Si a lo largo del trayecto se encuentran cons pstica. tricciones focales, se trata de una angopata Comentario: debe ser referido ai oftalmlogo angiospstica y significa hipertensiones re para que valore la necesidad ci estudios ms cientes muy activas. especializados como a fluoroangiografa retinia Son datos de angiosclerosis: aumento de na que permite evaluar la perfusin de i a retina y la banda refleja, rectificacin en el entrecrusi hay fugas que contribuyan a la mala visin zamiento arteriolar y adelgazamiento arte dei paciente. Si se comprueba la presencia de tugas (edema macular localizado), el paciente es riolar. Las rectificacin del trayecto vascular en los candidato a tratamiento de fotocoaguiacin con entrecruza mi e n tos a r t e r i o v e n osos a s o l lser. iados con cambios angiotnicos o angiosps- CASO 2. Mujer de 34 aos de edad, que cursa el ticos significan hipertensin arterial de larga inicio del tercer trimestre de embarazo; la pacien evolucin. te refiere que luego de una crisis hipertensiva Son datos de retinopata hipertensiva las he toxmica, not disminucin de la agudeza visual morragias intrarretinianas y los exudados c de ambos ojos, pero mayor en el ojo izquierdo. reos y blandos. Estos hallazgos asociados con En el examen oftalmoscpico se encuentra en el cambios angiotnicos, angiospsticos o anojo derecho papila hipermica con bordes borro giosclerticos significan una mala perfusin sos, elevada, con tortuosidad venosa, prdida de tisular en el ojo y en toda la economa. la relacin A/V y arteriolas con zonas de constric Si a ios cambios anteriores se aade papiiede- cin focal; se observan adems algunas hemorra ma o edema de la retina,, se est en presencia gias en flama diseminadas en el polo posterior del de una neuropata hipertensiva y sta es una ojo y cambios de coloracin en la mcula; en manifestacin de hipertensin muy grave y, el ojo izquierdo, el fondo de ojo, de aspecto en general, de rpida evolucin. similar, pero en el rea macular se observan exudados en forma de estrella. Diagnstico: enfermedad hipertensiva del em barazo (toxemia); hay adems neurorretinopata QUE REFERIR hipertensiva angiospstica pues se encontr pa Pacientes con hipertensin de larga evolu piledema y edema retiniano. cin y disminucin importante de la visin. Comentario: el tratamiento mdico de la hi Sujetos hipertensos con cambios oftalmosc- pertensin arterial y su control permitirn la recu picos y mala visin. peracin de la agudeza visual aunque en casos Embarazadas con hipertensin o diabetes graves el pronstico visual es reservado. mellitus o ambas y embarazadas con sospe CASO 3. Varn de 43 aos, obeso, chfer de taxi, cha o diagnstico de toxemia. con vida sedentaria y tabaquismo. Su presin Pacientes con hipertensin o con cardiopata arterial actual es de 170/105 mmHg. En el exa o con ambas alteraciones, en quienes se de men oftalmoscpico se encuentra un disco de

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192 OFTALMOLOGIA aspecto normal, salida de vasos normal; relacin A/V de 2/4 y algunas zonas de constriccin focal; la retina y la mcula se ven de aspecto normal. Diagnstico: probable hipertensin arterial sistmica esencial de poco tiempo de evolucin. Desde el punto de vista oftalmoscpico tiene angopata hipertensiva angiotnica y angiosps tica. Comentario: el control de la presin y el trata miento de los factores de riesgo que tiene, logra rn una regresin de estos cambios vasculares y evitarn el progreso de los mismos.

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Captulo 22

RETINOPATIA DIABETICA
Dr. Miguel Angel Quiroz Reyes y Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido GENERALIDADES EPIDEMIOLOGIA PATOGENIA FORMAS CLINICAS DE LA RETINOPATIA DIABETICA Retinopata diabtica de fondo de ojo o no prol iferativa Retinopata diabtica preprol iterativa y prol iferativa Retinopata diabtica preprol iterativa con traccin CLASIFICACION TRATAMIENTO Tratamiento mdico Tratamiento mediante fotocoagulacin Intervencin quirrgica en el desprendimiento de retina HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES conocimiento de una fuerte asociacin entre diabetes mellitus y antgenos de histocompatibilidad. Se cree que los pacientes con diabetes mellitus tipo I heredan la predisposicin a sufrir diabetes y que algunos factores exgenos como infecciones virales, algunas reacciones histoqumicas o incluso factores dietticos, disparan el proceso que destruye las clulas pancreticas productoras de insulina. En la diabetes mellitus no dependiente de insulina o tipo II, los islotes de clulas beta a nivel del pncreas no son destruidos, pero son relati vamente insensibles a las concentraciones de glucosa en sangre; debido a esto hay una secre cin anormal de insulina adems de una disminu cin en la respuesta de las clulas blanco debido probablemente a una anormalidad en los recep tores. Muchos pacientes en este grupo son obesos y difcilmente desarrollan cetoacidosis diabtica. En ocasiones se requiere de insulina exgena para mantener un control metablico razonable en casos que no reaccionan adecuadamente a los hipoglucemiantes orales, pero la insulina no es necesaria para la supervivencia de estos pa cientes. De este modo, los diabticos tipo II "tratados con insulina" no dependen necesaria mente de ella.

GENERALIDADES
Los pacientes con diabetes mellitus pueden divi dirse en dos grupos: aqullos con diabetes melli tus dependientes de insulina o tipo I y aqullos con diabetes mellitus no dependientes de insuli na o tipo II. Los sujetos que requieren de insulina o diabetes tipo I necesitan insulina exgena para su supervivencia debido a que las clulas beta de los islotes pancreticos de Langerhans no pueden producir o secretar insulina en la cantidad o calidad suficiente para un adecuado metabo lismo de la glucosa. Los sujetos en este grupo tienden a presentar descontrol y descompensa cin metablica con cetoacidosis diabtica. Etiopatognicamente se ha sugerido una respuesta autoinmunitaria con produccin de anticuerpos de antiinsulina o autoanticuerpos anticlulas beta del pncreas, o ambas cosas. Tambin se tiene

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia conocida de la diabetes mellitus es de 2 a 4% de la poblacin general, y se calcula otro 4% de diabticos que niega o desconoce cursar con la enfermedad. La diabetes mellitus hace que la retinopata diabtica sea una de las causas ms frecuentes de casos nuevos de ceguera en pases industrializa 193

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194 OFTALMOLOGIA dos. Es imperativo el conocimiento de las diversas manifestaciones y complicaciones oftalmolgicas tardas de la diabetes mellitus ya que constituyen la causa de casos de prdida visual intensa. La retinopata diabtica ha sido descrita como "una de las mayores tragedias de la oftalmologa en las generaciones presentes" y es un verdadero problema de salud pblica. Los adelantos, los nuevos enfoques teraputicos, as como la snte sis de nuevas formas de insulina han dado lugar a una mayor sobrevida en los pacientes diabticos; esto ha incrementado la incidencia de oftalrnopata diabtica, trmino que define las alteraciones oculares que suceden desde la crnea hasta el nervio ptico y retina, incluyendo trastornos de los msculos extraoculares. De todas las manifes taciones de la diabetes, la retinopata diabtica debido a la incapacidad visual que produce es sin duda la de mayor importancia. Se estima que aproximadamente 25% de la poblacin diabtica evoluciona con formas graves de retinopata dia btica proliferativa. La prevalencia de cualquier tipo de retinopata en la poblacin diabtica se correlaciona con la duracin o tiempo de evolucin de la diabetes. ESTA PREVALENCIA ES DE 12% EN PACIENTES CON DIABETES DE MENOS DE 10 AOS DE EVOLUCIN; DE 26 A 30% EN SUJETOS CON DIABETES DE 10 A 14 AOS DE ESTAR PRESENTE; DE 65% EN INDIVIDUOS CON DIABETES ENTRE 15 A 24 AOS DE DURACION, ELEVANDOSE LA PREVALENCIA CASI A 90% EN PACIENTES CON MAS DE 25 AOS DE EVOLUCION DE ESTA ENFERMEDAD. En promedio, las formas ms graves y peligro sas de retinopata diabtica proliferativa se inician despus de 1 5 aos de evolucin de la diabetes tipo I (insulinodependientes) y a los 20 aos en los pacientes con esta entidad pero del tipo II (no insulinodependientes). En la prctica clnica, se observa mayor frecuencia de las modalidades de retinopata diabtica proliferativa en diabticos tipo I y formas de retinopata diabtica mixta, esto es, exudativa y proliferativa, en los diabticos de tipo II. metablicas normales (ciclo de Krebs, ciclo de Embden-Meyerhoff); esto hace que se activen otras vas metablicas alternas, con produccin de metabolitos como polialcoholes (sorbitol) que dan lugar a alteraciones osmticas e hipxicas tisulares, lo que aunado a las anormalidades eritrocticas, plaquetarias, secrecin inadecuada de hormona o factores de crecimiento y glucolizacin de protenas tisulares, generan trastornos de hipoperfusin tisular y anormalidades de la permeabilidad vascular y capilar con mltiples manifestaciones clnicas que pueden probarse mediante el oftalmoscopio (fig. 22-1). Debido a las alteraciones bioqumicas en el ciclo de la glucosa y como consecuencia de la hipoxia tisular, se produce un engrosamiento de la membrana basal y prdida importante de pericitos endoteliales de la microcirculacin retiniana. Esto da a lugar a cierres capilares retianos EXTENSOS (zonas no perfundidas de retina) con microinfartos retianos, lo cual origina cortocir cuitos arteriovenosos y neoformacion DE vasos, nidalmente intrarretnianos, en un intento por compensar la hipoxia. Cuando estos vasos de neoformacin rebasan los lmites de la retina, SE PRODUCEN proliferaciones extrarretinianas que dan lugar a las FORMAS PROUFERATIVAS DE RETINOPATIA DIABETICA. Debe recordarse que estos vasos de neoformacin son anormales, con mecanismos de filtracin disfuncionales y sujetos a fuerzas de traccin anmalas ejercidas por el vitreo enfermo del diabtico. Dichas fuerzas de traccin originan HEMORRAGIAS VITREAS de diferente magnitud, perpe tundose as el ciclo de hemorragia, aclaramiento y nueva hemorragia. Gradualmente se forman MEM BRANAS INTOAVITREAS y vitreorretinianas que final mente producen desprendimientos de retina. De manera concomitante o coadyuvante a la evolu cin descrita se ha sugerido la produccin de un factor angigeno que liberado por la retina hipxica produce los cambios retinianos, as como alte raciones hipxicas en el segmento anterior como catarata, neovascularizacin del iris (rubeosis ridis) y glaucoma neovascular, las que sumadas a las manifestaciones hipxicas exudativas conducen a la ceguera.

PATOGENIA
Hasta hace poco la patogenia de los fenmenos peligrosos para la visin en la retinopata diabti ca y su historia natural eran poco conocidas. Hoy en da se acepta que la retinopata diabtica es una microangiopata progresiva, consecuencia de alteraciones metablicas y bioqumicas, y a su vez, producto de la incapacidad en la utilizacin y transporte transcelular de la glucosa por las vas

FORMAS CLINICAS DE LA RETINOPATIA DIABETICA


La mayora de los pacientes con diabetes mellitus desarrolla anormalidades en los vasos sanguneos retinianos. La retinopata diabtica en sus esta dios tempranos se caracteriza por AUMENTO EN

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Fig. 22-1. Retinopata diabtica de fondo de ojo. Hemorragias puntiformes, microaneurismas y depsito de exudados maculares.

LA PERMEABILIDAD VASCULAR RETINIANA,

Id cual con duce a acumulacin de lquidos en la retina (RETINOPATIA DIABETICA DE FONDO DE OJO O NO

(fig. 22-1). Gradualmente el dao capilar origina oclusiones e isquemia; la isquemia retiniana resulta en la formacin y PROLIFERACION DE vasos DE NEOFORMACION a nivel de la retina y del nervio ptico (RETINOPATIA DIABETICA PROUFERATIVA). Estos vasos de neoformacin dan lugar a
PROLIFERATIVA) HEMORRAGIAS EN EL VITREO.

Las hemorragias en el vitreo causan prolifera cin fibrovascular que posteriormente produce traccin sobre las capas retinianas y desprendi
miento DE RETINA (RETINOPATIA DIABETICA PROUFERATIVA CON TRACCION).

Desde el punto de vista clnico, la retinopata diabtica puede ser clasificada en tres estados progresivos de gravedad: RETINOPATIA DIABETICA
DE FONDO DE OJO O NO PROLIFERATIVA, RETINOPATIA DIABETICA PREPROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA Y RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA CON TRACCION.

Retnopata diabtica de fondo de ojo o no proliferativa


En general, los ojos con este trastorno tienen buena agudeza visual y pronstico favorable

siempre y cuando no exista una participacin macular significativa. Los hallazgos de la retinopata diabtica de fondo de ojo o no proliferativa son los siguientes. Microaneurismas. Son dilataciones puntiformes o saculares de los capilares; se observan como lesiones rojas puntiformes (fig. 22-2). Cons tituyen las lesiones ms tempranamente visibles con oftalmoscopio. Los microaneurismas pierden la integridad normal del endotelio vascular y son permeables a lquidos, protenas, fluorescena y a otras molculas. Hay pacientes que en ocasiones cursan con acmulos de microaneurismas que filtran y, sin embargo, no acumulan o producen edema debido a que probablemente el lecho capilar circundante es normal o porque no hay dao significativo que permita la salida de mol culas proteicas osmticamente activas. De esto se desprende que los microaneurismas en la retinopata diabtica deben vigilarse estrecha mente; su vida media es de meses y no requieren de tratamiento a menos que causen edema ma cular importante. Hemorragias. El aspecto oftalmoscpico de pende de su localizacin. Se encuentran dentro de la retina si provienen de microaneurismas o de capilares anormales y se sitan en el parnquima (capas medias de la retina); en estos casos, las

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Fig. 22-2. Microaneurismas. Obsrvense las dilataciones microsaculares de las terminaciones capilares que hay en el rea

macular. Los microaneurismas constituyen las primeras manifestaciones visibles con el oftalmoscopio.

hemorragias adoptan la configuracin de una MANCHA ROJA puntiforme. Si las hemorragias se originan en los grandes vasos retinianos que son de localizacin ms superficial en la retina, la configuracin ser "en flama", por seguir la distri bucin de la capa de fibras nerviosas o axnicas de la retina (fig. 22-3). Exudados duros y exudados blandos o algo donosos. Tambin constituyen signos de reti nopata diabtica no proliferativa aunque con mucha frecuencia se presentan en formas ms graves de retinopata. Los exudados duros se observan con el oftalmoscopio como manchas amarillas y los exudados blandos como reas de engrasamiento retiniano hipxico que toman un aspecto algodonoso. Ambos indican filtracin lipoproteica crnica proveniente de microaneu rismas y capilares filtrantes y deben tratarse cuan do producen edema de mcula y amenazan la visin (fig. 22-4). Debe recordarse que la retinopata diabti ca proliferativa es la causa ms frecuente de pr dida visual grave en el paciente diabtico; sin embargo, EL EDEMA MACULAR DIABETICO CONSTITUYE LA CAUSA MAS FRECUENTE DE DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL. Por lo regular los ojos con edema macular presentan hemorragias intrarretinianas,

as como exudados lipideos (creos) o duros. La historia natural del edema macular diabtico comprende la disminucin de la agudeza visual con tendencia evidente al deterioro, ya que el edema crnico produce alteraciones estructura les de la retina (quistes maculares). De mal pronstico es encontrar edema macular con escasa perfusin, esto es, isquemia macu lar que se manifiesta en fluoroangiografa como irregularidad en la zona foveal avascular (centro de la mcula) por oclusiones capilares de la red perifoveal macular (fig. 22-5).

Retinopata diabtica preproliferativa y proliferativa


El primero es un trmino usado para describir un estadio de gravedad intermedia entre la retinopa ta diabtica de fondo de ojo o no proliferativa y la forma proliferativa. Los datos oftalmoscpicos incluyen congestin y alteraciones venosas, exu dados algodonosos, anormalidades arteriolares y trastornos de la circulacin intrarretiniana. Congestin y alteraciones venosas. La tortuo sidad, congestin y las alteraciones en el calibre, trayecto y forma de las venas retinianas son los

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RETINOPATIA DIABETICA 197

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Fig. 22-3. Hemorragias en flama y puntiformes. Se aprec ia una hemorragia en flama paravenosa y algunos sangrados puntiformes.

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Fig. 22-4. Exudados algodonosos. Obsrvese la gran cantidad de seudoexudados algodonosos que significan microinfartos de fibras nerviosas superficiales en la retina.

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Fig. 22-5. Fluoroangiografa con hipoperfusin y edema macular. Se aprecian tortuosidad venosa, zonas negruzcas localiza

das que representan reas de hipoperfusin y reas blanquecinas que constituyen sitios de filtracin. Rodeando el rea macular hay puntos blanquecinos que representan un edema macular incipiente.

signos ms tempranos de la retinopata diabtica LA MICROCIRCULACION RETINIANA (RETINOPATIA preproliferativa y generalmente indican un esta DIABETICA PROLIFERATIVA): en estos ltimos, los do evolutivo de la retinopata diabtica (fig. 22-6). cambios capilares son ms graves, las anormali Exudados algodonosos. Se observan como dades de la microcirculacin se observan adya pequeas manchas o lesiones blancas a nivel de centes a reas de cierre capilar o de ausencia la retina superficial, pero no son exudados sino de perfusin retiniana y producen circulacin microinfartos retinianos; por ello, en la actualidad colateral intrarretiniana tanto en la retina super se conocen como seudoexudados. Casi siem ficial como en la retina profunda. Las anormali pre estos seudoexudados blancoalgodonosos o dades de la microcirculacin intrarretiniana se microinfartos en la capa de fibras nerviosas, apa observan mediante oftalmoscopia como capila recen adyacentes a las reas de cierre capilar res colaterales y tienen un significado pronsti (zonas de retina no perfundida). co diferente a pesar de que su apariencia es muy La oclusin de capilares o arteriolas precapilaressimilar a las neovascularizaciones extrarretiniaen la capa de fibras nerviosas lleva a la interrupcinnas. El contacto del vitreo con un rea de anor del flujo axnico con el subsecuente dao visual. malidad de la microcirculacin intrarretiniana Anormalidades arteriolares. En este estadio evoluciona sin causar sntomas a diferencia del hay proliferacin endotelial en \a l uz o lumen de contacto del vitreo con una zona de neovasculas arteriolas retinianas que en algunas ocasiones larizacin extrarretiniana en las que se pro se puede manifestar como lneas blancas y opa ducen hemorragias vitreas y sntomas en los cas en el fondo del ojo y que sugieren oclusiones pacientes. completas de ramas arteriolares comprobables Estas formas proliferativas de retinopata obli mediante estudios con medio de contraste (fluo gan a revisiones cuatrimestrales, de tal modo que roangiografa retiniana). las neovascularizaciones extrarretinianas que a DEL ESTADIO PREPROUFERATIVO SE PASA A LOS veces se producen sean reconocidas antes de ESTADIOS PROLIFERATIVOS CON ANORMALIDADES DE que originen hemorragias vitreas (fig. 22-7).

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RETINOPATIA DIABETICA

199

Fig 22-6. Tortuosidad y congestin venosas. Las manifestaciones iniciales de la retinopata diabtica son con frecuencia dilatacin v estasis vascular.

elementos mesenquimatosos producto de la fil tracin y alteraciones vasculares hemorrgicas y exudativas. Este tejido fibrovascular prolifera en La fase prol iferativa de la retinopata diabtica es tre la retina y la superficie posterior del vitreo y su efecto es muy variable. Tal proliferacin produ una respuesta vascular a un ambiente retiniano ce desde traccin tangencial con distorsin de la hipxico. mcula hasta desprendimiento de la misma con La NEOVASCULARIZACION RETINIANA es una de las cambios estructurales secundarios que hacen an lesiones ms graves de la retinopata diabtica proms malo el pronstico visual (fig. 22-7). liferativa y aparece como consecuencia de la hpoxia retiniana por liberacin de una sustancia vasoproliferativa o factor de angiognesis. Tambin CLASIFICACION puede estar disminuida la produccin de inhibido res de la proliferacin vascular que normalmente De las mltiples clasificaciones hechas a los dife produce el vitreo. De este modo, la neovasculari rentes grados de retinopata diabtica, la que ac zacin quiz dependa del desequilibrio entre sus tualmente se encuentra en vigor y es aceptada por tancias vasoproliferativas y sus inhibidores. la mayora de los oftalmlogos por tener un valor La neovascularizacin ocurre usualmente en clnico aplicativo, es aquella hecha como con ojos que han cursado con formas prol iterativas secuencia del estudio multicntrico de la diabe y por lo general aparece en el polo posterior del tes conocido como el DRS (diabetic rednopathy ojo, sobre la superficie posterior del vitreo, fen study). En l se contemplan nueve diferentes esta meno que explica el porqu de las hemorragias dios segn el grado de gravedad de las manifesta vitreas cuando el vitreo se contrae. En estos ca ciones clnicas y de la potencial prdida significa sos, el paciente siente una prdida sbita de la vi tiva de visin a las que se puede llegar. sin y con frecuencia informa haber visto como si Simultneamente a este estudio multicntrico, una gota de sangre obstruyera la visin. El tejido dos estudios ms de la misma naturaleza se lle fibroso que acompaa a la neovascularizacin se varon a cabo: el estudio de tratamiento tempra deriva de las clulas gliales de la retina y de los no de la retinopata diabtica conocido como el

Retinopata diabtica proliferativa con traccin

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200 OFTALMOLOGIA

Fig. 22-7. Retinopata proliferativa. Tejido fibrovascular creciendo hacia el vitreo. Inferior y centralmente se observa retina de coloracin normal.

ETDRS {early treatment diabetic retinopathy study) grado incipiente anualmente puede evolucionar a y el estudio de vitrectoma en retinopata diabti estadios ms avanzados. Sin embargo, los pacien ca conocido como el DRVS ( diabetic retinopathy tes con este tipo de retinopata no deben ser trata vitrectomy study). dos oftalmolgicamente y slo se recomienda en De los resultados de estos tres estudios se des ellos la revisin anual. prende la actual clasificacin de la retinopata dia btica y se plantea el manejo que hubo, por expe riencia y evolucin de estos pacientes dentro de Grado 2 los diferentes protocolos, en los diferentes grados de retinopata diabtica. Retinopata diabtica no proliferativa sin edema macular En el fondo de ojo de estos pacientes se observa Grado 1 un mayor grado de microaneurismas, hemorragias puntiformes o algunas hemorragias en flama fue Retinopata diabtica mnima ra del rea macular (fig. 22-1); pueden observarse y no proliferativa tambin algunos exudados duros. La agudeza vi sual no se ve alterada. En el DRS se observ que Es el grado ms incipiente de la retinopata del 16% de los pacientes diabticos tipo 1, con esta diabtico. En el fondo de ojo de estos pacien tes es posible observar escasos microaneurismas clase de retinopata, evolucionaban a presentar en y algunas hemorragias puntiformes (fig. 22-2). La los siguientes cuatro aos alguna forma de retino pata proliferativa. Sin embargo, los estudios covisin no est alterada y slo se recomienda ob servacin peridica. Se estima que 5% de los dia laborativos demostraron que es preferible no tratar bticos sin ninguna forma de retinopata diabtica con fotocoagulacin a este grado de retinopata y en el lapso de un ao pueden evolucionar a esta s se recomienda que las revisiones oftalmolgicas forma incipiente, y en la misma proporcin este se efecten cada seis meses.

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RETINOPATIA DIABETICA 201

Grado 3
Retinopata diabtica no proliferativa con edema macular que no es clnicamente significativo

de visin en los aos subsecuentes. No obstante que estos pacientes sean fotocoagulados, la vigi lancia oftalmolgica cada tres meses debe man tenerse y retratar con lser si la disminucin de visin, a pesar del tratamiento selectivo con l ser, se acenta.

El aspecto clel fondo de ojo de estos pacientes es muy parecido al del estadio anterior. Los mcroaneurismas y hemorragias puntiformes pueden Grado 5 ser en mayor cantidad y ser ms cercanos al rea Retinopata diabtica grave no proliferativa macular. El examen oftalmolgico detallado pue (fase preproliferativa) de revelar con el lente de tres espejos y la oftalmoscopia indirecta, grados pequeos de edema Esta fase ms avanzada se caracteriza por tener un macular manifestado por engrosamiento de esa grado eventualmente mayor de edema macular, regin retiniana. Sin embargo, la visin de estos las hemorragias intrarretinianas se hacen ms fre pacientes o no est alterada o est mnimamente cuentes y confluentes en algunas zonas, las anor disminuida. El estudio DRS demostr que los pa malidades vasculares intrarretinianas son ms fre cientes con diabetes tipos 1 y 2, y grado 1 de re cuentes, las venas se ven engrosadas y hay grados tinopata diabtica, evolucionaban a este estadio variables de estasis vascular (fig. 22-6). Los exuda hasta en 12% en los siguientes cuatro aos, y si ya dos blandos o algodonosos son de mayor exten presentaban un grado 2 de retinopata evoluciona sin y se observan en diferentes regiones de la reti ban en el mismo periodo a este grado de retino na (fig. 22-4). Mediante fluorangiografa se pueden pata diabtica hasta en un 23%. A pesar de ello apreciar zonas de ausencia de vascularizacin. el ETDRS demostr que es preferible no tratar con El 50% de los pacientes con este estadio pue fotocoagulacin este grado de retinopata, pero el den desarrollar retinopata proliferativa en el tr examen oftalmolgico debe estrecharse an ms mino de un ao, razn por la cual deben ser para evaluar tratamiento de lser en caso de que evaluados al menos cada tres meses. La fotocoa se presente un edema macular que comience a gulacin selectiva, si no se ha efectuado en ellos, afectar de forma ms grave la visin. estar indicada. La vigilancia estrecha y los es

Grado 4
Retinopata diabtica no proliferativa con edema macular clnicamente significativo

tudios fluorangiogrficos determinarn si un pa ciente en este grado de retinopata est empeo rando hacia una fase proliferativa. Si ste fuera el caso, puede considerarse una fotocoagulacin panretiniana.

La imagen oftalmoscpica de estos pacientes in Grado 6 cluye microaneurismas, hemorragias y exudados duros y blandos en diferentes zonas de la reti Retinopata proliferativa de bajo riesgo na, pero particularmente en la zona macular (fig. 22-5). Al examen detallado oftalmolgico de la Un paciente con grados incipientes de retinopa regin macular se aprecian engrosamientos loca ta, grados 2 y 3, puede eventualmente presentar lizados de la retina macular mayores de un di reas selectivas de hipoperfusin y evolucionar a metro de la papila ptica. El edema se hace clni presentar grados pequeos de proliferacin vas camente significativo por una prdida progresiva cular sin llegar a edema macular. Estos pacientes de la visin del ojo afectado. se clasifican en este grado 6, pues eventualmente En estos pacientes es importante practicar un estas pequeas zonas de neovascularizacin pue estudio fluorangiogrfico para determinar las reas den sangrar. De cualquier forma una neovascula de filtrado adyacente a las zonas de microaneu rizacin intrarretiniana o en la papila ptica, por rismas y fotocoagularlos selectivamente con lser pequea que sea, traduce fenmenos de hipoxia a fin de evitar el avance del edema macular. Los importantes que es necesario considerar por sepa estudios multicitados demostraron que fotocoagu- rado. De ah que se clasifiquen aqu. lar tempranamente este estadio reduce de forma Se considera una proliferacin vascular peque significativa el riesgo de presentar prdidas graves a aquella que estando en la papila ptica sea me-

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202 OFTALMOLOGIA
or de una quinta parte de su superficie o menor de una tercera parte de la superficie de la papi la en cualquier otra regin de la retina. A pesar de que los estudios multicntricos no demostra ron fehacientemente la utilidad de la fotocoagulacin panretiniana en este grupo de pacientes, en general se considera que sta debe de hacerse, sobre todo si las zonas de proliferacin aumen tan, por lo que estos pacientes deben ser vigila dos estrechamente. pacientes con grados variables de hemorragias vi treas o hemorragias prerretinianas. Los estudios multicntricos controlados demos traron que la fotocoagulacin con luz lser de la mayor parte de la retina, respetando el rea ma cular (panfotocoagulacin retiniana), reducen sig nificativamente la posibilidad de prdida visual grave y que las proliferaciones vasculares tienden a reducirse en buena medida con este tipo de tra tamiento. Si a pesar de la fotocoagulacin panretinia na no se observa regresin de las proliferaciones vasculares, si stas tienden a aumentar o aparecer nuevas zonas o a presentar nuevos sangrados vi treos o prerretinales, estar indicado volver a panfotocoagular nuevamente las reas no cicatrizadas de la retina (fig. 22-8).

Grado 7
Retinopata proliferativa de bajo riesgo con edema macular

Se clasifican aqu aquellos pacientes con las ca ractersticas oftalmoscpicas de los grados 4 y 5 y que presentan adems zonas pequeas de prolife Grado 9 racin vascular como las descritas para el grado 6 . La diferencia clnica con el estadio anterior es que Retinopata diabtica de alto riesgo este grupo de pacientes tiene edema macular y en no susceptible de fotocoagulacin consecuencia una prdida variable de visin. En todos estos pacientes con edema macular el Se incluyen aqu aquellos pacientes con hemo tratamiento selectivo con lser de la regin macu rragias masivas en el vitreo que por razones de opacidad en los medios no son susceptibles de fo lar debe ser considerado, aun si ste ya ha sido efectuado. La utilidad absoluta de la fotocoagula- tocoagulacin y que requieren de una vitrectoma para aclarar medios, lo mismo que pacientes cin panretiniana en este grupo de pacientes no est bien documentada, pero dada su posible evo con zonas de proliferacin fibrovascular con lucin hacia los estadios de alto riesgo, este lti traccin sobre la retina ya sea con desprendi mo tipo de tratamiento invasivo con lser debe ser miento de ella o no y en quienes la fotocoagula evaluado tras una vigilancia estrecha de las proli cin no ha demostrado tener utilidad mayor para la correccin de las anormalidades fibrovascuferaciones que presenta el paciente. lares. Estos pacientes requieren de tratamientos quirrgicos para recobrar algo de visin de reti Grado 8 nopata diabtica (cuadro 22-1).

Retinopata proliferativa de alto riesgo

TRATAMIENTO
Se clasifican aqu aquellos pacientes con las ca ractersticas oftalmoscpicas de hemorragias, mi croaneurismas, exudados y anormalidades vascu lares descritas para cualquiera de los diferentes estadios, y que adems presentan zonas de proli feracin vascular en la papila ptica mayores de una cuarta parte de la superficie de la papila, o bien que tengan estas mismas proliferaciones en cualquier otro lado de la retina y que estas zonas sean mayores de la mitad de la superficie de la papila ptica (se estima la superficie de la papila por oftalmoscopia y se compara con el hallazgo oftalmoscpico de esas zonas de proliferacin). Se agrega tambin en esta clasificacin a aquellos

Tratamiento mdico
La relacin entre grado de control metablico de la glucosa e intensidad y progreso en las com plicaciones de la retinopata est actualmente en estudio. Al parecer, la frecuencia, gravedad y progresin de muchas complicaciones no slo se relacionan con la duracin de la enfermedad, sino tambin con el grado de hiperglucemia y de alte raciones metablicas. Otros factores que influyen sobre la aparicin de complicaciones compren den presin arterial aumentada y trastornos hemodinmicos.

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RETINOPATIA DIABETICA 203

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Se ha demostrado que concentraciones plas mticas de glucosa mayores de 200 mg se aso cian con mayor frecuencia a complicaciones microvasculares, incluyendo retinopata diabtica proliferativa. Datos extrapolados de control metablico y hemoglobinas glucosadas sugieren que un esca so control metablico favorece la aparicin del desarrollo de microangiopata, incluyendo la re tinopata. Hay pruebas clnicas y experimentales que su gieren que un rpido control tras prolongado de sequilibrio metablico de la glucosa, puede incre mentar el riesgo de aparicin o evolucin de la retinopata diabtica. Se aconsejan exmenes of talmolgicos frecuentes cuando los pacientes son controlados en forma rpida y eficaz. Avances recientes en el tratamiento del diab tico mediante bombas de infusin continua de in sulina y el concepto de tratamiento convencional intensificado han permitido un mejor control me tablico a largo plazo. Los resultados a la fecha no han mostrado efectos impresionantes en la es tabilizacin de la retinopata, pero s menor inten sidad en el progreso del cuadro ocular.

Tratamiento mediante fotocoagulacin


Esta modalidad mediante rayo lser de argn o fotocoagulacin se reserva para sujetos con reti nopata proliferativa y para pacientes con edema macular significativo. En ambos casos, los indivi duos fotocoagulados evolucionan mejor que los casos sin fotocoagulacin. Esta reduce la inciden cia de prdida visual grave en 50% de los casos y en el edema macular diabtico, disminuye el ries go de prdida visual significativa (fig. 22-8). La neovascularizacin del ngulo de filtracin del ojo y del iris constituye tambin indicacin para la fotocoagulacin panretiniana (panretinofotocoagulacin) con lser en los ojos portadores de cualquier grado de retinopata diabtica. La meta de la fotocoagulacin es lograr la re gresin del tejido de neovascularizacin presente y prevenir la formacin de neovasos en el futu ro. La cantidad de tratamiento necesario para lo grar estas metas est determinada por la respues ta clnica. Debe recordarse que antes del tratamiento me diante fotocoagulacin, el pronstico de los ojos con retinopata diabtica proliferativa era muy sombro. La nica teraputica disponible antes

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204 OFTALMOLOGIA
Cuadro 22-1. Indicaciones de seguimiento de la retinopata diabtica
Grado de retinopata Seguimiento oftalmolgico (meses) Fluorangiograa

1. Retinopata mnima no proliferativa 2. Retinopata no proliferativa leve, sin edema macular 3. Retinopata no proliferativa con edema macular no significativo clnicamente 4. Retinopata no proliferativa con edema macular clnicamente significativo 5. Retinopata grave no proliferativa (preproliferativa) 6. Retinopata proliferativa de bajo riesgo 7. Retinopata proliferativa de bajo riesgo con edema macular 8. Retinopata proliferativa de alto riesgo 9. Retinopata proliferativa de alto riesgo no susceptible de fotocoagulacin

Cada 12 meses Cada 6 a 12 meses Cada 4 a 6 meses Cada 2 a 4 meses Cada 3 a 4 meses Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 1 a 6 meses

No No Ocasionalmente Peridicamente Ocasionalmente Ocasionalmente Peridicamente Peridicamente Ocasionalmente

de la era de la fotocoagulacin fue la extirpacin hipofisara y sus complicaciones sistmicas eran tan graves que pocos mdicos la recomendaban y slo unos cuantos pacientes la aceptaban. La eficacia de la fotocoagulacin panretiniana en la retinopata diabtica proliferativa se debe presumiblemente a la destruccin de la retina is qumica productora hipotticamente de factores vasoproliferativos. Cuando opacidades o turbie dades de los medios transparentes del ojo, esto es catarata o hemorragias en vitreo, impiden el tratamiento mediante fotocoagulacin, es posi ble an tratar la retina isqumica mediante al guna teraputica alternativa como la crioterapia, con la que se observa frecuentemente regresin de la neovascularizacin retiniana y del iris. Las complicaciones de la crioterapia comprenden en tre otras, contraccin patolgica del vitreo, lo que da lugar a hemorragias en l y a desprendimien to de retina.

ma conjunta la aplicacin de lser transoperatorio (endofotocoagulacin). As, el tratamiento de la retinopata diabtica debe incluir un adecuado tratamiento y control metablico y fotocoagulacin mediante el uso de rayo lser teraputico en las formas prol iterativas y en aquellos pacientes con edema macular; criote rapia para quienes presentan turbiedad de los me dios oculares, y vitrectoma para los casos avanza dos y complicados con desprendimiento de retina y hemorragias vitreas no aclaradas.

HAY QUE RECORDAR QUE


La retinopata diabtica es una de las causas ms frecuentes de ceguera en pases industria lizados. La retinopata diabtica es el producto de un proceso histopatolgico bien reconocido: la microangiopata. Deben reconocerse los diferentes estadios de re tinopata diabtica: mnima, de fondo de ojo o no proliferativa, preproliferativa y proliferativa. Se piensa que un mejor y prolongado control metablico de la glucosa tiende a disminuir o estabilizar el progreso de la retinopata diab tica. El tratamiento mediante fotocoagulacin dis minuye la incidencia de prdida visual grave y tiende a estabilizar el progreso ele la retino pata diabtica. Hay en la actualidad medios quirrgicos para el tratamiento del desprendimiento diabtico ele retina.

Intervencin quirrgica en el desprendimiento de retina

Los desprendimientos diabticos extramaculares de retina pueden permanecer estables por largos periodos y no requerir tipo alguno de tratamiento fuera ele la observacin. Los desprendimientos de retina que se extienden a la mcula necesitan in tervencin quirrgica pronta y especializada me diante tcnicas modernas de ciruga intraocular como la vitrectoma, con la que se consigue cor te y liberacin de bandas vitreas que fraccionan y desprenden la retina. Esta tcnica permite en for

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RETINOPATIA DIABETICA 205


Cuadro 22-2. Esquema de evaluacin ocular

Edad de inicio de la diabetes mellitus


0-30 aos Despus de los 31 aos Edad durante el embarazo

Primer examen ocular


Al momento del diagnstico 5 aos despus del inicio Durante el primer trimestre

Frecuencia de los siguientes exmenes oculares


Anualmente Anualmente Cada trimestre hasta que concluya el embarazo

Diagnstico: diabetes mellitus tipo I con una forma grave de retinopata diabtica preproliferativa. - Todo paciente con diabetes de ms de cinco Comentario: el estudio oftalmolgico evidencia aos de evolucin para revisin y evaluacin edema macular clnicamente significativo (dismi oculares peridicas en busca principalmente nucin de la visin) y un patrn focal-multifocal ele retinopata diabtica (cuadro 22 - 2 ). (localizado) de filtracin (por fluoroangiografa), lo - Todo diabtico con disminucin de la visin, distorsin de la visin, metamorfopsias y mio- cual debe tratarse mdicamente y mediante fotocoagulacin selectiva con lser de argn en todos desopsias (moscas volantes). los puntos filtrantes. Las zonas localizadas de cie rres capilares, por no ser significativas, deben vi gilarse trimestralmente. CASOS CLINICOS CASO 2. Varn de 46 aos de edad con diabetes de 1 8 aos de evolucin. Se aplica esquema de trata caso l. Mujer de 32 aos de edad con diabe miento con insulinas de accin rpida e interme tes mellitus insulinodependiente de ocho aos de dia. Refiere el antecedente de ciruga de catarata evolucin. Refiere un padecimiento oftalmolgi en el ojo derecho, dos aos antes, sin recupe co que comenz tres meses atrs caracterizado racin visual, cursando luego de dicha interven por disminucin progresiva ele la visin de ambos cin quirrgica con cuadro trpido caracterizado ojos y manifiesta distorsin de las imgenes (mepor dolor ocular intenso por lo que fue sometido tamorfopsia) en el ojo izquierdo. El examen ocu a tratamiento de glaucoma. Refiere que en el ojo lar muestra una agudeza visual de 20/20 en ojo izquierdo ha perdido visin de modo gradual. A derecho y de 20/60 en ojo izquierdo. la exploracin ocular, el ojo derecho no puede La presin intraocular es ele 14 y 16 mmHg percibir luz, con una presin intraocular de 32 respectivamente. Medios oculares transparentes y mmHg. La crnea se halla edematosa, pero per al estudio de fondo de ojo se observa en ojo de mite observar una pupila fija irregular. No fue po recho, nervio ptico (papila) normal, prdida de sible observar el fondo ele ojo por opacidad de los la relacin normal arteria-vena, siendo sta de 2 medios oculares. El estudio de ultrasonido revel a 4 con intensa congestin y tortuosidad veno traccin y desprendimiento de retina y excavacin sas, mltiples hemorragias puntiformes (intrarre glaucomatosa del nervio ptico. El ojo izquierdo tinianas), presencia de seudoexudados blandos mostr capacidad visual de 20 / 100 , presin in (blancoalgodonosos) en la retina del polo pos traocular ele 16 mmHg, crnea transparente, iris terior, as como engrosamiento leve de la retina normal, leves opacidades cristalineanas paracenmacular con presencia de exudados lipoproteicos trales en la corteza del cristalino. En el examen (duros o creos) en mcula. En ojo izquierdo, el del fondo de ojo izquierdo a lo largo de la arca cuadro es muy similar con acentuacin del ede da vascular temporal superior, se advierte un des ma macular y presencia de abundantes exuda prendimiento traccional de la retina que produce dos lipdicos que involucran la mcula. Al estu pequeos pliegues de traccin sin desprendimien dio fluoroangiogrfico con medio de contraste ele to de la mcula. Se observa tambin neovasculari la retina se observaron zonas localizadas de cie zacin florida a nivel de la papila y a lo largo ele rres capilares y mltiples puntos filtrantes prove la arcada temporal inferior con leves hemorragias nientes ele microaneurismas. prerretinianas. El resto de la retina mostr algunos

QUE REFERIR

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206 OFTALMOLOGIA seudoexudados blancoalgodonosos y alteraciones arteriolares prominentes. Diagnstico: diabetes tipo I con una forma ter minal de retinopata diabtica y glaucoma neovascular en el ojo derecho. Comentario: El ojo izquierdo debe clasificarse como una forma de retinopata diabtica prolife rativa avanzada y activa con alto riesgo de pr dida visual grave pero an tratable mediante fo tocoagulacin con lser de argn con objeto de lograr involucin de los vasos de neoformacin, de los cuales pueden originarse hemorragias vi treas. En cuanto al desprendimiento localizado de retina extramacular, slo ha de vigilarse ya que la historia natural muestra que este tipo de despren dimientos traccionales de retina permanecen es tables siempre y cuando haya involucin de la re tinopata diabtica proliferativa. alteraciones ms graves y tempranas. En los no insulinodependientes, que requieren insulina para su control, esta complicacin se explica porque su control glucmico es en general muy malo y por ello tienen mayor grado de retinopata; pero la in sulina como tal no influye en absoluto en el agra vamiento o mejora de un cuadro ya establecido de retinopata diabtica. Se fotocoagul y se qued ciego. Los pacientes diabticos van experimentando un grado lento y progresivo de disminucin de su vista; variaciones de graduacin y grados peque os de edema macular constituyen la regla en la historia de estos casos que de alguna manera se acostumbran a ir viendo menos y a ignorar cons cientemente este problema. En forma sbita ocu rre una reduccin importante de visin y se em plea una fotocoagulacin como ltima medida. Esto no siempre consigue la regresin completa de un cuadro ya terminal. Se fotocoagul y dice que ve igual o inclusive un MITOS POPULARES poco menos. A pesar de que ahora lleva bien su dieta, toma La fotocoagulacin es un mtodo de elimi sus medicinas y su azcar est bien controlada, nacin encaminado a destruir, por quemadura, su visin sigue disminuyendo. Por eso el proble tejido retiniano hipxico con el fin de que la ma debe ser otro que el del azcar. neovascularizacin se detenga y eventualmen Una vez establecido el cuadro de retinopa te desaparezca. En la mayora de los casos, la ta diabtica, la isquemia, neovascularizacin y visin no se afecta de manera significativa. Ca hemorragias tienden a perpetuarse sin que influ sos de edema macular no importante y reciente ya mayormente el estado de la glucemia. Es im tienden a mejorar; los pacientes con neovascu portante el control adecuado de la diabetes para larizacin extensa en quienes se efecta panevitar mayores daos futuros, pero por s solo el fotocoagulacin tienden a empeorar levemen tratamiento de la diabetes sistmica no influye ma te su visin por la destruccin retiniana. Pero yormente en el deterioro visual progresivo. El pa en ambos casos, la mejora o empeoramiento ciente requiere fotocoagulacin. relacionado con la fotocoagulacin es habitual La insulina deja al paciente ciego. mente pequeo. La fotocoagulacin se efecta Los enfermos insulinodependientes tienden a para detener el curso de la historia natural del presentar mayor grado de retinopata diabtica y padecimiento.

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Captulo 23

LA MACULA Y SU PATOLOGIA
Dr. Miguel Angel Quiroz Reyes
Contenido CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS EVALUACION DE LA MACULA Cartilla de Amsler Fluoresceinoangiografa (fluoroangiografa) ENFERMEDADES MACULARES Cambios degenerativos seniles Drsen macular Atrofia geogrfica del epitelio pigmentario de la retina (EPR) Degeneracin macular senil Procesos inflamatorios maculares Toxoplasmosis macular Maculopata serosa central HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES nicamente por fotorreceptores (conos) y sus ncleos. La fvea est limitada por una fina red capilar perifoveal. Con el oftalmoscopio en el centro de la zona foveal se observa un reflejo luminoso o reflejo foveolar que corresponde a una depresin central o FOVEOLA. Las capas celulares internas de la retina macu lar son nutridas por las ramas superior e inferior de la arteria central de la retina; para fines prcti cos se las conoce como arterias y venas, pero histolgicamente despus del primer entrecruzamiento arteriovenoso, son en realidad arteriolas y vnulas. Los capilares provenientes de estas ramas dan lugar a plexos vasculares intrarretinianos (fig. 1-7). La fvea y las capas externas de la mcula reciben sangre de la coriocapilar. Esta es la capa ms interna de la coroides y se separa del epitelio pigmentario de la retina por una delgada mem brana basal (membrana de Bruch). El epitelio pigmentario de la retina (EPR) cons tituye una sola capa de clulas hexagonales en contacto con los fotorreceptores (conos y basto nes). El EPR contiene dos formas de pigmento: melanina y lipofucsina. La adhesin entre EPR y la retina neurosensorial es ms dbil que la adhe sin entre EPR y la condensacin estromatosa anterior de la coroides o membrana de Bruch.
POR ELLO, EN LOS DESPRENDIMIENTOS DE RETINA LO QUE OCURRE ES UNA SEPARACION ENTRE EPR Y LA RETINA NEUROSENSORIAL ACUMULANDOSE LIQUIDO ENTRE LAS

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS


La MACULA funciona para que sea posible la visin de precisin o visin central. Anatmicamente es una rea oval circunscrita entre las arcadas vas culares temporales, que mide de tres a cuatro dimetros de disco (4.5 mm de ancho). Su centro, la FOVEA, est LOCALIZADO A DOS DIAMETROS DE DIS CO (3 mm) del borde temporal de la papila ptica o disco ptico. Desde el punto de vista histolgi co, la mcula se describe como un rea de mayor concentracin de conos y bastones, tiene ms de una capa de clulas ganglionares y una mayor concentracin de pigmento xantfilo por lo que toma una coloracin amarillenta (mcula ltea). La FOVEA es el centro de la mcula y la regin ms delgada de la retina ya que est compuesta

que mantiene y perpeta el despren dimiento. De modo similar, una separacin entre el EPR y la membrana de Bruch se conoce como desprendimiento o despegamiento del EPR. El EPR es una barrera fisiolgica al filtrado de agua, electrlitos y macromolculas. Debido a sus funciones de bomba, del EPR depende man tener seco el espacio subretiniano. Tambin es
DOS CAPAS

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208 OFTALMOLOGIA una barrera ptica dado su gran contenido de pigmento. El grado de pigmentacin del EPR y de la coroides es una caracterstica individual, genticamente determinada y puede ser afectada por diversos factores degenerativos, inflamato rios y distrficos. En la mcula, las capas externas son nutridas por la CORIOCAPILAR. Esta ltima constituye una cerrada red de canales microvasculares que for man redes sinusoidales con muy poco espacio extravascular. La capa coriocapilar contiene ml tiples fenestraciones a nivel de sus paredes vas culares, a travs de las cuales las molculas se filtran al espacio extravascular; de all las molcu las filtradas pasan, a travs de la membrana de Bruch, al epitelio pigmentario y a los fotorreceptores inmersos en l. sujeto que dibuje o diga verbalmente si la cua drcula presenta cualesquiera irregularidad, al teracin o zonas ciegas (escotomas). En los pacientes con enfermedad macular, las lneas de la cuadrcula pueden aparecer distorsiona das o ausentes indicando alteraciones neurosensoriales de la mcula (metamorfopsias). Las lneas, los ngulos y cuadrados formados son figuras geomtricas en que el ojo puede distin guir distorsiones fcilmente. La cartilla de Ams ler se sostiene a una distancia normal de lectura de aproximadamente 30 cm. La cartilla permite evaluar los 1 0 grados centrales de campo visual a cada lado del punto de fijacin (punto blanco central en la cartilla). Esto hace posible la eva luacin de la mcula en su totalidad.

EVALUACION DE LA MACULA
La mcula es muy caracterstica en los sntomas que origina ya que cualquiera alteracin anatmi ca o vascular produce distorsin o prdida de la visin central; por ello sus manifestaciones son tempranas y notables. Sntomas patognomnicos de trastornos maculares son las METAMORFOPSIAS (anormalidades de la forma de las cosas) y menos especficos pero igualmente orientadores son: la disminucin de agudeza visual, visin borrosa y escotomas centrales. La mcula debe estudiarse OFTALMOSCOPICAMENTE con detalle en todo paciente que acude a revisin y en particular en presencia de sntomas especficos. Los estudios oftalmoscpicos pueden comple mentarse con la CARTILLA DE AMSLER Y ESTUDIOS
FLUOROANGIOGRAFICOS.

Fluoresceinoangiografa (fluoroangiografa)
Esta es una prueba de gabinete oftalmolgico de suma importancia en el estudio de la mcula anormal sintomtica. Se efecta mediante la in yeccin IV de fluorescena sdica al 20% en cantidad de 3 a 5 mi. Tras la inyeccin IV se realiza una secuencia fotogrfica del llenado vas cular retinocoroideo. Es una excelente prueba para el estudio de la circulacin coroidea y reti niana y de sus anormalidades tisulares. Debido a la extraordinaria correlacin de datos fluoroangiogrficos e histolgicos se ha convertido en examen indispensable en el estudio de la mcula y sus enfermedades. Al ser inyectada intravenosamente, la fluores cena alcanza la circulacin ocular mediante la arteria oftlmica y la circulacin coroidea retinia na a travs de las arterias ciliares cortas y arteria central de la retina respectivamente. Debido a su corto trayecto, el colorante alcanza la circula cin coroidea un segundo antes que la circu lacin retiniana. La vasculatura coroidea a nivel macular tiene el ndice de flujo sanguneo ms alto de todo el organismo. Por su relativa avascularidad, cualquiera pequea alteracin en la cir culacin retiniana perifoveal ser notable en la fluoroangiografa (fig. 23-2).

Oftalmoscopia. Una mcula normal oftalmoscpicamente es una zona avascular, de aspecto amarillento y con un reflejo central. La zona macular no debe presentar elementos ajenos a ella como pigmentaciones anormales, neovascularizacin, hemorragias y exudados (fig. 15-3).

Cartilla de Amsler
Debido a su sencillez y objetividad, la prueba de funcin macular mediante la cartilla de Ams ler es obligada en la evaluacin de pacientes sospechosos de enfermedad macular. La prue ba se efecta haciendo mirar al paciente, con cada ojo por separado, una cuadrcula blanca con un punto en el centro (fig. 23-1). Se pide al

ENFERMEDADES MACULARES
La enfermedad macular es mltiple y variada. En este captulo se mencionan los cuadros clnicos a los que el mdico general puede enfrentarse con mayor frecuencia; aqullos incluyen CAMBIOS

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LA MACULA Y SU PATOLOGIA

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Fig. 23-1. Cartilla de Amsler. El pun

to central es el rea de fijacin del pa ciente. El sujeto debe informar si hay anormalidades en las formas de la cuadrcula. Esta cartilla puede usarse en la exploracin macular, ya que se reproduce aqu en tamao natural.

DEGENERATIVOS SENILES, PROCESOS INFLAMATORIOS Y CORIOPATIA SEROSA CENTRAL.

Cambios degenerativos seniles


Drsen macular

Los sujetos con Drsen generalmente poseen excelente agudeza visual y se encuentran asintomticos. Se considera que ms de 50% de las personas mayores de 70 aos cursan con Drsen maculares. Atrofia geogrfica del epitelio Histopatolgicamente, los Drsen son excre pigmentario de la retina (EPR) cencias que se presentan como depsitos loca lizados entre el EPR y la membrana de Bruch. Es una variedad de degeneracin macular senil. Su patogenia se desconoce y se piensa que En la atrofia geogrfica del epitelio pigmentario corresponden a la formacin de radicales libres se presentan una o ms reas bien delimitadas de inducidos por reacciones bioqumicas oxidati- atrofia del EPR con diversos grados de atrofia vas. Se supone que la luz visible produce dao de la capa coriocapilar, razn por la cual en la a las molculas fotorreceptoras con incapaci zona macular los grandes vasos coroideos son dad del EPR para digerir estas molculas, con visibles con el oftalmoscopio o la fluoroangiograduciendo a un acmulo de cuerpos residuales fa. Debido a que los fotorreceptores dependen a nivel del EPR. metablicamente del EPR, hay prdida y disfun A la oftalmoscopia, los Drsen se observan cin de los mismos con la subsecuente prdida como excrecencias amarillentas que simulan exu visual central.

dados duros a nivel del EPR; casi siempre se localizan en el polo posterior del ojo a nivel macular pero pueden hallarse en cualquier parte del fondo de ojo. Los Drsen varan en nmero y tamao, forma, distribucin, pigmentacin y gra do de elevacin (fig. 23-3). Cuando los DRSEN son confluentes y lo calizados en el centro de la mcula, los pa cientes muestran deterioro visual leve y algn grado de distorsin de imgenes (metamorfopsia).

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Fig, 23-4. Fluoroangiografa en degeneracin macular relacionada con la edad. Se observa hiperflourescencia por atrofia

del epitelio pigmentario, Drsen y la presencia de una membrana neovascular subretiniana.

producen, de acuerdo con su historia natural, grandes procesos centromaculares organizados, En la degeneracin macular senil a nivel de la conocidos como procesos discoides (degenera capa coriocapilar de la coroides ocurren cierres cin en forma de disco de la mcula) con gran vasculares que conducen a una atrofia selectiva deterioro visual. en la zona macular del epitelio pigmentario. Los La patogenia de las membranas coroideas neocierres vasculares favorecen la neovascularizavasculares si bien no totalmente entendida, hace cin coroidea, la cual puede penetrar a travs de suponer que un EPR enfermo en forma difusa y roturas en la membrana de Bruch, al espacio con presencia de Drsen, da lugar a dehiscencias subretiniano, crendose as membranas que exu o roturas mecnicas o cambios bioqumicos o ambos de la membrana de Bruch, con el subsi dan lquido y que ocasionalmente se rompen dejando secuelas fibrovasculares que alteran se guiente crecimiento e invasin del espacio subre tiniano por penachos o yemas capilovasculares riamente la visin. que se manifiestan clnica y fluoroangiogrficaOftalmoscpicamente, una membrana neomente como membranas neovasculares (fig. 23-4). vascular aparece como una lesin de aspecto Estas membranas filtran y producen desprendi redondeado u oval y de coloracin amarillo gri scea producto de la exudacin. Este acmulo de mientos exudativos de la retina neurosensorial, dando como consecuencia disminucin de la agu lquidos produce un desprendimiento localizado deza visual, distorsin de la imagen y escotomas. de la retina neurosensorial. La naturaleza vascular de la membrana slo es El conocimiento de estas membranas neovascu comprobable mediante fluoroangiografa. La sos lares mediante el estudio fluoroangiogrfico es pecha clnica de una degeneracin vascular exu sumamente importante ya que slo aquellas mem branas bien definidas y localizadas por fuera del dativa se hace por PERDIDA repentina y reciente centro de la mcula pueden tratarse mediante fode la VISION, DISTORSION VISUAL (METAMORFOPSIA) Y tocoagulacin lser. ESCOTOMAS CENTRALES. Cuando las membranas neovasculares filtran Por todo lo anterior en presencia de un suje por estar localizadas en el centro de la mcula to sintomtico y con datos oftalmoscpicos sos

Degeneracin macular senil

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212 OFTALMOLOGIA

Degeneracin macular senil avanzada. El rea macular se ve ocupada por un tejido de loca lizacin subretiniano de aspecto amarillento. Hay hemorragias retinianas y subretinianas adyacentes a la lesin.
23-5.

F ig,

pechosos se aconseja vigilancia y autoevaluacin mediante el uso de la cartilla de amsler para la DETECCION TEMPRANA y oportuna de mem branas neovasculares. As, prdida o disminu cin no explicada de visin con distorsin en la cartilla de Amsler hacen necesaria la realiza cin inmediata de un estudio fluoroangiogrfico de la mcula para poder, en caso necesario, fotocoagular las lesiones neovasculares inci pientes YA QUE LA FOTOCOAGULACION CON LASER DE ARGON DISMINUYE de manera significativa el RIESGO DE PERDIDA VISUAL GRAVE en pacientes con membranas neovasculares bien definidas y localizadas por fuera del centro de la mcu la. As se limita el curso natural de la degene racin macular exudativa pues las membranas tienden a crecer y abarcar cada vez mayor extensin subretiniana y ocasionalmente a san grar y formar cicatrices que son ya irreversibles (fg. 23-5).

alimentos o infectan animales herbvoros los que a su vez son fuente de alimentacin para el ser humano. La forma congnita de la toxoplasmosis se transmite por va placentaria al producto de la gestacin en los primeros 90 das del embarazo y con frecuencia da lugar a la muerte intrauteri na del producto; por ello la toxoplasmosis con gnita es una causa habitual de aborto. Si el producto sobrevive puede tener lesiones en el sistema reticuloendotelial y en el sistema ner vioso central (SNC) y nacer con alteraciones multisistmicas caracterizadas por hidrocefalia, calcificaciones cerebrales intraparenquimatosas, hepatomegalia y esplenomegalia y proble mas respiratorios que con frecuencia causan muerte perinatal. Los productos con toxoplas mosis congnita subclnica o que han sobrevi vido a la toxoplasmosis congnita neonatal pueden tener lesiones retinocoroideas de loca lizacin macular que suelen ser bilaterales. Es tas lesiones no se reconocen hasta reactivarse y volverse sintomticas. No es rara la lesin Procesos inflamatorios maculares por toxoplasmosis congnita en que la primer manifestacin es un estrabismo que al ser estu Toxoplasmosis macular diado conducir al descubrimiento de alteracio nes o cicatrices coriorretinianas caractersticas El gato es el husped definitivo y natural de Toxoplasma gond. El animal infectado vierte (fig. en 16-3). Los sujetos con toxoplasmosis activa acuden las heces los organismos infectantes en fase de proquistes, los cuales eventualmente contaminan a consulta por la aparicin sbita de miodesopsias

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LA MACULA Y SU PATOLOGIA

213

ptico o ambos, los corticosteroides orales pue (moscas volantes) y VISION BORROSA. Ambas se den administrarse a dosis de 1 a 1.5 mg/kg al originan por un aumento de la celularidad en el vitreo proveniente de un foco inflamatorio de da (prednisona). retinitis necrosante, que con el oftalmoscopio se Tambin estn indicados en los fenmenos de hipersensibilidad como infiltrados perivasculares ve como una placa elevada de aspecto blanque cino y bordes mal definidos, asociada con infiltra extensos (vasculitis difusa) y uvetis anterior hiper dos perivasculares y celularidad de grado variable tensiva. El uso de corticosteroides sin esquema en el vitreo adyacente a la lesin. La lesin aguda antimicrobiano concomitante est contraindica cura espontneamente en semanas o meses de do ante el riesgo de la rotura y liberacin masiva del parsito. jando una cicatriz coriorretiniana que tiende a pigmentarse. En general, el vitreo se aclara y la visin regresa a lo normal siempre y cuando el Maculopata serosa central foco de retinitis no haya afectado la mcula. Si la mcula se afecta, la cicatriz da como resultado Esta es una afeccin monocular de causa desco nocida. Se observa con ms frecuencia en GEN una atrofia de la regin y oftalmoscpicamente se observar como un AREA blanquecina rodeada TE joven Y DE MEDIANA EDAD. Es ms comn en DE PIGMENTO DE ASPECTO NEGRUZCO. varones (3:1). Clnicamente se caracteriza por Las crisis recurrentes obedecen a la rotura de DISMINUCION LEVE A MODERADA DE LA VISION, METAestructuras parasitarias qusticas que contienen MORFOPSIAS Y PRESENCIA DE UN ESCOTOMA CENTRAL RELATIVO. La visin mejora con una pequea gra organismos viables (esporozoos). Los organis mos enquistados pueden permanecer latentes duacin hipermetrpica inexistente antes de la en la retina por largos periodos. La causa exacta aparicin del cuadro macular y que es causada de la rotura de los quistes se desconoce, pero por la elevacin edematosa de la mcula. Me la inmunosupresin quiz tenga una funcin dante oftalmoscopia se aprecia un pequeo le importante. Recientemente se ha observado al vantamiento del rea macular por un acmulo de guna frecuencia de reactivaciones de toxo lquido o trasudado a nivel del espacio subrretiplasmosis como manifestaciones oculares del niano macular proveniente de una rotura en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Cual EPR. En ocasiones, el origen de la filtracin puede quiera que sea la causa, los cuadros de retino- ser mltiple produciendo un desprendimiento coroiditis del adulto corresponden a formas extenso de la retina neurosensorial en cuyo caso congnitas reactivadas por mecanismos de in la visin se afecta de modo ms importante. munosupresin. En la mayora de los ojos con maculopata El diagnstico de toxoplasmosis ocular acti serosa central (80 a 90%) se observa resolucin va se debe sospechar al observar un foco de espontnea del cuadro con resorcin total del retinitis o retinocoroiditis necrosante con reac trasudado macular en un plazo no mayor de cin y celularidad vitrea asociados con una cuatro meses. Ocasionalmente persiste una lige ra alteracin en la percepcin al color y metamor cicatriz coriorretiniana antigua. El diagnstico debe confirmarse con examen de laboratorio fopsias leves. No es raro observar recurrencias en mediante deteccin de anticuerpos antitoxo- el mismo ojo (cuadro 23-1). plasma (Sabin-Feldman, hemaglutinacin, anti Debido a que se considera una entidad autocuerpos fluorescentes y prueba de ELISA). limitada y benigna su tratamiento mediante fo El tratamiento contra la toxoplasmosis ocular tocoagulacin slo se recomienda cuando la activa se recomienda en pacientes con afeccin enfermedad se prolonga por ms de cuatro me extensa o cuando las lesiones amenazan la m ses o cuando tiene recurrencias con secuelas cula o el nervio ptico o ambos. La TERAPEUTICA visuales y por crisis previas en el mismo ojo o en el ojo contralateral, en cuyo caso se sellan con medica consiste en la administracin de pirimetaMINA A UNA DOSIS INICIAL DE 150 MG por va oral lser los sitios de filtrado fotocoagulando el punto seguida de 25 A 50 MG diarios por un periodo DE de exudacin para acelerar la resolucin y resor SEIS SEMANAS complementadas con la administra cin del lquido subretiniano. cin concomitante de acido fouco para evitar depresin medular. Puede asociarse con sulfadiacina a dosis de 2 g iniciales seguidos de 1 g cuatro HAY QUE RECORDAR QUE veces al da por seis semanas. Si la reaccin inflamatoria es muy intensa o La mcula hace posible la visin central y est limitada por las arcadas vasculares temporales. si el proceso amenaza la mcula o el nervio

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214 OFTALMOLOGIA

Cuadro 23-1. Maculopatas. Diagnstico diferencial. Prdida de visin central

Datos clnicos y tratamiento


Edad Sexo Disminucin de la visin Sntomas

Maculopata senil
>50 aos Mujeres 2:1 Lenta Visin borrosa, metamorfopsia

Maculopata por toxoplasmosis


Cualquiera 1:1 Sbita Visin borrosa, miodesopsias

Maculopata serosa central


< 50 aos Varn 3:1 Sbita Visin borrosa, metamorfopsias

Signos

Drsen, atrofia de EPR,*

Foco de retinitis, m e m b ra n as neo va scu 1 a res"faro de luz en niebla", celularidad vitrea, cicatrices coriorretinianas Progresiva Frecuentes Malo Autol imitada Ocasionales Malo

Desprendimiento seroso de mcula, mcula levantada y de aspecto grisceo

Evolucin Recurrencias Pronstico de la visin Riesgo de prdida visual grave Tratamiento

Autolimitada Frecuentes Bueno

Elevado

Elevado

Muy bajo

Sin filtracin: observacin. Con filtracin: evaluar fotocoagulacin con lser

Antimicrobianos especficos

Observacin

* EPR = Epitelio pigmentario de la retina.

La mcula es el rea central del polo posterior, mide 1.5 mm de dimetro (un dimetro de disco). Es de apariencia amarilla debido a su pigmento xantfilo. El centro de la mcula es la fvea y est limitada por la red capilar perifoveal. La mcula tiene una doble fuente de nutri cin: la arteria central que hace llegar sangre a sus capas internas y la coriocapilar que nutre las capas externas. Los sntomas patognomnicos de afeccin macular son las metamorfopsias o deforma ciones de los objetos. Los sntomas que sugieren afeccin macular comprenden visin borrosa y presencia de escotomas centrales. La degeneracin macular relacionada con la edad es la causa ms frecuente de prdida de visin central en mayores de 50 aos. El 50% o ms de los sujetos mayores de 70 aos cursan con Drsen maculares. Los Drsen maculares pueden evolucionar a roturas en la membrana de Bruch e iniciar la historia natural de una degeneracin macular senil exudativa.

La historia natural de las formas exudativas se caracteriza por la formacin de grandes pro cesos cicatrizales con deterioro visual grave. Las formas no exudativas, limitadas a acmulos de Drsen en el rea macular, no requieren tratamiento y deben ser observadas peridi camente y autoevaluadas mediante la cartilla de Amsler. Algunas de las modalidades exudativas de maculopata senil con desarrollo incipiente de membranas neovasculares se pueden tratar con lser. Las formas ms frecuentes de toxoplasmosis ocular son las congnitas. La toxoplasmosis ocular se trata con antimi crobianos especficos cuando hay afeccin o amenaza de afeccin macular o del nervio ptico o de ambos. Los corticosteroides sistmicos asociados con antimicrobianos slo se administran en casos de reaccin inflamatoria violenta, afec cin macular del nervio ptico o de ambos y ante la presencia de reacciones oculares de hipersensibilidad.

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LA MACULA Y SU PATOLOGIA 215

La administracin de esteroides sistmicos sin antimicrobianos concomitantes est contrain dicada en la toxoplasmosis ocular. La maculopata serosa central a pesar de su elevado ndice de recurrencia (50%), tie ne un curso autolimitado y en general be nigno. El tratamiento mediante fotocoagulacin de la maculopata serosa central se reserva para casos crnicos (cuatro meses), cuadros recu rrentes y para aqullos con focos mltiples y secuelas visuales.

QUE REFERIR
Todos los pacientes con manifestaciones sugestivas o patognomnicas de afeccin macular como disminucin de visin, metamorfopsias y presencia de escotomas cen trales o paracentrales. Todo sujeto con degeneracin macular en un ojo y el contralateral normal.

el ojo derecho y de 20/200 en el ojo izquierdo. Con la cartilla de Amsler, ella manifiesta metamorfopsias. La PIO es normal. Los medios ocula res son transparentes en ambos ojos. En el fondo de ojo del ojo derecho, la presencia de mltiples Drsen con un gran proceso fibrovascular orga nizado y localizado a la mcula. El fondo de ojo izquierdo revel la presencia de mltiples Drsen maculares y lesin griscea subretiniana con un halo de sangre en el centro de la mcula. Diagnstico: degeneracin macular senil. Comentario: la fluoroangiografa del ojo iz quierdo mostr una membrana neovascular, extrafoveal activa y filtrante, la cual requiere ser obliterada con lser de argn verde para resorber la hemorragia subretiniana y resolver el despren dimiento seroso de la mcula y mejorar la visin. El ojo derecho no puede mejorarse con trata miento alguno dado lo avanzado de las lesiones.

MITOS POPULARES
El abuelito se est quedando ciego, ya no puede leer o ver televisin. Efectivamente las fases cicatrizales avanzadas no tienen solucin y la visin central, de fijacin, se pierde. La degeneracin macular senil, por otra parte, no deja ciego a nadie pues toda la retina perifrica funciona de manera aceptable. El abue lito podr valerse por s mismo, sin visin central, el resto de sus das.

CASOS CLINICOS
CASO

1. Mujer de 58 aos de edad con hiper tensin arterial controlada y un cuadro de dos semanas de evolucin caracterizado por prdida importante de la visin central. A la exploracin, la agudeza visual permite contar dedos a 1 m en

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Captulo 24

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Dr. Federico Graue Wiechers
Contenido DEFINICION ETIOPATOGENIA EPIDEMIOLOGIA CUADRO CLINICO TRATAMIENTO Tratamiento preoperatorio del paciente con desprendimiento de retina Tratamiento quirrgico del desprendimiento de retina HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES El desprendimiento de la retina de no detec tarse y tratarse a tiempo es una causa importante de ceguera pues la retina desprendida de su lecho no puede ver y tiende a atrofiarse.

ETIOPATOGENIA

En prcticamente toda la poblacin entre los 40 y 70 aos de edad y ms temprano en los miopes ocurre un proceso de licuefaccin vitrea; esto hace que las adherencias del vitreo a la retina pierdan fuerza y que ocasionalmente se desprendan de su insercin, produciendo corpsculos flotadores de aspecto pardusco conocidos como miodesopsias. En algunos pacientes, esta separacin es brusca y al suceder, la corteza posterior del vitreo adherida DEFINICION a la retina produce una traccin que puede originar El desprendimiento de retina es la separacin de un desgarro retiniano. Este proceso se llama DES las nueve capas internas de la retina de su lecho PRENDIMIENTO POSTERIOR AGUDO DEL VITREO. Si la traccin ejercida sobre la retina sucede en una en el epitelio pigmentario y la coroides. Puede haber bsicamente dos grandes grupos zona de degeneracin quiz se presenten desga de desprendimiento de retina; los de tipo regma- rros o agujeros retinianos. La presencia de un vitreo tgeno (del griego rhegma: rotura, solucin de licuado y los movimientos del globo ocular levan continuidad) y el no regmatgeno que puede ser tan los bordes del desgarro y permiten que se filtre de tipo exudativo o traccional. Con mucho, el lquido al espacio subretiniano y finalmente la ms comn es de tipo regmatgeno que permite retina se desprenda (fig. 24-1). Para que ocurra un desprendimiento de retina a travs de la rotura retiniana el paso del lquido deben coexistir una solucin de continuidad en vitreo al espacio virtual subretiniano despren la retina (desgarro, agujero o dilisis) y presencia diendo la retina. Los desprendimientos de retina de un vitreo licuado (sinertico), que permita que regmatgenos pueden ser de origen traumtico las corrientes ntraoculares vayan levantando los o espontneo. bordes de la lesin y haya paso de lquido al El otro tipo de desprendimientos de retina comprende los exudativos y los traccionales. Los espacio subretiniano. Hay mecanismos que ac tan en sentido contrario que favorecen el que de tipo exudativo pueden ser secundarios a pro cesos inflamatorios o tumorales. Los traccionales la retina se mantenga en su sitio, el principal de se ven en la retinopata diabtica al ser tracciona- ellos es un mecanismo de bomba presente en la coroides y que ayuda a eliminar el lquido subre da la retina por bandas fibrosas provenientes de tiniano acumulado. la cavidad vitrea. 217

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218 OFTALMOLOGIA

Desprendimiento posterior del vitreo. El vitreo se ha separado de la retina. Las fibras, producto de la separa cin, se mantienen flotando en el espacio vitreo y se perciben como miodesopsias. Reproduccin autorizada por Highlights of Ophthalmology. Color Portafolios, 1992.
Fig. 24-1.

EPIDEMIOLOGIA
La edad de presentacin ms frecuente est entre los 40 y 70 aos aunque puede suceder a cualquier edad. No hay un predominio de sexo. Los desprendimientos de retina pueden llegar a ser bilaterales incluso en 25% de los casos. La incidencia en general es aproximada mente de un caso por cada 20 000 habitantes por ao. La prevalencia es mucho mayor en algunos grupos, por ejemplo, en el de alta miopa que es aproximadamente de 5% y en operados de cata rata entre 1 y 3%. Las tres causas ms frecuentes de desprendimiento de retina son miopa, afaquia y traumatismo ocular.

campo visual o

fotopsias

y percepcin de MOS

CAS VOLANTES O MIODESOPSIAS.

CUADRO CLINICO
Los SINTOMAS premonitorios de un desprendi miento de retina (DR) no son muy abundantes y no siempre estn presentes, pero cuando se ma nifiestan obligan a someter al paciente a una exploracin cuidadosa. Estos sntomas compren den la PERCEPCION DE LUCES ESPONTANEAS en el

Miodesopsias. Son la percepcin en el campo visual de pequeas manchas mviles con forma de moscas, gusanos, araas, etctera (depen diendo de la imaginacin del enfermo) y que clsicamente se mueven al movilizar el ojo en los diferentes cuadrantes. Se hacen ms notables en un fondo blanco, la pared, el cielo, etctera; su significado clnico es la presencia de condensa ciones vitreas o sangre en el vitreo. Su valor clnico aumenta si el sujeto nunca antes haba visto este tipo de manchas o si las vea y han aumentado de manera sbita. Fotopsias. Estas consisten en la percepcin espontnea de luz y son ms importantes desde el punto de vista pronstico. La fotopsia es una luz nica o mltiple que aparece en cualquier parte del campo visual y que puede estar presen te durante varios das. Es producida por traccin del vitreo sobre la retina y puede anteceder a la produccin de algn desgarro. Estos dos sntomas, FOTOPSIAS Y MIODESOPSIAS, en un ojo de un paciente que nunca las haba visto hacen imperioso un examen oftalmolgico completo con dilatacin pupilar y revisin de la

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA 219

retina perifrica, ya que al encontrarse un agujero o desgarro sin desprendimiento de retina, puede aplicarse algn tipo de tratamiento profilctico con lser o criopexia que cauterice la lesin, lo cual es ms fcil y de mejor pronstico que el tener que operar al sujeto de un desprendimiento de retina. En ocasiones, un desgarro se puede formar en el sitio donde atraviesa un vaso y producirse una HEMORRAGIA vitrea SUBITA. As, a veces, el primer sntoma de un DR puede ser la aparicin repen tina de una hemorragia vitrea. Cuando ya se ha establecido el desprendi miento de la retina, el paciente percibe en su

TRATAMIENTO Tratamiento preoperatorio del paciente con desprendimiento de retina

Al establecer el diagnstico de desprendimiento de retina, la conducta inmediata ser indicar reposo en cama y atropina dos veces al da al paciente. El oftalmlogo ha de ser el responsable de explicar ampliamente al enfermo cul es el diagnstico y el pronstico del ojo en cuestin. Se dice en trminos generales que la primera intervencin quirrgica de DR da la posibilidad de reaplicar la retina, desde el punto de vista ana CAMPO VISUAL UN ESCOTOMA ABSOLUTO QUE VA CRE tmico, hasta en 94%, porcentaje que disminu CIENDO PAULATINAMENTE HASTA INCLUIR EL CAMPO ye de acuerdo con la alteracin. El pronstico CENTRAL (LA MACULA) y de ah progresar hasta funcional depende del tiempo de evolucin y del hacerse, finalmente, total. El sitio del escotoma es estado de la mcula (si estaba desprendida o no). la representacin exacta del lugar del DR en El tratamiento quirrgico est encaminado a la sentido contrario, ya que el campo visual est rehabilitacin funcional del ojo y a evitar que se invertido en la retina. El sujeto referir entonces pierda totalmente la visin pues de lo contrario la aparicin sbita e indolora DE UNA SOMBRA o el ojo sufrir un proceso de involucin a la atrofia CORTINA NEGRA U OSCURA QUE VA CRECIENDO HASTA del globo ocular.
INCLUIR EL CENTRO DE UK VISION.

Los signos del desprendimiento de retina in cluyen alteraciones de la agudeza visual. Si la mcula est incluida, se puede llegar hasta la per cepcin de luz o bultos. En el segmento anterior del ojo, puede encontrarse una reaccin uveal moderada e hipotona ocular (tensin ocular por abajo de lo normal). La exploracin del fondo de ojo es muy importante; con oftalmoscopia directa es posible observar LA RETINA DESPRENDIDA
FORMANDO BOLSAS QUE SE PROYECTAN HACIA LA CAVIDAD VITREA.

Tratamiento quirrgico del desprendimiento de retina


Este se considera urgente y debe conducirse al sujeto al quirfano tan pronto como sea posible. Los objetivos de la intervencin quirrgica son, en primer lugar, identificar todas las lesiones por medio del oftalmoscopio indirecto y tratarlas con algn mtodo de adhesin coriorretiniana como la criopexia (por medio de fro) para producir una adhesin en el sitio donde se halla la lesin. El siguiente objetivo quirrgico es el de producir una depresin en la esclera que acerque el lecho coriorretiniano tratado al epitelio pigmentario subya cente, lo cual se logra suturando a la esclera un implante de Silicon slido o de esponja de Silicon. En ocasiones se prefiere utilizar algn mtodo de depresin circular en los 360 grados de la circun ferencia del ojo que disminuya la traccin vitreoretiniana anteroposterior y acerque el epitelio pigmentario subyacente. Una vez que se ha tratado el desgarro y acercado a su lecho en la depresin se puede optar por extraer, por va escleral, el lquido subretiniano para que la retina vuelva a pegarse; sin embargo, este paso es optativo ya que en el posoperatorio, sobre todo en personas jvenes y con desprendimientos de retina de poco tiem po de evolucin, el lquido se absorbe de mane ra espontnea (fig. 24-2).

Ante esto es necesario dilatar la pupila amplia mente; para ello se utiliza un colirio de fenilefrina al 10 % y tropicamida o ciclopentolato y con el oftalmoscopio indirecto puede observarse una panormica del desprendimiento y con su topo grafa es posible visualizar el sitio donde ms se elevan las bolsas o datos que permitan imaginar dnde se encuentra la lesin original. Cuando es de origen superior, el DR sigue en su crecimiento la fuerza de la gravedad y crece por capilaridad cuando proviene de un rea inferior; por tanto, al realizar una buena exploracin es factible su poner el sitio en que sea ms probable que se encuentre el desgarro o agujero que origin el desprendimiento. La localizacin del sitio desencadenante es vital para el tratamiento quirrgico y es necesaria una exploracin especializada pues permite reali zar un esquema de la forma, topografa clel des prendimiento y el sitio de la lesin causal.

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220 OFTALMOLOGIA

Fig. 24-2. Desprendimiento de retina. Al desprenderse la cara posterior del vitreo, fibras traccionales pueden producir un
desgarro a travs del cual pasa lquido vitreo al espacio subretiniano, desprendiendo as la retina. La intervencin quirrgica para tratar esta entidad consiste en cicatrizar el sitio del agujero y acercar la retina desprendida a su lecho natural mediante depresin permanente de la esclera (recuadro inferior). Reproduccin autorizada por Highlights of Ophthalmology. Color Portafolios, 1992.

Lo descrito es la operacin del desprendimien HAY QUE RECORDAR QUE to de retina normal o no complicado, sin embar go, en muchos pacientes se utiliza la vitrectoma Un paciente que refiere sntomas de percep como un mtodo adicional para liberar la trac cin de moscas volantes y luces, puede tener cin del vitreo o resecar membranas vitreorretitraccin del vitreo sobre la retina y hay la nianas que impiden la adecuada reaplicacin posibilidad de la formacin de un desgarro retiniano. Debe revisar de manera exhaustiva Cuando un desprendimiento de retina se ha operado y no se logr reaplicar la retina o tiene ya el fondo de ojo un mdico especialista. un tiempo de evolucin prolongado, hay emigra Los miopes, las personas operadas de catara cin de las clulas del epitelio pigmentario de la ta y las contusiones del globo ocular son retina a la superficie interna de la misma donde factores que se relacionan con desprendi sufren metaplasia y actan como fibroblastos, de miento de retina. sarrollando membranas que se adhieren firmemen La aparicin en el campo visual de una som te a la retina. A este proceso de inflamacin de las bra o cortina negra que tapa poco a poco el capas internas de la retina se le conoce actualmen campo visual constituye un sntoma de des te como VTTREORRET]N OPATIA PROLIFERATIVA y cons prendimiento de retina. tituye la principal causa de fracasos de la operacin La diferencia entre el xito y el fracaso de la quirrgica para desprendimiento de retina. ciruga del desprendimiento de retina la cons El desprendimiento de retina es un padeci tituye una buena exploracin preoperatoria miento curable desde el punto de vista quirrgico para detectar la lesin causal del desprendi hasta en 95% de los sujetos, si se diagnostica y miento. refiere a tiempo. De no hacerlo as, es posible la El desprendimiento de retina es un padeci prdida total de la visin de un ojo e incluso un miento que al sospecharlo debe de actuarse proceso de atrofia completa del globo ocular. de inmediato y referir al sujeto al especialista.

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA 221

QUE REFERIR
Todo paciente con miodesopsias asociadas con fosfenos de aparicin repentina. Todo sujeto con fosfenos unilaterales. Cualquier paciente con una mancha oscura, mvil o no, en su prueba de agudeza visual.

CASOS CLINICOS
Nio de ocho aos de edad que recibi un puntapi en el ojo derecho durante un juego que le hizo ver "estrellitas". Al da siguiente vea nublado y refiere que ve oscuro en el campo visual temporal. A la exploracin se encuentran las huellas de una hemorragia en el vitreo y una retina abolsada en el sector nasal. Diagnstico: desprendimiento de retina postraumtico. Comentario: la presencia de una mancha obscura persistente en el campo visual debe hacer suponer que hay desprendimiento de re tina, en particular si va precedida de la aparicin de 'luces" en algn sector del propio campo visual. CASO 2. Varn de 76 aos de edad operado exitosamente de catarata cuatro aos antes y con buena recuperacin de la agudeza visual. Se queja de ver "flotadores" en su visin y luces de aparicin sbita. A la exploracin se encuentra una agudeza visual de 20/40 y se hallan "flotado res" del vitreo, centrales y mviles. La retina tiene caractersticas normales. Diagnstico: desprendimiento posterior agu do del vitreo. Comentario: esta entidad es frecuente a esa edad; se descartaron, por exploracin, alteracio nes en la retina. CASO 3. Mujer miope de -7.00 dioptras con buena capacidad visual que inicia el da anterior
CASO 1.

con la percepcin de luces en el campo visual. Se dilata la pupila y se encuentra un desgarro en forma de herradura temporal superior y sin des prendimiento de retina. Diagnstico: desgarro superior pero sin des prendimiento de retina con sntomas que sugie ren traccin vitrea. Comentario: el tratamiento del desgarro es la fotocoagulacin con el lser de argn pues se trata de un desgarro superior.

MITOS POPULARES
Leer cuando el automvil est en movimiento puede causar desprendimiento de retina. No es cmodo leer cuando el automvil se encuentra movindose porque produce mareo, pero al ojo no le pasa nada y mucho menos a la retina. Dilatar la pupila frecuentemente puede produ cir desprendimiento de retina. Es molesto para el sujeto ya que pierde la acomodacin y molesta la luz, pero no produce de ninguna manera desprendimiento de retina. A los miopes se les desprende la retina. El miope est ms expuesto que la poblacin general al desprendimiento de retina, pero su incidencia es de un caso en cada 2 000 miopes por ao. Un golpe en la nuca puede causar un despren dimiento de retina. Para que la retina se desprenda se requiere que sea un traumatismo contuso, intenso y direc to sobre el ojo. La percepcin de luces en el campo visual sig nifica que la retina se est desprendiendo. La percepcin de luces puede ser un sntoma previo al desprendimiento de retina, pero hay muchas otras causas de percepcin de luces, de las cuales una de las ms frecuentes es la migraa.

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Captulo 25

EXPLORACION DE LOS REFLEJOS PUPILARES


Dr. Enrique Graue Wiechers
pticas. La midfuasis es a funcin del dilatador de la pupila y est controlada por fibras simpticas. REFLEJOS PUPILARES La pupila puede cambiar de tamao por accio Reflejos pupilares normales nes medicamentosas. Los parasimpaticomimtiPUPILAS PATOLOGICAS cos y simpaticolticos producen miosis pupilar. Los Pupila de Argyll Robertson simpaticomimticos y parasimpaticolticos crean Pupila tnica de Adi el efecto contrario: midriasis (cap. 33). Anisocoria La VIA AFERENTE PUPILAR comienza en la capa Pupilas fijas y dilatadas en presencia de visin de conos y bastones; de ah la informacin se Pupila fija y dilatada con exodesviacin transmite a las clulas bipolares y a las clulas Pupilas miticas con escasa respuesta a la luz HAY QUE RECORDAR QUE ganglionares. Las fibras pupilares mezcladas con QUE REFERIR el nervio ptico se decusan a nivel del quiasma y CASO CLINICO acompaan a los trayectos pticos en su camino MITOS POPULARES hacia el cuerpo geniculado lateral. A este nivel, las fibras pupilares se separan del trayecto de la va visual para ingresar a la comisura posterior y hacer sinapsis en la regin pretectal. De all vuel REFLEJOS PUPILARES ven a cruzarse de manera incompleta para con tinuar hacia el ncleo de Edinger-Westphal. Esta Las pupilas varan en dimetro de persona a persona y fluctan de acuerdo con la cantidad de conformacin tiene dos significados clnicos de luz que haya en el ambiente. De manera general, importancia: primero, las fibras pupilares nacen el dimetro promedio de las pupilas es de 3.5 mm de la retina y llevan con ellas una informacin dentro de lmites de 2 a 6 mm. Son habitualmente luminosa que permite, de acuerdo con la intensi dad de luz, que la pupila reaccione en miosis o iguales en los dos ojos aunque no son raras midriasis; segundo, que a pesar de que se ilumine pequeas diferencias entre ambas pupilas. Se un solo ojo, la va aferente, al cruzarse en el estima que 15% de la poblacin normal puede quiasma y regin pretectal, lleva informacin lu tener una leve anisocoria (diferencia de tamao minosa al ncleo motor de la pupila contralateral. entre una pupila y la otra), por lo comn menor La VIA EFERENTE PARASIMPATICA nace del ncleo de 1 mm y aunque haya una ANISOCORIA ligera mente mayor, sta no debe considerarse anormal parasimptico situado junto al ncleo del III par craneal y lo acompaa en su trayecto mesencesiempre y cuando las pupilas reaccionen rpida flico hasta que este par craneal alcanza el seno mente y con igual intensidad en los dos ojos. cavernoso. Ah las fibras pupilares giran hacia La ACTIVIDAD PUPILAR est mediada por una va AFERENTE (visual) y una va EFERENTE (motora; mio- abajo del trayecto del nervio hasta alcanzar la hendidura esfenoidal en donde el III par se divide sis-midriasis). La miosis pupilar es la funcin del esfnter de la pupila, inervado por fibras parasim en una rama superior y otra inferior; con la rama 223 Contenido

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224 OFTALMOLOGIA

Fig. 25-1. Reflejo directo e indirecto. Al iluminar la pupila del ojo derecho, sta entra en miosis (reflejo directo o fotomotor) y al mismo tiempo ia pupila del ojo izquierdo entra en miosis (reflejo indirecto o consensual). OD = ojo derecho; OI = ojo izquierdo.

inferior viajan las fibras pupilares para hacer si napsis en el ganglio ciliar. De all, a travs de las ramas ciliares cortas, viajan hacia su destino final en el esfnter del iris. Esta configuracin anatmi ca explica el porqu las parlisis oculomotoras centrales del III par craneal se acompaan de midriasis. La VIA EFERENTE SIMPATICA comienza ms inferiormente a nivel del sexto segmento cervical de la mdula espinal y se prolonga hasta el tercer segmento torcico de la misma, en lo que se denomina el centro ciliospinal en el hipotlamo posterior. Del centro ciliospinal los nervios se unen a la cadena simptica paravertebral y no hacen sinapsis sino hasta el ganglio supracervical. De ah siguen dos caminos: un grupo de fibras rodea la cartida y se une al plexo cavernoso para acompaar al nervio oculomotor al ganglio ciliar de donde salen como ciliares cortos hacia el dilatador de la pupila, o bien, del ganglio supra cervical, pasan al ganglio de Gasser y acompaan en su trayecto al V par craneal y a su rama nasociliar hasta su destino en el msculo dilata dor de la pupila. Este trayecto anatmico explica el porqu le siones del ganglio supracervical o del mediastino superior coinciden con parlisis del dilatador de la pupila, lo cual permite una libre actividad parasimptica que se representa como miosis pupilar, tal como sucede en el sndrome de Horner (cap. 4).

Reflejos pupilares normales


Reflejo fotomotor o directo. Consiste en que al proyectar una luz directamente sobre la pupila sta entra en miosis (fig. 25-1). El reflejo fotomo tor disminuye la cantidad de luz que ingresa al ojo. El reflejo depende de que la luz se transmita por las vas pupilares del nervio ptico hasta el cuerpo geniculado y de all a los ncleos pretectales y al esfnter pupilar. UNA RESPUESTA POSITIVA
IMPLICA INTEGRIDAD DE LAS VIAS NERVIOSAS AFERENTE Y EFERENTE.

Una respuesta negativa sugiere una lesin aferente o eferente pues puede ser que el paciente vea normalmente y que una lesin de la va motora o del esfnter pupilar le impida reac cionar. Reflejo consensual o indirecto. Consiste en que al proyectar una luz directamente en una pupila, la otra entra tambin en miosis sin nece sidad de haber sido iluminada (fig. 25-1). La positividad del reflejo depende DE LA INTEGRIDAD
DE LA VIA VISUAL AFERENTE DE LA PUPILA ILUMINADA,

de que el nervio ptico se encuentre sin altera ciones, as como el entrecruzamiento de fibras pupilares a ese nivel y de su decusamiento posterior en la regin pretectal; tambin es ne cesario que haya INTEGRIDAD DE LA VIA MOTORA EFERENTECONTRALATERAL. El reflejo consensual o indirecto sucede porque la pupila contralateral est recibiendo luz producto de las fibras cruza

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EXPLORACION DE LOS REFLEJOS PUPILARES 225

das del otro ojo, POR TANTO, EL OJO ILUMINA DO AUNQUE NO REACCIONE EN REFLEJO FOTOMOTOR SI EL CONTRALATERAL ESTA EN MIOSIS, EL OJO ILUMI NADO VE. Una respuesta negativa tiene varias interpre taciones: si la pupila iluminada est en miosis y no hay reflejo contralateral o indirecto, proba blemente exista una lesin eferente del ojo con tralateral. Si la pupila iluminada no responde y la contralateral tampoco reacciona, entonces quiz el ojo iluminado no ve y por tanto no transmite luz y por eso no responde el contralateral; o bien, no responde ninguna de las dos porque hay anormalidades pupilares bilaterales o defectos eferentes bilaterales. Para poder definir esto y salir de dudas al respecto ilumine una pupila que no respon da en reflejo foomotor, observe la contrala teral, tal vez hay leve miosis (fig. 25-2A); ilumine ahora el otro ojo, reflejo fotomotor normal, es decir, miosis en ese ojo. Observe el primero: miosis en el ojo que no responda (fig. 25-2B), primera respuesta: el primer ojo tiene una va eferente normal. Cambie rpidamente la luz al primer ojo que hace unos instantes estaba en miosis por efecto del reflejo indirecto. Ilum nelo ahora: midriasis en el ojo iluminado! Res puesta paradjica! (fig. 25-2B). Se dilata porque al no ver, no puede sostener la miosis. Ese ojo no ve. Respuesta: el primer ojo tiene una va aferente anormal y una va eferente normal y el ojo contralateral es normal. Este REFLEJO PARA DOJICO O PUPILA DE MARCUS GUNN es de gran utilidad para descubrir ojos ciegos o con vas aferentes alteradas de ojos simuladores. La pu pila de Marcus Gunn est presente en ojos ciegos, ojos con atrofia ptica, neuritis retrobulbar y papilitis. Reflejo cercano o de acomodacin. Si se hace ver de cerca a un paciente, las pupilas en forma sincrnica entrarn en miosis. El refle jo cercano permite, al disminuir el dimetro pupiiar, enfocar mejor el objeto en el que se fija la vista.

quizs est reducida. La pupila de Argyll Robertson se puede presentar en neurosfilis, amiloidosis fa miliar, esclerosis mltiple, encefalitis, miotona dis trfica y sndromes pretectales.

Pupila tnica de Adi


Es unilateral en la mayora de los casos. Afecta primordialmente a mujeres, No tiene alteraciones neurolgicas asociadas, excepcin hecha de re flejos abolidos en rodilla y codo. Clnicamente se caracteriza por una pupila semidilatada que al iluminarse se contrae de manera lenta y sosteni da. Al dejar de ser iluminada se dilata tambin lentamente. Responde, por otra parte, a estmu los medicamentosos. Se puede presentar des pus de enfermedades virales sistmicas.

Anisocoria
Se refiere a la diferencia mayor de 2 mm entre la pupila de un ojo y la del otro. Siempre que se presenta hay que definir cul es el ojo afectado. Para ello se exploran los reflejos pupilares y se decide con base en la exploracin si la anisocoria es producto de un defecto aferente o eferente o si hay una alteracin pupilar notable.

Pupilas fijas y dilatadas en presencia de visin


Son pupilas mayores de 6 mm de dimetro sin respuesta positiva a la luz o al reflejo cercano (pupila de Hutchinson). Se producen por com presin del III par craneal, lo cual interrumpe la va eferente pupilar. Se pueden observar en pinealomas, en pacientes con sndrome de hiper tensin intracraneal con hematomas epidurales o subdurales.

Pupila fija y dilatada con exodesviacin

El sujeto presenta una exodesviacin producto de las PARALISIS de los msculos inervados por el PUPILAS PATOLOGICAS III PAR CRANEAL: recto interno, recto superior e inferior y oblicuo inferior. Manifiesta una exo Pupila de Argyll Robertson desviacin por contractura (superaccin) del rec Puede ser unilateral o bilateral y se caracteriza por to externo (VI par craneal) y se asocia con ptosis ser una pupila mitica menor de 2.5 mm, que no palpebral (parlisis del msculo elevador del pr responde al reflejo fotomotor o consensual pero s pado) y pupila fija y dilatada. La visin es normal. levemente al reflejo de acomodacin. El iris puede Con los ojos abiertos hay diplopa. Las causas mas frecuentes son diabetes, accidentes cerebroobservarse un poco atrfico y la agudeza visual

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226 OFTALMOLOGIA

OD A

OI

OD B

OI

OD C

OI

Fig. 25-2. Defecto pupilar aferente. A Al luminar la pupila del ojo derecho parece presentar cierta respuesta mitica al igual que el ojo izquierdo. B. Al cambiar la iluminacin al ojo izquierdo hay una evidente miosis (reflejo directo normal) y el ojo derecho, en el cual haba cierta duda, desarrolla miosis (reflejo indirecto del ojo derecho normal), lo cual permite descartar cualquier defecto eferente o motor del ojo derecho. C. Al cambiar rpidamente la iluminacin al ojo derecho, la pupila no puede sostener la miosis porque el ojo derecho no ve y paradjicamente, al ser iluminada, se dilata (reflejo paradjico). El ojo derecho tiene un defecto aferente (de la va visual). OD = ojo derecho; OI = ojo izquierdo.

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EXPLORACION DE LOS REFLEJOS PUPILARES 227

midritico. Las lesiones centrales no tienen por qu interferir con el medicamento mitico local. Recuerde que en un paciente comatoso con Pupilas miticas con pupilas dilatadas que responden normalmen te a la luz, tal vez el origen del coma sea escasa respuesta a la luz metablico. Estas pueden deberse a sinequias ridocristalinea- Pupila fija y dilatada con exotropa y ptosis nas (secuelas de uvetis), en cuyo caso ios bordes tiene su origen en una parlisis del III par pupilares son en general irregulares y la pupila no craneal, es decir, su origen es central y sus responde simtricamente a medicamentos micausas ms frecuentes comprenden diabetes, driticos. accidentes cerebrovasculares, traumatismos, Tambin pueden tener su ORIGEN EN UN SINDRO neoplasias y aneurismas. ME DE HORNER caracterizado por miosis, ptosis, Enseguida se presentan algunos datos impre falta de sudacin del lado afectado, episodios cisos pero orientadores: transitorios de hiperemia facial y relativo enoftalPupilas dilatadas (7 a 10 mm de dimetro) mos. Su causa es una lesin de la cadena simp no reactivas sugiere dao mesenceflico tica, principalmente del ganglio supracervical o subtotal. lesiones mediastnicas altas, las cuales son por lo Pupilas dilatadas (4 a 6 mm de dimetro) no general unilaterales. reactivas; quiz haya dao mesenceflico Estas pupilas pueden deberse a cefaleas hisextenso. tarnnicas o cefaleas de Horton. En este caso Pupilas muy miticas (1 mm de dime hay una pupila mitica asociada con un episodio tro), reactivas sugieren dao en el puente de cefalea, lagrimeo abundante e hiperemia del bulbar. lado afectado. Puede presentarse ptosis ipsolaPupilas miticas (2 a 3 mm de dimetro) teral. La miosis es transitoria y casi siempre uni reactivas; tal vez haya dao en mdula es lateral. pinal. vasculares, hematomas epidurales o subdurales, neoplasias y aneurismas.

HAY QUE RECORDAR QUE


Cuando examine las pupilas, hgalo de prefe rencia en un cuarto con iluminacin media o en penumbras. Cuando proyecte la luz en una pupila, hgalo de cerca con una fuente luminosa ms o menos intensa. Si tiene duda de lo que est observando, utilice una lupa y vea de cerca cmo se comportan las pupilas al ser estimuladas. No ilumine con el paciente de frente a una ventana iluminada ya que esto inducir miosis y ser ms difcil observar los reflejos. Recuerde que e! reflejo paradjico es un buen indicador de lesiones aferentes (sensoriales) de localizacin prequiasmtica. Recuerde que una pupila fija y dilatada en presencia de visin normal orienta ms hacia una parlisis del III par craneal que hacia lesiones mesenceflicas. Recuerde que un sujeto en coma puede tener las pupilas dilatadas por efecto medicamento so. Aplique usted una gota de pilocarpina; si la pupila no se le cierra tras 1 0 min aproxima damente, es que quiz le aplicaron algn

QUE REFERIR
Todo paciente con una ansocoria. Todo sujeto con un reflejo paradjico (pupila de Marcus Gunn). Cualquier individuo con un reflejo fotomotor (directo) alterado.

CASO CLINICO
l. Mujer de 36 aos de edad, de no muy agraciado aspecto, pele con el novio la tarde anterior y "del coraje que hizo", dej de ver. El padre dice que es neurtica; le aplicaron una inyeccin IM de alcohol en el servicio de urgen cias y a pesar de ello la paciente sigue igual. A la exploracin se observa una agudeza visual en el ojo derecho de mala percepcin de luz y en el ojo izquierdo de 20/20. La exploracin del fondo de ojo es normal. El examen de los reflejos pupilares muestra una dilatacin de 6 mm en el ojo derecho que responde escasamente a la luz; el reflejo indirecto en el ojo izquierdo es normal. Al proyectar la luz en el ojo izquierdo, la pupila se contrae normalmente y el ojo derecho presen
CASO

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228 OFTALMOLOGIA

ta un reflejo indirecto normal. Si se cambia en ese momento la luz al ojo derecho se observa una dilatacin (reflejo paradjico). Diagnstico probable: neuritis retrobulbar. Comentario: el que la paciente sea fea y emocionalmente reactiva, de ninguna manera la clasifica como histrica. Las inyecciones IM de alcohol son una costumbre oprobiosa y medie val. Recurdese que un examen pupilar ser siempre una forma indirecta de evaluar la inte gridad de las vas visuales. La paciente "tiene todo el derecho", como en este caso, de presen tar una neuritis retrobulbar; habr que descartar una esclerosis mltiple cuyo primer dato puede ser ste.

MITOS POPULARES
Tiene unas pupilas muy grandes, por eso le molesta la luz y no ve bien. Mientras las pupilas reaccionen normalmente, nada tendrn de patolgico. El tamao pupilar es

idiosincrtico y no se relaciona con la visin y en general esto no tiene por qu ser la causa de molestias a la luz. Se lo encontraron en la calle tirado e incons ciente. El mdico que por all pasaba le abri los ojos y dijo que aunque todava tena pulso, estaba ya descerebrado porque tena las pupilas dilatadas. Esas evaluaciones callejeras, donde por pare cer eficiente lo primero que se hace es ver las pupilas y con fundamento en ellas normar una conducta, dista mucho de ser seria. Habr que recordar que hay una serie de lesiones centrales que pueden producir una dilatacin. Tambin hay condiciones oftalmolgicas que por s solas pueden resultar en dilataciones medias o hiporreacciones (glaucoma, uvetis etc.). El enfermo puede tener un coma metablico y otro proble ma pupilar asociado. Con el examen pupilar se completa una evaluacin clnica. En un paro cardiorrespiratorio al que uno asiste, observar una dilatacin pupilar y pupilas no reactivas ser un indicio de dao cerebral profundo.

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Captulo 26

EL NERVIO OPTICO Y SU PATOLOGIA


Dr. Manuel Senz de Viteri Cvez
Contenido CONSIDERACIONES ANATOMICAS EXAMEN DEL NERVIO OPTICO Seudopapiledema Hallazgos anormales Papiledema. Edema de la cabeza del nervio ptico Neuritis ptica Atrofia ptica HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

ptico hasta la esclera. Entre la duramadre y la aracnoides hay un espacio subdural y entre la aracnoides y la piamadre existe un espacio, el subaracnoideo, que contiene lquido cefalorra qudeo. Este es ms notorio en el trayecto seo y se prolonga en forma variable dentro de la cavidad orbitaria.

EXAMEN DEL NERVIO OPTICO


Hay diferentes maneras de evaluar el estado del nervio ptico. La porcin ocular ms ante rior, cabeza del nervio ptico, papila ptica o disco ptico, se examina con el oftalmoscopio DIRECTO. La oftalmoscopia directa proporciona datos acerca del aspecto de la papila ptica. Es posible tambin evaluar la integridad de la va ptica mediante el examen de los CAMPOS VISUALES. Este constituye una prueba subjetiva que permite inferir a travs de respuestas del paciente, si hay alteraciones en el nervio ptico o en su trayecto intracraneal. Por ltimo, tambin es factible examinar los REFLEJOS PUPILARES y a travs de ellos conocer el estado de las vas pticas que traducen la integri dad del nervio ptico. Oftalmoscopia, examen de campos visua les y de reflejos pupilares son pruebas clnicas fciles de practicar y al alcance del mdico ge neral. Con frecuencia hay que recurrir a otras prue bas especializadas para dilucidar la causa del trastorno; para ello el clnico se apoya en la IMAGENOLOGIA en sus diferentes modalidades y en
229
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CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El nervio ptico se constitu ye de aproximada mente un milln de axones provenientes de las clu las ganglionares de la retina. Mide alrededor de 50 mm y se distinguen en l una parte intra ocular de 0.7 mm aproximadamente que es la que se observa con el oftalmoscopio, una por cin intraorbitaria un tanto sinuosa de aproxima damente 33.0 mm, una seccin intracanalicular que atraviesa por el agujero ptico hacia la cavi dad craneal, de aproximadamente 6 mm, y un segmento intracraneal de 10 mm de largo y que termina en el quiasma ptico. Poco despus de abandonar el globo ocular se mielinizan las fibras del nervio ptico y ste incrementa su dimetro a expensas de un aumen to en la neuroglia. El nervio ptico, al alcanzar el agujero ptico, adquiere de ste piamadre, aracnoides y duramadre. Estas se continan dentro de la cavidad orbitaria, recubriendo el nervio

230 OFTALMOLOGIA la ELECTRORRETINOGRAHA Y POTENCIALES EVOCADOS. La integracin de todos estos elementos y una clnica juiciosa permiten, la mayora de las veces, definir el estado que guarda el nervio ptico y las vas visuales. En este captulo se abordan los HALLAZGOS OFTALMOSCOPICOS de las anormalida des de la papila ptica. Siempre que se examine una papila normal habr que notar lo siguiente:

De ella emergen los vasos retinianos que salen por la excavacin fisiolgica y se dividen rpidamente en ramas superior e inferior y se dicotomizan. Al abandonar la papila para con tinuar su trayecto retiniano del borde papilar salen rectos, en el mismo plano de la retina. La papila y la retina estn siempre en un mismo plano. 2. Los bordes de la papila estn bien definidos, de una coloracin distinta a la retina y perfec tamente diferenciados. 3. La coloracin del nervio vara un poco. Se puede describir como amarilla rojiza o leve mente rosada. En ocasiones, sus bordes apa recen pigmentados, en particular en las razas de piel oscura o en los sujetos miopes. Este aspecto normal presenta algunas varian tes anatmicas que pueden confundirse con cuadros patolgicos y sobre todo con un papiledema; por ello, genricamente, dada la impre sin oftalmoscpica que produce, se le llama seudopapiledema.

1.

Seudopapiledema
Mielinizacin de fibras pticas. En condiciones normales el nervio ptico pierde la mielina antes de ingresar al globo ocular. Sin embargo, en algunas personas esta mielina puede continuarse con los axones ganglionares hasta su ingreso dentro del ojo. En ellos, algunas partes de la papila se muestran de un color blanco nacarado y pier den su conformacin redondeada para adoptar extensiones radiadas o estelares de la misma coloracin sobre la retina. La condicin es perfec tamente normal, no es progresiva y el paciente ve normalmente. Puede ser unilateral o bilateral (fig. 15-4). Hipermetropa. Esta constituye un defecto re fractivo en donde el ojo es ms pequeo de lo normal. La papila ptica no es una excepcin y en general es ms pequea de lo habitual; aun as sigue recolectando la informacin visual de un

milln de axones, por lo que en estos sujetos se aprecia una aglomeracin de fibras ganglionares dando la impresin de un papiledema. La condi cin debe sospecharse en ausencia de otros sntomas y ante un paciente hipermtrope de graduacin alta. La mayora de las veces es bila teral y no progresiva (fig. 26-1). Desviacin de la papila. De frente, la papila ptica se presenta como un disco ms o menos redondeado de bordes definidos. Esto se debe a que el ingreso al globo es casi directo. Sin embar go, esta forma de conexin con el globo no es una regla y el nervio ptico puede entrar sesgado. En esta situacin, la papila aparece oftalmoscpicamente de lado. De esta manera, la excavacin se visualiza ms lejana y el borde cercano al observador parece hallarse levantado, por lo que el observador lo puede confundir con un papile dema. La entidad es ms frecuente en sujetos con gran astigmatismo y representa exclusivamente una variante anatmica. La visin es normal y el aspecto no es progresivo. Gliosis de la papila (papila de Bergmeister). Durante la etapa embrionaria, de la papila emer ge una tnica vasculosa que ayuda a la formacin del vitreo primario y del cristalino. Posteriormen te los vasos tienden a cerrarse y a desaparecer dejando en el vitreo algunos restos. En ocasiones, en el adu'to es posible observar con el oftalmos copio algunos restos de esta tnica, en forma de sobrantes gliales. El aspecto es de membranas avasculares, ms o menos blancas, emigrando hacia el vitreo posterior y naciendo de la papila. Los bordes de la papila se ven bien definidos aunque en algunas partes de su circunferencia pueden estar oscurecidos por los restos gliales. La condicin es generalmente unilateral y no progresiva. Drsen del nervio ptico. Se trata de forma ciones coloidales interfibrilares que pueden en contrarse desde la adolescencia. Son de un color amarillento y de formas ms o menos redondea das. En el adolescente estos cuerpos hialinos, profundos en el nervio, pueden producir un abultamiento de fibras y dar el aspecto de bordes borrosos. Con el crecimiento tienden a hacerse ms grandes y aparecer en la superficie de la papila como formaciones amarillorrefringentes que oscurecen el borde papilar. La visin es normal. Creciente mipica. En los miopes "elevados", con el agrandamiento del eje anteroposterior del ojo, no es raro encontrar que la papila tenga la apariencia de tener bordes indefinidos, en par ticular en su borde temporal. El borde temporal

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EL NERVIO OPTICO Y SU PATOLOGIA 231

Fig. 26-1. Papila ptica en hipermetropa. Los vasos en su salida de la papila se aprecian con un arqueo hacia abajo; la ex cavacin est prcticamente ausente, pero los bordes de la papila son ms o menos bien definidos (seudopapiledema).

de la papila aparece en estos pacientes con una elongacin blanquecina y con algunos vasos. La elongacin termina en una retina de aspecto normal y usualmente en el borde limtrofe se deposita pigmento (fig. 26-2). Lo observado oftalmoscpicamente se denomina creciente mipica y se trata de traslucidez de esclera por atrofia del epitelio pigmentario y coroides subyacentes. El aspecto blanquecino se debe al reflejo escleral. Si se intenta definir el borde papilar se encuentra la dificultad de distinguir dnde es esclera y dnde comienza la papila, dada la coloracin similar. Sin embargo, si se sigue el borde papilar nasal y se recuerda el aspecto redondeado de la papila se observarn sus bordes ms o menos definidos. Coloboma del nervio ptico. Ocurre por un cierre incompleto de la papila ptica, es frecuen temente inferior y su aspecto es muy parecido a lo observado en las crecientes mipicas (tempo rales). La diferencia ms importante est en la localizacin. En los casos de coloboma, ste es inferior (por la forma del cierre de la copa) y habitualmente se prolonga hasta la periferia retiniana. La zona colobomatosa se puede distinguir en los campos visuales como un escotoma. Casi siempre es unilateral y no progresivo.

Hallazgos anormales
Papiledema. Edema de la cabeza del nervio ptico

EHay factores anatmicos, vasculares y mecnicos que influyen en la aparicin del PAPILEDEMA. En general se acepta que depende de una combina cin de ellos y que todo comienza por una elevacin de la presin intracraneal que a su vez produce congestin de la circulacin capilar a nivel de la lmina cribosa, con estasis venosa y edema intracelular glal. Oftalmoscpicamente el principio es poco de finido. La presin intracraneal aumentada causa congestin capilar e hiperemia del disco. La esta sis vascular induce prdida de la relacin arteriavena, aprecindose entonces, en diferentes reas de la retina, las venas ms engrosadas de lo normal. En la medida en que la congestin per sista y el edema intracelular y extracelular aumen te, la excavacin fisiolgica comienza primero por llenarse y posteriormente tiende a desapare cer. Al mismo tiempo, los mrgenes de la papila se engrosan y la nitidez del contorno se pierde por efecto de una coloracin similar (la papila ahora hipermica, semeja la coloracin retinia-

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232 OFTALMOLOGIA

Fig. 26-2, Papila ptica en miopa. Los bordes papilares parecen estar perdidos en una zona temporal de aspecto blanquecino y con acmulo de pigmento (creciente mipica), pero al observar con detalle se aprecia la salida de los vasos de la papila en un mismo plano y los bordes papilares de una coloracin diferente (seudopapiledema).

na). Si la congestin contina, los mrgenes del borde y la papila se elevan del plano retiniano. En estos estadios, los vasos retinianos se aprecian ingurgitados y al salir de la papila en direccin a la retina, se curvan hacia abajo (fig. 26-3). En el papiledema evidente, la papila oftalmoscpicamente est fuera de foco. Se visualiza ms hacia el observador al ser comparada con el plano retiniano. Es decir, para enfocarla, se necesita mo ver las lentes del oftalmoscopio, usando lentes positivas. Este mtodo de enfocar sirve para eva luar el grado de elevacin papilar e indirectamente conocer la evolucin del papiledema. Si se emplea un "3 negro" (3 dioptras positivas) en el oftalmos copio y se enfoca la retina con el cero, querr decir que hay una elevacin de la papila de 3 dioptras. Para evaluar este dato se requiere de prctica, y con ella es relativamente fcil conseguir una eva luacin precisa. Otros datos oftalmoscpicos ms sutiles son los pliegues retinianos curvos y concntricos que se observan en el papiledema por edema de las capas retinianas vecinas, as como pequeas he morragias en flama en la regin peripapilar. La agudeza visual es con frecuencia normal ya que la conduccin elctrica por el nervio ptico

no se afecta mayormente. En ocasiones se pre sentan episodios transitorios de oscurecimiento de la visin. En los campos visuales se aprecia un aumento variable del tamao de la mancha ciega. Los elementos oftalmoscpicos ms sobresa lientes de un papiledema son: Aumento del dimetro de la papila BORDES PAPILARES BORROSOS E INDEFINIDOS ASPECTO DE HONGO POR ELEVACION DE LA PAPILA Enrojecimiento de la papila Congestin venosa y tortuosidad. Arterias de aspecto normal DEFLEXION DE LAS VASOS PAPILARES AL IR SOBRE LA RETINA Hemorragias peripapilares en flama Algunos exudados Las causas ms frecuentes que producen pa piledema son: TUMORES CEREBRALES, en particular infratentoriales HIPERTENSIONES INTRACRANEALES BENIGNAS: seudotumor cerebri, cisticercosis Trombosis venosas intracraneales

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EL NERVIO OPTICO Y SU PATOLOGIA

233

Fig. 26-3. Papiledema. La papila ptica se observa hipermica, los bordes son borrosos, hay prdida de la excavacin fisio lgica, edema peripapilar y tortuosidad de vasos.

Desrdenes endocrinos: sndromes de Cushing y de Addison, medicamentos anticon ceptivos Frmacos: tetraciclinas, cido nalidxico Abscesos cerebrales HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS. ANEURISMAS HEMATOMAS SUBDURALES Hidrocefalias Meningitis Craneostenosis Hipertensiones malignas. Toxemias del emba razo Discrasias sanguneas Anemias La presencia de un papiledema obliga necesa riamente al estudio integral de un sujeto. En muchas de las causas enumeradas, el papilede ma aunado a datos incipientes de hipertensin intracraneal, sern las nicas manifestaciones no torias.

Neuritis ptica
El trmino se refiere a lesiones del nervio ptico producidas por alteraciones inflamatorias, desmielinizantes o degenerativas. La aparicin de los

sntomas oculares ocasionalmente va precedida de malestar general, fiebre y dolor ocular leve a los movimientos y a la presin del globo. Las neuritis pticas tienen dos formas primor diales de presentacin: una, en donde la altera cin inflamatoria ocurre en la porcin ocular del nervio o PAPIUTIS, visible oftalmoscpicamente; y otra, en donde el proceso inflamatorio del nervio sucede en cualquier parte entre la porcin retroocular y la prequiasmtica. Este proceso inflama torio se conoce como NEURITIS RETROBULBAR y desde el punto de vista oftalmoscpico no se observan mayores datos. En las PAPIUTIS, la cabeza del nervio ptico se observa enrojecida, edematosa, con protrusin hacia la cavidad vitrea y con ensanchamiento de los vasos a su salida de la papila. El cuadro as descrito es indistinguible de un papilede ma y su diagnstico diferencial, por la imagen oftalmoscpica, es muy difcil (fig. 26-3). En las papilitis hay mayor grado de hemorragias y envainamientos vasculares que en los papiledemas y, en general, el grado de edema es menor. Sin embargo, como se ha sealado, por la sola imagen oftalmoscpica la diferenciacin clnica es difcil. El diagnstico diferencial lo establece la PERDIDA SUBITA DE LA VISION que en los cuadros

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de neuritis sucede de manera notable. El dolor es orientador como lo son los reflejos pupilares, que en los cuadros de neuritis estn frecuente mente alterados. El defecto pupilar ms habi tual es el DEFECTO PUPILAR AFERENTE O pupila de Marcus Gunn. Los campos visuales muestran ESCOTOMAS y no solamente alargamiento de la mancha ciega como ocurre en el papiledema. Finalmente, casi todos los pacientes con un cuadro inflamatorio o neuritis ptica tienen AL
TERACIONES EN LA VISION DEL COLOR.

El tratamiento mdico se encamina a conocer, en la medida de lo posible, la causa desencade nante. La aplicacin de esteroides sistmicos y esteroides locales (inyeccin retrobulbar) se ha intentado sin que los estudios controlados hayan dilucidado si realmente acorta el curso del proce so. Sin embargo, el juicio y la prctica hacen que su administracin se indique en un intento por limitar el proceso inflamatorio y reducir el proce so reparador.
i

En las neuritis retrobulbares no hay datos oftal moscpicos anormales, pero el cuadro clnico de disminucin sbita de la visin, escotomas, defec tos pupilares aferentes y alteraciones de la visin del color, es similar. Clsicamente los cuadros de neuritis retrobulbar se describen como una enti dad donde el OFTALMOLOGO, AL IGUAL QUE EL SUJE
TO, VEN POCO.

Atrofia ptica

Desde el punto de vista etiolgico, las causas de papilitis y de neuritis retrobulbares son bsi camente las mismas. Las neuritis pticas pueden ser unilaterales o bilaterales. Quiz se encuentre afectado primero un ojo y posteriormente el otro y pueden presentarse como papilitis o neuritis retrobulbar. La causa ms frecuente de neuri tis ptica en menores de 50 aos es la ESCLEROSIS MULTIPLE y en los mayores de 60 aos, los PROBLE
MAS ISQUEMICOS.

La tendencia de la neuritis ptica a presentarse como primer sntoma de la esclerosis mltiple es tal, que toda neuritis ptica en gente joven obliga a descartar este diagnstico. Otras causas de neuritis ptica monocular pueden ser enfermeda des vasculares, procesos inflamatorios vecinos y cuadros idiopticos. Cuando la neuritis se presenta en forma bila teral debe pensarse en problemas txicos, es pecialmente inhalaciones o intoxicaciones con alcohol metlico, plomo o quinina, discrasias san guneas, enfermedades desmielinizantes avanza das o procesos infecciosos virales sistmicos. La esclerosis mltiple debe considerarse en el diag nstico. La evolucin de una neuritis depende de la causa que la origin. En general, las neuritis tienden a ser autolimitadas con un curso de cuatro a ocho semanas, recuperacin gradual de la visin, as como mejora de los reflejos pupilares y de la visin del color. Los sitios de mayor densidad del escotoma tienden a mejo rar pero dejan zonas de percepcin reducida. A veces si el proceso inflamatorio agudo es muy grave, el cuadro puede terminar en una atrofia ptica completa.

Como consecuencia de procesos inflamatorios intensos por traumatismos, procesos compresi vos crnicos, infiltrativos, txicos, medicamento sos o degenerativos, los axones de las clulas ganglionares en el nervio ptico pueden atrofiar se y ser reemplazados por tejido glial. Es posible que esta atrofia sea completa o incompleta; pue de ser descendente (iniciando el cuadro atrfico intracraneal) o ascendente, como resultado de un proceso degenerativo en la porcin ocular del nervio ptico. En los cuadros de atrofia parcial del nervio ptico, en el fondo de ojo se observa una papila de coloracin blanquecina en un sector, mientras que el resto presenta una coloracin normal. La visin puede estar afectada dependiendo del rea atrfica. Si la atrofia altera los paquetes de fibras ganglionares correspondientes al rea macular, la visin central se afecta mucho. Si el trastorno comprende otras reas, se observan escotomas altitudinales o paracentrales (reas campimtricas de ausencia de visin). Los reflejos pupilares pueden verse alterados en la va aferen te. La atrofia parcial del nervio ptico tal vez sea, segn el cuadro desencadenante, unilateral o bilateral, y en la mayora de los casos, su causa es esclerosis mltiple o procesos isqumicos. En la atrofia completa del nervio ptico, la imagen oftalmoscpica de la papila es de color blanco nacarado y con frecuencia la excavacin fisiolgica desaparece y es reemplazada por teji do glial. La vasculatura de la retina se adelgaza y se torna exange (fig. 26-4). La visin est ausente y los reflejos pupilares son notorios por un defec to aferente (pupila de Marcus Gunn, presente slo si se trata de una atrofia unilateral). Si la atrofia es bilateral, entonces no hay respuesta pupilar alguna. Las atrofias completas del nervio ptico son subsecuentes a procesos inflamato rios muy intensos o a causas centrales. En la ciudad de Mxico, la causa ms frecuente de atrofia bilateral del nervio ptico se presenta en

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Fig. 2G-4. Atro fia pt ica. La papila toma un color blanco nacarado, los vasos retinianos tienen disminuido el calibre. La atrofia ptica muestra bordes indefinidos, lo cual sugiere una causa localizada en la cabeza del nervio ptico (subsecuente a papilitis).

inhaladores de cemento y drogadictos y, en par ticular, en menores de 20 aos. Otras posibles causas comprenden intoxicacin alcohlica con alcohol metlico, esclerosis mltiple, neuromielitis ptica, atrofias congnitas, atrofias juveniles (atrofia de Leber), etctera. Algunas de las causas frecuentes en pacien tes mayores de 60 aos son los problemas vasculares crnicos y agudizaciones de neuro patas pticas isqumicas que presentan cua dros de neuritis ptica y que eventualmente conducen a la atrofia completa del nervio pti co. De los trastornos vasculares, el ms caracte rizado es la arteritis temporal de clulas gigantes que se acompaa de dolor a la masticacin y a la palpacin; las arterias temporales se sienten engrosadas y endurecidas. En los estudios de laboratorio es evidente el aumento de la sedi mentacin globular. El diagnstico debe com pletarse con biopsias de la regin. Los procesos obstructivos intracraneales pueden, por infiltracin o compresin crnica directa, llevar finalmente a un cuadro de atrofia ptica. En general en estos casos, la atrofia no es completa a menos que el cuadro est muy avanzado ya que las manifestaciones campim tricas son usualmente llamativas para el mdico

y para el sujeto. Uno de estos cuadros compre sivos es el sndrome de Frster Kennedy que se caracteriza por la presencia de atrofia ptica unilateral y en el ojo contralateral, un papilede ma. Las causas ms habituales del sndrome de Frster Kennedy son los procesos tumorales del bulbo olfatorio. El dato oftalmoscpico ms caracterstico de una atrofia ptica es la palidez notoria del nervio ptico y siempre que se observe asociada a disminucin significativa de la visin y alteracio nes de los reflejos pupilares, justifica una historia clnica completa para dilucidar las posibles cau sas etiopatognicas y as intentar evitar en lo posible, la alteracin del ojo contralateral. La papila es de un blanco nacarado y sus bordes son ntidos si el proceso atrfico proviene de cualquier punto por detrs del globo ocular. Los bordes pueden ser difusos en presencia de una papila blanca, si el proceso inflamatorio ocu rri en la papila misma (papilitis), en cuyo caso el proceso de reparacin glial se llev a cabo en ese mismo sitio siendo posible por la misma repara cin, borrar los bordes papilares. De cualquier modo, la apariencia es blanquecina y el dato es de poca utilidad para producir una sospecha etiolgica. En general si el proceso inflamatorio

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236 OFTALMOLOGIA
Cuadro 26-1. Diagnstico diferencial para las alteraciones del nervio ptico

Datos de la exploracin

Papiledema

Papilitis

Neuritis ptica retroocular

Obstruccin venosa

Color de la papila Bordes de la papila Sangre en retina Agudeza visual Campos visuales Reflejos pupilares

Rosada, hipermica Difusos No Normal o episodios de visin mala Aumento, mancha ciega Normales

Hipermica Difusos No Muy disminuida Escotomas Defecto aferente

Normal, rosada Normales No Muy disminuida Escotomas Defecto aferente

Muy hipermica Difusos Abundantes hemorragias Disminuida

Escotomas Normales

ocurri en la papila y produjo una atrofia, sta es ascendente y su causa ms frecuente comprende procesos txicos o inflamatorios. Mientras que si los bordes son perfectamente ntidos, la atrofia es descendente y la causa ser retroocular por cual quier otra causa. Diagnstico diferencial. La atrofia ptica no representa dificultades en su diagnstico dife rencial ya que los datos de palidez y la ausencia de visin y reflejos son suficientes para su diag nstico. El reto en una atrofia ptica es llegar al diagnstico de las entidades que pueden produ cirla. La protocolizacin de estos estudios son campo de la neurooftalmologa y su anlisis no se encuentra en el propsito de este cap tulo. Debe subrayarse, sin embargo, que ante una atrofia ptica siempre se requerir de un examen cuidadoso del caso hecho por el espe cialista. El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL entre un papilede ma y una neuritis ptica es con frecuencia difcil, sobre todo en los casos incipientes en que los datos de neuritis no son muy manifiestos y en donde el edema tampoco es notorio. Ayuda a su diferenciacin el que en la neuritis hay escotomas, disminucin de la visin y habitualmente los reflejos pupilares se encuentran alterados. La imagen oftalmoscpica, sin embargo, es muy parecida y debe distinguirse de un cuadro de
OBSTRUCCION DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA, en

dad de hemorragias en flama distribuidas en toda la retina (fig. 15-5) (cuadro 26-1).

HAY QUE RECORDAR QUE


El papiledema se debe a una compresin de la vasculatura del nervio ptico a nivel de la lmina cribosa por sndromes de hipertensin intracraneal. En el papiledema hay una elevacin del disco ptico o papila, la cual protruye hacia el espacio vitreo. Esta protrusin hace que la retina salga fuera del foco del oftalmoscopio, obligando a ponerla en foco con lentes posi tivas. En el papiledema, adems de la elevacin del disco, hay borramiento de la nitidez de los bordes (por la misma elevacin), hiperemia de la papila, borramiento de la excavacin fisiolgica y pequeas hemorragias peripapilares; pueden observarse tambin algunos exudados. El cuadro oftalmoscpico de un papiledema es indistinguible de los cuadros inflamatorios de la papila (papilitis). La papilitis es una neuritis ptica. La neuritis ptica puede presentarse tambin en forma retroocular. En las neuritis retrooculares no se observa ningn dato oftalmoscpico importante. La gran diferencia entre el papiledema y las neuritis pticas es que en las ltimas, la visin

que hay tambin un papiledema por estasis san gunea con disminucin ms o menos importante de la visin; pero en este cuadro hay gran canti

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se altera y hay defectos en los campos visua les y en los reflejos pupilares. La causa ms frecuente de neuritis ptica en menores de 50 aos es la esclerosis mltiple. Las causas ms frecuentes de neuritis ptica en mayores de 60 aos son los problemas vasculares o la neuropata ptica isqumica. Las neuritis pticas y el papiledema deben diferenciarse de las obstrucciones de la vena central de la retina. En este ltimo cuadro, hay gran cantidad de hemorragias en el fondo del ojo. Las neuritis pticas y los papiledemas pueden a veces terminar en atrofia ptica. En una atrofia ptica, la papila toma un color blanquecino nacarado y los vasos retinianos se ven exanges. La visin est ausente y se observa un defecto aferente en los reflejos pupilares. Hay muchas causas de atrofia ptica. La pre sencia de sta obliga a un estudio detallado del paciente. Las toxicomanas pueden producir atrofia p tica. De ellas es muy notable la originada por inhalar cemento y por intoxicaciones con alcohol metlico. Las atrofias pticas son irreversibles.

QUE REFERIR
Todo sujeto con los bordes de la papila no muy ntidos, con cuadros de cefalea y en donde no se observe con claridad una causa de seudopapiledema. Todo paciente en quien se encuentre un evidente borramiento de los mrgenes de la papila aun en presencia de una visin per fecta. Cualquier sujeto con episodios transitorios de visin borrosa. Todo paciente con disminucin inexplicable de la visin. Todo sujeto con una respuesta pupilar aferen te anormal. Cualquier paciente con atrofia ptica unila teral.

CASOS CLINICOS
CASO 1.

Mujer de 28 aos de edad que se presenta a consulta y narra prdida abrupta de la visin del ojo derecho. La paciente no refiere dato aparente alguno que haya desencadenado el trastorno. A

la exploracin, con el ojo derecho cuenta dedos y la agudeza visual del ojo izquierdo es de 20/20, Los movimientos oculares son normales, con dolor leve en el ojo derecho durante la mirada hacia afuera. Al luminar la pupila del ojo derecho se observa un movimiento lento de miosis. En el ojo izquierdo, la miosis es normal y sostenida. En el ojo derecho, al estar iluminando e! ojo izquier do, se contrae la pupila normalmente. Al volver a luminar el ojo derecho se observa ahora que la pupila se dilata. A la exploracin del fondo de ojo, la papila se observa hipermica, escasamen te elevada y sus bordes parcialmente borrosos. No se visualizan hemorragias y el resto de la exploracin es normal. Diagnstico: neuritis ptica tipo papilitis (la papila se observa edematosa, aunque los mis mos datos clnicos sostendran el diagnstico de una neuritis retroocular en ausencia de un papi ledema). Comentario: las alteraciones pupilares obser vadas corresponden a un defecto aferente; nte se que la pupila responde mal cuando se ilumina (reflejo fotomotor) y que se contrae normalmen te (por reflejo consensual) cuando se ilumina el ojo normal. Esto descarta problemas eferentes en cuyo caso la pupila afectada no se contraera. Cuando se cambia la luz al lado afectado, la pupila se dilata porque el problema en el nervio hace que la conduccin luminosa sea mala y la pupila entonces, incapaz de sostener la miosis porque no recibe suficiente luz, paradjicamen te se dilata. La edad de la paciente orienta a un problema de esclerosis mltiple. Estudios neurolgicos y de gabinete complementan el diag nstico. CASO 2. Varn de 46 aos de edad. Ha notado episodios breves de visin borrosa; al manejar, se golpe con la banqueta porque no la vio. A la exploracin se observa un edema papilar en el ojo derecho de +1D (ms 1 dioptra), en el ojo izquierdo tambin un edema papilar de +1D, siendo los datos de papiledema menos notables en ese ojo. La agudeza visual corregida es de 20/20 en ambos ojos. Los campos visuales mues tran un aumento de la mancha ciega y defectos en los cuadrantes temporales. El resto de la ex ploracin es normal. Diagnstico: el papiledema no es importante, sin embargo, est presente en los dos ojos y debe considerarse un cuadro de hipertensin intra craneal. Comentario: los hallazgos campimtricos sugie ren mucho una hemianopsia homnima temporal, que en este caso en particular puede corresponder

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a un adenoma hipofisiario lo suficientemente gran de como para producir papiledema. Estudios radiolgicos confirman el diagnsti co. Aun en ausencia de datos campimtricos, el sujeto presenta un cuadro de hipertensin intra craneal que justifica un estudio ms completo.

MITOS POPULARES
Por malas compaas y andar en la calle se qued ciego. No le funciona el nervio ptico,

pero vamos a ir al hospital para que le hagan un trasplante de ojo. Se qued ciego por inhalar cemento o thiner, lo cual es frecuente en el inhalador crnico; sin embargo, dependiendo de la susceptibilidad in dividual, aun en pequeas dosis, puede suceder. La lesin es una atrofia irreversible del nervio ptico. Al ser un par craneal, su regeneracin en la especie humana es imposible. No hay trasplan tes de ojo. La nica parte trasplantable del sistema ocular es la crnea.

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Captulo 27

LA ORBITA Y SUS ALTERACIONES


Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido CONSIDERACIONES ANATOMICAS EXPLORACION DE LA ORBITA ENFERMEDADES ORBITARIAS Exoftalmos unilateral Periostitis Trombosis del seno cavernoso Enfisema exoftlmico Mucocele Tumores de rbita Exoftalmos bilateral Enoftalmos HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS MITOS POPULARES

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
Las rbitas son cavidades seas situadas bajo la bveda craneal, en las cuales se localizan los globos oculares y sus paquetes musculares, ner viosos y vasculares; a travs de ellos el ojo hace conexin con la masa enceflica. La cavidad orbitaria puede ser comparada con una pirmide cuadrangular, cuyo vrtice estara situado en la profundidad de la rbita hacia el agujero ptico y su base en el reborde orbitario. Las rbitas entre s tienen una disposicin singu lar; sus paredes internas son paralelas y ms o menos rectas. Mientras que las externas se en cuentran dispuestas formando un ngulo de 45 grados en relacin con su pared interna, de tal modo que si el globo ocular estuviera situado axilmente hacia el vrtice de la rbita, los ojos externamente estaran separados entre s 45 gra dos, lo cual no sucede; los ojos humanos con sus variantes anatmicas se encuentran paralelos y

viendo de frente. Esto se debe a la propia dis tribucin muscular y a cierta tonicidad de los msculos internos del ojo que le brindan a cada globo alguna convergencia. Este hecho no deja de ser una curiosidad anatmica, pero explica el porqu un ojo ciego tiende, al cabo del tiempo, a una posicin de desviacin hacia afuera de aproximadamente 45 grados. La rbita es una cavidad sea de base rectan gular. A la rbita externa se la conoce como REBORDE orbitario. Este est constituido por hue sos que se extienden en la profundidad hacia el vrtice orbitario. Esta cavidad tiene por tanto cuatro paredes; superior, inferior, lateral y medial. La PARED SUPERIOR est formada por el hueso frontal y en su profundidad, por el ala menor del esfenoides. Es una pared muy delgada y en su porcin media y externa (hacia el reborde orbita rio) presenta relacin de vecindad con los senos frontales. En su cara externa tiene una foseta donde se aloja la glndula lagrimal. La PARED EXTERNA es de forma ms o menos triangular con su vrtice en el fondo de la rbita. Est constituida en su parte anterior por el hueso cigomtico y en la regin posterior con el ala mayor del esfenoides. Es la pared ms gruesa de la rbita. A travs de ella, por su fcil acceso, se efecta la ciruga orbitaria. La PARED INTERNA est formada anteriormente por la apfisis ascendente del maxilar superior y el hueso lagrimal ungueal (unguis); en su porcin media, por la lmina papircea del etmoides y en su porcin profunda, por el cuerpo lateral del esfenoides. Esta es la pared ms delgada de la rbita; tiene un espesor en la porcin papircea menor de 0.5 mm, lo que explica que en los procesos etmoidales, esta lmina se rompa con la subsecuente participacin orbitaria. Tambin por esta razn en las fracturas etmoidales, en la
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maniobra de Valsalva, pueda penetrar aire a la cavidad, y si sta se palpa es posible sentir crepi taciones. La PARED INFERIOR est formada por la cara superior del maxilar superior; lateralmente, por la porcin orbitaria del cigomtico y por la apfisis orbitaria del palatino; hacia la profundidad, el piso de la rbita est constituido por la prolonga cin superior y profunda del hueso maxilar supe rior. Este piso orbitario es el techo del seno maxilar por lo que en los procesos inflamatorios de este seno puede llegar a erosionarse, hacien do participar el contenido orbitario en el proce so inflamatorio con repercusiones ms graves. Este adelgazamiento del piso de la rbita tie ne otra particularidad clnica: en los procesos traumticos de la cara el hueso maxilar est par ticularmente expuesto y al ser muy delgada su extensin hacia el vrtice de la rbita, ste suele fracturarse perdiendo de esta manera soporte el contenido orbitario con cada de grasa hacia la cavidad del seno y atrapamiento del msculo recto inferior del ojo. Esta lesin se conoce como FRACTURA DEL PISO ORBITARIO y es de las fracturas craneales ms frecuentes. Hacia el vrtice, en la profundidad DE LA ORBI TA, entre las alas mayor y menor del esfenoides se encuentra LA HENDIDURA ESFENOIDAL; un poco por debajo de la hendidura esfenoidal separado por la raz del ala menor del esfenoides se halla el AGUJERO OPTICO, por el cual penetra el nervio ptico hacia la fosa craneal media. La rbita est en relacin con las estructuras intracraneales a travs del agujero ptico y por la hendidura esfenoidal. La hendidura esfenoidal es un espacio de co nexin entre la cavidad craneal y la orbitaria, por dentro de la rbita y adherido al periostio orbita rio se encuentra un anillo tendinoso; de l salen hacia adelante los tendones de los msculos recto externo, recto inferior, recto medio, recto superior y elevador del prpado, que se insertan, en el caso de los cuatro rectos, en la porcin anterior del ojo formando as un cono muscular cuya base es la insercin en el globo ocular y cuyo vrtice es ese anillo tendinoso en la hen didura esfenoidal conocido como anillo de Zinn. A travs de la hendidura esfenoidal, por dentro del anillo de Zinn o por fuera de l atraviesan el III, IV y VI pares craneales, la extensin trigmina! oftlmica, la arteria oftlmica, rama de la cartida interna y las arterias colaterales de sta. Tambin a travs de la hendidura esfenoidal, las venas oftlmicas superior e inferior abandonan la rbita para drenar en el SENO cavernoso situado inme diatamente por detrs e inferior a la hendidura esfenoidal. La cercana del seno cavernoso a la hendidura esfenoidal y su continuidad hacia la cavidad orbi taria hacen especialmente riesgosos los procesos infecciosos orbitarios, pues stos pueden dar origen a la trombosis DE seno cavernoso con graves consecuencias para la vida. Desde la insercin posterior, a nivel del anillo tendinoso comn o anillo de Zinn, que rodea y une los tendones y los msculos de los rectos, hay una cpsula fibrosa o CAPSULA DE TENON. Esta ltima en la parte posterior del ojo, tiene exten siones ms o menos laxas que limitan un espacio a travs del cual corre el nervio ptico hasta su salida de la rbita a travs del agujero ptico. Este espacio es donde se encuentran los principales paquetes vasculares y nerviosos del globo ocular. El espacio es conocido como el CONO MUSCULAR y es una forma natural de proteccin a las estruc turas que se encuentran en l. El cono muscu lar est lleno de tejido adiposo ms o menos tabicado que sirve de colchn a los movimientos oculares. Una vez insertados los msculos a unos 6 mm promedio del limbo anterior, la cpsula de Tenon se adhiere de manera ms o menos laxa a la esclera; sobre sta tiene adherencias y as se extiende hasta el limbo esclerocorneal, en donde vuelve a adherirse en forma ms o menos firme, permitiendo de esta manera un movimiento libre del globo ocular. Entre el cono muscular y la rbita sea, la cavidad se encuentra llena de GRASA ORBITARIA, cuya funcin es la de permitir un movimiento libre, sin limitaciones y que amortige los trauma tismos contra las estructuras seas. Ms adelante hacia el reborde orbitario o base de la rbita se hallan los ligamentos palpebrales que se adhieren a la estructura sea y se conti nan con los cartlagos del tarso. Del reborde palbebral nace tambin una estructura tendinosa que se adhiere al cartlago tarsal y que se conoce como rafe palpebral. La funcin de estas estruc turas es dar un esqueleto fibroso al prpado y contener los elementos intraorbitarios. A esta contencin coadyuva el msculo orbicular, con insercin cercana y circular al reborde orbitario y adherencias a la placa tarsal palpebral.

EXPLORACION DE LA ORBITA
De las consideraciones anatmicas hechas ante riormente, un hecho se desprende con facilidad:

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LA ORBITA Y SUS ALTERACIONES 241

cualquier proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral que afecte aumentando el volumen del contenido orbitario, altera la posicin del ojo y su proyeccin en la cara. Las rbitas y los globos oculares son ms o menos simtricos, por lo que su proyeccin es ms o menos simtrica. Si las cuatro paredes orbitarias son estructuras rgidas y el vrtice de la rbita no puede extenderse, la afeccin de la posicin del ojo ser siempre en la nica par te posible: la base de la rbita, en donde las estructuras tienden a distenderse para evitar com primir el rgano ocular. Por ello, el signo cardinal es la posicin del ojo en relacin con el reborde orbitario; segn esto se tienen dos posibilidades: que EL OJO SE PROYECTE HACIA ADELANTE: EXOFTAL MOS (PROPTOSIS) Y ENOFTALMOS {HACIA ADENTRO). Este signo puede ir acompaado o no de disminucin o prdida de la funcin visual dependiendo de las estructuras intraorbitarias que se encuentren afectadas. Si se tomaran medidas en la poblacin gene ral, se encontrara que el vrtice de la crnea (porcin ms anterior del globo ocular) protruye en promedio del reborde orbitario temporal (re gin ms posterior de la estructura sea anterior) aproximadamente 18 mm y sus diferencias con la otra rbita son muy pequeas, lo cual propor ciona a los ojos un aspecto simtrico en la cara. Las mediciones de esta protrusin se hacen con un EXOFTALMOMETRO, instrumento que permite cuantificar la posicin relativa del ojo en relacin con la rbita. La exoftalmometra es un mtodo til para determinar exoftalmos muy pequeos o dar seguimiento a algn padecimiento orbitario en el cual interese determinar si el proceso involuciona o progresa; sin embargo, la utilidad en la clnica general es limitada y el diagnstico de un padecimiento orbitario debe hacerse por clnica sencilla ms que por una medicin. Si se observa la cara y un ojo en particular, hay que comparar su posicin en relacin con la otra rbita; esta observacin da una impresin mu chas veces ms precisa que la propia determina cin EXOFTALMOMETRICA. La sola impresin del aspecto permite, en la mayora de los casos, determinar si hay una enfermedad compresiva o no. Hay dos excepciones a esto que con frecuen cia originan conclusiones equivocadas: los ojos muy miopes, por su tamao, tienden a protruir ms y las dismetras faciales pueden tambin dar una impresin falsa, pero en el resto de los casos esta observacin es de gran importancia. Confirmada la primera impresin, es necesario observar la posicin de los prpados en relacin

con la crnea. El prpado superior tiende a cubrir 2 mm aproximadamente de la crnea, mientras que el prpado inferior tiende a dejar unos 2 mm libres de esclera. Esto proporciona un aspecto normal. Si algo est protruyendo, los prpados toman una apariencia de retraccin y se visualiza una crnea superior descubierta que deja ver el limbo esclerocorneal superior o inclusive la escle ra superior (fig. 27-1). Hay una excepcin a esto, en las tirotoxicosis el msculo elevador del prpado al estimularse se contrae, exponiendo crnea y esclera y origi nando un SEUDOEXOFTALMOS. Ante la impresin de un exoftalmos hay que determinar la agudeza visual del ojo afectado; esto permite inferir si la masa orbitaria altera o no el nervio ptico, tras lo cual hay que explorar la movilidad del globo ocular y determinar las limi taciones existentes y si hay dolor o no al movi miento. Esto da dea de la posicin de un proceso ocupativo en la rbita, pues el ojo se desva en la posicin contraria o est limitado en esa direc cin. Luego de determinar los hallazgos anterio res, se palpa la rbita. El ojo es comprimible hacia adentro de manera leve y su palpacin deja conocer si hay una masa deprimible o no y muchas veces tambin sus caractersticas; hay masas rgidas (tumores), suaves (exoftalmos tiroi deos, seudotumores), localizadas (tumores de glndula), pulstiles (hemangiomas), crepitantes (fracturas etmoidales) o dolorosas (procesos in flamatorios agudos). En la rbita, la clnica general es de inmenso valor y debe hacerse siempre que se sospeche una enfermedad orbitaria. No es raro el ataque al estado general del enfermo cuando hay procesos inflamatorios o tumores metastticos por lo que un interrogatorio cuidadoso y una buena historia clnica deben obtenerse de todo paciente. Estudios radiolgicos deben completar el es tudio orbitario pues stos permiten en muchos casos conocer la causa exacta del cuadro, pero stos han de ser solicitados por el especialista, quien orientar sobre la exploracin el estudio indicado. Las radiografas simples de rbita y senos paranasales son suficientes para determi nar la presencia de fracturas. La tomografa axil es de gran valor para conocer el aspecto compa rativo de las rbitas y msculos extraoculares (exoftalmos tiroideo). Los estudios por resonan cia magntica y la ultrasonografa sirven para conocer las caractersticas de una masa ocupativa tumoral, etctera.
PERO EL DIAGNOSTICO DE UN EXOFTALMOS ESTA A LA VISTA Y EN LA MANO.

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Fig. 27-1. Retraccin palpebral por tirotoxicos is. Los ojos estn anormalmente abiertos por una retraccin del prpado su perior, lo cual da la apariencia de un exoftalmos.

ENFERMEDADES ORBITARIAS
El signo universal de la enfermedad de la rbita es la proyeccin del ojo en la cara; aqulla puede estar en exoftalmos o enoftalmos y ser unilateral o bilateral.

Exoftalmos unilateral
Celulitis orbitaria. Muy ocasionalmente puede ser bilateral. El cuadro se caracteriza por una infeccin de la grasa orbitaria, infectada a su vez por estructuras vecinas. Se han involucrado otitis media, abscesos dentarios, mastoiditis, furncu los y operaciones spticas pero lo ms frecuente es una SINUSITIS CRONICA AGUDIZADA que erosiona la pared orbitaria, drenando su contenido hacia la rbita. En diabticos y pacientes inmunodeprimidos, la mucormicosis puede ser una causa desencadenante. El ojo se encuentra en EXOFTALMOS, hay DIPLOPIA con grados variables de afeccin de la AGUDE ZA VISUAL. La diplopa se origina al no incursionar los ojos en forma simtrica en las diferentes posiciones de la mirada. Los MOVIMIENTOS OCULA RES se encuentran limitados y SON DOLOROSOS. El

dolor suele ser espontneo aun en ausencia de movimientos oculares manifiestos. EL parpado Y LA CONJUNTIVA SE OBSERVAN QUEMOTICOS Y TUMEFAC TOS. Hay fiebre y ataque al estado general. El cuadro es una urgencia mdica pues el proceso infeccioso puede por continuidad exten derse por la hendidura esfenoidal hacia el seno cavernoso a travs de las meninges y generar una meningitis purulenta o un absce c o cerebral. El paciente debe ser hospitalizado de inmediato e iniciar medicacin antibitica sistmica. Un es quema inicial comprende cefalosporinas intfaVENOSAS, 3 G DIARIOS IV APLICADOS LENTAMENTE Y 120 MG DE GENTAMICINA IV EN TRES DOSIFICACIONES. El paciente debe ser tratado en conjunto por servi cios de infectologa, neurologa y oftalmologa.

Periostitis
No siempre un proceso infeccioso cercano llega a supurar y generar el cuadro clnico de una celulitis orbitaria. A veces slo por continuidad, el periostio de la cavidad orbitaria se infiltra de manera localizada. Si el proceso inflamatorio est cercano al borde externo de la rbita, la masa puede ser palpable y no deprimible. Si se toca la

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regin es extremadamente dolorosa. Si el proce so es posterior, los movimientos oculares se res tringen y puede haber leve proptosis en direccin contraria al sitio infiltrado. Cuando la periostitis es muy posterior, quizs afecte la hendidura esfenoidal con parlisis del III, IV y VI pares cranea les, con la subsecuente inmovilidad del globo ocular, anestesia corneal (parlisis de la rama oftlmica del V par craneal) congestin venosa y dolor. Este cuadro se conoce como SINDROME DE LA HENDIDURA ESFENOIDAL y puede, al igual que la celulitis orbitaria, complicarse hacia una trombo sis del seno cavernoso, por lo que se requiere de tratamiento hospitalario con antibioticoterapia sistmica a dosis parecidas a las de la celulitis orbitaria.

rior, el esfuerzo no hace protruir el ojo, pero entonces son los prpados los que bruscamente aumentan su espesor. La palpacin de este abultamiento revela las mismas caractersticas de cre pitacin. El cuadro no es una urgencia mdica pero requiere de manera necesaria tratamiento quirrgico para cerrar la solucin de continuidad.

Mucocele
Los cuadros de sinusitis crnica pueden erosionar lentamente la mucosa sinusal y formar un gran quiste de contenido mucopurulento rodeado de mucosa distendida que puede protruir hacia la cavidad orbitaria al erosionar la pared, desviando el ojo y hacindolo proptsico. El diagnstico se fundamenta en los antecedentes de sinusitis cr nica y su confirmacin es radiogrfica. El trata miento es quirrgico, abordando el quiste por el seno afectado (fig. 27-2).

Trombosis del seno cavernoso


Esta es una entidad que se caracteriza por una flebitis de origen infeccioso de los troncos veno sos que drenan en el seno cavernoso. Aparece por una afeccin inflamatoria o infecciosa de tejidos vecinos, especialmente celulitis orbitaria. Pero se han reportado casos en donde el origen primario puede ser un fornculo o una erisipela. El cuadro se hace abigarrado con intenso dolor supraorbitario y afeccin de las estructuras de la hendidura esfenoidal por lo que el ojo se encuen tra inmvil, midritico y con anestesia corneal. En el examen del fondo de ojo se observa edema de papila y una gran ingurgitacin venosa. Hay exof talmos y es doloroso. El cuadro tiende a hacerse bilateral poco a poco. Hay ataque al estado general con signos de irritacin menngea, crisis convulsivas y fiebre elevada. El tratamiento debe ser intrahospitalario y realizarlo el neurlogo y el oftalmlogo. La teraputica ha de incluir antibi ticos sistmicos y anticoagulantes.

Tumores de rbita
En la rbita se puede desarrollar cualquier neoplasia y su diagnstico definitivo se tiene que hacer mediante estudios de gabinete especiali zados y reseccin con toma de muestra para biopsia. El abordaje quirrgico depende de la naturaleza de la masa tumoral, y puede ser desde RESECCION simple en los casos de algunos neurofibromas y seudotumores inflamatorios, ENUCLEA CION (extraccin del globo ocular completo y de la porcin orbitaria del nervio ptico), hasta una EXENTERACION (eliminacin del globo, de todo el contenido orbitario y del periostio adherido a l) en los casos de tumores malignos con tendencia a las metstasis. El diagnstico de una masa tumoral orbitaria se debe hacer en presencia de un EXOFTALMOS DE CRECIMIENTO LENTO, unilateral (aunque algunos tu mores infantiles pueden ser bilaterales) con DES
VIACION DE UN OJO HACIA EL LADO CONTRARIO A LA

Enfisema exoftlmico
Diversos procesos traumticos con rotura de las paredes orbitarias y comunicacin de la rbita con los senos paranasales, particularmente con la lmina papircea del etmoides, pueden dar origen a un exoftalmos unilateral y espordico, y cuando el individuo, por alguna razn, realiza una maniobra de Valsalva (pujo, sonarse la nariz, etc.), el aire penetra en la rbita a presin y se presenta el exoftalmos. La palpacin revela una crepitacin muy caracterstica (como de burbujas rompindose). Cuando la fractura es muy ante

diagnstico de sospe cha obliga al estudio completo del paciente por lo que debe ser tratado por el especialista. Los tumores orbitarios ms habituales inclu yen los siguientes. Seudotumor inflamatorio. Puede estar locali zado en cualquier regin. Este es generalmente secundario a infecciones menores o a procesos traumticos. Su crecimiento es lento e indistingui ble de un tumor maligno. Los hallazgos radiol gicos son muy orientadores en su diagnstico.

MASA TUMORAL Y DIPLOPIA. El

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Fig. 27-2. Exoftalmos por mucocele. El ojo izquierdo se observa en evidente exoftalmos y desviado hacia abajo y afuera por una masa ocupativa superior y nasal.

Se caracteriza por visin reducida y exoftalmos progresivo y direc tamente hacia adelante, es ms frecuente en nios despus de la pubertad. Es un tumor bien diferenciado y con escasa tendencia a dar mets tasis; su crecimiento es ms bien por continuidad. Neuromas y neurofibromas. Estos pueden aparecer a cualquier edad; son de crecimiento lento, bien diferenciados y poco malignos; dan un exoftalmos con diplopa pero sin afeccin importante de la visin. Meningioma, Es un tumor del adulto, bien diferenciado, que produce un exoftalmos progre sivo con desplazamiento del ojo hacia el lado contrario del crecimiento tumoral. Radiolgica mente tiene calcificaciones, casi nunca altera la visin, por lo que en los casos tempranos se puede intentar exclusivamente su reseccin. Hemangiomas. Son de crecimiento lento; cuando estn en los prpados, stos pueden asumir una coloracin azulada o rojiza. Sin embargo, muchas veces el hemangioma es exclu sivamente orbitario, en cuyo caso debe sospe charse su presencia al sentir pulsaciones en la palpacin o si al comprimir el ojo, el exoftalmos disminuye para luego aumentar con una manio bra de Valsalva.
Glioma del nervio ptico.

Estos son tumores ms o menos benignos que se pre sentan en personas de edad avanzada.
Osteomas, miomas o rabdomiomas. Osteosarcomas, fibrosarcomas y rabdomiosarcomas. Se presentan con frecuencia en nios,

adolescentes y adultos jvenes; producen exof talmos irreductibles, con crecimiento rpido y gran tendencia a dar metstasis. Su tratamiento quirrgico es la exenteracin. Tumores metastticos. Pueden ocurrir en una o en las dos rbitas; los tumores primarios ms frecuentes se presentan en mama, pulmn, est mago y prstata. El tumor metasttico ms fre cuente de la rbita es el neuroblastoma; ste ocurre en nios pequeos con el tumor primario localizado en glndulas suprarrenales. Puede in volucrar ambas rbitas. Es un tumor de crecimien to rpido, su tratamiento inicial se hace con radioterapia pero en general el pronstico es malo en estos estadios.

Exoftalmos bilateral
Aunque puede haber exoftalmos bilateral por causas congnitas, tumorales o inflamatorias, la causa ms comn de EXOFTALMOS bilateral en

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el adulto es de origen tiroideo. En el siglo pasado, Graves por su parte y Basedow en Alemania, describieron esta entidad. Hoy en da, el nombre ms comn de esta entidad es enfermedad de Graves o exoftalmos tiroideo. La enfermedad de Graves es una entidad bien definida, sin relacin con otras tirotoxicosis como bocio tirotxico o tirotoxicosis de Hashimoto que no cursan con exoftalmos. Los pacientes con enfermedad de Graves presentan sntomas de hipertiroidismo, palpitaciones, piel lisa, suda cin excesiva, tremor distal, bocio hipertiroideo y exoftalmia. El exoftalmos tiroideo es una entidad an en estudio y constantemente reclasificada. Hoy en da se acepta que este tipo de exoftalmos se debe a una tendencia antignica especfica re lacionada con antgenos de histocompatibilidad HLA-8 y otros. Los anticuerpos tiroideos de larga accin estimulante (LATS) se encuentran particularmente aumentados y no necesaria mente relacionados con el estado hipertiroideo del enfermo. De hecho el exoftalmos puede aparecer con incrementos leves de hormonas tirotrficas o tiroideas, en presencia de bocio o sin l, con manifestaciones sistmicas o sin ellas. De tal manera que el comportamiento del exof

talmos es ms bien independiente del proceso sistmico del sujeto, pero se acepta que hay o existi en algn momento una descompensa cin tiroidea. Es ms frecuente en mujeres, comienza gene ralmente por un ojo y puede ser progresivo al otro; con frecuencia ambas rbitas muestran el trastorno aunque en grados variables. El exoftal mos bilateral se asocia con hipertiroidismo y el paciente aunque se controle, puede continuar progresando hacia estadios ms avanzados de exoftalmos. Es posible que algunos de los exoftal mos progresivos ocurran en sujetos eutiroideos e incluso hipotiroideos, y el grado de proptosis puede llegar hasta una forma maligna con atrofia del nervio ptico por distensin y fibrosis, y perforacin corneal por exposicin. El curso de la entidad en cualesquiera de sus variantes es autolimitado y se establece de tres a seis aos (fig. 27-3). La rbita y su contenido se convierten en el rgano blanco de un proceso de infiltracin crni ca caracterizado por linfocitos, clulas plasm ticas y fibroblasto, desencadenado por alguna alteracin tiroidea. La grasa orbitaria y el espacio extracelular se ven invadidos de mucopolisacridos, particularmente cido hialurnico y depsito

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246 OFTALMOLOGIA de nueva colgena. Los mucopolisacridos atraen agua al contenido orbitario y espacios extracelulares. Esta tendencia produce los cambios iniciales. Al aumentar el contenido graso por agua, el con tenido orbitario se distiende, dando origen al exof talmos mientras que gradualmente los fibroblastos depositan colgena y producen una fibrosis gra dual por infiltracin de los tejidos. Los datos ms incipientes del cuadro se carac terizan por estmulo e infiltracin sobre el mscu lo elevador del prpado que proporciona a uno o a los dos ojos la apariencia de exoftalmos, pues el prpado superior se retrae, dejando entrever la esclera al colocarse el borde libre del prpado superior en el lmite corneal superior o por arriba de l. La apariencia es la de un ojo en alarma, como "asustado". En estos estadios si se efec ta una exoftalmometra, frecuentemente sta es normal (fig. 27-3). Cuando al paciente con esta apariencia se le hace ver hacia arriba, permitiendo que se mue van el prpado superior y el globo, y luego se le hace ver hacia abajo, se nota que el ojo afectado baja ms rpidamente que el prpado, y que s te baja un tanto espasmdicamente por lo que a este signo se le ha dado en llamar signo de la "rueda dentada". En estos sujetos, la infiltracin presente puede hallarse sobre el msculo elevador del prpado o simplemente resultar de una estimu lacin adrenrgica consecuencia de los subpro ductos tiroideos. Por ello, muchos de estos signos pueden desaparecer con la administracin sistmica de propranolol a dosis de 10 mg, tres veces al da, recuperando la apariencia normal. Si el proceso evoluciona, aparece un exoftal mos real por acmulo de agua en el tejido adipo so y los msculos se infiltran. Tomogrficamente se observa mayor proyeccin del globo sobre el reborde orbitario y los msculos se engruesan. Con frecuencia ya en estos grados es posible observar lagoftalmos por insuficiencia del cierre palpebral, sobre todo por la noche. El pacien te sufre de los sntomas y signos de un ojo seco por mala distribucin de la lgrima, y su trata miento debe estar encaminado a controlar esos sntomas. La infiltracin muscular crnica produce fibro sis de los msculos, siendo esto ms notorio en el msculo recto inferior, por lo que el sujeto puede experimentar diplopa y dificultad en la mirada hacia arriba, dando la apariencia de una parlisis bilateral de los msculos superiores. La tendencia a que los msculos rectos inferiores sean los primeros involucrados se debe a a pre dileccin de esta entidad por la rbita inferior donde los cambios son ms notorios. Posterior mente ocurre una alteracin de los msculos rectos externos, lo cual hace que el paciente tenga dificultad en la mirada hacia afuera, lo que da la apariencia de una parlisis bilateral de los msculos rectos externos. Con ello tambin se presenta dificultad para la convergencia. Estos cambios musculares pueden ser ms notorios en un ojo que en otro, pero su sntoma cardinal es la DIPLOPIA. El proceso puede continuar, proyectando los ojos cada vez ms hacia adelante, alterando la circulacin anterior y la lubricacin de la superfi cie. La conjuntiva anterior entonces se observa quemtica con signos de inflamacin crnica, y el LAGOFTALMOS y la exposicin continua de la superficie por insuficiencia del parpadeo pueden llegar a producir perforacin corneal por exposi cin. El nervio ptico distendido, infiltrado y fibrtico llega a los extremos de atrofia ptica por distensin y fibrosis. Todos estos cambios pueden suceder en un sujeto ya controlado de su problema tiroideo y son, como se ha explicado, autolimitados. Algu nos de los afectados recorren todo el camino denominndose entonces exoftalmos maligno; la mayora de ellos afortunadamente se estaciona en alguna parte del proceso de evolucin. El tratamiento de un exoftalmos tiroideo est orientado a limitar los signos en los estadios iniciales y si el paciente comienza a evolucionar hacia un exoftalmos mayor, la teraputica debe aplicarse tomando en cuenta la opinin de un endocrinlogo, y proporcionar esteroides sist micos a dosis altas para evitar la infiltracin pro gresiva. Se ha intentado tambin tratamiento con otros inmunosupresores y radiacin. La opera cin del exoftalmos consiste en descomprimir el contenido orbitario, al liberar la compresin reti rando la pared temporal sea de la rbita, de esa manera el exceso de contenido graso tiende a extruirse por el sitio quirrgico, descomprimien do la rbita y mejorando notablemente el aspec to y funcin.

Enoftalmos
Con este nombre se engloba una serie de condi ciones patolgicas en donde el ojo, en lugar de su posicin normal dentro de la rbita, se encuentra localizado profundamente en ella. Las alteraciones incluyen ojos microftlmicos, secue las inflamatorias con atrofia de la grasa orbitaria, procesos inflamatorios resueltos con fibrosis y

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retraccin y trastornos traumticos diversos. De todas estas entidades, vale la pena subrayar la fractura del piso de la rbita. Fractura del piso de la rbita. El ojo en con diciones normales se encuentra protegido por una estructura sea facial que sobresale en todas sus paredes, excepcin hecha de la temporal. Esta condicin permite al oo una defensa contra las situaciones traumticas diversas. Arriba, el hueso frontal defiende la estructura ocular; en sentido nasal est el promontorio nasal e inferiormente el hueso maxilar. Aun as, un traumatismo intenso puede golpear la porcin anterior del ojo y en estas condiciones el ojo se sume en un colchn graso que amortigua el traumatismo. A pesar de todas estas protecciones no es raro que el ojo sufra de efectos tra umticos ya sea en su propia estructura o en la paredes seas que lo rodean. La pared inferior tiende por la posicin de frente a este tipo de traumatismos y es espe cialmente lbil por la delgadez de su lmina sea. Esta lmina separa la rbita de los senos paranasales y sirve de apoyo al contenido orbitario. Por ello, la fractura ms frecuente en rias y trauma tismos contusos directos es la FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA. Cuando sta ocurre, hay inflamacin inferior que limita el movimiento ocular y tal vez aparte de los efectos traumticos obvios, el dato ms sugestivo sea el de una diplopa que se hace ms notoria en la mirada hacia arriba. Si hay una fractura amplia, el tejido adiposo puede in cluirse, a travs de la fractura, en el seno maxilar y atrapar grasa y msculos, limitando as el movi miento ocular y creando fibrosis. Por la prdida del contenido graso, el ojo se observa enoftlmico y con dolor durante los movimientos oculares. Ante el diagnstico de presuncin de una fractura de piso de la rbita, los estudios se deben complementar radiolgicamente para conocer el grado de extensin y repercusiones sobre estruc turas seas vecinas. Si la fractura se extiende hacia el agujero ptico, una tomografa de rbitas se hace imperativa pues el nervio puede sufrir por compresin dentro del conducto seo o en una seccin por el trazo mismo de la fractura. Cuando la fractura es simple, la conducta ha de ser de vigilancia pues muchas veces hay re solucin espontnea de los sntomas de diplopa al desaparecer el cuadro inflamatorio, quedando exclusivamente limitada la mirada hacia arriba con leve diplopa en esa posicin, que no justifica tratamiento por ser una posicin de mirada que casi nunca se usa. Si la restriccin de la mirada y la diplopa son persistentes e importantes, es necesaria la reconstruccin quirrgica del piso de

la rbita para reponer el ojo en su lugar, liberando al mismo tiempo las estructuras orbitarias conte nidas en la solucin de continuidad.

HAY QUE RECORDAR QUE


La rbita es una cavidad sea con cuatro paredes, tres de las cuales la separan de los senos paranasales. La pared inferior y la pared media son muy delgadas y su rotura traum tica es frecuente. La vecindad de las paredes con los senos propicia que los procesos infla matorios sinusales afecten secundariamente el tejido orbitario. En la profundidad de la rbita, en el vrtice orbitario, se encuentra la hendidura esfenoi dal y el canal del nervio ptico. A travs de la hendidura esfenoidal, la rbita se comuni ca con la cavidad intracraneal y el seno cavernoso. En la hendidura esfenoidal se insertan los tendones de los msculos extrnsecos del ojo. Por dentro de ella, pasan los nervios motor ocular comn, pattico, motor ocular externo y fibras sensoriales del nervio trigmino. Por ella corren tambin los paquetes vasculares de la rbita y el ojo. El proceso inflamatorio del vrtice de la rbita incluye exoftalmos de grado variable, dolor a los movimientos oculares, parlisis de msculos extrnsecos del ojo, dilatacin pupilar y estasis vascular. El cuadro se cono ce como sndrome del vrtice de la rbita. Cuando un proceso inflamatorio del vrtice de la rbita se extiende por continuidad al seno cavernoso, al cuadro clnico del vrtice de la rbita se agrega dolor intenso supraorbitario, ataque al estado general, signos me nngeos y graves complicaciones vasculares en el fondo de ojo. El cuadro se conoce como trombosis del seno cavernoso. La celulitis orbitaria es un proceso infeccioso de la rbita que se caracteriza por exoftalmos de grado variable, dolor a los movimientos oculares, limitacin de las posiciones de la mirada, quemosis e inflamacin de conjuntiva y prpados, fiebre y ataque al estado general. El cuadro puede progresar a un sndrome de vrtice de la rbita, meningitis o trombosis del seno cavernoso. Su causa ms probable com prende procesos infecciosos de estructuras vecinas. La palpacin de un exoftalmos brinda datos de gran valor clnico, pues podr en muchos

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casos inferirse cul es la causa. Si es o no deprimible, si palpita o si crepita. La rbita puede ser el asiento de una gran cantidad de procesos neoplsicos tanto pri marios de la rbita como metastticos. El glioma del nervio ptico es un tumor fre cuente en nios. Produce un exoftalmos direc to, con proyeccin del globo hacia adelante. El meningioma es un tumor frecuente en adultos, produce un exoftalmos unilateral con desviacin del globo en sentido contra rio a la localizacin de la masa. El neuroblastoma es el tumor metasttico ms habitual en nios. El primario se localiza en las glndulas suprarrenales. En los tumores localizados no metastticos, el tratamiento quirrgico incluye la erradicacin completa del tumor. En los tumores con afeccin del nervio ptico no metastticos, la teraputica quirrgica es la enucleacin. En los tumores malignos de la rbita con tendencia a dar metstasis, el tratamiento quirrgico es la exenteracin. El exoftalmos bilateral ms frecuente es de origen tiroideo o de la enfermedad de Graves. El exoftalmos tiroideo no depende necesa riamente del grado de hipertiroidismo y en general se acepta que es un proceso infla matorio originado inicialmente por una des compensacin tiroidea y perpetuado por un proceso inflamatorio probablemente de ori gen inmunitario, Los datos iniciales del exoftalmos tiroideo incluyen retraccin del borde del prpado y movimientos poco sincrnicos de ojo y el prpado en la mirada hacia abajo. La progresin de un exoftalmos se mide con exoftalmometra. En el exoftalmos tiroideo en la medida en que la infiltracin de la rbita progresa, los mscu los extraoculares se involucran. En general, el primer dato es una dificultad de la mirada hacia arriba. En el exoftalmos tiroideo progresivo, otros msculos se ven afectados. Los msculos rec tos externos se trastornan en segundo lugar y hay una dificultad progresiva para la conver gencia. El exoftalmos que progresa puede llegar a producir lagoftalmos, es decir, imposibilidad de cerrar los prpados por la protrusin ocular acentuada. En estos casos hay com plicaciones corneales que pueden llevar a la perforacin. El tratamiento mdico del exoftalmos endo crino progresivo comprende esteroides sist micos. El tratamiento quirrgico del exoftalmos en docrino progresivo es la descompresin orbi taria. Esta se hace sobre la pared temporal. En una persona con antecedente traumtico facial que presenta diplopa que se acenta en la mirada hacia arriba y leve enoftalmos, su diagnstico de presuncin es fractura del piso de la rbita. La confirmacin se hace con estudios radiolgicos simples.

QUE REFERIR
Todo sujeto con el diagnstico de presuncin de exoftalmos unilateral. Todo paciente con diagnstico de exoftalmos bilateral progresivo. Todo sujeto en el que se observe al ver de frente el limbo corneoescleral superior de manera ms o menos constante. Todo paciente con dolor a los movimientos oculares y datos sugestivos de exoftalmos. Todo sujeto con diplopa en la mirada des pus de un antecedente traumtico del maci zo facial.

CASOS CLINICOS
CASO i. Mujer de 42 aos de edad, antecedentes

de cefaleas frontales de larga evolucin. A la exploracin se observa un exoftalmos derecho con desplazamiento leve del globo ocular hacia abajo y hacia afuera. La agudeza visual (AV) es normal pero la enferma presenta diplopa. La exploracin del fondo de ojo no revela dato especfico alguno. Los prpados y la conjuntiva presentan aspecto normal. El movimiento ocular es limitado hacia arriba y adentro, y no despierta dolor. A la palpacin se siente una masa por debajo y adentro del reborde superior de la rbita; la masa es deprimible y no dolorosa. Al oprimir el ojo hacia adentro, ste se deprime un poco y no hay dolor. Diagnstico probable: mucocele del seno frontal. Comentario: la integridad de la visin habla de un proceso ocupativo sin invasin a estructuras cercanas. Los antecedentes de cefaleas de larga evolucin orientan a pensar en un proceso sinusal crnico. La masa es deprimible y palpable; un meningioma se siente indurado y el exoftalmos

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LA ORBITA Y SUS ALTERACIONES

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difcilmente se reduce a la presin. Radiolgica mente el proceso se confirma al observar un seno frontal distendido y opaco con la pared superior erosionada y una masa opaca mal definida que ocupa la cavidad orbitaria. La tomografa axil computadorizada puede brindar ms datos y mejor observacin, pero para el diagnstico sera innecesaria. caso 2. Varn de 36 aos de edad. En un acci dente automovilstico ocurrido tres meses antes,r sufri un traumatismo craneoenceflico que jus tific internamiento hospitalario. Durante tres se manas tuvo equimosis palpebral; la exploracin oftalmolgica fue normal. La agudeza visual no presenta alteraciones y el resto de las estructuras oculares es normal. Desde hace dos meses not que cuando se limpia la nariz sonndose, el globo ocular izquierdo aumenta de tamao, permane ce as por unas horas y luego tiende a desapare cer el problema. En estos episodios no tiene disminucin de la visin o diplopa. Al solicitar al sujeto que puje o haga una respiracin contenida y forzada, aparece un exoftalmos izquierdo pe queo y los prpados aumentan de tamao leve mente. A la palpacin del globo se siente en los dedos una crepitacin. Diagnstico: enfisema orbitario por rotura de la lmina papircea del hueso etmoides. Comentario: la otra situacin en que un exof talmos aumentara con la maniobra de Valsalva sera en un hemangioma. Pero en este caso a la palpacin se sentira pulstil y no tendra porque haber crepitacin. El antecedente traumtico es muy orientador. Son necesarios estudios radio lgicos simples para la confirmacin diagns tica y descartar extensiones del trazo de la fractura. CASO 3. Mujer de 38 aos de edad. Ella nota que los ojos le han venido creciendo paulatinamente. Una fotografa de su licencia confirma este dato. La exploracin ocular y la AV son normales. La exoftalmometra muestra 19 mm para el ojo de recho y 20 mm para el ojo izquierdo, medidas que pueden considerarse dentro de lo normal. El prpado superior del ojo derecho pasa tangen cialmente al limbo superior de la crnea. En el caso del ojo izquierdo, en posicin primaria de la mirada, el limite inferior del prpado superior deja entrever una porcin de esclera. Al hacer ver a la paciente hacia arriba, los prpados y el globo se mueven bien. Al pedirle que baje la mirada lentamente, el prpado supe rior baja a destiempo del globo ocular y con leve

movimiento espasmdico. La piel de las palmas de las manos es lisa y hay un pequeo tremor distal. La palpacin del cuello revela un leve crecimiento tiroideo. Diagnstico probable: enfermedad de Graves. Comentario: las mediciones exoftalmomtricas dentro de lo normal se basan en estudios de poblacin general. La paciente pudo haber teni do los ojos ms hundidos y efectivamente, stos hallarse en protrusin. La exoftalmometra es til en el seguimiento y esta medida debe conside rarse como punto de partida. Por lo dems, las mediciones pueden en efecto ser normales para esta paciente y no existir un crecimiento del contenido orbitario. Sin embargo, la retraccin del prpado superior indica presencia de un est mulo o de una infiltracin del msculo elevador del prpado. Un endocrinlogo debe descartar actividad hipertiroidea. CASO 4. Mujer de 28 aos de edad, casada, madre de cinco hijos. Se presenta al servicio de urgen cias y refiere haberse golpeado con el filo de una puerta. El prpado y regin orbitaria derecha se observan equimticos. Ella presenta diplopa y dolor al movimiento ocular. A la exploracin, la AV es normal. A la palpacin del reborde inferior hay dolor. Con antiinflamatorios cede el cuadro; sin embargo, la paciente persiste despus de dos semanas con diplopa que se acenta en la mira da hacia arriba. Hay un dolor leve al forzar la mirada superior y el ojo se encuentra escasamen te enoftlmico. Diagnstico probable: fractura del piso orbi tario. Comentario: el antecedente traumtico de la puerta no concuerda con la gravedad de la lesin. En estas mujeres es frecuente el abuso fsico por parte del marido y rara vez proporcionan el dato autntico de un golpe directo con el puo. El diagnstico se confirma radiolgicamente y la conducta a seguir, de persistir la diplopa, es la reparacin quirrgica del piso orbitario.

MITOS POPULARES
Le dicen el sapo por ser muy ojn. Su mam dice que tiene ojos soadores y que los hered de su abuela que era tapata. Si hay retraccin del prpado superior, el cuadro puede ser de exoftalmos endocrino, par ticularmente si el aspecto de ojo "saltn" ha aumentado.

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Captulo 28

RADIOLOGIA EN OFTALMOLOGIA
Dr. Guillermo Santn Garca
Contenido craneal. La sospecha de esta entidad obliga a realizar estudios radiolgicos simples para de GENERALIDADES mostrar la presencia de adenomas, craneofarinINDICACIONES RADIOLOGICAS FRECUENTES EN giomas, cisticercos, histiocitosis e hipertensin OFTALMOLOGIA intracraneal. PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS COMUNES Los traumatismos faciales o del crneo. Los EN OFTALMOLOGIA sntomas oculares de prdida de visin, enoftalPROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS ESPECIALES mos y diplopa justifican demostrar o descartar, EN OFTALMOLOGIA por medio de estudios radiolgicos simples, frac QUE IDENTIFICAR RADIOLOGICAMENTE turas directas o radiadas. Estructuras anatmicas HALLAZGOS RADIOLOGICOS ANORMALES EN Lesiones inflamatorias de los senos paranaOFTALMOLOGIA sales. Los sntomas oculares u orbitarios de exof HAY QUE RECORDAR QUE talmos o infeccin orbitaria, obligan a realizar la exploracin radiolgica simple. Masas productoras de exoftalmos. Todo exof talmos unilateral o bilateral justifica un estudio GENERALIDADES radiogrfico para documentar sus posibles cau sas. Estas pueden ser: tumores primarios, exten Los estudios radiolgicos son un instrumento de siones de crecimientos tumorales de regiones diagnstico y constituyen un apoyo objetivo para cercanas o metstasis. Pueden tambin ser el afirmar, ratificar, detectar o descartar sospechas clnicas sobre una determinada entidad. En oftal resultado de condiciones o entidades que ocu pan espacios como los crecimientos rinofarnmologa, la informacin que se obtiene de ellos es de gran utilidad pues permite al mdico decidir geos, angiofibroma, carcinoma o linfoma, que se introducen por las hendiduras orbitarias o destru si la enfermedad que se manifiesta o confirma puede tratarla o si habr de referirla a manos y yen paredes hasta penetrar en las rbitas. En disciplinas especializadas. todos estos casos, las radiografas simples son pruebas objetivas para demostrar destruccin de paredes y signos de opacidad. INDICACIONES RADIOLOGICAS Cuerpos extraos infraoculares o intraorbitarios. Cuando despus de un traumatismo ocular FRECUENTES EN OFTALMOLOGIA de diverso tipo se desea saber s un cuerpo extrao se ha alojado en la rbita o en el ojo, y si Sospecha de enfermedad de la silla turca. Un ste es de un material radioopaco, las radiografas trastorno en esta estructura se caracteriza por simples son de gran utilidad pues muestran la reduccin paulatina de la visin, prdida parcial presencia del cuerpo extrao y mediante tcni del campo visual y edema de las papilas pticas cas de localizacin especializada pueden mos o sndromes completos de hipertensin intra 251
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252 OFTALMOLOGIA

Fig. 28-1. Cuerpo extrao metlico. Agresin realizada con un bolgrafo. Proyeccin frontal (izquierda): obsrvese un resor te metlico alojado en la rbita. Proyeccin lateral (derecha): localizacin paraocular, mediante lente de Loevac.

trar, inclusive, su posicin precisa en relacin con las estructuras internas del ojo o de la rbita (fig. 28-1).

vista LATERAL o de perfil (figs. 28-2 y 28-3) consti tuyen el mnimo indispensable para reconocer o descartar algunas de las lesiones enumeradas. A estos dos estudios bsicos, debe agregarse tam bin la MENTO-NASO-PLACA (VISTA O INCIDENCIA DE PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS WATERS) (fig. 28-4) que expone por completo el piso orbitario y los senos maxilares, los que de COMUNES EN OFTALMOLOGIA otra manera pasaran inadvertidos. Con estos tres estudios, la mayora de las Los estudios radiolgicos simples son en general lesiones orbitarias y de los trastornos que afec la primera instancia diagnstica tanto para el tan al aparato ocular puede detectarse o sospe mdico general como para el oftalmlogo, neu rlogo o neurocirujano. Se refieren a explora charse. LA FRONTO-NASO-PLACA (CALDWELL) expone mejor LAS HENDIDURAS ORBITARIAS, LOS SENOS ETMOIciones radiolgicas que no requieren de gran DALES, LAS FOSAS NASALES, EL SURCO OLFATORIO Y preparacin del paciente o de equipos suma EL PISO DE LA SILLA TURCA. LA PLACA LATERAL es mente complejos. Las radiografas convenciona indispensable para visualizar LA SILLA TURCA Y LA les simples deben ser placas de buena calidad RINOFARINGE. LA NASO-MENTO-PLACA (WATERS) es de tcnica para poder identificar y leer en la radio particular inters para evaluar EL PISO ORBITARIO Y grafa lo normal y lo patolgico. Los estudios radiogrficos simples se obtienen con ciertas po LOS SENOS MAXILARES. siciones de la cabeza del paciente, necesarias Aun con estas tres incidencias no toda la para poner de manifiesto la compleja estructura estructura craneal o de la rbita puede ser cabal del crneo, de la cara y de la base del crneo que mente expuesta, por lo que siempre es conve niente especificar la impresin diagnstica que se ocultaran si no se realizan con incidencias permita al mdico radilogo completar las series definid as. requeridas con algn otro procedimiento ms Estas posiciones o vistas radiogrficas son: LA especfico. Para ello hay otras posiciones comple FRONTO-NASO-PLACA (CALDWELL), mal llamada co mentarias que son de gran utilidad. mnmente ANTEROPOSTERIOR, y la incidencia o

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RADIOLOGIA EN OFTALMOLOGIA 253

Fig. 28-2. Lesiones osteolticas frontales. Vista lateral: mujer de 34 aos con el antecedente de un estrabismo de aparicin sbita; el estudio intencionado permiti reconocer un carcinoma primario de la mama.

Vista axil o mentovertical o incidencia de RIO pues expone toda la pirmide orbitaria y Hirtz. Esta proporciona informacin acerca de las permite LA COMPARACION DE LA ORBITA DERECHA CON
PAREDES DE LAS ORBITAS Y DE LOS SENOS MAXILARES, LOS CONDUCTOS OPTICOS, las pterigoides, los senos esfenoidales, las puntas de los peascos y los agujeros de la base del crneo; acerca tambin de rinofaringe (su espacio areo), odos y conduc tos auditivos internos y externos, as como de FRACTURAS RADIADAS A LA BASE DEL CRANEO O HUN DIMIENTOS DE LAS PAREDES ANTERIORES: DEL FRONTAL Y DEL MALAR CIGOMATICO. Vista semiaxil u occipital o de Towne. Esta es de gran utilidad para evaluar escama, aguje ro magno y lmina cuadriltera de la SILLA TUR CA, particularmente cuando hay DESTRUCCION DE LA SILLA POR CRECIMIENTO ASIMETRICO DE UN TUMOR HIPOFISIARIO o para reconocer trazos de fractura u otros signos de alteracin en la cerca na del lbulo de la cua en la zona cortical de la visin. LA ORBITA IZQUIERDA (fig. 28-5).

PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS ESPECIALES EN OFTALMOLOGIA


Se refieren a estudios que requieren de tcnicas radiolgicas especiales, de mayor preparacin del paciente o de estudios y equipos complejos. Sus grandes alcances, sin embargo, proporcionan informacin que han de manejar los especialistas, y el solicitarlas en primera instancia tiene el incon veniente de obtener datos que no siempre po drn ser aprovechados. Su solicitud, por tanto, debe reservarse a! especialista y de esta manera se obviarn los grandes costos y repeticiones. Dentro de los procedimientos radiolgicos espe cializados cabe mencionar los siguientes. Dacriocistografa. Estudio radiolgico que emplea medio de contraste opaco, el cual es instilado por una cnula a travs de los conductillos lagrimales. El material opaco en condicio nes normales, llena la va lagrimal excretora hasta el meato nasal. La dacriocistografa permi te, por tanto, la exploracin del saco y vas

Vista comparativa para el vrtice orbitario y los ag ujeros pticos o de Rheese o Hartmann.
Es una incidencia oblicua, postero-anterior (PA), que coincide con el eje del conducto ptico a 30 o 35 grados para cada lado del plano sagital medio y es de gran especificidad en los TRASTOR NOS OSEOS DEL NERVIO OPTICO y del VERTICE ORBITA

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254 OFTALMOLOGIA

Fig. 28-3. Adenoma hipofis iario cromfobo. Va rn de 40 aos, vista lateral. Se observa erosin intrasillar y adelgaza miento de las apfisis clinoides y del dorso de la silla turca inclinado hacia atrs, y el piso de la silla turca hundido en los senos esfenoidales. La ausencia de exuberancias frontales y maxilares que sugeriran acromegalia apoya el concepto de que se trata de una variedad cromfoba (comprese el aspecto de la silla turca anormal con aqul de la fig. 28-9B, incidencia lateral y tambin con la fig. 28-10). F ig. 28-4. Vista de Waters. Fractura multifragmentaria orbitomalar. Hay un hundimiento de la pared lateral de la rbita y otro del piso orbitario izquierdo con opacificacin total del seno maxilar (por sangre y secrecin). Fractura del malar y diastasis fronto-malar izquierda. El lado derecho sano, sirve de comparacin anatmica: 1. Seno maxilar. 2 . Piso orbitario. 3. Pared lateral de la rbita. 4 . Borde orbitario. 5. Seno frontal y hueso nasal. 6 . Tabique seo nasal y fosa.

lagrimales, definiendo as obstruccin, enferme dad o permeabilidad.

Tomografa computadorizada y estudios por resonancia magntica. S us indicaciones primor


diales son tumores orbitarios y cualquier trastor no de tejidos blandos orbitarios y craneales.

Angiografa digital o angiografa fluoroscpica por sustraccin digital de tiempo real. Esta es estas densidades se observan radiolgicamente
una elaboracin ms compleja de la arteriografa clsica carotdea o vertebral. Se emplea y resulta de gran utilidad en casos especiales de fstulas arteriovenosas o de otras lesiones vasculares. en forma distinta y las interfases que entre ellas suceden permiten reconocer diferentes estructu ras y distinguir anormalidades en ellas.

QUE IDENTIFICAR RADIOLOGICAMENTE


Para la radiologa, el diagnstico o conclusin de NORMALIDAD o de ENFERMEDAD se basa en la iden tificacin de la estructura anatmica normal o de su alteracin, estructura distinguible gracias a las interfases entre las cinco "densidades" radiolgi cas reconocibles como son: aire, grasa, tejidos blandos, calcio o hueso y metal. Cada una de

Estructuras anatmicas
EN UNA PLACA DE CRANEO IMPORTA RECONOCER Lj\S CUATRO PAREDES ORBITARIAS Y SUS BORDES ORBITA RIOS EXAMINANDO EN ELLAS SU CONTINUIDAD;

tambin

las hendiduras esfenoidales, LOS SENOS PAf^ANASALES, tanto etmoidales como frontales, maxilares y esfenoidales, observando en ellos LA MAGNITUD DE SU AIREACION. Es conveniente asimismo reconocer los huesos nasales, el cigomtico y LOS agujeros OPTICOS (fig. 28-5).

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radiologa

Fig. 28-5. Vista comparativa de las rbitas. Ntese el aire presente en la cavidad orbitaria derecha por un trazo de fractura
de pared del seno; los conductos pticos se aprecian normales.

Fig. 28-6. Craneofaringioma. Nia de nueve aos, vista lateral; obsrvese la prdida de la configuracin normal de la silla
turca (erosin) y calcificaciones intra y parasillares.

En la placa lateral, debe identificarse la silla TURCA y las apfisis clinoides anteriores y posterio res, ASI COMO LAS CALCIFICACIONES NORMALES que ayudan a orientarse como aquellas que estn en la hoz del cerebro y en la tienda del cerebelo, en

la glndula pineal y en los plexos coroideos. De ben tambin identificarse las fosas nasales y sus cornetes as como el espesor de hueso compacto, el cuerpo del esfenoides, el frontal y los huesos de la bveda craneal (figs. 28-2, 28-3 y 28-6).

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256 OFTALMOLOGIA

Fig. 28-7. Mucocele. A. Ntese la erosin de la pared superior orbitaria derecha y la falta de aireacin de los senos en la vista de Waters. B. Adems de la falta de aireacin del seno maxilar derecho, hay un nivel lquido en los senos maxilar y frontal izquierdos que aunado a la erosin superior de la rbita derecha, significan sinusitis crnica e intensa. El lado izquierdo en la proyeccin de Caldwell (A) 1. Hendidura esfenoidal. 2. Senos etmoidales. 3. Fosa nasal. 4. Surco olfatorio. 5. Piso de la silla turca.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS ANORMALES EN OFTALMOLOGIA

En los procesos inflamatorios sinusales, adya centes a la pared sea orbitaria, en la OSTEITIS, radiolgicamente se observa eburnificacin del En las placas radiogrficas hay que distinguir los hueso junto al seno anormal y un aumento del grosor de la pared. signos fundamentales que traducen trastorno: Los PROCESOS INFLAMATORIOS DE LOS SENOS PAPRESENCIA DE AIRE donde no debe haberlo, OPACI RANASALES radiogrficamente muestran engroDADES que sustituyen zonas normalmente areas, samiento de la membrana pituitaria (a veces AUMENTOS DE DENSIDAD OSEA Y PERDIDA DE LA CONTI tambin de la de las fosas nasales y cornetes). NUIDAD de las estructuras. Asimismo, hay que Dependiendo de la agudeza y de la intensidad identificar CALCIHCACIONES donde no debe haber de la sinusitis, pueden tambin existir niveles de las y reconocer cuerpos extraos opacos y met opacidad en un sitio que normalmente debe estar licos. ocupado por aire y debido a secreciones o sangre ENFFlACTUf^AS hay que distinguir si son de trazo nico o multifragmentarias y si hay hundimientos; es que se manifiestan en la radiografa como opacidad o nivel lquido dentro del seno. En las de estos ltimos, el del piso orbitario es el ms SINUSITIS CRONICAS, sobre todo en aqullas de frecuente. Reconocido un trazo de fractura, ha origen pigeno, el hueso adyacente al seno infla de buscarse si hay radiacin a la bveda o a la mado puede mostrar datos radiolgicos de ebur base. Los trazos de fractura y las radiaciones nificacin y de OSTEITIS que con el paso del muchas veces no son identificables en su exten sin, sino despus de un minucioso escrutinio tiempo llega a producir destruccin sea adya cente a la inflamacin sinusal. La ostelisis de la particularmente con estereorradiografa que per pared orbitaria afectada puede llegar a abombar mite obtener imgenes tridimensionales. se primero y a causar una destruccin parcial o Cuando clnicamente haya crepitacin area total de la pared, originando el cuadro clnico y enfisema exoftlmico, est indicado un estudio radiolgico pues as se puede reconocer la exten orbitario de un mucocele o de un piocele que se sin, grado y localizacin del aire anormal, prdi caracterizan radiolgicamente por un abomba miento de la pared sea (fig. 28-7). da de continuidad y tipo de fractura.

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RADIOLOGIA EN OFTALMOLOGIA 257

el mdico SOSPECHA UNA MASA EN LA ORBITA, est indicada una exploracin radiolgica a fin de comparar esa rbita con la contralateral. La ma yora de los tumores o las "masas" intraorbita rias, incluyendo aqullas de la glndula lagrimal, es de tejidos blandos, cuya densidad radiolgica apenas es mayor que la densidad grasa de la rbita, la que a su vez es comparable con la den sidad area de los senos paranasales. Por ello, su identificacin en estudios radiogrficos siempre es difcil. Cuando la masa ocupativa blanda es de tal magnitud que desborda y hace protruir los pr pados, radiolgicamente esto se alcanza a perci bir, pero los cambios gruesos son mucho ms evidentes a la inspeccin y exploracin clnica habituales y en todo caso su anlisis diagnstico por imagen es campo de la tomografa y de la resonancia magntica pues estas diferencian a su vez distintos tejidos blandos. Sin embargo, ante la presencia de una masa palpable o de un exoftalmos unilateral, las placas simples brindan datos de gran valor ya que pue den distinguir cambios orbitarios como DEPOSITOS
CUANDO POR PALPACION O POR EXOFTALMOS DE CALCIO, ENGROSAMIENTOS DE LAS PAREDES O LESIO NES OSTEOUTICAS.

Es posible visualizar
TRAORBITARIOS

depsitos DE calcio INCISTICERCO

O INTRAOCULARES EN EL RETINOBLASFig. 28-8. Calcific aciones intraorbitarias. En este caso son es

TOMA o en los casos en que exista un


muerto Y calcificado

(fig. 28-8). Estos depsitos se aprecian como "densidades clcicas" (hueso o calcio donde no debe haberlo). En el caso del cisticerco, el diagnstico es especfico si puede identificarse calcio en el esclex invaginado en la vescula o en una porcin de la pared del quiste. Cuando en EXOFTALMOS a la exploracin de las placas simples se aprecie una masa oval casi siempre saliente de un seno paranasal hacia la rbita, se trata de un OSTEOMA, tumor de asiento frecuente en el seno frontal o etmoidal, de creci miento muy lento, que produce que el hueso se torne ebrneo y denso. Clnica y radiogrficamente en presencia de

fricas. Con la tomografa axil computadorizada muestran ser angiolitos producidos por un hemangioma intraorbitario, qui z de un sndrome de Sturge-Weber. El diagnstico diferencial debe hacerse con cisticercosis.

sndrome de vrtice orbitario. Radiolgicamente se observa eburnificacin y aumento de densidad de los huesos involucrados (fig. 28-9). Otras causas raras de aumento de la densidad de las paredes seas asociada con exoftalmos y que deben ser consideradas en el diagnstico diferencial son tumores malignos: FlBROSARCOMAS Y sarcomas osteogenicos; en ambos casos el crecimiento tumoral es de rpido avance y se AUMENTO DE GROSOR Y DENSIDAD OSEAS, se debe observan radiolgicamente como crecimientos hacer diagnstico diferencial con displasia fibro densos y ebrneos. sa. Este es un padecimiento congnito que se Las lesiones osteoliticas aparecen como pr desarrolla en la adolescencia, autoyugulable por razones ncomprendidas, tiene predominio en un dida localizada de la densidad sea y con fre cuencia SON circulares y pueden ser pequeas o lado de la cara y crneo y casi siempre deforma grandes, nicas o mltiples. A veces constitu la facies. Cuando involucra las alas del esfenoi yen el primer signo de una METASTASIS ORBITARIA des, produce exoftalmos y ocasionalmente este en cuyo caso es frecuente la presencia de un nosis de las hendiduras orbitarias comprimiendo los elementos nerviosos y vasculares de la rbita, exoftalmos de evolucin rpida o un estrabis mo de aparicin sbita. Pueden tambin presen por lo que produce adems del exoftalmos, un

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258 OFTALMOLOGIA

miMm

Fig. 28-9. Displasia fibrosa. En la vista frontal: A. Se aprecia exuberancia esclerosa del hueso frontal y de las alas del

esfenoides que reducen las hendiduras esfenoidales. (Ntese el aumento de la densidad y espesor seos.) En la placa lateral: B. La exuberancia y esclerosis rodean una lesin osteoltica polilobulacia de proliferacin fibrosa.

tarse como LESIONES OSTEOLITICAS EN CRANEO y S U presencia en estudios radiogrficos simples obli gan a la bsqueda del tumor primario (fig. 28-2). La presencia de lesiones osteolticas en crneo u rbita son con frecuencia manifestaciones metastticas de neoplasias malignas distantes, y sus
TUMORES PRIMARIOS FRECUENTEMENTE SON CARCINO MA DEL PECHO, BRONQUIAL Y DE LA TIROIDES; en el

vable radiogrficamente ser una EROSION INTRASILLAR; erosin que ms que por aumento en las dimensiones de la silla, las cuales son muy varia bles, aparece como ADELGAZAMIENTO DE TODA O
UNA PORCION DE LAS PAREDES DE LA SILLA TURCA (que

nio, neuroblastoma. La aparicin de lesiones osteolticas mltiples y circulares obliga a elabo rar diagnstico diferencial con MIELOMA MULTIPLE. Otras causas poco habituales de lesiones osteo lticas son la HISTIOCITOSIS, EL SINDROME HAND-SCHLLER-CHRISTIAN Y EL GRANULOMA EOSINOFILO, este ltimo con predileccin por las cisternas basaes alrededor del quiasma y del tuber cinereum, por lo que tambin debe diferenciarse de los datos radiolgicos que producen los adenomas hipofisiarios. La presencia clnica de un EDEMA PAPILAR CON REDUCCION LENTA Y PROGRESIVA DE LA VISION obliga a efectuar "la serie de crneo" y necesariamente una placa LATERAL; sta ha de ser absolutamen te de perfil pues si la cabeza est rotada o incli nada, puede ocultarse la silla en los peascos. Si la causa es un crecimiento hipofisiario, lo obser

normalmente son de hueso compacto), erosin y adelgazamiento que es posible observar desde tuberculum sellae, piso, lmina cuadriltera, dor so o simplemente en las apfisis clinoides ante riores (fig. 28-3). Otras veces, grandes adenomas destruyen totalmente el dorso de la silla. LA EROSION LIMITADA DE ESTE ULTIMO es signo de HIDROCEFAUA, y en pases en vas de desarrollo, ante la presencia de hidrocefalia obstructiva ha br que pensar en la producida por CISTICERCOSIS CEREBRAL EINTRAVENTRICULAR. Cuando a una ERO SION INTRASILLAR Y PARASILLAR se asocien calcifica ciones, el diagnstico radiolgico ser el de un CRANEOFARINGIOMA (fig. 28-6). MALFORMACIONES CONGENITAS como las craneosinostosis, en particular el sndrome de Crouzon y el de Apert, por el hipertelorismo y la pequeez de la pirmide orbitaria, con fre cuencia dan signos orbitarios manifestados por proptosis (fig. 28-10); en estos casos, los estu dios radiogrficos simples como la incidencia de

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RADIOLOGIA EN OFTALMOLOGIA 259

especialista idneo, quien proceder a prevenir trastornos que alteren el crecimiento cerebral y el de la cara.

HAY QUE RECORDAR QUE


En la prctica de la medicina general, los estudios radiolgicos simples estn indicados para ratificar o descartar diagnsticos de pri mer contacto. Los procedimientos especiales de diagnsti co radiolgico: ultrasonido, tomografa axil computadorizada, por resonancia magntica, etctera aunque extraordinariamente tiles, es conveniente que se limiten a la indicacin del especialista a fin de evitar repeticiones y disminuir costos y molestias al paciente. La mayora de las enfermedades oculares u orbitarias factibles de ser reconocidas radio lgicamente, se descubre con los estudios radiogrficos simples de FRONTO-NASO-PLACA o posicin de Caldwell y los de incidencia LATE RAL y MENTO-NASO-PLACA o de Waters. La placa MENTO-NASO-PLACA es de gran utilidad para descubrir alteraciones del piso orbitario y de los senos paranasales maxilares. La proyeccin FRONTO-NASO-PLACA es muy til para detectar enfermedad en las hendiduras esfenoidales y senos etmoidales. La VISTA LATERAL sirve para visualizar la silla turca.

Fig. 28-10. Craneosinostosis. Ni a de seis aos de edad, vi sta

lateral. Ntese: la pequeez de la pirmide orbitaria, la bra quicefalia, desaparicin de las suturas y prominencia notable de las digitaciones y las eminencias mamilares.

Caldwell y la lateral son suficientes para confir mar el diagnstico clnico. Estos pacientes cuan do son diagnosticados deben ser referidos al

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CAPITULOS DE REFERENCIA RAPIDA


* V . _ . . _ _ _ . . . . . . . . . . , '-i-'" '

29 30 31 32 33 34

Diagnstico diferencial del ojo rojo Urgencias frecuentes en oftalmologa Prdida sbita de la visin Prdida crnica de la visin Medicamentos en oftalmologa Manifestaciones oculares del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

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Captulo 29

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO


Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido GENERALIDADES EXAMEN DEL CUADRO DE OJO ROJO Agudeza visual con y sin anteojos Tipo de hiperemia conjuntival Tipo de secrecin Anormalidades corneales Estado de la pupila INTERROGATORIO EN EL CUADRO DE OJO ROJO Dolor Fotofobia Halos alrededor de las luces

agudo que cursan con ojo rojo, presentan agude za visual disminuida.

Tipo de hiper emia conjuntival


La inspeccin de la conjuntiva y del tipo de hiperemia es fundamental. En las conjuntivitis, la hiperemia proviene de los fondos de saco y no llega a la crnea; la esclera alrededor de la crnea se ve ms o menos clara. Lo contrario sucede en los casos de queratitis, uvetis y glaucoma agudo, en donde la hiperemia nace alrededor de la crnea, y la conjuntiva perifrica, hacia los fondos de saco, se encuentra menos enrojecida.

GENERALIDADES
El ojo rojo es una de las entidades ms frecuentes a las que se ha de enfrentar un mdico general. La mayora de las veces el ojo rojo corresponde a cuadros superficiales banales que no dejan secuelas perdurables en la visin. En otros casos, la presencia de un ojo rojo es el nico indicador de un problema ms grave que requerir refe rencia inmediata al especialista. Decidir cundo estas condiciones se dan es el propsito del presente captulo.

Tipo de secrecin
Las conjuntivitis bacterianas tienen secrecin pu rulenta o mucopurulenta; frecuentemente los pa cientes despiertan con los prpados pegados. Las conjuntivitis virales presentan secrecin mucosa y las alrgicas, filamentosa. Los problemas cor neales pueden o no tener secrecin, y las uve tis y glaucomas se caracterizan por la ausencia de sta.

EXAMEN DEL CUADRO DE OJO ROJO

Anormalidades corneales

Con una luz lateral hay que definir si la crnea es transparente o si tiene alguna opacidad; tambin Los cuadros irritativos, las conjuntivitis de diver sas causas y el ojo seco casi nunca disminuyen la hay que observar su reflejo pues si ste se halla visin. Los cuadros que amenazan la visin como distorsionando, puede haber un proceso ulcera lceras corneales, queratitis, uvetis y glaucoma tivo; en las conjuntivitis, la crnea no tiene anor 263
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264 OFTALMOLOGIA
Cuadro 29-1. Diagnstico diferencial del cuadro de ojo rojo (signos)

Conjuntivitis Signos Claucoma agudo Uvetis anterior Queratitis Bacteriana Viral Alrgica

Agudeza visual Hiperemia conjuntival Hiperemia pericorneal Secrecin Opacidad corneal* Alteracin pupilar*

Disminuida
+++ ++

Disminuida
++ +

Disminuida
++ ++

Normal
+++

Normal
-4- + +

Normal
++

++

+_++

+++

No
+-++

No
+

No
++

No
+-++

No
+

+ - + 4- + +++

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Fija, midriasis media

Fija, miosis, sinequias

Reaccin lenta

* Son signos que requieren referencia inmediata al especialista.

Cuadro 29-2. Diagnstico diferencial del cuadro de ojo rojo (sntomas)

Conjuntivitis Sntomas Glaucoma agudo


+++

Uvetis anterior
+ 4+++ 4- + + + 4+ - + + +

Queratitis
++ +-++ + - + + + +

Bacteriana

Viral

Alrgica

Visin borrosa Dolor* Fotofobia Halos alrededor de luces*

No No 0-+ No

No No 0-+ No

No No
+ - + +

Intenso
++_+++ + + +

No

* Estos sntomas requieren referencia inmediata del paciente al especialista. 0 - ninguna.

malidad alguna. En las queratitis tal vez haya opacidades en la crnea. Las uvetis y el glau coma agudo se pueden mostrar con algunas opacidades en el reflejo. Es posible realizar la observacin del reflejo con un oftalmoscopio directo mediante una lente de +3 (nmero 3).

la responde poco a los estmulos luminosos, usualmente en miosis y ms pequea que la contralateral. En el glaucoma agudo de ngulo cerrado, la pupila se encuentra fija y en midriasis media (cuadro 29-1).

Estado de la pupila
Si la pupila se contrae normalmente y su tamao es igual al de la otra, se trata de un cuadro superficial. Las queratitis pueden tener o no anormalidades pupilares. En las uvetis, la pupi

INTERROGATORIO EN EL CUADRO DE OJO ROJO Dolor


Los pacientes con problemas superficiales se que jan de sensacin de cuerpo extrao y molestias

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO 265

congestivas que pueden confundirse con dolor dolor constituye el sntoma ms notorio pero leve; sin embargo, no es un cuadro doloroso. El tambin hay incomodidad de moderada a inten glaucoma agudo tiene un dolor intenso. Los cua sa ante la luz. dros corneales y las uvetis pueden producir dolor de moderado a intenso.

Este es un sntoma que se presenta por aumento Con frecuencia los pacientes se quejan de moles de la cantidad de agua en la crnea. No ocurre tia frente a la luz. En los casos conjuntivales, la en las conjuntivitis dado que no hay edema cor molestia es nula o muy escasa. En las iritis o uvetisneal; el sntoma es importante en el glaucoma anteriores y en los problemas corneales, este agudo y en las iridociclitis. Las queratitis pueden sntoma es intenso. En el glaucoma agudo, el llegar a presentarlo (cuadro 29-2).

Fotofobia

Halos alrededor de las luces

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Captulo 30

URGENCIAS FRECUENTES EN OFTALMOLOGIA


Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido PROPOSITO QUE PREGUNTAR COMO EXAMINAR QUE HACER EN CASOS DE Cuerpo extrao superficial Quemaduras con luz ultravioleta Quemaduras qumicas Quemaduras fsicas Hemorragia subconjuntival Sobreuso de lentes de contacto Traumatismo orbitario COMO INTERPRETAR LOS HALLAZGOS? CUANDO SOLICITAR RADIOGRAFIA? QUE CASOS ENVIAR DE INMEDIATO AL ESPECIALISTA? QUE HACER EN UN OJO TRAUMATIZADO SIN COMPLICACIONES? Laceracin del globo ocular y cuerpo extrao intraocular Laceracin de prpados y canalculos

pero en la mayor parte de los casos el pacien te identifica la causa y el efecto. Cuando sta sea identificable, es conveniente determinar las ca ractersticas del traumatismo: si el objeto que lo caus fue romo o punzocortante; si es una par tcula o qu tipo de material entr en el ojo, y determinar si hay o no prdida sbita de la visin, as como los antecedentes inmediatos que origi naron el cuadro. Debe interrogarse al paciente acerca de sus condiciones de vacunacin tetnica. Toda herida penetrante del globo ocular o de los prpados, por su cercana con el sistema nervioso cen tral, debe comprender en el tratamiento la utili zacin de gammaglobulina antitetnica en las dosis usuales.

COMO EXAMINAR
Por lo general, los pacientes con un cuadro agu do manifiestan molestias oculares. ANTES DE PRO
CEDER AL EXAMEN, APQUE UN ANESTESICO OCULAR

PROPOSITO
El propsito de este captulo es sealar breve mente cmo actuar en las diferentes situaciones clnicas que suelen presentarse como urgencias oftalmolgicas. El contenido est orientado haca qu preguntar, cmo explorar y qu hacer ante los cuadros que se describen.

QUE PREGUNTAR
Una breve historia clnica sobre las condiciones que causaron la urgencia es siempre necesaria. La historia inmediata no siempre est presente

Una a dos gotas de tetracana comercial proporcionan alivio casi inmediato al sujeto y permiten un examen correcto. Recuerde que los anestsicos locales empleados en exceso retra san la cicatrizacin por lo que es inconveniente su administracin frecuente. Determine de manera aproximada, con algn parmetro a su alrededor, LA CAPACIDAD VISUAL; la mano o cualquier objeto ya sea lejano o cercano proporciona una impresin del estado visual de paciente. Si la prdida visual es importante, inten te detectar su origen y proceda a canalizar al sujeto con un especialista.
LOCAL.

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vea si hay lace raciones en los prpados o en su cercana, PALPE LA REGION ORBITARIA, determine si hay crepitacin y la situacin del globo en relacin con la rbita. Recuerde que si ai palpar hay crepitacin puede tratarse de una fractura orbitaria. OBSERVE EL MO VIMIENTO DEL OJO, si ste se mueve libremente y sin dolor. Recuerde que traumatismos contusos pueden dar origen a fracturas del piso orbitario lo que impedir el movimiento del globo en la mirada hacia arriba. EXAMINE con una lmpara de mano LA CONJUN TIVA y busque hemorragias. OBSERVE si no hay PROLAPSO de tejido uveal que protruya a travs de una herida escleral. Si hay prolapso de tejido uveal, la herida ser penetrante (se observa como un tejido marrn oscuro en la regin de la herida
EXAMINE LA APARIENCIA EXTERNA, escleral). OBSERVE LA CORNEA Y BUSQUE PROLAPSO DE TEJIDO IRIDIANO, EL QUE SE PRESENTARA DE COLOR MARRON OSCURO O EN CASOS DE IRIS CLAROS, DEL COLOR DEL IRIS. EXAMINE LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR

se observa un leve blefarospasmo con fotofobia intensa, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo. Determine las caractersticas del cuerpo. Los pe queos cuerpos metlicos usualmente se impactan en la crnea por salir a gran velocidad. En este caso, proceda de la siguiente manera:
1 . Anestesie el ojo con una o dos gotas de tetracana de aplicacin local. Espere apro ximadamente 15 segundos. 2. Sin presionar el ojo, con una lmpara de mano y con una lente de aumento, busque sobre la crnea y conjuntiva la presencia de un cuerpo extrao. 3. Determine si no hay prolapso uveal y la profundidad de la cmara anterior. 4 . Con un hisopo intente retirar el cuerpo ex trao. Presione la superficie del cuerpo y haga un movimiento lateral. Si no cede, utilice un instrumento romo en el borde lateral del cuerpo extrao. Si no es posible retirarlo, use una aguja hipodrmica estril procediendo de la misma manera. No pre sione fuerte sobre la superficie. 5. Busque otros cuerpos extraos alojados en el fondo de saco inferior. Evierta el prpado superior y busque ms cuerpos extraos. Si encuentra alguno proceda de igual manera. 6. Obtenga la agudeza visual del sujeto en la forma que considere pertinente: leyendo una cartilla, viendo algn objeto o leyendo de cerca. La agudeza visual en estos casos es normal o levemente disminuida por el lagrimeo. 7. Tome un oftalmoscopio y observe el reflejo del fondo de ojo. 8. Si la agudeza visual (AV) y el reflejo del fondo de ojo son normales, no hay prolap sos de iris y la cmara anterior est bien formada, entonces usted ha solucionado el problema. 9. Dilate la pupila con homatropina al 2% o ciclopentolato al 1 %. Una gota es suficiente. No emplee atropina. 10 . Aplique un antibitico local en forma de ungento o colirio. Coloque un apsito le vemente compresivo sobre el ojo a fin de evitar el parpadeo. Revselo a las 24 horas.

haciendo ver al paciente hacia abajo. Si est estrecha y el cuadro es doloroso y no hay solu ciones de continuidad, quiz se trate de un glau coma agudo. En estos casos, el analgsico local no proporciona alivio alguno. En los casos de heridas penetrantes del globo ocular, la cmara anterior casi nunca se encuen tra presente. BUSQUE SANGRE EN LA CAMARA ANTE RIOR; sta se observa como un nivel sanguneo, como si fuera un cogulo en la cmara anterior. Tia la superficie corneal con fluorescena, evierta los prpados y busque en la conjunti va tarsal la presencia de cuerpos extraos; re cuerde que las ulceraciones se tien de verde amarillento.
TOME UN OFTALMOSCOPIO, INTENTE PRECISAR LA CLARIDAD DE LOS medios.

Si observa despus de un golpe contuso una imagen clara pero distorsiona da del reflejo del fondo de ojo, puede tratarse de una subluxacin del cristalino. Si el oftalmoscopio no revela una imagen clara del fondo de ojo debe sospecharse un traumatis mo penetrante aun en ausencia de datos de prolapso de tejido uveal.

QUE HACER EN CASOS DE Cuerpo extrao superficial

Quemaduras con luz ultravioleta

Con frecuencia un sujeto acude al mdico gene- De ellas, dos son las ms frecuentes. La exporal porque sinti que algo entr en su ojo y tiene sicin prolongada al sol, en la nieve o bajo lmmuchas molestias. Cuando se explora al paciente paras de rayos ultravioleta para asolearse y las

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URGENCIAS FRECUENTES EN OFTALMOLOGIA

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1. Aplique una o dos gotas de anestsico lo cal sobre la superficie. Espere unos 15 s. Si el dolor es intenso y el blefarospasmo per siste, aplique un analgsico por va IV. Repi ta el analgsico local y alivie de esta manera el blefarospasmo producido por el dolor intenso. 2. Si est a su alcance un frasco de solucin estril, irrigue profusamente la superficie ocu 1. Aplique una gota de anestsico local: tetracalar. Cuando no lo tenga a mano, cualquier na. Espere ms o menos 15 segundos. lquido, agua en ausencia de otros, puede 2. Con una lmpara de mano explore la superfi funcionar igual. En esta situacin el tiempo cie. Encontrar la conjuntiva un poco hipermi cuenta; no espere a esterilizar la solucin. ca, la crnea quiz perdi el reflejo ntido de la Irrigue la superficie de manera continua. Ex luz y la cmara anterior se hallar normal. ponga el saco inferior e irrigelo profusamen 3. Si tiene a mano fluorescena sdica, coloque te. Evierta el prpado superior e irrigue de una gota en el fondo de saco inferior, permita manera abundante el prpado evertido. Utili el parpadeo por unos segundos. Observar ce cuando menos 1 L de la solucin. La en la crnea un punteado de color amarillen irrigacin inicial inmediata es vital para preser to verdoso que asegura el diagnstico. var la superficie. Cuando crea que ya termin 4. Explore el reflejo del fondo que se visualiza de irrigar, hgalo de nuevo. Si observa part de coloracin normal, pero un tanto sucio por culas (cal, etc.) durante la limpieza, retrelas el despulimiento epitelial. La AV es cercana a con un hisopo al tiempo que sigue irrigando. lo normal, pero puede hallarse disminuida por 3. Utilice anestsico local las veces que sea el mismo despulimiento. necesario para que pueda realizar la remo 5. Aplique una gota de ciclopentolato al 1% cin por irrigacin de la sustancia. (Refractil) u homatropina al 2% (Homofteno) 4. Aplique al concluir la limpieza, atropina al 1 % para dilatar la pupila. en forma de colirio (Atrofteno). 6. Aplique ungento antibitico. 5. Aplique profusamente un antibitico local en 7. Ocluya con un apsito el ojo o los ojos forma de ungento. afectados. Retire el apsito a las 24 h. Vuelva 6. Ocluya el ojo con un apsito no compre a revisar al sujeto de igual manera. Proceda sivo. Contine aplicando ungento cada 2 h de acuerdo con los hallazgos, siguiendo los mientras el sujeto es enviado a un oftal mismos pasos. mlogo. 8. Prescriba analgsicos orales si lo considera 7. Refiera al paciente con el especialista, quien necesario. tratar las complicaciones. Usted ha hecho lo importante, ha eliminado todo el contacto con la sustancia agresora. El especialista se enfrentar a los problemas internos. Quemaduras qumicas El paciente con una quemadura qumica, indepen dientemente de la naturaleza de sta, se presenta Quemaduras fsicas siempre con intenso dolor, enrojecimiento, blefarospasmo y lagrimeo. La mayora de las veces es La cara es la parte del cuerpo que ms se tiende capaz de identificar la sustancia. Determine si fue a proteger y por ello las grandes quemaduras en lquida o slida. Los lquidos causan dao ms la regin facial no son frecuentes. Lo habitual rpidamente mientras que los slidos, polvos, et en estos casos es que se trate de llamas que ctera, tardan en disolverse y por tanto el dao que afectan la regin palpebral. El ms habitual de causan es potencialmente mayor. Ambas, sin em ellos es el producido por una explosin menor bargo, deben tratarse de igual manera. Las slidas del calentador de gas. En estos casos, el sujeto requieren de mayor tiempo de irrigacin, hasta siempre proporciona el antecedente inmediato y que visualmente sean indistinguibles las partculas a la exploracin se observan quemaduras meno sobre la superficie ocular. res de primer y segundo grados.

quemaduras que suceden por soldaduras de plo mo; ambas ocurren por exposicin prolongada a la radiacin ultravioleta. En estos casos, el ante cedente es muy importante. En la mayora de ellos, los sntomas no se manifiestan de inmedia to. Horas despus de la exposicin, el paciente siente dolor e intensa fotofobia. A veces se des pierta en la noche por el dolor producido por la descamacin epitelial. En este caso proceda de la siguiente manera:

En este caso proceda de la siguiente manera:

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270 OFTALMOLOGIA

Fig. 30-1. Hemorragia subconjuntival. La conjuntiva se torna de color rojo sangre que oscurece la vasculatura normal.

El paciente se presenta alarmado con la regin Hemorragia subconjuntival afectada eritematosa y dolor leve. En ocasiones, el dolor puede ser intenso. Una de las causas ms frecuentes de consulta En este caso proceda de la siguiente manera: ante el mdico general y el oftalmlogo, es el sujeto que se presenta con el antecedente de 1. Aplique un anestsico local: una gota de te aparicin sbita de una mancha sanguinolenta en tracana. Espere 1 5 s para explorar. la superficie del ojo. El cuadro es asintomtico; 2. Observe las lesiones drmicas. Retire el ma con dificultad se obtienen antecedentes de im terial necrosado si lo hay. Haga una limpieza portancia. En ocasiones, el paciente refiere es delicada de la regin palpebral con agua y fuerzos sostenidos de pujo, traumatismos leves, jabn. cambios bruscos de temperatura o antecedentes 3. Observe las pestaas. Por efecto de la quema personales de hipertensin arterial. El aspecto exterior de la lesin es variable; en general es un dura trmica, con frecuencia se tornan grue hematoma plano entre conjuntiva y esclera, que sas y se distorsionan dirigindose hacia el aumenta de tamao levemente en las primeras globo ocular. Identifique el grado de altera cin presente. En una tijera pequea, coloque horas despus de su aparicin (fig. 30-1). La sangre recolectada entre las dos capas en una de sus hojas ungento (para que las pestaas que corte se adhieran a l y no mantiene por das su color rojo brillante y no sale de su compartimiento hacia el exterior porque la entren en el ojo) y corte las pestaas engro sadas y enroscadas. Tambin corte las que vascularizacin conjuntival se encuentra en sus capas profundas y no representa problema visual estn dirigidas hacia adentro. dado que la esclera limita su penetracin. Por 4. Con una lmpara de mano, observe el reflejo ello, al romperse un vaso conjuntival la sangre se de la crnea. Si se ve distorsionado aplique fluorescena local; esto ayuda a determinar si mantiene ah hasta su total desaparicin. Es un cuadro sin importancia clnica, pero que alar hay erosin corneal, lo que es raro pero pue ma mucho al paciente por su manifestacin es de suceder. 5. Aplique ungento antibitico sobre la lesin pontnea y por la apariencia sanguinolenta. Sin embargo, deben descartarse algunos factores. drmica.

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URGENCIAS FRECUENTES EN OFTALMOLOGIA 271

Los traumatismos o perforaciones oculares pue den coincidir con la aparicin de hemorragias subconjuntivales; en ellos, la hemorragia no tie ne trascendencia pero s la causa desencade nante. La hipertensin arterial sistmica asociada con angiosclerosis puede causar rotura de va sos conjuntivales, en donde la hemorragia subconjuntival no tiene otro significado que aqul de 'a hipertensin. En estos casos proceda como sigue:
1 . Interrogue al sujeto acerca de las circuns tancias inmediatas a la aparicin de la he morragia. Pregunte si hay antecedentes de sangrados de repeticin y si se han presen tado otras hemorragias espontneas en el cuerpo (hemopatas, leucemia y otros pade cimientos sistmicos pueden causarlas). 2. Corrobore que el paciente tenga una AV normal. 3. Observe con una lmpara de mano el sitio de la hemorragia. Descarte soluciones de conti nuidad y prolapsos de iris. Examine la cmara anterior y palpe a travs del prpado la zona de hemorragia; sta debe ser indolora. Obser ve que a la palpacin, la sangre no desapare ce. Esto descarta la posibilidad de que sea una hiperemia verdadera. 4 . Examine los reflejos pupilares, los cuales deben ser normales. Con el oftalmoscopio observe el reflejo del fondo que debe ser normal. 5. Tome la presin arterial del sujeto con un baumanmetro y documntela. Si sta fuera anormal, enve al paciente al especialista. 6. Calme al sujeto y explquele la poca impor tancia del cuadro. Haga notar que el proble ma tardar en desaparecer de 15 a 21 das. Administre cualquier placebo si lo cree con veniente (lgrimas artificiales). Evite en lo posible el uso de placebos. 7. Enve al especialista a todo paciente con he morragia subconjuntival y visin disminuida y a todo sujeto con hemorragias subconjuntiva les de repeticin.

impedimento para la libre difusin de oxgeno. Las crneas de los usuarios de lentes de contacto son de algn modo hipxicas. Ante la hipoxia, la crnea para su metabolismo emplea ciclos anaerbicos que gradualmente tienden a acumular cido lctico. La acidez estromatosa relativa es regla en los usuarios de lentes de contacto. Si la hipoxia es notoria, la acidez tambin lo ser y cuando es importante y sostenida, causa edema corneal y necrosis epitelial. El cuadro clnico vara, de acuerdo con la resistencia individual, en tiempo de aparicin e intensidad de sntomas, lapso de uso y caracte rsticas intrnsecas de permeabilidad al oxgeno de la lente de contacto. En general se trata de un paciente que us ms de 14 h las lentes de contacto, o bien que durmi con ellas (durante el sueo, con los prpados cerrados, la capta cin de oxgeno es menor) y que despierta en la noche con un dolor intenso y fotofobia importan te. El antecedente inmediato es la clave en el diagnstico. En este caso, proceda de la siguiente manera:
1 . Aplique una gota de anestsico: tetracana local. Espere 15 s. Si la molestia persiste, entonces repita el procedimiento. 2. Obtenga la agudeza visual del sujeto, la cual estar levemente disminuida. 3. Con una lmpara de mano ilumine el ojo. Observar escasa hiperemia. Quizs haya hiperemia pericorneal. 4 . Observe el brillo corneal, el cual aparece difuso. 5. Observe la cmara anterior. Debe ser nor mal. 6. Examine los reflejos pupilares. Tal vez se presente miosis leve o quiz las pupilas sean lentas en la respuesta fotomotora, pero stas se encontrarn regulares. 7. Con el oftalmoscopio vea el fondo de ojo, el cual tiene una coloracin normal aunque est un poco sucio (por el despulimiento corneal). 8. Si se cuenta con fluorescena local, aplique una pequea cantidad en el fondo de saco y haga al sujeto parpadear. Si hay ulcera cin, existir puntilleo de aspecto amarillen to verdoso. 9. Retire la lente de contacto si an est en el ojo, aprovechando la analgesia del paciente. Para ello, con sus dedos sobre el prpado, alinee con stos los bordes de la lente y cierre con sus dedos los prpados. La lente sale de manera espontnea.

Sobreuso de lentes de contacto


La crnea es una lente biolgica carente de circulacin. Para su respiracin, obtiene el oxge no que se mezcla en la lgrima y que difundido en ella alcanza epitelio y estroma anterior. Una lente de contacto adaptada sobre la superficie corneal constituye en mayor o menor grado un

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272 OFTALMOLOGIA

10 . Aplique una gota de homatropina al 2% o

4 . Evale la visin del sujeto. Si hay molestias,

11 . 12 .

13.

13 .

ciclopentolato al 1% para dilatar la pupila y aliviar el dolor. Aplique antibitico local en forma de un gento o colirio. Ocluya con un apsito compresivo la super ficie ocular. Prescriba analgsicos y sedantes orales. Re vise a las 24 h. Si persisten las molestias enve al paciente al especialista. Advierta al sujeto cul fue la causa de su problema y haga que revise sus hbitos de uso de lentes de contacto con el especia lista.

5.

6.

7.

Traumatismo orbitario
Con frecuencia ante una rbita traumatizada, el mdico general tiene la necesidad de decidir si debe enviar a un paciente al especialista o no. Tres decisiones importantes deben tomarse: el ojo est suficientemente traumatizado como para que requiera tratamiento oftalmolgico? Hay evidencias clnicas de fractura de rbita? Necesitan estas evidencias estudios radiol gicos? Hay manifestaciones comunes en la rbita contundida. Por la disposicin del macizo facial, la regin de las cejas y arco supraciliar es la ms expuesta y por ello es frecuente la equimosis de esta regin. Los prpados, particularmente el su perior, pueden estar edematosos y equimticos. Horas despus, la equimosis tal vez abarque el prpado inferior. No es rara la hemorragia subconjuntival. El edema palpebral hace difcil abrir el ojo. En este caso, proceda de la siguiente manera:
1 . Interrogue al paciente acerca de la manera

9.

10.

en que ocurri el traumatismo. Pregunte si algo entr en el ojo o si hay diplopa y mala visin. 2 . Observe la rbita y la distribucin de la equi mosis. Palpe la regin supraciliar y busque dolor localizado o sensacin de crepitacin. Palpe los prpados y la rbita sin presionar en exceso y sienta bajo sus dedos si hay crepitacin bajo el prpado (aire en cavidad, sugiere la evidencia clnica de fractura de pared medial orbitaria por su conexin con los senos etmoidales). 3. Entreabra cuidadosamente los prpados, es difcil hacerlo por el edema y equimosis. Vea si hay exoftalmos.

11 .

aplique un anestsico local. Si no hay visin o si sta es reducida, entonces asuma que hay alteracin del globo ocular. Explore el globo ocular con una lmpara de mano. Examine la conjuntiva y determine la extensin de las hemorragias subconjuntivales. Busque roturas del globo; stas se visualizan con prolapso de tejido uveal (de aspecto negruzco) a travs de la esclera de la crnea. Palpe delicadamente el ojo y si est muy blando, sospeche rotura de globo ocular. En estos casos la visin se halla muy disminuida. Observe la cmara anterior. Busque hifema (sangre con nivel en la cmara anterior); si lo encuentra ponga al paciente en reposo (45 grados) y solicite la intervencin del especialista. Explore los reflejos pupilares. Los traumatis mos importantes pueden producir rotura del esfnter, lo cual limita la miosis, dando el aspecto de anisocoria. La anisocoria es una pupila ms grande que la otra. En presencia de una anisocoria postraumtica se deben descartar dos condiciones: en ausencia de visin, una rotura del nervio ptico; y en presencia de visin, una rotura del esfnter del iris. Tome el oftalmoscopio y explore el reflejo del fondo. Si es imposible visualizarlo, con sidere hifema, catarata traumtica y hemo rragia de vitreo. Si el reflejo se observa distorsionado, considere una subluxacin de cristalino que se acompaa siempre de mala visin. Cuando el reflejo es normal, explore el fondo de ojo y observe la regin macular; sta puede encontrarse afectada por un edema traumtico de retina (siempre se asocia con mala visin) en cuyo caso la mcula adopta un color grisceo. Explore los movimientos oculares; el ojo debe moverse simtricamente con respecto al otro. Cuando el ojo no puede subir como sube el otro en la mirada hacia arriba o si al intentarlo es doloroso, considere una fractu ra del piso de la rbita (fig. 30-2).

COMO INTERPRETAR LOS HALLAZGOS?

Si el ojo se encuentra normal, no hay datos de sangre en cmara anterior y los reflejos pupilares son normales, considere el ojo co mo no traumatizado.

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URGENCIAS FRECUENTES

) LOGIA

i*

Fig. 30-2. Fractura del piso de la rbita. El surco nasogeniano derecho se ve desvanecido. El ojo derecho aparece hundido (enoftlmico) y hay di ficultad en la mirada hacia arriba por atrapamiento en el trazo de fractura del msculo recto inferior

Si el ojo ve mal, intente determinar la causa. Recuerde que las causas ms frecuentes com prenden desprendimiento traumtico de reti na (una sombra en la visin precedida de luces), hifema (sangre en la cmara anterior), subluxacin traumtica del cristalino (distor sin del reflejo de fondo), hemorragia vitrea (no se ve reflejo de fondo), catarata traumti ca (no se encuentra reflejo de fondo) o un edema traumtico de la retina (la mcula se observa plida). Si el ojo no ve cosa alguna, considere una fractura del nervio ptico. Si a la palpacin crepita el prpado, quiz se trate de una fractura de la lmina medial de la rbita. Si el ojo no se mueve hacia arriba al igual que el otro, piense en una fractura de la pared inferior de la rbita. Si hay una evidente dismetra facial, considere una fractura facial.

Siempre que sospeche una fractura de pa r e des orbitarias. Siempre que despus de un traumatismo ra cial el ojo no vea en lo absoluto.
QUE CASOS ENVIAR DE INMEDIATO AL ESPECIALISTA?

Todo ojo que presente un traumatismo y \ ea mal. Todo ojo con hifema. Todo ojo donde no se observe un buen refle jo de fondo. Todo ojo en que se sospeche una rotura de globo.
QUE HACER EN UN OJO TRAUMATIZADO SIN COMPLICACIONES?

CUANDO SOLICITAR RADIOGRAFIA?

Siempre que infiera la presencia de una frac tura facial.

Tranquilizar al sujeto. Explorarlo con frecuencia hasta la desapari cin de los datos de inflamacin. Proporcione analgsicos y antiinflamatorios orales. Indique reposo relativo.

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274 OFTALMOLOGIA

que entr en el ojo, asociado con visin disminuida, considere la posibilidad de cuer po extrao metlico intraocular. Cuando el ojo no presenta una solucin de continuidad Los traumatismos con material vegetal, vidrio, evidente y la presin ocular se siente normal, metal, etctera, pueden penetrar a veces en el solicite placas radiogrficas de rbita. Si el globo ocular y alojarse en su interior, ya sea en cuerpo metlico se observa radiogrficamen forma completa o en partculas. El paciente con te, enve al paciente de inmediato al especia este tipo de traumatismo siempre se presenta con lista. Cuando el cuerpo extrao es intraocular gran dolor, sangre entre los prpados y prdida se trata de una emergencia oftalmolgica importante de la visin. El interrogatorio propor pues la degradacin del hierro intraocular es ciona datos de gran valor. extremadamente txico para la retina y debe En estos casos, proceda de la siguiente ma ser extrado de inmediato. nera: 8. Si hay una herida del globo ocular, ocluya el ojo sin presionar y evite todo tipo de medica 1 . Interrogue al sujeto acerca de la manera en cin tpica. Advierta al sujeto de no hacer que ocurri el traumatismo. Determine de qu tipo de material se constitua el cuerpo esfuerzo alguno y del riesgo que corre. Colo que al paciente en reposo y refiralo de inme extrao. Si es material metlico, interrogue diato. Administre sedantes y analgsicos, e sobre el tipo de metal. Si es posible saber la inicie el esquema antitetnico propio para fuente de donde proviene el material metli estos casos. co, anote el dato en el expediente; esto tiene 9. Nunca intente una reparacin quirrgica pri importancia quirrgica ya que los metales maria del globo ocular. Siempre es mejor la imantables son ms fciles de extraer y requie espera que una reparacin inadecuada de ren de instrumentacin menos especializada que aqullos no imantables. Averige el es las estructuras intraoculares. quema de vacunaciones tetnicas del pacien te y regstrelo en el expediente. 2. Observe la condicin de los prpados. Sospe Laceracin de prpados y canalculos che grandes roturas de globo si observa san En rias y accidentes automovilsticos no es raro gre entre ellos. Cuando hay laceraciones en los prpados, no haga nada por stas hasta no este tipo de lesiones que suelen llegar a la sala de emergencia. En nios menores, las morde determinar el estado del globo ocular. 3. Entreabra cuidadosamente los prpados. Con duras de perros en la cara pueden producir tam bin laceraciones en prpados y canalculos. El una lmpara de mano, ilumine el globo ocu antecedente en estos casos es obvio. La aparien lar. No aplique colirio o ungento alguno. Busque hemorragias y soluciones de continui cia, como en todas estas situaciones, es muy variable. El sujeto se ve postrado y con gran dolor dad. Determine si hay prolapso de tejido (fig. 30-3). uveal (fig. 30-3). En estos casos proceda de la siguiente manera: 4 . Determine la agudeza visual. En estos casos siempre se encuentra reducida. Es suficiente saber si el sujeto puede ver la mano o si puede 1 . Interrogue la causa. En nios no olvide de terminar si sta es mordedura de un animal. percibir luz. Interrogue en estos casos por esquema de 5. Si no observ soluciones de continuidad, pre vacunaciones antirrbicas. Considere el ani sione ligeramente el globo; cuando sienta la mal como potencialmente afectado, la cer presin baja, sospeche una herida que no ha cana de la cara con el sistema nervioso podido detectar. central hace esta situacin especialmente 6. Ante la sospecha de una rotura del globo, peligrosa. Inicie vacunacin antirrbica se detenga la exploracin. El paciente ha de ser gn el esquema necesario. tratado por un especialista en condiciones 2. Observe la lesin y su extensin; determine ptimas. Evite otras exploraciones o presionar si abarca todo el espesor de la piel y si el ojo. Cuando el ojo est abierto, el conteni alcanza la regin lagrimal. Cuando la regin do ocular, ante presiones menores, puede ser nasal inferior est afectada, lo ms probable expulsado. es el que los conductos lagrimales tambin 7. Sin evidencia de rotura de globo, pero con el lo estn. Esto no modifica el tratamiento, antecedente de un cuerpo extrao metlico

Laceracin del globo ocular y cuerpo extrao intraocular

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URGENCIAS FRECUENTES EN OFTALMOLOGIA 275

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Fig. 30-3.

Laceracin de prpados. Hay edema y equimosis de la regin; la abertura palpebral se dificulta. Hay una lacera cin palpebral no penetrante.

slo lo hace ms difcil pues con frecuencia deja como secuela una epfora constante que requiere intervenciones quirrgicas ul teriores. 3. Observe si hay prdida de sustancia. 4. Administre analgsicos y prescriba sedan tes. Olvide la lesin externa. Explore el ojo en bsqueda de una laceracin del globo. Si sta existe, cubra el ojo y olvide la lesin palpebral. 5. Cuando no hay laceracin o heridas pene trantes del globo ocular, ponga una gota de anestsico sobre la superficie. Limpie la he rida con agua y jabn. Retire materiales

6.

7. 8. 9. 10. 11.

extraos. No corte material palpebral por necrtico que parezca. No intente reparaciones quirrgicas. No hay una especial urgencia. Enve al paciente al especialista; una reparacin inadecuada es ms difcil de corregir que la herida primaria. Irrigue la herida con solucin antibitica intravenosa o intramuscular. Afronte los bordes manualmente en la me dida en que esto sea posible. Ponga una apsito compresivo. Inicie esquema de inmunizacin antitetnica. Administre antibiticos sistmicos. Enve al enfermo al oftalmlogo.

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Captulo 31

PERDIDA SUBITA DE LA VISION


Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido GENERALIDADES QUE EXAMINAR? CUATRO PREGUNTAS Y UNA EXPLORACION Determinacin de la agudeza visual con anteojos Reacciones pupilares Oftalmoscopia PERDIDA SUBITA DE LA VISION CUANDO NO SE OBSERVA EL FONDO DE OJO. POSIBILIDADES Problemas corneales Glaucoma agudo Hifema (sangre en la cmara anterior) Hemorragia vitrea ES POSIBLE VER EL FONDO DE OJO. COMO SE ENCUENTRA LA RETINA? PERDIDA BRUSCA DE LA VISION CON MEDIOS TRANSPARENTES Y ANORMALIDADES EN LA RETINA Desprendimiento de retina Maculopata serosa Oclusin arterial Oclusin venosa ES POSIBLE VER EL FONDO DE OJO Y LA RETINA NORMALES. PERDIDA SUBITA DE LA VISION CON MEDIOS TRANSPARENTES Y ASPECTO RETINIANO NORMAL Neuritis ptica Papiledema Neuritis retrobulbar Neuropata ptica isqumica Avulsin traumtica del nervio ptico Ceguera cortical Ceguera funcional

causas que producen este problema, deja secue las importantes y definitivas en la visin del ojo afectado. Resumirlas en un captulo de referencia rpida pretende nicamente orientar un diagns tico; es necesario revisar lecturas ms amplias que el contenido de este texto y apoyarse en el estudio y diagnstico de un especialista en la materia.

QUE EXAMINAR? CUATRO PREGUNTAS Y UNA EXPLORACION


Antes que nada debe interrogarse en forma diri gida si se trata de una VERDADERA PERDIDA BRUSCA de la visin o si el paciente la ha presentado gradualmente. Muchos sujetos confunden una prdida gradual de la visin con prdida progre siva que termina finalmente en una carencia total. Este dato es imprescindible para diferenciar la entidad. La segunda pregunta clave es si CONSTITUYE UNA PERDIDA PERDURABLE O SI SE RECUPERO y hace cunto tiempo que sucedi. Cuando es UNA PERDIDA TRANSITORIA y se ha recobrado la vista, el resto de la exploracin es normal. Prdidas bruscas de visin que se recuperan rpidamente ad integrum se deben a cuadros de MIGRAA, en cuyo caso se acompaan de fotopsias, visin borrosa o prdida parcial o total de campo, y cefalea intensa localizada en un sector de la cabeza, asociada frecuentemente con nuseas o vmito. Cuando no hay antecedentes migraosos y el paciente es de edad avanzada, en presencia de un cuadro de prdida sbita de la visin con recuperacin ad integrum, debe sos pecharse una SUBOCLUSION DE LA CAROTIDA INTER NA que caus una isquemia transitoria de la retina. 277
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GENERALIDADES
La prdida parcial o total de la visin de uno o de ambos ojos es con frecuencia un grave aconteci miento que alarma mucho y angustia al paciente y que debe alertar al clnico. La mayora de las

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OFTALMOLOGIA
Cuadro 31-1. Prdida sbita de la visin en donde no se observa el fondo de ojo. Posibilidades etiolgicas

Datos clnicos

Problemas corneales

Glaucoma agudo

Hifema

Hemorragia vitrea

Aspecto esmerilado corneal Doior Sangre en cmara anterior Antecedentes traumticos Enfermedad sistmica

S + No Puede haber No

S +++ No No No

No +-++ S S Puede haber

No No No Puede haber Diabetes y otras

Nota: todos los cuadros de prdida repentina de la visin requieren envo inmediato al especialista. El glaucoma agudo y el hifema necesitan internamiento urgente.

La tercera pregunta implica determinar si ES DE UN OJO o DE LOS dos. Prdidas de visin en un solo ojo, hacen pensar que se trata de una opacidad de los medios, alteraciones en la retina o del nervio ptico. Si la prdida sbita ocurre en ambos ojos el padecimiento es intracraneal. La cuarta pregunta requiere definir cul es la CONDICION sistmica del sujeto. La diabetes me llitus puede producir hemorragias vitreas con prdida sbita de la visin. Los hipertensos ar teriales pueden tener oclusiones venosas o arte riales de los vasos retinianos. En la esclerosis mltiple es posible que se presente neuritis pti ca; en los traumatismos, hifemas o seccin del nervio ptico.

no responde hay dos posibilidades: tiene un pro blema local en la pupila o el paciente no ve. Para diferenciar esto, al estar iluminando el ojo afecta do vea el otro ojo; si ese ojo se encuentra en miosis es que el sujeto a travs del ojo afectado, est percibiendo luz y por eso el reflejo consensual es positivo. Esto a veces es engaoso. Para confirmarlo haga lo contrario: ilumine ahora e' ojo no afectado; en l notar, como es normal, miosis y por tanto el ojo que quiz se halle afectado por reflejo consensual aunque no vea, entrar en miosis. Ahora cambie de manera re pentina la luz al ojo probablemente afectado; si el ojo no ve al luminar, notar paradjicamente una dilatacin.

Determinacin de la agudeza visual con anteojos


A veces el paciente se queja de prdida sbita de la visin y con sorpresa ve 20/20. El sujeto que se queja de esto por lo comn proporciona el dato de que su prdida de visin es de un sector del campo. En ellos, no hay que olvidar explorar el campo visual por confrontacin. En los padeci mientos vasculares o desprendimientos de retina pueden suceder prdidas parciales del campo visual.

Oftalmoscopia
La exploracin oftalmoscpica es clave en el diagnstico de la prdida de visin. Debe usted responderse a tres preguntas: 1. Puedo ver el reflejo del fondo de ojo? 2. Si veo el fondo, cmo se encuentra la retina? 3. Si veo el fondo y la retina se ve normal, cmo se ve el nervio ptico? (cuadro 31-1).

Reacciones pupilares

PERDIDA SUBITA DE LA VISION CUANDO NO SE OBSERVA EL FONDO DE OJO. POSIBILIDADES

Hay que iluminar el ojo que probablemente est Problemas corneales afectado, Si la pupila responde, la prdida de visin no es total y el problema es de la transpa Estos ya han sido analizados bajo el nombre rencia de los medios (hemorragia vitrea) o altera de queratitis en los cuadros diferenciales de ciones retinianas (oclusiones vasculares). Cuando ojo rojo.

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PERDIDA SUBITA DE LA VISION

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Al iluminarse con una lmpara de mano, la crnea asume un aspecto de vidrio esmerilado y el reflejo producido en su superficie se torna irregular. Cuando el cuadro es ulceroso hay ade ms una mancha de color blanco amarillento sobre su superficie. Puede haber dolor aunque no sea intenso. El antecedente traumtico directo sobre el globo ocular no es raro como causa desencadenante.

Hemorragia vitrea
De las causas de prdida sbita de visin, es sin duda la ms frecuente en los pases en vas de desarrollo y en las naciones industrializadas. La diabetes mellitus produce gradualmente zo nas de hipoxia retiniana que a su vez estimulan la neovascularizacin. Esta se lleva a cabo en planos diferentes; uno de ellos se encuentra hacia el plano vitreo. De manera espontnea, estos vasos neoformados suelen sangrar y la cavidad vitrea se llena entonces de sangre y la visin del fondo de ojo se oscurece. La hemorragia es indolora. El paciente con frecuencia proporciona el dato de haber perci bido como s una gota de sangre ocupara gradualmente su campo visual. La diabetes no es la nica causa que puede producir hemorragias en el vitreo pero s con mucho el origen ms comn. Padecimientos vas culares, hemopatas y desprendimientos de reti na pueden tambin acompaar este cuadro. De hecho no es cuadro de urgencia y el tratamiento por parte del especialista comprende en un prin cipio slo la vigilancia; pero siempre que se presente, requerir de un diagnstico especiali zado y de completar estudios orientados a cono cer las causas desencadenantes y a excluir otras. Cuando la exploracin oftalmolgica no es fcil, el especialista debe acudir a la ultrasonografa para precisar el diagnstico.

Glaucoma agudo
Sus caractersticas ya han sido subrayadas en los cuadros de diagnstico diferencial de ojo rojo. Lo ms notable en l es un dolor muy intenso de establecimiento ms o menos repen tino. La apariencia corneal de vidrio esmerilado y la prdida del reflejo natural de la crnea se deben a un edema corneal, secuela inmedia ta del aumento brusco de la presin intraocu lar y del ingreso de humor acuoso al estroma corneal.

Hifema (sangre en la cmara anterior)


Los traumatismos directos sobre el globo ocu lar, sobre todo aquellos que son contusos, pue den conducir a una prdida de la visin en forma abrupta por hemorragia indiana. En este caso, la sangre se acumula dentro de la cmara anterior y al ser de mayor densidad que el humor acuoso y por existir fibrina en la forma cin del cogulo, la sangre no se evaca con facilidad; como consecuencia de esto la presin intraocular puede aumentar y aparecer dolor. La visin se oscurece de manera muy importante cuando la sangre cubre la regin pupilar. A la exploracin con una lmpara de mano se pue de observar una cmara anterior de aspecto rojo negruzco que impide toda visualizacin de las estructuras iridianas, o bien la formacin de un cogulo en la cmara anterior, al cual por la posicin erecta se le observa un nivel. El nivel puede ser mnimo, dejando entrever la regin pupilar y la mayor parte de las estruc turas internas del ojo, o bien cubrir toda el rea pupilar. Su manejo debe incluir reposo en cama con la cabeza a 45 grados e hipotensores oculares. El ojo ha de explorarse cuidadosamente para descartar otras alteraciones, secuelas del trauma tismo. Si la presin sube abruptamente quiz sea necesaria la evacuacin quirrgica.

ES POSIBLE VER EL FONDO DE OJO. COMO SE ENCUENTRA LA RETINA? PERDIDA BRUSCA DE LA VISION CON MEDIOS TRANSPARENTES Y ANORMALIDADES EN LA RETINA
Si los medios: crnea, cmara anterior, cristalino y humor vitreo son transparentes, la oftalmoscopia brinda informacin de gran valor. La explora cin de retina, mcula y del estado de los troncos vasculares constituyen el siguiente objetivo a examinar (cuadro 31-2).

Desprendimiento de retina
Con gran frecuencia, este trastorno es precedido por miodesopsias que el sujeto refiere como moscas o partculas que flotan en su visin y que corresponden a un desprendimiento del vitreo posterior. El vitreo, al desprenderse, tracciona la retina por lo que el paciente experimenta la

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280 OFTALMOLOGIA
Cuadro 31-2. Prdida repentina de la visin con medios transparentes y anormalidades en la retina

Datos clnicos Antecedentes

Desprendimiento de retina* Miopa, traumatismos, miodesopsias, fosfenos

Maculopata serosa Estrs emocional

Oclusin arterial** Presin arterial aumentada. Hemopatas Aspecto plido de retina. Mcula enrojecida

Oclusin venosa Presin aumentada. Hemopatas

Exploracin

Retina griscea Mcula se (aspecto de celofn), observa levantada. Resto normal vasos adelgazados, fuera de foco, partes de retina normal Prdida de un sector, progresiva, puede ser total Prdida exclusivamente del sector central

Hemorragia en flama en toda la retina. Venas tortuosas

Grado de prdida visual

Prdida total. Puede estar sin alteraciones el centro del campo visual

Prdida repentina de todo o un sector. Ve movimiento

* Requiere reposo inmediato y envo al especialista. ** Es la ms urgente de las situaciones. Medidas de urgencia.

aparicin de luces en su campo visual. Horas o das despus, aparece una prdida sbita de visin en el rea desprendida. El movimiento y la posicin del desprendimiento inicial hacen que ste avance en horas o das hasta incluir el rea macular y perder as la visin central. El despren dimiento puede avanzar e incluir todo el campo visual. A la exploracin se muestra una retina de aspecto grisceo, arrugada como celofn en el rea desprendida. Las zonas no desprendidas de coloracin normal, no pueden enfocarse con la misma lente en el oftalmoscopio con el que se observ el desprendimiento, ya que ste se en cuentra ms anterior que las reas no desprendi das. La condicin una vez detectada, requiere de reposo para evitar que el movimiento agrave el desprendimiento y es necesario enviar de inme diato el caso al especialista.

con el tiempo aun en ausencia de medicacin especfica. Una condicin similar puede obser varse en las personas de edad avanzada: la ma culopata senil con reduccin crnica de la visin por una serie de alteraciones vasculares coroideas puede, sbitamente, producir una hemorra gia en la mcula, observndose entonces una mancha de color rojo oscuro en esta regin. Esta alteracin se descarta por la evolucin crnica de visin disminuida, apariencia macular y edad del sujeto. Los pacientes miopes altos ocasionalmente pueden experimentar reduccin repentina de vi sin central debido a una rotura coroidea por distensin; en ellos aparece tambin una mancha oscura de aspecto rojizo y el diagnstico se orienta a la miopa y apariencia macular.

Ocurre por una embolizacin de la cartida in Ocurre en personas jvenes que sbitamente terna hacia la arteria central de la retina o de presentan disminucin notable de la visin en el algunas de sus ramas. El territorio afectado pierde sector central. El trastorno se ha asociado con bruscamente visin. El aspecto oftalmoscpico situaciones de estrs emocional aunque esto no depende del rea afectada y del tiempo que esto perdure. En los primeros minutos, las arterio siempre es fcil confirmarlo. Se trata de una exudacin serosa del rea macular, lo que separa las se observan delgadas y con estasis vascular. a sta de su sitio de adherencia coroidea dismi Horas despus, la isquemia retiniana sobre las nuyendo as su aporte y en consecuencia la clulas ganglionares produce un edema de esta capa asumiendo entonces una aspecto plido visin. A la exploracin se presenta una mcu la de coloracin casi normal que se halla levanta que puede confundirse con el de un desprendi miento de retina. La diferencia oftalmoscpica es da como un domo. La situacin tiende a mejorar

Maculopata serosa

Oclusin arterial

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PERDIDA SUBITA DE LA VISION 281

notoria pues en el desprendimiento hay un aspec to mvil de la retina afectada y pliegues, mientras que en la oclusin arterial la retina est siempre en foco. Si la oclusin es central el rea macular, con un nmero de clulas ganglionares mucho menor, toma por contraste con la coroides un aspecto rojo cereza. El nervio ptico no se afecta y su aspecto es normal cuando la lesin est despus de la salida del nervio. Si la oclusin se presenta dentro del nervio, ste adquiere un aspecto edematoso difcil de distinguir de una neuritis ptica o papiledema. Sin embargo, la apariencia general de la retina proporciona la cla ve. El tratamiento mdico de urgencia cuando se detecta esta entidad, consiste en presionar firme mente el globo ocular con la mano durante 10 s y bruscamente liberar el ojo de la presin ejercida durante otros 10 s, repitiendo la maniobra mlti ples ocasiones. Con esto se busca que la presin aumentada del globo ocular y su sbita descom presin liberen el mbolo de su sitio de atrapa miento y conducirlo a ramas ms perifricas con el fin de que el trastorno visual resultante sea el menor. El oftalmlogo, mediante otros procedimientos, intentar lo mismo. De cualquier manera una vez establecida la isquemia, los resultados no son bue nos y la recuperacin visual del ojo afectado es en general muy escasa.

ms urgente que el cuadro ocular. El diagnstico debe sospecharse cuando en el examen de retina lo ms notorio sean hemorragias por todos lados. La visin, aunque disminuida a contar dedos, tiende parcialmente a recobrarse ya que el flujo arterial persiste.

ES POSIBLE VER EL FONDO DE OJO Y LA RETINA NORMALES. PERDIDA SUBITA DE LA VISION CON MEDIOS TRANSPARENTES Y ASPECTO RETINIANO NORMAL
Si los medios son transparentes y la retina se observa de aspecto normal, la lesin causal debe estar situada en el nervio ptico o en alguno de sus trayectos intracraneales (cuadro 31-3).

Neuritis ptica
Esta es una condicin frecuentemente idiootica y en ocasiones asociada con esclerosis mltiple. La visin se ve afectada bruscamente casi siem pre por un escotoma central o paracentral. El aspecto del nervio ptico es edematoso y enro jecido con algunas hemorragias en flama en su periferia o exudados. Habitualmente esta entidad oftalmolgica es indistinguible de un papiledema y su diagnstico se fundamenta en los campos visuales y en la agudeza visual, que en el papile dema se ve poco afectada. El examen de los reflejos pupilares muestra un defecto aferente de la visin que origina un reflejo paradjico. El curso de la entidad es por lo general autolimitado y aunque se emplean esteroides, stos no han de mostrado, en estudios controlados, que acorten significativamente la evolucin del padecimiento. Deja secuelas para la visin aunque tiende a mejorar.

Oclusin venosa
El trastorno retiniano y la prdida de visin no sern nunca tan notorios como cuando ocurre una obstruccin arterial y el grado de alteracin depender del territorio obstruido. En general, la prdida visual no es tan sbita y a veces se manifiesta con un principio insidioso. El territorio obstruido, que puede ser todo o slo una de sus ramas, se visualiza con mltiples hemorragias intrarretinianas, la mayora de ellas en forma de sangrados en flama. Las zonas isqumicas se presentan como exudados blanquecinos. La en tidad se debe a una obliteracin mecnica en uno de los entrecruzamientos arteriovenosos o a una embolizacin. En estos sujetos, los antecedentes de hipertensin y arteriosclerosis son frecuentes. En la obstruccin venosa central, el nervio ptico se puede observar ingurgitado y con hemorragias en flama saliendo de l. En general, el pronstico es favorable y no se trata de una emergencia mdica real. El oftalmlogo interviene para evitar las complicaciones isqumicas. El control de la presin y del estado vascular es probablemente

Papiledema
Este es un trastorno en que el aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo induce su extravasacin a nivel de la cabeza del nervio ptico. En el examen oftalmoscpico, las venas se presentan ingurgitadas y los bordes del nervio levantados en relacin con la retina y pierden su definicin. El nervio ptico puede observarse amarillento o hipermico. Algunas hemorragias y exudados quiz se presenten por estasis veno-

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282 OFTALMOLOGIA
Cuadro 31-3. Prdida sbita de la visin con medios transparentes y aspecto retiniano normal
Agudeza visual Campos visuales Aspecto del nervio ptico Reflejos pupilares Asociacin sistmica

Entidad

Neuritis ptica Papiledema

Disminuida

Gran escotoma Aumento, mancha, hemianopsia Gran escotoma Gran escotoma

Enrojecido, edematizado. Hemorragias Edematizado

Respuesta paradjica Normales

Esclerosis mltiple Hipertensin intracraneal Esclerosis mltiple Arteritis temporal Traumatismo Lesin intracraneal Lesin neurolgica Histeria

Normal

Neuritis retrobulbar Neuropata ptica isqumica Avulsin traumtica Hemianopsia Ceguera cortical Ceguera funcional

Disminuida Disminuida

Normal Plido, edematizado. Hemorragias Plido Normal Normal Normal

Respuesta paradjica Normales

NPL Normal o disminuida NPL NPL

NPL Defecto campimtrico NPL Incongruencia

Arreflexia Normal Normal Normal

NPL - no percibe luz. Nota: todos los cuadros de prdida brusca de la visin justifican referencia inmediata. El glaucoma agudo y el hifema requieren internamiento urgente.

Este es un fenmeno vascular isqumico en que se altera la cabeza del nervio ptico o alguna porcin de su trayecto prequiasmtico. El nervio ptico se observa de bordes irregulares y de aspecto plido, algunas hemorragias pueden ha cer el cuadro indistinguible del papiledema o de Neuritis retrobulbar la neuritis ptica. La afeccin de la agudeza visual Al igual que la neuritis ptica se trata de una es variable y los reflejos pupilares casi nunca se inflamacin idioptica del nervio y ocasionalmen afectan aunque si la isquemia es intensa, tal vez te asociada con esclerosis mltiple. Es de hecho aparezca un defecto pupilar aferente. Ms carac una neuritis que afecta el trayecto orbitario del tersticos de la neuropata ptica isqumica son nervio ptico o su trayecto prequiasmtico. Al los hallazgos de un defecto altitudinal en el cam hallarse el proceso inflamatorio por detrs de la po visual, por lo que su diagnstico de certeza papila, los hallazgos oftalmoscpicos son nulos. requiere de instrumentos especializados. En el La prdida de agudeza visual, el gran escotoma diagnstico, resulta orientadora la asociacin fre y los reflejos pupilares paradjicos son caracte cuente con arteritis temporal de clulas gigantes. rsticos de un defecto aferente. En forma simplista Cuando se sospecha una neuropata ptica isqu puede decirse que una neuritis retrobulbar es un mica, el interrogatorio debe estar dirigido a des cuadro donde el mdico y el paciente ven poco. cubrir tempranamente esta entidad. El dato ms Mientras que en el papiledema, mdico y sujeto valioso de este trastorno es el dolor a la mastica ven bastante. cin o al movimiento mandibular. Los pacientes

sa. Los campos visuales revelan un aumento de la mancha ciega y algn pequeo escotoma. La visin usualmente es normal. El cuadro obliga a elaborar el diagnstico de sndrome de hiperten sin intracraneal.

Neuropata ptica isqumica

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PERDIDA SUBITA DE LA VISION

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truccin de las vas visuales. La causa ms habi tual de sta comprende hemorragias masivas en la regin occipital. La prdida de visin y deso rientacin son muy importantes. Los reflejos pu Avulsin traumtica del nervio ptico pilares son normales dado que la va perifrica es Traumatismos contusos importantes al globo ocu normal y los centros de los reflejos y sus vas estn lar, con o sin trazos de fracturas orbitarias, pueden separados de los centros cerebrales de la visin. a veces ocluir la vascularizacin del nervio ptico. Hay una leve tendencia a la recuperacin. Su Es posible que trazos de fracturas orbitarias con manejo ha de ser neurolgico. extensin al nervio ptico corten su trayecto dan do como consecuencia una prdida completa o casi completa de la percepcin de luz. OftalmosCeguera funcional cpicamente el nervio se observa normal o edematizado con o sin hemorragias. Los reflejos El trmino se refiere a una histeria conversiva o a pupilares estn intensamente afectados y la pupila simuladores, por lo que lo ms notorio es una con frecuencia se aprecia en midriasis arreflctica. incongruencia en los resultados visuales. El sujeto No hay tratamiento mdico o quirrgico para estos refiere no ver pero no se observa mayormen casos. La recuperacin visual es escasa. te desorientado en su conducta; los defectos campimtrcos no son consistentes. Los reflejos pupilares son normales y el fondo de ojo es, Ceguera cortical naturalmente, normal. El diagnstico debe sospe Es un condicin rara y se refiere a una lesin charse en presencia de una exploracin normal neurolgica extensa, central o cortical, con des y hallazgos incongruentes.

con arteritis temporal pueden presentar aumen tos sustanciales de la sedimentacin globular.

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Captulo 32

PERDIDA CRONICA DE LA VISION


Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido GENERALIDADES QUE INDAGAR EN UN PACIENTE CON PERDIDA CRONICA DE LA VISION? QUE EXPLORAR EN UN PACIENTE CON DISMINUCION CRONICA DE LA VISION? PERDIDA CRONICA DE LA VISION Catarata Retinopata diabtica Maculopata senil Glaucoma Retinosis pigmentaria

GENERALIDADES
En este captulo se engloban las causas ms frecuentes de ceguera en el mundo. Todas ellas, sin excepcin, se encuentran descritas en el tex to. La finalidad de este captulo es la referencia rpida y orientadora para ayudar en el diagnsti co de un paciente que se queja de prdida gradual de la visin.

2. Determinar el tiempo de evolucin de la pr dida visual. La prdida crnica de la visin es por definicin evolutiva. Algunas entidades como la ambliopa pueden confundir al exa minador. EHay que aclarar si ve y si esa visin reducida ha evolucionado. Un paciente ambliope no ve bien con un ojo desde su infan cia, aunque l puede sentir que el problema ha disminuido, pero de hecho desde la infan cia ve igual. 3. Determinar si el sujeto no puede mejorar su agudeza visual a lo normal con anteojos o con el agujero estenopeico. Casi todas las ametropas tienden, durante alguna poca de la vida, a evolucionar, y el paciente refiere que cada da ve menos; de hecho con sus anteojos ve menos de lo normal. Una nueva refraccin proporciona al sujeto una visin normal. Si no alcanza una visin normal deben conside rarse las causas de prdida crnica de la visin.

QUE INDAGAR EN UN PACIENTE CON PERDIDA CRONICA DE LA VISION?

QUE EXPLORAR EN UN PACIENTE CON DISMINUCION CRONICA DE LA VISION?

1. Medir la agudeza visual con anteojos. Probar 1 . Determinar si se trata de una prdida unilate si mejora con agujero estenopeico. Si esto ral o bilateral; si es en mayor grado en un ojo ltimo ocurre, probablemente la causa sea o es igual en los dos. La mayora de las causas una ametropa subcorregida. Cuando el pa importantes de prdida crnica de la visin ciente empeora o persiste igual, puede deber se a una enfermedad ocular. son bilaterales y con frecuencia asincrnicas. Puede encontrase un ojo ms afectado que 2. Determinar la integridad de los reflejos pupi el otro. En la medida en que el proceso evo lares para descartar secuelas de uvetis o sine luciona, la prdida se hace parecida. quias de la pupila, que pueden interpretarse
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286 OFTALMOLOGIA
Cuadro 32-1.

Prdida crnica de la visin


Maculopata senil Retinosis pigmentaria

Catarata

Retinopata diabtica

Glaucoma

Agudeza visual

Reduccin gradual. Visin como neblina

Reduccin gradual. Disminuciones repentinas

Reduccin gradual. Visin central distorsionada. Disminuciones repentinas Normal, catarata senil asociada
Drsen.

Reduccin gradual concntrica

Reduccin gradual concntrica

Cristalino

Opaco, mancha pupilar Normal. Exploracin dif cil Normal. Exploracin difcil Normal. Exploracin difcil

Normal. Catarata frecuente Hemorragias, microaneurismas, exudados Hemorragias, microaneurismas, exudados Normal o neovascu larizacin

Normal

Catarata subcapsular posterior Cambios pigmentarios

Mcula

Normal

Cambios pigmentarios Normal Normal

Retina

Cambios pigmentarios

Nervio ptico

Normal

Excavacin, atrofia

Palidez

como menor cantidad de luz, ms que una disminucin real de la agudeza visual. 3. Determinar la transparencia de los medios oculares. La opacidad del cristalino o catarata es la primera causa de visin crnica reducida en el adulto y anciano. 4. Definir el estado de la retina y de la mcula. La retinopata diabtica es la segunda cau sa mundial de disminucin crnica y progre siva de visin en el adulto. La maculopata senil mostrar asimismo alteraciones hemorrgicas o cambios de pigmentacin en ia zona macular. 5. Evaluar el estado del nervio ptico. El glauco ma es la tercera entidad ms frecuente de baja visin y ceguera en el mundo. Oftalmoscpicamente se observa una atrofia caracte rstica de la papila (una excavacin amplia) (cuadro 32-1).

primero por una miopizacin y luego por la impresin de una visin opaca que los suje tos describen como "ver neblina" o como "a travs de humo"; finalmente hay una disminucin acentuada de la agudeza visual. Mediante oftal moscopio se observan, en los estadios iniciales, manchas o espculas en la regin pupilar, poste riormente el reflejo del fondo de ojo se oscurece e impide la visualizacin. Con el tiempo el cristalino se edematiza y sus protenas se opacan al extremo de asumir un aspecto lechoso. El rea pupilar en estos casos se observa de aspecto blanquecino. La evolucin as descrita, en general toma aos aunque en ocasiones el proceso llega a ser muy rpido. Habitualmente en los pacientes jvenes o en los diabticos descontrolados la evolucin es ms rpida.

PERDIDA CRONICA DE LA VISION Catarata


Los antecedentes son con frecuencia una reduc cin lenta y gradual de la visin, caracterizada

Retinopata diabtica
El sujeto con una retinopata diabtica, reduce lentamente su visin por ia presencia de un ede ma macular progresivo como consecuencia de filtracin de microaneurismas y posteriormente por zonas de hipoxia y neovascularizacin. Esta

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PERDIDA CRONICA DE LA VISION

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Fig. 32-1. Retinosis pigmentada. El parnquima retiniano, particularmente en las zonas que rodean los vasos, se observa

con acumlos de pigmento de aspecto lineal (corpsculos de hueso); los vasos retinianos aparecen exanges.

disminucin gradual de visin tiene agudizacio nes producto de un mayor grado de edema. En las fases tardas, la isquemia y neovascularizacin producen grandes y sbitas disminuciones de visin. En estadios proliferativos con neovascula rizacin y fibrosis en el vitreo, el paciente puede tener una prdida repentina de visin por una hemorragia vitrea.

campo perifrico est sin alteraciones. Los suje tos con maculopata senil y prdida progresiva de la visin pueden manifestar una prdida sbita de la visin en caso de rotura espontnea de una membrana subretiniana con la subsecuente he morragia.

Glaucoma Maculopata senil


El sujeto con maculopata senil disminuye gra dualmente su visin por zonas de hipoxia coroidea. La neovascularizacin produce alteraciones en la posicin de la mcula por lo que la visin disminuye al tiempo que hay una distorsin de la imagen. De hecho, la forma ms temprana de reconocimiento de estas membranas subretinianas es a travs de las cartillas cuadriculadas de Amsler. Las reas de hipoxia y hemorragias subretinianas van produciendo cicatrices que condu cen a una reduccin importante de la visin central. La visin perifrica nunca se altera. La mxima expresin es representada por la cicatriz macular central total. Un paciente con este cuadro presenta una mancha central en la visin aunque todo su La prdida de agudeza visual en ei glaucoma es tarda. La agudeza visual central se preserva du rante mucho tiempo. Los defectos campimtricos son en un principio poco notables para el paciente. Cuando el sujeto detecta disminucin del campo visual es cuando el proceso glaucomatoso en el nervio ptico est muy avanzado. An as, la visin central se preserva durante mucho tiempo. En los estadios finales con una atrofia avanzada y campos centrales menores de 30 grados, la visin central se reduce tambin.

Retinosis pigmentaria
Esta es una causa poco frecuente de prdida crnica de la visin. A menudo comienza por

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288 OFTALMOLOGIA una prdida de la visin nocturna y reduccin importante de los campos visuales que tiende a ser gradualmente progresiva. El cuadro se ini cia entre el segundo y tercer decenios de la vida. La visin central se ve afectada en el curso de la enfermedad. Aunque la visin central se trastorna, sta es la ltima en alterarse. La enti dad consiste en degeneracin del epitelio pig mentario en la retina. El cristalino en las fases tardas se ve ocasionalmente afectado con for macin de cataratas capsulares posteriores; oftalmoscpicamente la imagen es la formacin de manchas negruzcas (acmulo de pigmento) alrededor de los vasos, ms notable en el polo posterior. La mcula se ve tardamente involu crada (fig. 32-1).

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Captulo 33

MEDICAMENTOS EN OFTALMOLOGIA
Dr. Enrique Graue Wiechers
Contenido ANTIMICROBIANOS EN OFTALMOLOGIA ANTIHERPETICOS LOCALES ANESTESICOS LOCALES COLIRIOS CICLOPLEJICOS Y MIDRIATICOS MEDICAMENTOS ANTICLAUCOMATOSOS DESCONGESTIONANTES Y VASOCONSTRICTORES ANTIALERGICOS LOCALES LAGRIMAS ARTIFICIALES Y LAVADOS OCULARES EFECTOS ADVERSOS OCULARES DE MEDICAMENTOS Y DROGAS DE USO SISTEMICO

ANTIMICROBIANOS EN OFTALMOLOGIA

La ADMINISTRACION LOCAL DE ANTIBIOTICOS para el tratamiento de infecciones superficiales del glo bo ocular evita el empleo de antibiticos sistmi MIDA, cloranfenicol. tetraciclinas. tobramicina y cos en el manejo de estos cuadros. Su uso, por norfloxacina. En general se acepta que el uso tanto, debe ser familiar para el mdico general. El de antibiticos locales es igual o casi igualmente antibitico local tiene sobre la administracin sis efectivo en cualesquiera de sus formulaciones, en tmica muchas ventajas: las concentraciones te parte debido a que los cuadros infecciosos super raputicas se alcanzan de inmediato, las dosis se ficiales son controlados por los mecanismos hopueden repetir con gran frecuencia; la concen meostticos de la lgrima y el parpadeo. Hay una tracin local es alta y libre de unin a protenas tendencia cada vez mayor a evitar las mezclas y plasmticas y sus efectos sistmicos son menores. a usar antimicrobianos especficos, pero en me Contra estas ventajas, hay el inconveniente de su dicina general, para fines prcticos, cualquiera es reducida penetracin al interior del globo ocular igualmente til. dada la poca bifasidad de las preparaciones anti La mayora de antimicrobianos de uso oftlmi microbianas locales. co se presenta en forma DE GOTAS Y UNGENTOS. El La ADMINISTRACION SISTEMICA de antimicrobianos ungento se libera de manera ms lenta y teri para el tratamiento de infecciones oculares super camente su tiempo de contacto con la superficie ficiales tiene, como contraparte, muchas desven es mayor. Estudios controlados no han demostra tajas: para alcanzar concentraciones teraputicas do enfticamente que alguna de las presentacio
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tienen que llegar a la circulacin sistmica, por tanto las dosis han de ser mucho mayores. Alcan zada la circulacin sistmica, para llegar al ojo el frmaco tiene que penetrar en el cuerpo ciliar y la barrera hematoacuosa; a la crnea y superficie conjuntival llegar por difusin slo una pequea concentracin, y sistmicamente pueden sensibili zar al individuo y causar efectos colaterales adver sos. Por todas estas razones, el uso de antibiticos sistmicos para tratar infecciones superficiales, a ms de ser barroco, es para fines prcticos intil, existiendo los ANTIBIOTICOS LOCALES. Estudios de sensibilidad han demostrado la efectividad de antibiticos que slo pueden usar le en forma local y as la bacitracina, GRAMICID1NA Y POLIMIXINA B, son efectivas para el tratamien to de infecciones oculares superficiales. Otros antibiticos de uso sistmico tambin son-utili zados local mente como gentamicina, sulfaceta-

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nes sea superior a otra en su accin bacteriostticabajo estrecha supervisin oftalmolgica. Su em o bactericida; sin embargo, la costumbre sugiere pleo en medicina general debe limitarse al cua la a p l i c a c i n de colirios durante el da y ungen dro inicial de diagnstico. En la duda diagnsti tos POR LA NOCHE. ca, es siempre mejor evitar su administracin. En Las dosis de administracin de los colirios es caso de ser empleados, su uso nunca debe de ex de una a dos gotas, cuatro veces al da, hasta cadaceder de siete das sin que exista supervisin of media hora, dependiendo de la gravedad del cua talmolgica. dro (cuadro 33-1). La toxicidad de estos frmacos deriva de que los antivirales para ser efectivos penetran a las c lulas superficiales imitando el RNA viral o alguna parte de l, induciendo as a la clula a fabricar ANTIHERPETICOS LOCALES partculas no tiles para la replicacin viral; de Todos los antivirales locales de uso oftalmolgico, esta manera son virostticos. Pero al tiempo que unos en mayor grado que otros, son txicos para efectan esta actividad, la clula deja tambin de la superficie ocular. Su uso, por tanto, debe ser producir partculas necesarias para su metabolis

Cuadro 33-1. Antimicrobianos de uso local en oftalmologa Nombre y presentacin Nombres comerciales Indicaciones Efectos indeseables

Cloranfenicol colirio* y ungento al 0.3% Polimixina (5 000 U), gramicidina, neomicina, bacitracina 400 U colirio* y ungento Gentamicina colirio* y ungento al 0.3% Sulfacetamida colirio* y ungento al 10% Tobramicina colirio* y ungento al 0.3% Norfloxacina colirio* 0. 3% Ciprofloxacina colirio* y ungento al 0.3% Ofloxacina colirio* al 0.3% Tetraciclina ungento al 0.1 % Eritromicina ungento al 0. 5% Lomefloxacina 0. 3%

Cloramfeni Cloran Neosporin Septisilin Polixin Biofrin Garamicina Genta Grin Sulfacetamid Colirio Sulvi Blef 10 Tobrex Trazi I Obry Noroxin Ciloxan Opthaflox Sophixin Ocuflox Ofticlin Terramicina Optimicin Lomacin

Conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis bacteriana

Hipersensibilidad. Irritacin local Idem

Conjutivitis bacteriana. Ulceras v / lesiones corneales Conjuntivitis bacteriana

Idem Idem

Conjuntivitis bacteriana. Ulceras y lesiones corneales Idem Idem

Idem

Idem Idem

Idem Conjuntivitis bacteriana. Conjuntivitis por inclusin Conjuntivitis bacteriana. Conjuntivitis por inclusin Conjuntivitis bacteriana. Ulceras v / lesiones corneales

Idem Idem Idem Idem

* Posologa: una a dos gotas cada 30 min, hasta cuatro veces al da dependiendo de la gravedad del cuadro. La dosis para nios y adultos son iguales. Los fenmenos de hipersensibilidad se manifiestan como dermatoconjuntivitis alrgicas (eritema-eccema-edema con intenso prurito). No se aconseja su administracin por ms de siete das. Se excluyen todas las combinaciones de esteroides y antibiticos que abundan en el mercado, porque el empleo de esteroides tpicos puede eventualmente empeorar un cuadro bacteriano o en caso de ser mal juzgado empeorar un cuadro de origen herptico, y porque su uso debe ser limitado a especialistas en oftalmologa.

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MEDICAMENTOS EN OFTALMOLOGIA 291 Cuadro 33-2. Antiherpticos oculares


Nombre y presentacin N o m b re s c orne re i ale s Indicaciones Efectos indeseables

Idoxiuridina colirio* al 0. 1%, ungento al 0.5%

IDU

Ulceras herpticas

Retardo en la cicatrizacin. Opacidades corneales. Conjuntivitis folicular. Erosin punteada superficial Idem Erosin punteada superficial

Arabinsido de adenina