Anda di halaman 1dari 18

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM Nama:An.

AS Ruang :Delima ANAMNESIS Umur:10 Tahun Kelas :III Nama lengkap : An. AS

RM.01 .

JenisKelamin Umur

: Laki-laki : 10 Tahun : 43 tahun : SMP : 44 tahun : SMP

Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tangal

: Tn. A : Buruh : Ny. N : IbuRumahTangga : Ponorogo : 21 Mei 2013

Umur Pendidikan Ayah Umur PendidikanIbu

Diagnosis Masuk

: DHF

Dokter yang merawat : dr. Eko Jaenudin, Sp.A Tanggal : 21 Mei 2013 KELUHAN UTAMA : Demam.

Ko. Asisten : Fahmi Afif Alboneh, S.Ked

KELUHAN TAMBAHAN : pusing, keringat dingin, nyeri perut. 1. Riwayat penyakit sekarang : Pasien dating ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Harjono Ponorogo pukul 15.00 WIB. Panas dirasakan sejak malam minggu disertai batuk pilek. Pada HMRS selasa siang, keluar darah dari hidung pasien, dan pada malam harinya muntah sebanyak 2 kali yang diserati darah hitam, hingga sekarang pasien tidak mengeluarkan darah lagi, akan tetapi keluar keringat dingin. Selain itu, pasien mengeluhkan pusing cekot-cekot pada seluruh bagian kepala, nyeri perut kanan atas, dan berkeringat dingin sejak 5 hari SMRS. Menurut ibunya, nafsu makan pasien menurun saat sakit, untuk konsumsi minumnya kurang baik. BAB (-), BAK (+) tapi sedikit sehari bisa 1-2 kali. Pasien mengeluhkan batuk (+), pilek (-), nyeri sendi (-), mimisan (+), bintikbintik merah pada kulit (+). 2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Riwayat sakit serupa Riwayat Asma Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Alergi : disangkal : kakek pasien : disangkal : disangkal : disangkal

Fakultas FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : 3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ibu, ikhtisar keturunan :

RM.02.

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki yang meninggal : Tinggal dalam satu rumah : Pasien

RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu hamil G2P2A0 kehamilan pertama pada usia 26 tahun dan selisih 7 tahun dengan kehamilan kedua. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap bulannya. Tidak ada riwayat trauma dan perdarahan selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kehamilan dinyatakan normal. b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan di bidan, cukup bulan, persalinan normal spontan, presentasi kepala, jalan lahir tidak dijahit, langsung menangis setelah dilahirkan, gerakan kaki aktif, warna kulit merah, dengan berat lahir 3200 gram, panjang badan 48 cm. Ibu sempat mengalami perdarahan post partum pada saat melahirkan anak pertama. c. Riwayat paska lahir pasien Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, tidak demam, tidak kejang, dan langsung menyusu pada hari ke-0.

Kesan: ANC dan PNC baik.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : 2. Riwayat makanan : Pasien mengkonsumsi ASI ekslusif selama 0-6 bulan, dan dilanjutkan mengkonsumsi ASI disertai PASI sampai dengan usia 2 tahun. Pasien mualai makan nasi sayur, dan lauk pauk pada umur 1 tahun Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup. 3. Perkembangan dan kepandaian : Motorik kasar Tengkurap terlentang = 3 bulan Merangkak berjalan = 6 bulan = 12 bulan

RM.03.

Motorik halus memegang mainan mencoret-coret = 4 bulan = 2 tahun

Personal sosial tepuk tangan = 9 bulan

melepas atau memakai pakaian = 4 tahun

Bahasa Bersuara Berbicara = 1 Bulan = 1,5tahun

Kesan: Perkembangan dan kepandaian baik.

4. Vaksinasi A. Dasar Hepatitis B : 3x BCG DPT Polio Campak : 1x : 3x : 1x : 1x Padaumur : 0,2,3 bulan Padaumur : 1 bulan Padaumur : 2,3,4 bulan Padaumur : 1 bulan Padaumur : 9 bulan di di di di di : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu Padaumur: Padaumur: Padaumur: Padaumur: Padaumur: B. Ulangan

Kesan :dari keterangan keluarga pasien, pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai PPI.

5. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit yang sama : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat minum obat jangka panjang : disangkal Riwayat infeksi saat lahir : disangkal

Kesan : tidak ada riwayat penyakit serupa

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : 6. Sosial, ekonomi, danlingkungan: a. Sosial ekonomi:

RM.04.

Ayah adalah seorang buruh potong besi dengan rata-rata penghasilan dalam satu bulan sekitar 1.000.000 rupiah. Ibu adalah seorang ibu rumah tangga. b. Lingkungan: Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan kakak kandungnya. Rumah terdiri dari 1 kamar, 1 kamar mandi, WC dan kamar mandi berada didalam rumah. Lantai rumah terbuat dari semen, dan sekeliling rumah lantai tanah. Air yang digunakkan untuk kebutuhan hidup berasal dari air sumur, digunakan untuk masak, mandi, mencuci, dan sebagainya. Rumah berjauhan dengan tetangga. Dinding rumah pasien terbuat dari tembok semen. Didekat rumah pasien tidak terdapat pabrik dan tempat pembuangan ahir.

Kesan: kondisi social ekonomi dan lingkungan rumah kurang baik.

7. Anamnesis sistem : Serebrospinal: Demam (+), kejang (-). Kardiopulmoner: Sianosis (-). Respiratorius: Sesak (-), retraksi (-), batuk (+), nafas grok-grok (-) Gastrointestinal muntah darah (+) Urogenital Integumentum : BAK (+), warna jernih kekuningan. : Ikterik (-), sianosis (-). : BAB (-), perut kembung (-), nyeri perut (+) bagian atas kanan, mual (+),

Muskuloskeletal : Eutrofi, sendi normal.

Kesan: Terdapat gangguan sistem gastrointestinal, respiratori dan serebrospinal.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : Nama :An. AS Ruang :Delima PEMERIKSAAN JASMANI Umur :10 thn Kelas :III

RM.05.

Tulis semua yang di dapat pada saat pemeriksaan pertama ini KESAN UMUM Tanda utama Nadi Suhu badan Pernapasan Kesan Status Gizi :Compos mentis. : 96 kali / menit. : 38,7C. : 40 kali/menit. Tipe : Thoraco abdominal. : Keadaan lemas. : BB: 22 kg TB: 127 cm BB/U: < 0SD (Gizi Cukup) Kesan : Status Gizi Baik Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi Kesan Lingkar Kepala : 49 cm Lingkar Dada : 59 cm TB/U:< - 2 (Pendek) Lingkar Lengan Atas Kanan : 16 Kiri BB/TB:< 0 SD (Normal) : 16

: petekiae (+), sianosis (-), ikterus (-), ruam (-), lembab (-). : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi leher. : Tidak didapatkan kelemahan, eutrofi. : Tidak didapatkan deformitas tulang. : Gerakan bebas. : terdapat gangguan hemodinamik.

PEMERIKSAAN KHUSUS: Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran limfonodi leher, tidak terdapat massa abnormal.

Thoraks : Simetris, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-). Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis kuat angkat. : dalam batas normal. : bunyi jantung I-II reguler. Bising jantung tidak ditemukan. Kesan : Batas jantung dan suara jantung dalam batas normal.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : Paru-paru KANAN Ketinggalan gerak (-) Retraksi subcostal (-) Depan Fremitus (N) massa (-) Palpasi PEMERIKSAAN Inspeksi KIRI

RM.06.

Ketinggalan gerak (-) Retraksi subcostal (-) Fremitus (N) massa ()

Sonor (+) SDV (+) Ronkhi (-) Ketinggalan gerak (-) Fremitus (N) massa (-) Belakang Sonor (+) SDV (+) Ronkhi (-)

Perkusi Auskultasi

Sonor (+) SDV (+) Ronkhi (-)

Inspeksi Perkusi

Ketinggalan gerak (-) Fremitus (N) massa ()

Palpasi Auskultasi

Sonor (+) SDV (+) Ronkhi (-)

Kesan : Tidak terdapat gangguan pada system respirasi.

Abdomen : -Inspeksi -

: Distended (-), sikatrik (-).

Auskultasi : Peristaltik (+) normal. Perkusi Palpasi kulit baik. : Timpani. : Nyeri tekan (+) region hipokondriaka dextra, massa abnormal (-), turgor

Hati Limpa Anogenital Kesan Ekstremitas .

:Terdapat pembesaran hati. :Tak teraba membesar. : Anus (+). : terdapat hepatomegali dan nyeri tekan pada region hipocondriaca dextra. : Akral hangat (+), Ikterik (-) Edema (-), Sianosis (-)

Tungkai Kanan Gerakan Tonus Trofi Clonus Bebas +N Eutrofi (-) Kiri Bebas +N Eutrofi (-) Kanan Bebas +N Eutrofi (-)

Lengan Kiri Bebas +N Eutrofi (-)

Reflekfisiologis

: Patella (+)normal.

Reflekspatologis : Babinsky (-), Chaddock (-), oppenheim (-) Meningeal Sign Sensibilitas : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Kernig (-). : Sentuhan (+), nyeri (+).

Kesan: Ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal.

Kepala Bentuk Ubun-ubun Mata Hidung Telinga Mulut Pharing Gigi

: Normochepal (lingkar kepala 49 cm), simetris. : Mesochepal. : Sudah menutup, bentuk datar. : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+). : Epistaksis (+), nafas cuping hidung (-), sekret (-). : Serumen (-), hiperemis (-), retraksi membran timpani (-). : Mukosa mulut basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-). : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-). :Pertumbuhan gigi susu lengkap, karies (-), gigi goyang (-)

Kesan : terdapat epistaksis

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : Nama : An. AS Ruang : Delima Umur :10 thn Kelas :III

RM.07.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG

Hasil Laboratorium (21 Mei 2013) :

Parameter WBC #Lymph #Mid #Gran Lymph% Mid% Gran%

Hasil 6,1 x 103/uL 1,4 x 103/uL 0,3 x 103/uL 4,4 x 10 /uL 22,4 % 5,7% 71,9 % 11,3 g/dL 5,71 x 106/uL 40,8 % 71,5 fL 23,2 pg 32,5 g/dL 14,9 % 39,7 fL
3

Nilai Normal 4,0 10,0 0,8 4,0 0,1 0,9 2,0 7,0 20,0 40,0 3,0 9,0 50,0 70,0 11,0 16,0 3,50 5,50 37,0 50,0 82,0 95,0 27,0 31,0 32,0 36,0 11,5 14,5 35,0 56,0 150 300 7 11 15 17 0,108 0,282

HGB

RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD

PLT MPV PDW PCT

99x 103/uL 7,6fL 16,8 0,075 %

Kesan : trombositopenia

Hasil Laboratorium tanggal 22 mei 2013

Parameter WBC #Lymph #Mid #Gran Lymph% Mid% Gran%

Hasil 6,8 x 10 /uL 2,1 x 103/uL 0,4 x 103/uL 4,3 x 103/uL 30,3 % 5,9% 63,8 % 14,8 g/dL 5,89 x 106/uL 41,5 % 70,5 fL 25,1 pg 35,6 g/dL 15,3 % 36,2 fL
3

Nilai Normal 4,0 10,0 0,8 4,0 0,1 0,9 2,0 7,0 20,0 40,0 3,0 9,0 50,0 70,0 11,0 16,0 3,50 5,50 37,0 50,0 82,0 95,0 27,0 31,0 32,0 36,0 11,5 14,5 35,0 56,0 150 300 7 11 15 17 0,108 0,282

HGB

RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD

PLT MPV PDW PCT

83x 103/uL 8,9 fL 17,1 0,073 %

Kesan : trombositopeni

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 mei 2013

Parameter WBC #Lymph #Mid #Gran Lymph% Mid% Gran%

Hasil 7,6 x 103/uL 3,8 x 103/uL 0,7 x 103/uL 3,1 x 103/uL 49,6 % 9,7% 40,7 % 12,3 g/dL 5,02 x 106/uL 36,0 % 71,9 fL 24,5 pg 34,1 g/dL 15,7 % 42,5 fL

Nilai Normal 4,0 10,0 0,8 4,0 0,1 0,9 2,0 7,0 20,0 40,0 3,0 9,0 50,0 70,0 11,0 16,0 3,50 5,50 37,0 50,0 82,0 95,0 27,0 31,0 32,0 36,0 11,5 14,5 35,0 56,0 150 300 7 11 15 17 0,108 0,282

HGB

RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD

PLT MPV PDW PCT

63x 103/uL 9,8fL 17,5 0,061 %

Kesan : trombositopenia

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 mei 2013

Parameter WBC #Lymph #Mid #Gran Lymph% Mid% Gran%

Hasil 13,5 x 103/uL 4,3 x 103/uL 2,5 x 103/uL 6,7 x 10 /uL 31,9 % 18,9 % 49,4 % 13,8 g/dL 5,63 x 106/uL 40,9 % 72,7 fL 24,5 pg 33,7 g/dL 16,4 % 44,9 fL
3

Nilai Normal 4,0 10,0 0,8 4,0 0,1 0,9 2,0 7,0 20,0 40,0 3,0 9,0 50,0 70,0 11,0 16,0 3,50 5,50 37,0 50,0 82,0 95,0 27,0 31,0 32,0 36,0 11,5 14,5 35,0 56,0 150 300 7 11 15 17 0,108 0,282

HGB

RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD

PLT MPV PDW PCT

88x 103/uL 9,7 fL 17,8 0,085 %

Kesan : trombositopenia, leukositosis

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : RINGKASAN ANAMNESIS Nama :An. AS Ruang : Delima & Umur :10 Thn Kelas :III PEMERIKSAAN JASMANI Anamnesis - Demam - Nyeri perut kanan atas - Mual, muntah. - Mimisan. - Nafsu makan menurun - Nyeri kepala Pemeriksaan Fisik -Nyeri perut (+) di region hipocondriaca dextra Hasil Lab - Trombositopenia.

RM.08.

Daftar masalah aktif dan inaktif Aktif - Demam - Nyeri perut kanan atas - Mual, muntah - Mimisan (epistaksis) - Nafsu makan menurun Inaktif - Masalah lingkungan - Sosial ekonomi

Kemungkinan penyebab masalah(bias berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) : Demam berdarah dengue Demam dengue

RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada a. Rencana tindakan Tirah baring Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan) Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 24 jam b. Rencana penegakan diagnosis - Anamnesis. - Pemeriksaan fisik: keadaan umum, serebrospinal, kardiopulmonal, respiratori,

gastrointestinal dan neurologis. - Pemeriksaan Lab: darah lengkap. c. Rencana terapi - Infus RL (20 tetes/menit). - Inj. Cefotaxime (3 x 500 mg). - Inj. Vitamin C (1 x 100 cc). - Trombofit 2 x 1 p.o - Imbost 3 x 1 p.o d. Rencana evaluasi - Keadaan umum. - Tanda vital. - Darah lengkap. e. Rencana edukasi - Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga. - Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, lingkungan, dan keluarga. f. Rencana rehabilitasi - Belum diperlukan. Prognosis:

- Quo ad vitam - Quo ad sanam

: dubia ad bonam. : dubia ad bonam.

- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

Nama dan tanda tangan Co Ass Fahmi Afif Alboneh (J500090033)

Diperiksa dan disahkan oleh :

Diperiksa oleh :

( dr. Eko Jaenudin, Sp.A)

( dr. Eko Jaenudin, Sp.A)

Lembar Follow Up
SOAP TERAPI

22 Mei 2013 (07.00 WIB) - Infus RL 50 tpm (1 jam) - -----------35 tpm(1jam) - ------------25 tpm (1jam) - ------------20 tpm (1jam) - Inj Cefotaxim 3 x 500 mg - Inj Vit C - PO: Trombovit 2 x 1 Imbost 3x1 1 x 100 mg

S : demam (-),keringat dingin (+), pusing (+), mual (-) muntah darah(+) (warna hitam), makan (), minum sedikit, epiktasis (+),nyeri perut (+), BAB (-), BAK (+) O : compos menit, lemah TD 110/80 mm/Hg, N 96 x/menit; S 35,6 C; RR 22 x/menit K/L : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), PKGB (-/-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : SD Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ 1-2 reguler, bising (-)

Abdomen : sejajar dinding dada, peristaltic (+), nyeri tekan (+) regio hipokondria dextra, meteorismus (-), teraba hepatomegali 3 cm di bawah tulang iga kanan Ekstremitas : akral hangat

- Cek darah lengkap

23 Mei 2013 (7.00 WIB) - Infus RL 50 tpm (1 jam) - -----------35 tpm(1jam) - ------------25 tpm (1jam) - ------------20 tpm (1jam) - Inj Cefotaxim 3 x 500 mg - Inj Vit C - PO: Trombovit 2 x 1 Imbost 3x1 1 x 100 mg

S : demam (-),keringat dingin (+), pusing (-), mual (-) muntah (-), makan (), minum sedikit, mimisan (-), nyeri perut (+), BAB (), BAK (+) O : compos menit, lemah TD: 90/60 mm/Hg, N 88 x/menit; S 36, C; RR 22 x/menit K/L : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), PKGB (-/-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo/ SD Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor/ BJ 1-2 reguler, bising (-) Abdomen : sejajar dinding dada, peristaltic (+), nyeri tekan (+)

- Cek darah lengkap

region hipokondriaka dextra, meteorismus (-), hepatomegali (+) Ekstremitas : akral hangat, bintik-bintik merah pada kulit (-),
SOAP TERAPI

24 Mei 2013 (07.00 WIB) - Infus RL 20 tpm - Inj Cefotaxim 3 x 500 mg - Inj Vit C - PO: Trombovit 2 x 1 Imbost 3x1 1 x 100 mg

S : demam (-),keringat dingin (+), pusing (+), mual (-) muntah (-), makan (), minum sedikit, mimisan (-),nyeri perut (+), BAB (), BAK (+) O : compos menit, lemah TD 110/80 mm/Hg, N 88 x/menit; S 36,6 C; RR 22 x/menit K/L : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), PKGB (-/-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo/ SD Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor/ BJ 1-2 reguler, bising (-) Abdomen : sejajar dinding dada, peristaltic (+), nyeri tekan (+) regio hipokondria dextra, meteorismus (-), teraba hepatomegali (+) Ekstremitas : akral hangat, bintik-bintik merah pada kulit (+)

- Cek darah lengkap

25 Mei 2013 (7.00 WIB)

S : demam (-),keringat dingin (+), pusing (-), mual (-) muntah (-), makan (), minum sedikit, mimisan (-), nyeri perut (-), BAB (), BAK (+) O : compos menit, lemah TD: 90/60 mm/Hg, N 88 x/menit; S 36,5 C; RR 22 x/menit K/L : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), PKGB (-/-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo/ SD Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor/ BJ 1-2 reguler, bising (-) Abdomen : sejajar dinding dada, peristaltic (+), nyeri tekan (+) hipokondriaka dextra, meteorismus (-), hepatomegali (+) Ekstremitas : akral dingin, bintik-bintik merah pada kulit (-),

TX dilanjut