Gunawan Ali Kepaniteraan Klinik IKM FK UPH - 20080710002

Laporan Kasus Suspek Morbili A. Identitas Pasien Nama Umur Alamat No. RM B. Anamnesis Keluhan Utama: Muncul ruam kemerahan sejak 1 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dibawa ke balai pengobatan umum Puskesmas Balaraja karena keluhan muncul ruam kemerahan sejak 1 hari yang lalu. Awalnya pasien mengalami demam 5 hari yang lalu. Suhu tubuh tidak diukur di rumah. Demam dirasakan tidak naik turun, muncul setiap hari, dan tidak disertai menggigil. Keluhan disertai batuk dan pilek sejak 5 hari yang lalu. Ruam kemerahan muncul sejak satu hari yang lalu. Ruam awalnya muncul di wajah dan selanjutnya menyebar ke dada. Ruam tidak gatal. Pasien juga mengeluhkan terdapat sariawan di mulutnya. Pasien sudah diberi Triaminic namun hanya sedikit meringankan gejala. Pasien tidak memiliki keluhan mual atau muntah. Keluhan nyeri pada kepala, otot, atau sendi disangkal pasien. Keluhan nyeri tenggorok atau nyeri menelan disangkal pasien. Buang air besar dan buang air kecil dirasa normal. Pasien tidak mendapat imunisasi lengkap karena sering demam. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengalami keluhan serupa. Seluruh anggota keluarga (ayah dan ibu) dalam kondisi sehat. Riwayat lingkungan : An. M : 5 tahun 6 bulan : Kabupaten Balaraja : 0000200730XX

Menurut ibu pasien terdapat dua teman pasien yang tidak masuk sekolah karena keluhan serupa. C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Data antropometri: Berat badan Tinggi badan : 20 kg : tidak diukur : tidak diukur : 128 kali per menit, irama reguler, isi cukup : 38,6 oC : 36 kali per menit, irama regular : Kesan sakit sedang, tampak lemah : Compos mentis

Berat badan/Umur : di antara 0 sampai +2 SD (status gizi baik) Pemeriksaan Umum Kepala Mata : normosefal, rambut distribusi merata dengan warna normal. : bentuk kedua bola mata normal dan simetris, palpebra tidak edema, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, injeksi konjungtiva +/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm, Hidung : ala dan vestibulum normal, septum nasi di tengah, nares bilateral paten, konka inferior bilateral hipertrofi dan hiperemis, terdapat sekret Telinga : pinna normal, kanalis auditus eksterna normal, tidak ada

sekret Mulut : mukosa lembab, tidak ada sianosis, gigi susu lengkap dan dalam keadaan baik, terdapat beberapa ulkus Tenggorok Leher : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis : bentuk normal, pergerakan bebas, kaku kuduk tidak ditemukan, tiroid tidak membesar KGB : kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipital, submandibula, supraklavikula, aksila, dan inguinal tidak teraba. Thoraks Paru Inspeksi : kedua hemithoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi interkostal Palpasi : taktil fremitus normal, simetris pada kedua hemithoraks Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : suara napas vesikular, dengan ronki basah halus saat inspirasi di kedua lapang paru, tidak ada mengi. Jantung Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak : tidak ada kelainan bentuk thorax, tidak tampak massa

Palpasi : iktus kordis teraba di interkostal V linea midklavikula sinistra Perkusi : batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan, jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang jantung pada intercosta III parasternal kiri Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen Inspeksi : datar, tidak tampak massa, tidak ada skar

Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi : bising usus positif normal Genitalia eksterna : tidak diperiksa Ekstremitas : ekstremitas superior dan inferior, dekstra dan sinistra tidak tampak deformitas, gerakan aktif, normotonus, tidak ada sianosis, aktral hangat, capillary refill 1 detik Kulit : tidak ditemukan ikterus, sianosis, atau nevus

Status dermatologis: Pada regio wajah, leher, dan dada atas terdapat lesi makula eritem berukuran lentikuler yang sebagian berkonfluensi dan tersebar secara regional. D. Diagnosis Suspek Morbili E. Terapi Edukasi: o Penjelasan bahwa campak adalah penyakit menular, yang akan reda dengan sendirinya setelah sekitar satu minggu o Pastikan kecukupan cairan o Beri makanan lunak o Kontrol 3 hari ke depan Medikamentosa o Vitamin A 200.000 IU 1x1 selama 2 hari o Parasetamol sirup 3x1 sendok teh o Glyceryl guaiacolat 2x1 tab F. Prognosis

Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad functionam : bonam Quo ad sanactionam: bonam